CC BY
72
Оригинальные статьи
Возрастные особенности и оптимизация диагностики хронических герпесвирусных инфекций у часто боаеюших детей
И. В. Бабаченко, А. С. Левина, О. В. Седенко, В. В. Влдсюк, Е. А. Мурина, З. А. ОсиповА, Н. Н. ПтичниковА
ФГУ «НИИ детских инфекций ФМБА России», Санкт-Петербург,
ГОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия
Представлены результаты клинико-лабораторного обследования 47 часто и длительно болеющих (ЧДБ) детей с хронической герпесвирусной инфекцией (Эпштейна-Барр-вирусной (ВЭБИ), цитомегаловирусной (ЦМВИ), герпетической). Выявлены возрастные различия в структуре поражения дыхательных путей у пациентов с хронической ВЭБИ и ЦМВИ. Выявлен преимущественно смешанный характер герпесвирусной инфекции, у 31% детей регистрировали моноинфекцию: у 24% — ВЭБИ, у 7% — ЦМВИ. Показано, что комплексное применение различных методов (ПЦР, ИЦХ, ИФА) и разных биологических сред (кровь, слюна, мазки-отпечатки) позволяют повысить эффективность этиологической диагностики у ЧДБ детей. Ключевые слова: хронические герпесвирусные инфекции, часто и длительно болеющие дети, этиологическая диагностика
УДК 616.9:578.825.11
Контактная информация: Бабаченко Ирина Владимировна — д.м.н., доц., в.н.с. НИИДИ; 197022, Санкт-Петербург, ул. Проф. Попова, д. 9; (812) 234-18-62
Age-related Peculiarities and Optimization of Diagnostics of Chronic Herpesvirus Infections in Sickly Children
I. V. Babachenko, A. S. Levina, O. V. Sedenko, V. V. Vlasyuk, E. A. Murina, Z. A. Osipova, N. N. PtichnikovA
Research Institute of Cildren's Infections, St. Petersburg, St. Petersburg State Pediatric Medical Academy
The results of clinico-laboratory examination of 47 sickly children with chronic herpesvirus infection (Epstein-Barr virus (EBV), cytomegalovirus (CMV), herpesvirus) are presented. Age-related differences in the structure of respiratory tract lesions in patients with chronic EBV and CMV are detected. There were mainly registered mixed herpesvirus infections, 31% — children with monoinfection: 24% — children with EBV; 7% — CMV It is proved that combined application of different methods (PCR, ICC, ELISA) and different biological environments (blood, salvia, impression-smear) allows to enhance the effectiveness of etiological diagnostics at sickly children.
Key words: chronic herpesvirus infections, sickly children, etiological diagnostics
Актуальность совершенствования этиологиче- pesviridae (вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ), цитомегалови-
ской диагностики у пациентов, входящих в группу часто рус (ЦМВ), вирусы простого герпеса 1 и 2 типов
и длительно болеющих детей (ЧДБ), определяется тем, (ВПГ 1,2) и другие) обладают способностью пожизнен-
что к этой группе относят каждого пятого ребенка [1], а но персистировать в организме инфицированного, од-
также высоким риском формирования у них органной и нако частота клинических проявлений заболевания
системной патологии, в том числе хронических аллерги- обусловлена развитием иммунодефицитного состояния.
ческих заболеваний с поражением к°жи желудочно-ки- Наряду с экзогенными факторами герпесвирусы сами
шечного тракта, дыхательн°й, нервн°й и сосудист°й предопределяют формирование вторичного иммуноде-
систем [2]. Критериями включения детей в группу «ЧДБ» фицита вследствие их персистенции и размножения в
являются: част°та заб°леваем°сти °стрыми респира- иммунокомпетентных клетках, что способствует хрони-торными инфекциями (ОРИ) более 5—6 раз в год в за-
ческому рецидивирующему течению, вызванных ими
висимости от возраста; частое возникновение бактери-
заболеваний, а также высокой частоте наслоения со-альных осложнений, требующих назначения антибакте- m и
г ' _ . путствующих ОРИ [5]. Многообразие клинических про-
риальной терапии; затяжное течение ОРИ (более
' . г„п' _ явлений герпесвирусных инфекций, отличных от обще-
1 недели) [3]. Работами отечественных исследователей , .
известных форм (инфекционный мононуклеоз, герпети-
показана этиологическая и нозологическая неоднород-
а - ческое везикулезное поражение кожи и слизистых),
ность рецидивирующих респираторных заболеваний у
ЧДБ детей) [4]. Особенностью современного течения особенно у детей раннего возраста, а также нед°ста-
инфекционной патологии у детей является частое со- точно полное этиологическое обследование пациентов
четание этиологических факторов, в том числе вирусов, и неоднозначность тракт°вки ег° результат°в не всегда
бактерий, грибов и паразитарных патогенов [1]. В этой позволяют выявить причинн°-следственную связь между
связи наряду с органным подходом к диагностике забо- °бнаруженными маркерами герпесвирус°в и развив-
леваний у ЧДБ детей актуальность приобретает эти- шимся заб°леванием.
ологическая диагностика, а дети этой группы чаще ста- Цель работы — выявить возрастные различия хрониче-
новятся пациентами детских инфекционистов. При эти- ских герпесвирусных инфекций у ЧДБ детей и оценить ин-
ологическом обследовании ЧДБ детей часто выявляют формативность различных методов этиологической диаг-
маркеры герпесвирусов. Представители семейства Her- ностики у этой категории пациентов.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением на базе амбулаторно-поли-клинического отделения ФГУ «НИИДИ ФМБА России» находились 47 детей в возрасте от 1 года 2 месяцев до 14 лет (средний возраст 5,4 + 0,7), страдавших частыми и длительно протекавшими респираторными заболеваниями в течение длительного периода: от 6 месяцев до 9 лет (в среднем 30,3 месяцев). Клиническими критериями включения в группу были жалобы на затрудненное носовое дыхание, ночной храп, периодические боли в горле, симптомы астении, постоянный или периодический субфебрилитет, частота ОРИ 6 и более раз в год. Диагноз хронической герпесвирусной инфекции подтверждали на основании характерных изменений гемограммы (лимфоцитоз, моноцитоз, наличие атипичных мононукле-аров) и выявления специфических маркеров у ЧДБ детей с клиническими признаками лимфопролиферативного синдрома (лимфаденопатия, гиперплазия миндалин 2— 3 степени, обструкция носового дыхания, гепатосплено-мегалия). В качестве серологических маркеров ВЭБИ и ЦМВИ определяли специфические антитела классов 1дМ и IgG к ЦМВ и ВЭБ, причем антитела к ВЭБ класса 1д исследовали к раннему (ЕА) и нуклеарному ^А) антигенам. Иммуноферментный анализ (ИФА) проводили с помощью стандартных тест-систем ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск) согласно инструкции.
При обострении хронической ВЭБИ в сыворотке крови пациента обнаруживали 1дМ к капсидному антигену ВЭБ (1дМ-УСА) и/или IgG к ЕА (IgG-ЕА) при одновременном выявлением IgG к нуклеарному антигену (IgG-NA). Наличие у пациентов только IgG-NA при отсутствии других классов антител и/или ДНК вирусов в полимеразной
1-6 j
13%
13%
□ аденоидит
□ лихорадко
□ тонзиллит
□ синусит
□ лимфадениты
□ бронхит
□ отит
Рисунок 1. Частота ведущих клинических синдромов у детей 1 группы
6%
12%
7—14 лет
22%
15%
9%
18%
□ аденоидит
□ лихорадка
□ тонзиллит
□ синусит
□ лимфадениты
□ бронхит
□ отит
Рисунок 2. Частота ведущих клинических синдромов у детей 2 группы
цепной реакции (ПЦР) и их антигенов в иммуноцитохими-ческом (ИЦХ) методе является лабораторным признаком латентной ВЭБИ. Серологическим маркером обострения хронической ЦМВИ являлось одновременное выявление двух классов иммуноглобулинов (IgM и IgG) к ЦМВИ. Обнаружение только IgG к ЦМВ свидетельствовало о латентной инфекции, если параллельно не регистрировали ДНК или антигенов вируса. Появление антител класса Ig М к одному из изучаемых вирусов на фоне признаков хронического инфицирования другим герпесвирусом, в случае выявления его антигенов или ДНК, свидетельствует
0 суперинфицировании больного хронической гер-песвирусной инфекцией другим герпесвирусом.
В качестве прямых методов выявления вирусов использовали ПЦР и ИЦХ исследование. ПЦР проводили согласно инструкции в условиях специализированной лаборатории, при этом в качестве материала для исследования использовали кровь и слюну пациентов. ИЦХ метод выявления антигенов герпесвирусов (ГВ) в лимфоцитах периферической крови и/или мазках из носоглотки основан на определении специфических антигенов ВЭБ — LMP1, ЦМВ — рр65 с помощью моноклональных антител (ДАКО, Novocastra) [6]. Инфекцию, вызванную вирусом простого герпеса 1 и 2 типов (ВПГ 1, 2), диагностировали на основании клинических данных (типичных высыпаний на коже и слизистых). По показаниям проводили дополнительные исследования: серологические — выявление антител класса М и G в ИФА к Chiamydophiiapneumoniae, Mycoplasma pneumoniae и Toxoplasma gondi, реакция агглютинации (РА) с антигенами возбудителей псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза, вирусу иммунодефицита человека (форма 50); иммуноцитохимические — выявление антигенов Chlamydophila и Mycoplasma в носоглоточных мазках-отпечатках; биохимические — определение аминот-рансфераз (АлТ, АсТ), билирубина; бактериологические — посев из зева и носа на флору.
При проведении клинического анализа выделены две возрастные группы: 1 группа — дети в возрасте 1—6 лет (35 чел), 2 группа — дети 7—14 лет (12 чел).
Результаты и их обсуждение
В результате проведенного исследования установлено, что среди наблюдавшихся преобладали дети
1 группы (35 против 12 чел), среди которых 80% посещали детские дошкольные учреждения, 20% имели в семье старших братьев или сестер, посещавших детские учреждения. В 1 группе достоверно преобладали мальчики (27 мальчиков и 8 девочек, p < 0,05). Среди школьников (2 группа) распределение по половому составу было равномерным (5 мальчиков и 7 девочек).
Частота большинства клинических синдромов при респираторных заболеваниях у наблюдаемых пациентов в зависимости от возраста отличалась недостоверно (рис. 1 и 2), однако у детей 1 группы чаще отмечали аде-ноидиты, тонзиллиты и отиты. Синуситы регистрировали редко (у 3% больных 1 группы против 12% 2 группы, p <
< 0,05), преимущественно в виде этмоидитов. В отличие от школьников у детей младшего возраста отмечали сте-нозирующие ларинготрахеобронхиты и достоверно чаще — обструктивные бронхиты и пневмонии (15 против 6%, р <
< 0,05). У детей 2 группы острые респираторные инфекции чаще сопровождались лимфаденитом, длительным субфебрилитетом, осложнялись гайморитом. Несмотря на отсутствие типичных клинических проявлений ИМ у наблюдаемых детей, умеренную гепатомегалию регистрировали у 23% пациентов.
На рисунке 3 представлены сопутствующие заболевания детей в зависимости от возраста. Установлено, что у детей 1 группы в 2 раза чаще (р < 0,05) встречались аллергические заболевания, проявлявшиеся атопическим дерматитом, пищевой и лекарственной аллергией, респираторным аллергозом. Несколько чаще у них регистрировали рецидивы герпетической инфекции (22% против 17% у детей 2 группы), которая манифестировала кожной формой или герпетическим стоматитом. Сопутствующий респираторный хламидиоз диагностировали только у пациентов 1 группы. Инфекционный мононуклеоз (ИМ) в анамнезе регистрировали у 27% наблюдавшихся детей, при этом в 1 группе его отмечали достоверно чаще, чем во 2 группе (31 против 17%, р < 0,05). У 73% пациентов инфицирование герпесвирусами обусловило развитие частых респираторных заболеваний, в большинстве случаев сопровождавшихся лимфаденопатией. Неблагоприятный акушерско-гинекологический анамнез выявлен у 21 ребенка, которые составили 45% от общего числа детей и 60% пациентов 1 группы. Угрозу прерывания беременности отмечали у 15 детей (43%); недоношенность
1 степени — у 8 детей (23%), необходимость в проведении интенсивной терапии после рождения — у 5 детей (14%), затяжную желтуху — у 3 детей (9%). В большинстве случаев (12 из 15) угрозу прерывания беременности у матери, недоношенность и тяжелое состояние ребенка после родов выявляли в случаях сочетанного инфицирования ВПГ и ЦМВ. Изменения в гемограммах, характерные для хронических вирусных инфекций, выявляли у 66% детей: в том числе лимфоцитоз — у 55%, моноцитоз — у 1 7%, атипичные мононуклеары в период наблюдения или в анамнезе — у 19% пациентов. У большинства детей отмечали тенденцию к лейкопении. Описанные изменения регистрировали у 20 из 35 детей (57%) 1 группы и 9 из 12 чел (75%) 2 группы.
При этиологическом обследовании маркеры ВЭБ выявлены у 51% детей, ЦМВ — у 38%. У большинства детей регистрировали микст-инфекцию ВЭБ, ЦМВ и ВПГ1,
2 типов. У 31% обследованных отмечали моно-инфек-цию: у 24% — ВЭБ, у 7% — ЦМВ. В 39% случаев по данным комплексного обследования диагностировали сочетание активных ВЭБИ и ЦМВИ. Выявление активной ВЭБИ на фоне инфицирования ЦМВ без признаков активации (только IgG к ЦМВ) отмечено у 13% обследованных, а в сочетании с клиническими проявлениями герпетической инфекции — у 4%.
7—14 лет 17% 8% 17% 58%
3,0% 6,0%
1—6 лет 31% 22% 38%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
□ аллергия □ лямблиоз □ нет
□ хламидиоз □ рец. герпетич. инфекция
Рисунок 3. Сопутствующие заболевания у наблюдаемых пациентов в зависимости от возраста
Возрастные различия в частоте выявления маркеров герпесвирусов представлены на рисунках 4 и 5. Показано, что у детей младшего возраста достоверно чаще выявляли активную микст-инфекцию ВЭБ + ЦМВ (40 против 25%, р < 0,05) и реже активную ВЭБИ на фоне латентного ЦМВ-инфицирования (IgG к ЦМВ) (13 против 34%, р < <0,05).
Сравнительная оценка информативности различных методов этиологической диагностики при хроническом течении герпесвирусных заболеваний у ЧДБ детей выявила некоторые различия при ВЭБИ и ЦМВИ. При серологической верификации ВЭБИ антитела ^М-УСА были положительными у 23%, ^-ЕА — у 80% и ^^А — у 96% детей. В целом серологические признаки активной ВЭБИ (^М-УСА и IgG-ЕА) регистрировали у 85,4% пациентов. В 72% случаев ДНК ВЭБ выявляли в ПЦР при исследовании крови, в 89% — слюны. Методом ИЦХ антигены ВЭБ обнаружены в 67% случаев в лимфоцитах крови, а в 43% — в носоглоточных мазках. Серологические марке-
1-6 ;
11%
23%
6%
40%
□ ВЭБ
□ ЦМВ
□ ВЭБ + ЦМВ
□ ВЭБ + ЦМВ + ВПГ
□ ЦМВ + ВПГ
□ ВЭБ+ВПГ
□ ВЭБ + ЦМВ
Рисунок 4. Частота выявления маркеров герпесвирусов у детей 1 группы
7—14 лет 17%
34%
□ ВЭБ
□ ЦМВ
□ ВЭБ + ЦМВ
□ ЦМВ + ВПГ
□ ВЭБ+ВПГ
□ ВЭБ + ЦМВ
Рисунок 5. Частота выявления маркеров герпесвирусов у детей 2 группы
ры ЦМВИ у наблюдаемых детей выявлены в 63% случаев: 1дМ — в 33%, IgG — в 45%, 1дМ одновременно с IgG — у 15%. При исследовании методом ПЦР ни у одного ребенка в крови не выявили ДНК ЦМВ, в то же время в слюне реакция была положительной в 37% случаев. Методом ИЦХ антиген ЦМВ в крови выявляли в 3,5 раза реже, чем в носоглоточных мазках-отпечатках (10,8 против 35%, р < 0,05).
Таким образом, комплексное обследование ЧДБ детей, обоснованное результатами изучения сравнительной эффективности разных методов этиологической диагностики, позволяет оптимизировать диагностический подход к этой категории пациентов для последующей коррекции терапии.
Выводы
1. Хронические ЦМВИ и ВЭБИ у ЧДБ детей, не имеющих синдромокомплекса ИМ, клинически могут проявляться рецидивирующим поражением не только верхних (аденоидит с назальной обструкцией, тонзиллит), но и нижних дыхательных путей (обструктивный бронхит, пневмония), что требует углубленного этиологического обследования.
2. У ЧДБ детей преобладает герпесвирусная микст-инфекция. Моно-инфекцию регистрировали у 31% обследованных: у 24% — ВЭБИ, у 7% — ЦМВИ. В младшей возрастной группе преимущественно регистрировали активную ВЭБ + ЦМВ микст-инфекцию, у детей старше 7 лет — ВЭБИ в виде активной моно-инфекции (17%) или на фоне латентной ЦМВИ (34%).
3. Диагностическая значимость различных методов выявления герпесвирусов у ЧДБ детей сопоставима, од-
нако для повышения эффективности диагностики активной герпесвирусной инфекции необходимо комплексное обследование пациентов методами, позволяющими выявлять как антитела, так и антигены и/или ДНК вирусов в разных биологических средах (кровь, слюна, мазки-отпечатки).
4. Для диагностики хронической ВЭБИ оптимально исследование крови методами ИФА на IgM-VCA и IgG-ЕА и IgG-NA, ПЦР крови и слюны, ИЦХ лимфоцитов крови и носоглоточных мазков-отпечатков. Для диагностики хронической ЦМВИ большую диагностическую значимость имеют ИЦХ мазков, ПЦР слюны, серологическое исследование крови.
Литература:
1. Часто болеющие дети: этиология и лечение 20 лет спустя / М.С.Савенкова и др.// Детские инфекции. — 2009.— Т. 8, №4.- С. 27—34.
2. Мизерницкий Ю.Л. Дифференцирующая иммунокоррекция у детей с частыми респираторными инфекциями / Ю.Л. Мизерницкий, И.М. Мельникова. — М: ОВЕРЛЕЙ, 2009. — 144 с.
3. Самсыгина Г.А. Часто болеющие дети: проблемы патогенеза, диагностики и терапии//Педиатрия. — 2005.— №1.— С. 66—73.
4. Башкина О.А. Клинико-иммунологический мониторинг и ци-токинотерпия у детей с рецидивированием респираторных заболеваний: Автореф. дис. ... д.м.н. — Москва, 2006. — 48 с.
5. Серебряная Н.Б. Новые подходы к терапии герпесвирусной инфекции: пособие для врачей / Н.Б. Серебряная, В.Н. Егорова — Санкт-Петербург: Новая альтернативная полиграфия, 2007. — 28 с.
6. Способ диагностики инфекции, вызванной вирусом Эпш-тейна-Барр / Н.В. Александрова, Р.А. Насыров, В.В. Иванова, О.В. Родионова //Патент на изобретение №2247390 от 19.02.2005.
БОКАБИРУОНАЯ ИНФЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ РАННЕГО БОЗРАОТА
Р В. Вдртднян, Ю. В. Швецова, С. В. Бунин, С. Б. Яиишинд, Н. А. Малышев
НИИ вирусологии им. Д. И. Ивановского РАМН, Инфекционная клиническая больница № 1, Центральный НИИ эпидемиологии Ростютребнадзора, Москва
В статье представлены результаты клинико-лабораторного исследования при «новой» респираторно-вирусной инфекции — бокавирусной — у детей раннего возраста, госпитализированных в специализированное отделение по лечению стенозов гортани и бронхообструктивного синдрома при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ). Из 628 детей у 128 методом ПЦР был выявлен бокавирус (НВоУ), причем у 56 детей была выявлена моно-бокавирусная инфекция, а у 72 человек бокави-русная микст-инфекция. Анализ клинической картины показал, что у большинства детей преобладало острое начало заболевания, лихорадка, явления интоксикации, катаральные явления. При сопоставлении клинических проявлений, наблюдаемых при НВоУ инфекции, каких-либо существенных различий по сравнению с другими ОРВИ, обнаружено не было. Однако, очевидно, что с внедрением в практику новых методов диагностики (ПЦР), работа по выявлению «новых» вирусных инфекций актуальна. Ключевые слова: острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), бокавирусная инфекция, дети, ПЦР-диагностика, заболеваемость, парвовирусы
УДК 616.921.5-053
Контактная информация: Вартанян Раиса Викторовна — к.м.н., в.н.с. клинического отдела НИИ вирусологии им. Д. И. Ивановского РАМН; 125367, Москва, Волоколамское ш., 63; (499) 190-01-61
