CC BY
30
!дОЫА, и у другого больного определялись антитела классов 1дОЕА и !дОЫА (табл. 1).
В биоптатах тканей тела желудка одного больного были обнаружены антигены ВЭБ, в сыворотке крови были выявлены антитела класса !дОЕА и !дОЫА.
Полученные данные свидетельствуют о том, что активная ВЭБИ может вызывать поражение желудка. Наиболее вероятно выявление антигена ВЭБ в биоптатах, полученных из антрального отдела желудка, в то время как ДНК чаще выделяется из биоптатов тела желудка. Проведение ПЦР на наличие ДНК ВЭБ в сыворотке крови, как и следовало ожидать, было не эффективно. Выявление антител у данной категории больных может свидетельствовать о наличии острой ВЭБИ. Поскольку развитие гастрита у детей, как правило, практически не связывают с развитием ВЭБ-инфекции, представляется целесообразным обследовать таких больных на маркеры ВЭБ. Наиболее полная информация может быть получена только при применении различных методов исследования.
Заключение
Инфекция, вызванная вирусом Эпштейна—Барр, как уже упоминалась, не может быть диагностирована при помощи только детального изучения клинических симптомов. Лабораторные методы играют в диагностике указанной патологии решающую роль. Однако получение результатов, способных привести к правильной постановке диагноза, сопряжено с рядом объективных трудностей, для успешного их преодоления исследователю необходимо ясно представлять схему, следуя которой он добьется поставленной задачи.
Для этого нами предложен алгоритм диагностики ВЭБИ, который разработан с учетом опыта проведенных исследований.
В начале исследователю необходимо определиться с контингентом обследуемых лиц. От практически здоровых людей, которые привлекаются, например, для скри-нингого обследования, достаточно исследовать сыворотку крови методом ИФА на наличие антител к ВЭБ. Присутствие антител классов IgM и IgGEA дает право говорить о развитии острой ВЭБИ инфекции. Выявление антител к ядерному антигену IgGNA свидетельствует о наличии анамнестических антител.
Несколько иная тактика должна применяться при обследовании больных с иммунодефицитом, ОРЗ, а также больных мононуклеозом и другими заболеваниями. При этом расширяется спектр исследуемых материалов. Помимо сыворотки необходимо исследовать на наличие антигена ВЭБ следующие материалы: лимфоциты периферической крови, мокроту, мочу, ликвор методом НРИФ. Данное исследование способствует выявлению острой ВЭБИ у лиц с иммунодефицитами, так как они не всегда могут адекватно ответить антителами и поэтому поиск только серологических маркеров острой ВЭБИ у этой группы людей может быть неэффективным.
Литература:
1. Инфекционный мононyклеоз: Клиника, новые подходы к диагностике и лечению / В.В. Иванова и др. // Росс. вестник пери-наталогии и педиатрии. — 200l. — № l. — С. 43—48.
2. Zhang Y. Severe gastritis secondary to EpsteinBBarr viral infection. Unusual presentation of infectious mononucleosis and associated diffuse lymphoid hyperplasia in gastric mucosa / Y. Zhang, R. Mo-lot // Arch. Pathol. Lab. Med. — 2003. — Apr. № l27 (4). — Р. 478—480.
Распространенность маркеров
герпесвирусных инфекций
при острой патологии почек у детей
Т. В. БАРхаовА1, Н. Е. Сенягина2, В. В. Краснов2
ОБЛАСТНАЯ ДЕТСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА, ВЛАДИМИР1,
ГОУ ВПО НижГМА Минздравсоцразвития, Нижний Новгород2
Изучена распространенность маркеров герпесвирусных инфекций при острых заболеваниях почек у детей. Установлено, что маркеры инфицирования герпесвирусными инфекциями (вирусспецифические IgG) выявляются у 23,5—83,9% детей с острой патологией почек, отмечается высокая частота выявления активной ВГЧ 6-инфекции (у 29—50%) с наличием вирусурии (>50%); для детей с острыми пиелонефритами и тубулоинтерстициальными нефритами характерно наличие ЦМВ-вирусурии (> 50%), выявление маркеров острой или активной ЦМВ-инфекции, активной ЭБВИ (у 1/3 — 1/4 детей); острые пиелонефриты у каждого третьего ребенка протекают на фоне первичной ВПГ 1, 2-инфекции. Ключевые слова: герпесвирусные инфекции, острые заболевания почек, дети
Prevalence of Markers of Herpesvirus Infection at Acute Kidney Pathology in Children
T. V. Barkhatova1, N. E. Senyagina2, V. V. Krasnov2
Regional. Children's CunicaL Hospital., VLAdMir1, Nizhny Novgorod State MedicaL Academy, Nizhny Novgorod2
The article describes prevalence of markers of herpesvirus infections in children with acute kidney diseases. Markers of herpesvirus infections (virus specific IgG) were detected in 23,5—83,9% of children with acute kidney pathology. Active human herpes virus-6 (in 29—50%) with virusuria (> 50%) is frequently detected. CMV-virusuria (> 50%) and markers of active or acute CMV- infections, acute EBV- infections (in 1/3—1/4 of children) are typical of children with acute pielone-
phritis tubulointerstitial nephritis; acute pielonephritis in every third child are accompanied by primary HSV 1,2- infection. Key words: herpesvirus infections, acute kidney diseases, children
Контактная информация: Бархатова Татьяна Валерьевна — аспирант каф. детских инфекций НижГМА, зав. 4 инфекционного отделения ОДКБ г. Владимира.; 600018, г. Владимир, ул. Добросельская, 34; 8(4922) 21-12-90; barhatova74@mail.ru
УДК 616.9:578.825.11
В настоящее время во всем мире одной из актуальных медико-социальных проблем являются герпесвирус-ные инфекции (ГВИ). Известно 8 патогенных для человека антигенных серотипов вирусов, относящихся к данному семейству: вирусы простого герпеса 1 -го, 2-го типа (ВПГ-1,2), ветряной оспы — опоясывающего герпеса, цито-мегаловирус (ЦМВ), вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ), вирусы герпеса человека (ВГЧ) 6, 7 и 8-го типов. По данным серо-эпидемиологических исследований, антитела к ВПГ-1,2 выявляются у 70—100% взрослого населения земного шара, к ВЭБ — у 95%, ЦМВ — у 60%, ВГЧ6 — у 80—100%. Характерной особенностью всех ГВИ является пожизненная персистенция в организме инфицированного человека, пантропизм к органам и тканям и способность вызывать многообразные манифестные формы заболевания, особенно в условиях возникновения иммунодефицита [1—4].
Доказана роль ГВИ в развитии целого ряда соматических заболеваний, в том числе нефрологических [5—8].
За последнее десятилетие значительно снизилась роль стрептококковой инфекции как основного этиологического фактора острого гломерулонефрита (ОГН). Развитие и, особенно, прогрессирование данной патологии у детей все чаще связывают с вирусными инфекциями, в том числе с ГВИ. Наряду с вирусиндуцированными иммунопатологическими процессами у больных с ОГН в литературе широко обсуждается роль персистенции вирусов в почечной ткани [7, 8].
Среди факторов, этиологически связанных с развитием острых тубулоинтерстициальных нефритов (ОТИН), также особое место занимают вирусные инфекции. Так, по данным Г.А. Маковецкой с соавт. (1991 г.), поствирусный ОТИН диагностируется у 46% больных [9]. Установлено прямое и непрямое цитотоксическое воздействие инфекционного фактора на различные отделы нефрона с развитием нарушений внутрипочечной гемодинамики. Патогенез тубулоинтерстициального поражения почек вирусами включает воздействие на почечную ткань цир-купирующего в крови вируса, развитие иммуннокомп-лексного поражения с отложением в эпителии канальцев или интерстиции иммунных депозитов, содержащих антиген возбудителя [10]. В то же время, в литературе мало данных о причастности ГВИ к поражению тубулоинтерс-тициального аппарата почек.
В развитии пиелонефритов, наряду с доказанным участием бактериальных инфекций, в последние годы также активно изучается роль вирусных агентов, в т. ч. ГВИ.
В связи с вышеизложенным, целью настоящего исследования явилось изучение распространенности маркеров гер-песвирусных инфекций при острой патологии почек у детей.
Материалы и методы исследования
Работа выполнена на базе педиатрического и инфекционного отделений ОДКБ г. Владимира в 2008—
2010 гг. Обследовано 83 пациента (мальчиков — 40, девочек — 43) с острыми нефропатиями в возрасте от 6 мес до 14 лет, из них дети до года составили 6,0% (5 из 83), от 1-го до 3 лет — 13,3% (il из 83), от 3-х до 7 лет — 36,1% (30 из 83), старше 7 лет — 44,6% (37 из 83).
В зависимости от вида почечной патологии пациенты были разделены на 3 группы: 1 группа — 34 ребенка с не-обструктивными острыми пиелонефритами (ОПН), 2 группа — 18 детей с ОТИН, 3 группа — 31 пациент с ОГН. Обследование проводилось в соответствии со стандартами медицинской помощи при конкретных видах нефроло-гической патологии. Использованы критерии постановки диагноза ОПН, ОТИН, ОГН А.И. Рывкина, Р.М. Ларюш-киной (2006 г.) [11].
Всем детям выявление маркеров ГВИ проводилось методом иммуноферментного анализа (ИФА) и полимераз-ной цепной реакции (ПЦР). Методом ИФА определяли: антитела к капсидному (анти-VCA), раннему (анти-ЕА), нуклеарному (анти-EBNA) антигенам вируса ЭБВ: анти-VCA IgM, анти-VCA IgG, авидность анти-VCA IgG, анти-ЕА IgG, анти-EBNA IgG; анти-ВПГ-1,2 IgM, ан-ти-ВПГ-1,2 IgG, авидность анти-ВПГ-1,2 IgG, анти-ЦМВ IgM, анти-ЦМВ IgG, авидность анти-ЦМВ IgG, использованы тест-системы НПО «Диагностические системы», Россия. Методом ПЦР проводилось определение ДНК ВПГ-1,2 в моче, ДНК ЦМВ, ВЭБ, ВГЧ6 в моче, крови, использованы наборы «АмплиСенс® EBV/CMV/HHV6-скрин-FL», «АмплиСенс® HSV I II-FL» («ФГУ ЦНИИЭ Роспотребнад-зора», Россия).
Полученные результаты обработаны с помощью программы «STATISTIKA 6.0», БИОСТАТ для Windows XP, при помощи прикладных пакетов Microsoft Word 6.0 и Microsoft Excel 5.0 для Windows XP. Для сравнения показателей между группами использовали /-критерий Стьюдента. Различия считались достоверными при р < 0,05.
Результаты и их обсуждение
Возрастной состав обследованных детей в группах представлен в табл. 1. Обращает внимание, что в 1 группе дети раннего возраста составили 29,4% (10 из 34). Среди пациентов 2 и 3 групп преобладали дети старше 3-х лет (соответственно 83,3% (15 из 18) и 90,3% (28 из 31)).
Таблица 1. Возрастной состав обследованных больных
Возраст детей 1 группа, n = 34 2 группа, n = 18 3 группа, n = 31
абс. отн., (%) абс. отн., (%) абс. отн., (%)
до 1 года 5 14,7 0 0 0 0
от 1 до 3 лет 5 14,7 3 16,7 3 9,7
от 3 до 7 лет 11 32,4 7 38,9 12 38,7
старше 7 лет 13 38,2 8 44,4 16 51,6
Таблица 2. Частота выявления маркеров цитомегаловирусной инфекции у детей с острыми заболеваниями почек (в %)
Маркеры ЦМВИ 1 группа, п = 34 2 группа, п = 18 3 группа, п = 31
абс. отн., (%) абс. отн., (%) абс. отн., (%)
анти-ЦМВ 1дМ 8 23,5* 4 22,2** 1 3,2
анти-ЦМВ !дв 25 73,5 13 72,2 26 83,9
низкоавидные анти-ЦМВ !дв 11 32,4* 4 22,2 3 9,7
ДНК ЦМВ в крови 5 14,7* 1 5,6 0 0
ДНК ЦМВ в моче 17 50 10 55,5 18 58
* - р ,_3 < 0,05; ** - р 2_3 < 0,05
Среди детей 1 группы преобладающее большинство составляли девочки 73,5% (25 из 34), мальчиков было значительно меньше — 26,5% (9 из 34); среди пациентов 2 группы удельный вес девочек и мальчиков был одинаковым, в 3 группе преобладающее большинство составляли мальчики — 71% (22 из 31).
В ходе исследования выявлена высокая частота распространенности маркеров цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ), ВГЧ 6-инфекции, ВПГ-1,2-инфекции, Эпш-тейна-Барр вирусной инфекции (ЭБВИ) у детей с острой почечной патологией (табл. 2, 3, 4).
При изучении маркеров цитомегаловирусной инфекции у пациентов с различными вариантами острой патологии почек установлено, что у детей 1 и 2 групп ан-ти-ЦМВ 1дМ выявлялись достоверно чаще, чем в 3 группе больных (соответственно у 23,5% (8 из 34) и 3,2% (1 из 31), р = 0,0209; 22,2% (4 из 18) и 3,2% (1 из 31), р = = 0,0363). Кроме того, у детей 1 группы значительно чаще, чем у пациентов 3 группы, отмечалась низкая авид-ность анти-ЦМВ !дС, а также выявлялась ДНК ЦМВ в крови (соответственно у 32,4% (11 из 34) и 9,7% (3 из 31), р = 0,030; 14,7% (5 из 34) и 0%, р = 0,0299). ДНК ЦМВ в моче выявлена с одинаковой частотой у детей с различными вариантами острой патологии почек. В то же время, обращает внимание высокий уровень вирусурии во всех группах (более, чем у 50% детей) (табл. 2). Учитывая, что низкоавидные анти-ЦМВ !дО в большинстве случаев отражают низкую аффинность вирусспецифических антител на фоне первичного заражения ЦМВ, а выявление анти-ЦМВ !дМ и ДНК ЦМВ в крови свидетельствует о наличии активности инфекционного процесса [1, 2], можно предполагать, что острая ЦМВ-инфекция является тригге-
Таблица 3. Частота выявления маркеров ВПГ1,2-инфекции у детей с острой патологией почек (в %)
Маркеры ВПГ1,2-инфекции 1 группа, п = 34 2 группа, п = 18 3 группа, п = 31
абс. % абс. % абс. %
анти-ВПГ 1,2 !дМ 8 23,5* 3 16,6 1 3,2
анти-ВПГ 1,2 !дв 21 61,8 13 72,2 23 74,1
низкоавидные анти-ВПГ 1,2 !дв 11 32,4* 4 22,2 3 9,7
ДНК ВПГ 1,2 в моче 7 20,5 2 11,1 2 6,5
* - р ,_з < 0,05
ром в развитии ОПН у детей раннего возраста, а также способствует развитию ОТИН.
В ходе исследования установлено, что статистически достоверной разницы выявления ВГЧ 6 в крови, моче у детей с различными вариантами острой патологии почек не выявлено (р > 0,05). Однако обращает внимание, что ДНК ВГЧ 6 в моче во всех трех группах выявлена более чем у 50% детей: соответственно в 70,5% (24 из 34), 66,6% (12 из 18) и 58% (18 из 31) случаев. При этом, у каждого 2-го—3-го ребенка отмечались лабораторные признаки активности ВГЧ 6-инфекции: ДНК ВГЧ 6 выявлялась в крови методом ПЦР. Так, у детей 1 группы ДНК ВГЧ 6 в крови выявлена в 44,1% (15 из 34) случая, во 2 и 3 группах соответственно у 50% (9 из 18) и 29% (9 из 31) детей. По данным литературы, острая ВГЧ 6-инфекция у 90% детей приходится на первые 3 года жизни [1], чем можно объяснить частое выявление активности инфекционного процесса у детей с ОПН (в данной группе дети раннего возраста составили 1/3). Наличие маркеров активной ВГЧ 6-инфекции у детей более старшей возрастной группы, вероятнее всего, отражает хроническое течение инфекции, которая, возможно, может являться непосредственной причиной развития острого поражения почек с вовлечением клубочкового и канальцевого аппарата.
Результаты обследования детей с различными вариантами острой почечной патологии на маркеры ВПГ1,2-ин-фекции представлены в табл. 3, из которой видно, что ан-ти-ВПГ 1,2 !дМ и низкоавидные анти-ВПГ 1,2 !дв у детей 1 группы выявлялись достоверно чаще, чем у пациентов 3 группы (соответственно у 23,5% (8 из 34) и 3,2% (1 из 31), р = 0,0209; 32,4% (11 из 34) и 9,7% (3 из 31), р = = 0,0304). Полученные данные подтверждены результатами корреляционного анализа: у детей с острыми не-фропатиями выявлена взаимосвязь между наличием ан-ти-ВПГ 1,2 !дМ, а также низкоавидных анти-ВПГ 1,2 !дв и развитием ОПН. Учитывая, что серологический профиль анти-ВПГ1,2 !дМ + низкоавидные анти-ВПГ 1,2 !дв является маркером острой инфекции [2], вероятно, у обследованных детей с ОПН имела место скрыто протекающая первичная ВПГ1,2-инфекция, способствующая снижению общей и местной иммунологической реактивности организма и являющаяся триггером развития острого бактериального воспаления в почках. Установлено, что 33,3% детей (7 из 21) 1 группы, в сыворотке которых выявлялись анти-ВПГ 1,2 !дС, имели ДНК ВПГ1,2 в моче,
Таблица 4. Частота выявления маркеров Эпштейна-Барр вирусной инфекции у детей с острой патологией почек (в %)
Маркеры ЭБВИ 1 группа, n = 34 2 группа, n = 18 3 группа, n = 31
абс. % абс. % абс. %
анти-VCA IgG 8 23,5 13 72,2* 18 58,1**
низкоавидные анти-VCA IgG 4 11,8 5 27,8 4 12,9
анти-VCA IgM 1 2,9 3 16,7 6 19,4**
анти-ЕА IgG 2 5,9 2 11,1 3 9,7
анти- EBNA IgG 5 14,7 9 50* 15 48,3**
ДНК ЭБВ в крови 3 8,8 4 22,2 9 29**
ДНК ЭБВ в моче 4 11,7 8 44,4* 12 38,7**
* - р ,_3 Р < 0,05; ** - р 2_3 < 0,05
что не исключало атипичное течение инфекции у данной группы детей с наличием входных ворот — мочевыводя-щих путей, нарушением целостности эпителиальной выстилки с последующим развитием бактериального воспаления [12].
Частота выявления маркеров Эпштейна-Барр вирусной инфекции (ЭБВИ) у детей трех групп представлена в табл. 4. Установлено, что у пациентов 2 и 3 групп ан-ти-УСЛ !дв, анти-ЕВЫЛ !дв и вирусурия выявлялись значительно чаще, чем у детей 1 группы (соответственно у 72,2% (13 из 18) и 23,5% (8 из 34), р = 0,0014; у 58% (18 из 31) и 23,5% (8 из34), р = 0,0061; у 50% (9 из 18) и 14,7% (5 из 34), р = 0,0087; 48,3% (15 из31) и 14,7% (5 из 34), р = 0,0051), что может свидетельствовать в пользу вирусного поражения почечной ткани у детей данных групп. Кроме того, у детей 3 группы маркеры активности инфекционного процесса: анти-УСЛ !дМ, ДНК ЭБВ в крови выявлялись значительно чаще, чем у пациентов 1 группы (соответственно у 19,4% (6 из 31) и 2,9% (1 из 34), р = 0,0374; у 29% (9 из 31) и 8,8% (3 из 34), р = = 0,0399). У детей с острой патологией почек доказана взаимосвязь между развитием ОГН и наличием анти-УСЛ !дМ, ДНК ЭБВ в крови.
ОГН, ОТИН чаще развиваются у детей старше 3—5 лет. Вместе с тем, известно, что с возрастом увеличивается число детей, инфицированных ЭБВ. Так, по данным литературы, антитела к ВЭБ в возрасте до 1 года определяются у 10% детей, 1—3 лет — у 28,5%, 4—7 лет — у 40%, в более старшей возрастной группе — у 46,3—65,4% пациентов [13]. Учитывая частое выявление маркеров ЭБВ и активной вирусной репликации среди больных ОГН и ОТИН, нельзя исключить этиологическую роль данного вируса в развитии поражения интерстициального и гло-мерулярного аппарата почек.
Выводы
1 . Маркеры инфицирования ГВИ (вирусспецифиче-ские !дО) выявляются у 23,5—83,9% детей с острой почечной патологией.
2. Для детей с ОПН и ОТИН характерна высокая (до 73,5%) частота выявления а/ЦМВ !дв, наличие ЦМВ-ви-русурии (> 50%), выявление маркеров острой или активной инфекции (у 1/3—1/4 детей).
3. ОПН у каждого третьего ребенка протекает на фоне первичной ВПГ 1,2-инфекции.
4. При острых нефропатиях у детей отмечается высокая частота выявления активной ВГЧ 6-инфекции (у 50%) с наличием вирусурии (> 50%).
5. Для детей с ОГН, ОТИН характерна высокая частота инфицирования ЭБВ (58,1—72,2%) и частое (у каждого третьего ребенка) выявление активной ЭБВИ, что может свидетельствовать в пользу вирусного поражения интерстициального и гломерулярного аппарата почек.
Литература:
1. Герпесвирусные инфекции человека: руководство для врачей / под ред. В.А. Исакова — СПб.: СпецЛит., 2006. — 303 с.
2. Боковой А.Г. Герпесвирусные инфекции у детей — М.: МАКС Пресс, 2008. — 144 с.
3. Белозеров Е.С. Болезни герпесвирусной группы / Е.С. Белозе-ров Ю. И. Буланьков — Элиста: АПП «Джангар», 2005. — 64 с.
4. Гранитов В.М. Герпесвирусная инфекция — М: Медицина, 2001. — 80 с.
5. Хроническая Эпштейн-Барр вирусная инфекция у детей: комплексная терапия и возможности интенсификации лечения / Э.Н. Симовьян и др. // Доктор. Ру. — 2006. — С. 37—44.
6. Практическое руководство по детским болезням. Нефрология детского возраста / под ред. В.А. Таболина — М.: ИД МЕДПРАКТИКА. — М, 2005. — 712 с.
7. Горчакова Л.С. Роль герпес-вирусной инфекции в прогрессиро-вании остропротекающего гломерулонефрита у детей и обоснование применения рекомбинантного альфа-2-интерферона: Автореф. дис. ... к.м.н. — Москва, 1999.
8. Лутошкин И.С. Клинико-патогенетическое значение и тактика лечения пересистирующий герпесвирусной инфекции у детей с гормонрезистентным и гормончувствительными вариантами не-фротического синдрома: Автореф. дис. ... к.м.н. — М., 2005.
9. Маковецкая Г.А. Структура интерстициального нефрита у детей // Педиатрия. —1991. — № 7. — С. 47—50.
10. Вялкова А.А. Актуальные проблемы тубулоинтерстициального поражения почек // Педиатрия. — 2009. — Т. 87, № 3. — С. 122—127.
11. Диагностические технологии в педиатрии: руководство для врачей / под ред. А.И. Рывкина, Р.М. Ларюшкиной. — Иваново: ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВ», 2006. — 380 с.
1 2. Острый цистит у детей / Н.А. Коровина и др. // Лечащий Врач. —
2003. — № 7. — С. 63—69. 13.Бошьян Р.Е. Инфекция, вызванная вирусом Эпштейна-Барр: эпидемиологические проявления и лабораторная диагностика: Автореф. дисс. ... к.м.н. — М., 2009. — 25 с.
