CC BY
58
ставителей 1-й группы (п=104) преобладающим вариантом выступала ДЭ П-Ш ст., по поводу которой больные лечились преимущественно у невролога; сопутствующим же заболеванием являлась ИБС: стенокардия Ш функционального класса (ФК), которая субъективно значительно меньше беспокоила больных, и в подавляющем большинстве случаев они вообще не обращались к терапевту или кардиологу по этому поводу. Представители 2-й группы (п=92), наоборот, страдали преимущественно ИБС: стенокардией П-Ш ФК и лечились преимущественно у кардиолога, сопутствующим же диагнозом у них была ДЭ Ш ст. Для определения всех показателей ПОЛ/АОА забор крови производился одновременно, исследование проводилось по одним и тем же методикам и с помощью одного и того же оборудования, что максимально исключало возможность статистической ошибки. Показатели ПОЛ/АОА рассчитывались как в группе в целом, так и по отдельным выделенным группам наблюдений с учетом границ референтных значений.
В 1-й группе, у лиц с основным клиническим диагнозом ДЭ, оказались повышенными такие показатели липидного обмена, как общие липиды (ОЛ), общий холестерин (ОХС), что подтверждалось высоким коэффициентом атерогенности: 4,14 (р<0,05) при уровнях ХС ЛПНП, ХС ЛПВП и триглицеридов (ТГ), не выходящих за пределы нормы. Показатели ПОЛ/АОА, рассматриваемые в совокупности с данными липидного спектра, характеризовались значимым повышением уровней диеновых конъюгатов (ДК), перекисной резистентности эритроцитов (ПРЭ) и фермента АОА пе-роксидазы (р<0,05) при нормальных значениях фермента АОА каталазы. Это может свидетельствовать о неспецифической активации системы ПОЛ/АОА головного мозга при истощении в целом процессов резистентности.
Во 2-й группе наблюдений, при сходных лабораторных показателях, единственным и значимым отличием являлось достоверное (р<0,05) снижение показателей перекисной резистентности эритроцитов (ПРЭ) и фермента АОА пероксидазы от границ референтных значений в отличие от их столь же значимого повышения в 1-й группе.
Для определения показателей интенсивности ПОЛ/АОА в сравниваемых группах дополнительно рассчитывались коэффициенты ПОЛ (КПОЛ) и АОА (КАОА), являющиеся суммарными интегральными показателями активности данных процессов. КПОЛ / КАОА составил в 1-й группе 0,25/0,42, во 2-й группе -0,42/0,14, что подтвердило статистическую достоверность снижения ПОЛ при активации процессов АОА у лиц с цереброваскулярными заболеваниями, то есть с ДЭ, по отношению к больным с ИБС: стенокардией (р<0,05).
Несмотря на то, что параметры ПОЛ/АОА системы крови являются в целом неспецифическими, полученные данные свидетельствуют о том, что результаты исследований состояния ПОЛ/АОА могут служить дополнительным дифференциально-диагностическим критерием преимущественной тяжести той или иной составляющей сочетанной сердечно-сосудистой патологии.
ВОЗРАСТНОЙ ДЕСИНХРОНОЗ: ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ И ПРИКЛАДНЫЕ АСПЕКТЫ
Д.Г. Губин
ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень
В процессе старения во временной организации биологических процессов происходят комплексные изменения, которые в наиболее общем виде могут быть охарактеризованы как «возрастной десинхроноз». Динамика хронобиологических параметров различных биологических показателей характеризуются гетеро-хронностью и приурочена к конкретным возрастным этапам. Так, в возрастной группе 60-74 года (пожилой возраст) у большинства физиологических показателей наблюдается положительный фазовый сдвиг циркадианного ритма (« 90-120 мин.) с его последующей десинхронизацией в группе лиц старше 75 лет. Изменяется и хронотип человека, с возрастом у многих людей смещаясь в сторону утренних вариантов. Наиболее типичным фенотипическим проявлением десинхроноза является экстрациркадианная диссеминация (ЭЦД) -снижение амплитуды и фазовой стабильности физиологических, биохимических и поведенческих суточных ритмов на фоне роста колебаний смежных частот (уль-традианных и инфрадианных) (Губин Г.Д., Вайнерт Д. 1991; Агаджанян Н.А, Губин Д.Г., 2004). Таким образом, в динамике биологических функций возрастает хаотический компонент и она становится плохо предсказуемой, что в частности затрудняет применение хронотерапевтического подхода к терапии (например, при лечении артериальной гипертензии). Примечательно, что начальные проявления снижения фазовой стабильности цикл от цикла и усиление доли инфради-анных колебаний обнаруживаются ранее остальных изменений хроноархитектоники - уже после 40 лет (Gubin D. et al., 1997; Губин Д.Г., 2002). Эти изменения, однако, не могут быть обнаружены без привлечения стратегии многодневных наблюдений за биологическими показателями. Приуроченность возрастной динамики хроноархитектоники физиологических показателей к конкретному возрастному этапу, их гетеро-хронность, может быть использована при разработке критериев биологического возраста человека (Губин Г.Д., Вайнерт Д., 1991 ). Потенциальными кандидатами на использование в качестве маркеров биологического возраста, а значит и индивидуального «темпа» старения могут служить те показатели, которые проградиентно изменяются с возрастом, и кроме того, коррелируют с продолжительностью жизни.
В настоящее время многими учеными различные формы десинхроноза, или “circadian disruption” признаются самостоятельным фактором ускоренного постарения, повышенного риска раннего развития злокачественных новообразований, метаболических нарушений и снижения продолжительности жизни (Anisimov V.N., 2013; Erren R., Reiter R., 2009; Hardeland R. 2013; Takahashi J. et al., 2008; Губин Д.Г., 2013). В последние годы все больше внимания также уделяется изучению роли вторичных синхронизаторов нефотопе-риодической природы (Albrecht U., 2012). Неуклонно
растет интерес к изучению молекулярных механизмов десинхроноза. Так в 2012 г. Национальными Институтами Здоровья и Старения США был учрежден 5-летний грант по проблеме «Молекулярные механизмы циркадианных биологических часов в стареющих тканях».
Согласно нашей концепции ЭЦД, оптимальная временная координация биологических функций, своего рода циркадианный эквилибриум достижим только при условии достаточной стабильности циркадианного периода, х (Агаджанян Н.А., Губин Д.Г, 2004; Губин Д.Г., 2013). Действительно, в ряде последних работ показано, что большие отклонения х эндогенного ритма двигательной активности в обе стороны от точного значения х=24 ч. сопровождаются снижением продолжительности жизни. И наоборот, стабильный х ~ 24 ч. («точный период») коррелирует с более высокой продолжительностью жизни. В данной работе также установлено, что более длинный х (>24 ч.) взаимосвязан с увеличением массы тела, снижением уровня метаболизма и физической активности, однако, не коррелирует непосредственно с продолжительностью жизни. Именно отклонения х в обе стороны от 24 ч. сопряжены со снижением продолжительности жизни. Сохранение высокой амплитуды циркадианных ритмов на молекулярно-генетическом уровне за счет высокого уровня продукции белка SIRT1 сопряжено с возможностью быстрой ресинхронизации после индукции джет-лага, меньшей степенью фрагментации ритма активности с меньшей долей ультрадианных составляющих в нем, и также рассматривается как фактор способствующий долголетию (Chang H. et al., 2013).
В последнее время были получены ценные сведения о возможных молекулярно-генетических механизмах развития десинхроноза. Функциональные изменения на различных этапах экспрессии ключевых генов биологических часов (БЧ) клетки (BMal, Clock, Per, Cry, Rev-erba, Rora) и им подконтрольным (miPHK, SIRT1, GSK 3p, CK1a,5,e и др.) смещают период ритмов на молекулярном уровне и ведут к появлению амплитудно-фазовых отклонений на фенотипическом уровне. Нарушение функции генов БЧ сопровождается пониженной жизнеспособностью и снижением продолжительности жизни (Губин Д.Г., 2013). Так, отсутствие ключевого гена БЧ, BMal у мышей приводит к утрате циркадианного ритма, развитию тяжелого системного десинхроноза на фоне нарушений тканевого гомеостаза и, в итоге, к - ускоренному постарению и резкому сокращению продолжительности жизни. Средняя продолжительность жизни у гомозигот Bmal1-/- снижается ~ в 3 раза. Кроме того, дефицит образования белка BMAL приводит к серьезным нарушениям в свертывающей системе крови и к усиленному тромбо-образованию. Мутация гена Clock также приводит к снижению продолжительности жизни, хотя и менее выраженному (~15%), сопровождаясь ускоренным старением в тканях хрусталика и кожи. У животных с дневным типом активности последствия десинхронизации и нарушения гармонии между БЧ и внешними датчиками времени не менее пагубны. Так, хомячки, гетерозиготные по мутации xau/+, затрагивающей фос-форилирующую активность CK1e и, имеющие вследствие этого внутренний х=22 ч., при содержании в
условиях 24-часовых суток демонстрировали фрагментированный ритм сна и бодрствования. Кроме того, они также имели сниженную продолжительность жизни вследствие раннего развития дилатационной кар-диомиопатии и выраженной патологии почек.
Со стороны нервного звена центральной регуляции циркадианной системы в процессе старения наблюдаются потеря сопряженности между парными супрахиазма-тическими ядрами гипоталамуса (СХЯ) и постепенная утрата синхронности осцилляций между нейронами (Nakamura T. et al., 2011; Farajnia S. et al., 2012). Со стороны гуморального звена - снижение продукции гормона ночи и сна, мелатонина на фоне изменений плотности рецепторов к нему в периферических тканях.
Между тем, мелатонин, являющийся натуральным хронобиотиком, остается наиболее перспективным средством профилактики и коррекции возрастного десинхроноза. Причем важен здесь не только хроно-биотический, но и гипотермический эффект мелатонина (Gubin D. et al., 2006). Роль температурного фактора в синхронизации циркадианных ритмов возрастает при нарушении межнейронных связей в СХЯ, так как при этом СХЯ утрачивает свойство температурной компенсации (Buhr E. et al., 2010). Таковые нарушения присущи не только старым млекопитающим, но обнаруживаются уже в среднем возрасте. Мелатонин обеспечивает эффективную коррекцию возрастного десинхро-ноза за счет внутренней синхронизации физиологических ритмов, что было установлено нами в двоякослепом, плацебо контролируемом исследовании (За-думина Е.В., 2005; Gubin D. et al., 2006, 2013). Отсутствие данного эффекта на фоне плацебо исключило возможную роль фактора социализации (регулярного присутствия медперсонала, участвовавшего в проведении измерений). Кроме того, в профилактике старения и увеличении продолжительности жизни немаловажная роль принадлежит антиоксидантным свойствам и способности мелатонина препятствовать хроническим воспалительным процессам и разнонаправлено влиять на активность апоптоза в здоровых и злокачественных клетках (Анисимов В.Н., 2008).
Изучаются также искусственные синергисты рецепторов мелатонина. При сочетании десинхроноза с проявлениями депрессивных состояний эффективным может быть применение агониста мелатониновых рецепторов МТ-1 и МТ-2 агомелатина (Agomelatine) (Campos-Costa I. et al., 2013). Недавно стали проводиться исследования по изучению препаратов, воздействующих на CK1a,5 и продукцию SIRT1. Так, удлинение т может быть достигнуто в частности c помощью экспериментального препарата, получившего название longdaysin («продлевающий день»), снижающего темпы фосфорилирования ключевого белка БЧ PER (Hirota T. et al., 2010). Также широко используется светотерапия (терапия ярким светом голубого спектра). Эффективность светотерапии зависит от диагностики ведущего звена в формировании десинхроноза, индивидуальных механизмов нарушений сна, а также от сопутствующих заболеваний и возрастных хронотипических особенностей человека (Munch M., 2012).
Интересны будут дальнейшие исследования взаимосвязи сиртуинов (не только SIRT1) с ритмом и ре-
жимом питания; ограничением потребления калорий, уровнем физической активности (Campos-Costa I. et э1., 2013); сохранной продукцией мелатонина (Hardeland R., 2012, 2013) и, в конечном счете, с долголетием. Для максимальной эффективности требуется развитие персонализированной стратегии с использованием «хро-носелективного» подхода (Губин Д.Г., Губин Г.Д., 2004): время назначения, дозировка и кратность воздействия подбираются индивидуально и зависят как от хронотипа человека, так и от особенностей параметров маркерного ритма, подлежащего коррекции.
ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И МЕДИЦИНСКОЙ УСЛУГИ
Л.В. Канунникова
НО госпиталь №2 ветеранов войн, г. Новосибирск
В соответствии с Конституцией РФ от 12.12.1993 г. ст. 41 п.1 «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, разовых взносов, других поступлений». Медицинская помощь в системе обязательного медицинского страхования (далее ОМС) также регламентирована Конституцией, которая предусматривает комплекс медицинских вмешательств, гарантированных государством, субъектами. В соответствии с требованиями ФЗ РФ в сфере охраны здоровья граждан, в системе ОМС, граждане РФ получают медпомощь, а не медицинскую услугу, т.к. в ст.37, 38, 39 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» четко указано, что в соответствии с базовой и территориальной программами ОМС реализуется обязательное право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на основании заключенного договора в пользу застрахованного между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, где МО обязана оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а СМО обязуется оплатить медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой. Причем, в ст.40 четко определена организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями и порядок применения санкций к МО за нарушения предоставления качественной медицинской помощи. В ФЗ №323 от
21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан РФ» в ст.2 «Основные понятия, используемые в настоящем ФЗ» в п.2 четко дано понятие охраны здоровья граждан, где сделан акцент на систему мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского характера, осуществляемых органами власти всех звеньев, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья человека, поддержания его долголетия активной жизни, предоставления ему медицинской помощи. В п.10 медицинская деятельность - это профессиональная деятельность по
оказанию медицинской помощи. В п.3 в понятии медицинской помощи указано на комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья, и включающих в себя предоставление медицинских услуг. И вот, из-за последней фразы «включающих в себя предоставление медицинских услуг» возникли серьезные правовые коллизии, которые позволили в Постановлении Пленума Верховного суда РФ №17 от
28.06.2012 г. «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» в п.9 констатировать, что медицинские организации, работающие в рамках добровольного медицинского страхования (далее ДМС) и ОМС оказывают медицинские услуги, а значит, к ним применяется законодательство о защите прав потребителей.
Так в вышеуказанном законе ст. 84 «Оплата медицинских услуг», в п. 1 определено право граждан на получение платных медицинских и не медицинских услуг, предоставляемых по их желанию, либо дополнительно при оказании медицинской помощи. В п. 2 даются разъяснения, что платные медицинские услуги оказываются за счет личных средств граждан, средств юридических лиц и иных средств, на основе возмездных договоров, в т.ч. договоров ДМС. В п. 5 данной статьи делается акцент на право медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, оказывать пациентам медицинские услуги, но на иных условиях, чем предусмотрено государственной базовой и территориальной программой госгарантий бесплатного оказания медицинской помощи, а в п. 8 четко сказано, что к отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг применяются положения Закона РФ от 07.02.1992 г. №2300-1 «О защите прав потребителей».
Сравнительная характеристика правовых понятий медицинской услуги и медицинской помощи в соответствии с нормами Конституции РФ, гражданского законодательства РФ, вышеуказанных законов РФ, «Закона о защите прав потребителей», других нормативно-правовых актов показывает следующее.
Услуга - действие, совершаемое исполнителем в интересах и по заказу потребителя в целях, для которых услуга обычно исполняется, либо отвечает целям, о которых исполнитель был поставлен в известность потребителем при заключении возмездного договора. Медицинские услуги являются деятельностью, приносящей доход, с обязательным заключением договора о возмездном оказании услуг, оказанная услуга за личные средства граждан по их личному решению.
В соответствии с Постановлением правительства РФ от 04.10.2012 г. №1006 «Правила предоставления и оплаты медицинской услуги» в главе 1 «Общие положения» в п.2 дано определение «потребителя», где он является физическим лицом, получающим платную медицинскую услугу лично в соответствии с возмездным договором.
Таким образом, в нормативных актах, закреплен приоритет оказания бесплатной медицинской помощи над платной медицинской услугой. Поэтому, можно cчитать, что в системе ОМС гражданам РФ оказывается бесплатная медицинская помощь и на правовые отношения врач-пациент закон «О защите прав потребителей» не должен распространяться.
