CC BY
16УДК: 616.33-002.27: 615.281/ 611.321
ВОЗРАСТНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ВНУТРИ И ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ У БОЛЬНЫХ, ПОДВЕРГШИХСЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
ХАМДАМОВА МУХАЙЁХОН ТУХТАСИНОВНА DSc, профессор кафедры акушерство и гинекологии, Бухарский Государственный медицинский институт имени Абу Али Ибн Сино, город Бухара Республика Узбекистан.
ORCID Ю 0000-0003-3128-6120 АХМЕДОВ ФАРХОД ХАКИМОВИЧ Соискатель кафедры анатомии и клинической анатомии, Бухарский Государственный медицинский институт имени Абу Али Ибн Сино, город Бухара Республика Узбекистан.
О^С1Ю Ю0000-0001-8618-0791 АННОТАЦИЯ
В обзорной статье приведены данные о больных подвергшихся холецистэктомии. Возрастная ультразвуковая анатомия внутри и внепеченочных желчных путей у больных подвергшихся традиционной холецистэктомии которые даёт возможность врачам практического здравоохранения получить новые знания о современных подходах к диагностике и лечению заболеваний желчнокаменной болезни.
Ключевые слова: морфометрия, эхография, хирургическое лечение, холецистэктомия.
AGE-SPECIFIC ULTRASOUND ANATOMY OF THE INSIDE AND EXTRAHEPATIC BILE TRACTS IN PATIENTS UNDER CHOLECYSTECTOMY KHAMDAMOVА MUHKHAYOHON TUKHTASINOVNA
DSc, professor of department of obstetrics and
gynecology 2 of the Bukhara medical Institute. Uzbekistan.
ORCID ID 0000-0003-3128-6120 AKHMEDOV FARKHOD KHAKIMOVICH Independent doctoral student of department of anatomy and clinical anatomy of the Bukhara medical Institute.
ORCID ID 0000-0001-8618-0791 ABSTRACT
The review article presents data in patients undergoing cholecystectomy. Age-related ultrasound anatomy of the intra- and extrahepatic biliary tract in patients undergoing cholecystectomy, which enables practical healthcare practitioners to gain new knowledge about modern approaches to the diagnosis and treatment of cholelithiasis diseases.
Keywords: morphometry, echography, surgical treatment, cholecystectomy.
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ УТКАЗИЛГАН БЕМОРЛАРДА ИЧКИ ВА ТАШКИ УТ ЙУЛЛАРИНИГ ЁШ БУЙИЧА УЛЬТРАТОВУШ
АНАТОМИЯСИ ХАМДАМОВА МУХАЙЁХОН ТУХТАСИНОВНА
DSc, акушерлик ва гинекология кафебраси профессори, Бухоро бавлат тиббиёт институти, Бухоро шацри, Узбекистон
Республикаси. О^Ю Ю 0000-0003-3128-6120.
АХМЕДОВ ФАРХОД ХАКИМОВИЧ Анатомия ва клиник анатомия кафебраси мустацил изланувчиси, Бухоро бавлат тиббиёт институти, Бухоро шацри, Узбекистон Республикаси. ORCID Ю 0000-0001-8618-0791
АННОТАЦИЯ
Мацолаба холецистэктомия утказилган беморларга оиб маълумотлар келтирилган. Холецистэктомия утказилган
беморларда жигар ичидаги ва экстрагепатик ут йулларининг ёшга боглиц ультратовуш анатомияси, бу амалиётда фаолият курсатаётган шифокорларга ут-тош тизим касалликларини ташхислаш ва даволашнинг замонавий ёндашувлари х,а;ида янги билимларга эга булиш имконини берадиган маълумотлар келтирилган.
Калит сузлар: морфометрия, эхография, ут йули, ут сфинктери, холецистэктомия.
Внедрение в клиническую медицину методов лучевой диагностики позволило проводить прижизненную диагностику многих болезней, приближаясь во многих случаях к их морфологической оценке и описанию, и, как следствие, потребовало проведения специальных анатомических исследований, основанных на прижизненной визуализации органов и областей человеческого тела.
Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование позволяет диагностировать протоковые камни в 40-70% случаев. Это обусловлено тем, что у части больных не удается визуализировать общий желчный проток на всем протяжении из-за метеоризма, спаечного процесса после оперативных вмешательств на органах брюшной полости или выраженной подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки. В этих ситуациях УЗИ дополняют эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографией (ЭРХПГ). Следует учитывать противопоказания к исследованию, возможность развития осложнений, а также низкую частоту выявления в холедохе камней диаметром менее 5 мм. «Золотым» стандартом в диагностике холедохолитиаза следует считать эндоскопическую ультрасонографию (ЭУС), чувствительность которой составляет 96 - 99 %, а специфичность — 81 - 90 %.
Трансабдоминальная ультрасонография (ТУС) — основной метод диагностики. В большинстве случаев обеспечивает качественную визуализацию всех отделов желчного пузыря и желчных путей. Позволяет изучить расположение, форму желчного пузыря, толщину и структуру его стенки, характер внутрипросветного содержимого, а также смещаемость при изменении положения больного и наличие локальной болезненности при инструментальной пальпации во время ТУС (положительный сонографический симптом Мерфи). В большинстве случаев исследованию доступны различные отделы общего желчного протока, что позволяет получить сведения о его ширине, состоянии стенки, наличии конкрементов, желчной замазки и другой патологии - [5, 8, 9]. Чувствительность метода составляет 37-94%, а специфичность — 48 -100%. В норме желчный пузырь имеет ровные и четкие контуры, содержимое его эхооднородно. При БС могут выявляться: взвешенный осадок в виде мелких частиц; расслоение желчи с образованием горизонтального уровня «жидкость — жидкость»; образование сгустков эхогенной желчи, смещаемых или фиксированных к стенке желчного пузыря; тотальное повышение эхогенности желчи, приближающееся к паренхиме печени (замазкообразная желчь). Следует учитывать, что замазкообразная желчь затрудняет точную диагностику, так как либо сама маскирует наличие мелких и даже средних размеров желчных камней, либо «склеивает» конкременты, затрудняя их визуализацию.
Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС). Позволяет более качественно оценить внепеченочные желчные протоки на всем протяжении, область БДС, уточнить характер патологических изменений в стенке желчного пузыря. Внедрение в клиническую практику ЭУС при подозрении на холедохолитиаз позволяет значительно уменьшить количество диагностических ЭРХПГ. У больных с острым панкреатитом неясной этиологии ЭУС позволяет
выявить или исключить билиарную этиологию панкреатита (холедохолитиаз, патология БДС), внутрипротоковые муцинпродуци-рующие неоплазии (1РМЭД, опухоли, кистозные образования, определить их топографическое расположение, при необходимости провести тонкоигольную пункцию (ТИП) патологического образования. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатико-графия (ЭРХПГ) — показана для выявления холедохолитиаза, стеноза, стриктуры, кист, полипов, дивертикулов и другой патологии общего желчного протока, а также главного панкреатического протока (ГПП). Чувствительность метода в выявлении холедохолитиаза составляет 70 - 80%, специфичность — 80-100%. В связи с частыми осложнениями (опасность развития ЭРХПГ-ассоцииро-ванного панкреатита) ЭРХПГ с диагностическими целями должна применяться по более жестким показаниям.
Проанализированы данные 126 последовательных пациентов с симптоматическим желчнокаменной болезнью или хроническим холециститом, перенесших плановую лапароскопическую холецист-эктомию с интраоперационной флуоресцентной холангиографией и предоперационным обследованием MRCP в период с января 2019 года по декабря 2019 года. Три выбранные особенности анатомии кистозного протока-общего печеночного протока были идентифицированы и проанализированы двумя различными методами визуализации: введение кистозного протока, кистозный проток-общий печеночный проток и течение кистозного протока. Флуоресцентная холангиография была успешно выполнена у всех двадцати шести пациентов, перенесших плановую лапароскопическую холецистэктомию. Визуализация кистозного протока была зарегистрирована в 23 из 26 случаев, показав общую диагностическую точность 86,9%. Уровень введения, курсовой и стеновой имплантации кистозного протока был достигнут методом NIRF-C со
значениями диагностической точности 65,2%, 78,3% и 91,3% соответственно по сравнению с данными MRCP. О травмах желчных протоков не сообщалось. Флуоресцентную холангиографию можно считать полезным диагностическим инструментом визуализации, сопоставимым с MRCP, для детальной интраоперационной визуализации анатомии кистозного протока-общего печеночного протока во время плановой лапароскопической холецистэктомии.
Остаточные камни после холецистэктомии не только имеют риск рецидивирующего заболевания, связанного с желчными камнями, как ранняя утечка желчевыводящих путей, рецидивирующая желчная колика, холангиты панкреатит, но также могут вызывать неудовлетворенность пациентов. Поэтому MRCP было предложено обнаруживать камни CBD и нацеливать их на устранение перед операцией. Следовательно, комитет конференции европейской ассоциации эндоскопической хирургии (EAES) рекомендует общее исследование желчных протоков, чтобы исключить холедохолитиаз у всех пациентов с симптоматическим желчнокаменной болезнью.
Предоперационная МРХП до лапароскопической холецистэктомии значительно снижает частоту послеоперационных осложнений, поскольку она снижает частоту остаточных камней примерно у 4% пациентов и может помочь в снижении риска травм КБД путем выявления врожденных аномалий. Тем не менее, его рутинное использование может быть сомнительным и требует более крупных будущих исследований - [2, 4]. Китайские ученые предлагают новую методику холецистохолангиографии NIR путем внутрипузырной инъекции ICG для повышения безопасности при лапароскопической холецистэктомии - [1, 4].
Флуоресцентная холангиография ближнего инфракрасного диапазона (NIR) путем системного введения индоцианина зеленого (ICG) улучшает визуализацию анатомии билиарного дерева. Однако
одновременное усиление паренхимы печени может нарушить визуализацию критических деталей - [1, 7]. В общей сложности было включено 96 пациентов, которым была назначена лапароскопическая холецистэктомия по поводу симптоматического литиаза (п = 51) или холецистита (п = 55). Во всех случаях проводилась флуоресцентная холангиография путем прямого введения В желчный пузырь МКГ. Из них МКГ вводили через ранее поставленный чрескожный транспеченочный дренажный катетер желчного пузыря (п=58) или путем интраоперационной, чрескожной игольчатой пункции желчного пузыря (п=38). Визуализация желчных структур, включая кистозный проток (CD), общие желчные и печеночные протоки (CBD и CHD), шейку желчного пузыря и мешочек Хартмана (НР), выполнялась с использованием белого света (служил в качестве контрольной модальности) и путем усиления NIR. Холецистохолангиография обеспечила значительно более высокую скорость визуализации БК в случае холецистита с легкими спайками и улучшенную визуализацию НР, CBD и ИБС в случае сильного воспаления по сравнению с наблюдением белого света. Не было никаких преимуществ NIR в случае невоспаленного литиаза. Ученые констатируют; Клиническая трансляция холецистохолангиографии NIR была успешной с бесшумной визуализацией билиарной анатомии. Можно рассматривать в сложных случаях повышение безопасности лапароскопической холецистэктомии.
По данным литературы, диагностические возможности МРТ при изучении вариантов строения печени и билиарных протоков в визуализации заболеваний желчных путей сопоставимы с таковыми при КТ и УЗИ - [1, 3, 6, 9]. Однако несомненными преимуществами МРТ являются высокая тканевая контрастность получаемых изображений за счет высокого соотношения сигнала к шуму, возможность получения изображений в любой заданной проекции, а
также большие ресурсы программного обеспечения для дифференциальной диагностики. Метод МРТ позволяет также судить о некоторых физико-химических свойствах тканей. Таким образом, благодаря различному содержанию воды в тканях организма можно легко выявить воспалительный процесс, т.к. большинство воспалительных процессов сопровождается отеком. Кроме того, МРТ по изменению МР-сигнала от структуры субстрата позволяет отличить жидкость от крови и жира, таким образом, можно достоверно дифференцировать кисту с жидкостью, гематому, жир, фиброзную ткань и сосуды. Бесконтрастная магнитно-резонансная холангиография - сравнительно новый неинвазивный метод исследования. Она позволяет оценить анатомическое строение внутри- и внепеченочных желчных путей, выявить варианты и аномалии строения их, определить стриктуры и конкременты жёлчных протоков, а также желчного пузыря, в том числе и нерентгеноконтрастных камней. Отчетливо выявляется билиарная гипертензия, уровень и протяженность обструкции холедоха или других желчных протоков при желчнокаменной болезни либо опухолевом поражении, в том числе и Фаттерова соска.
Таким образом, бесконтрастная МР-холангиография бывает незаменима при дифференциальной диагностике механической желтухи. Эффективность ближней флуоресцентной холангиографии в выявлении анатомии кистозного протока-общего печеночного протока в сравнении с магнитно-резонансной холангио-панкреатографией представлена в статье A. Pesce, G. La Greca, L.Esposto Ultimo - [11]. Травма желчных протоков представляет собой наиболее серьезное осложнение LC, с частотой 0,3-0,7%, что приводит к значительному влиянию на качество жизни, общую выживаемость и частые судебно-медицинские судебные разбирательства. Флуоресцентная холангиография ближнего инфракрасного
диапазона (NIRF-C) представляет собой новый метод интраоперационной визуализации, который позволяет в режиме реального времени улучшить визуализацию внепеченочного желчного дерева путем флуоресценции. Роль рутинного использования предоперационной магнитно-резонансной холангио-панкреатографии (MRCP) для лучшего уточнения билиарной анатомии перед лапароскопической холецистэктомией все еще является предметом споров. Основной целью данного исследования была оценка эффективности NIRF-C в выявлении анатомии кистозного протока-общего печеночного протока интраоперационно по сравнению с предоперационным MRCP.
Последние достижения в области технологий и разработка системы SpyGlass привели к более широкому использованию холангиоскопии. Уже известно, что SpyGlass полезен у пациентов со сложными камнями желчных протоков и неопределенными поражениями желчевыводящих путей благодаря использованию таргетной литотрипсии и визуально управляемой биопсии. Холангиоскопия позволяет визуализировать скрытое размещение камня и направляющей проволоки через сложные стриктуры и селективное канюляцию внутрипеченочных и кистозных протоков.
Американские ученые M. Yodice, J. Choma, M. Tadros (2021) показывают, что холангиоскопия позволяет визуализировать скрытое размещение камня и направляющей проволоки через сложные стриктуры и селективное канюляцию внутрипеченочных и кистозных протоков - [10]. Прямая визуализация патологии желчи и протоков поджелудочной железы оказывается полезной у пациентов, где предыдущие методы потерпели неудачу. Последние достижения в области технологий и разработка системы SpyGlass привели к более широкому использованию холангиоскопии. Уже известно, что SpyGlass полезен у пациентов со сложными камнями желчных
протоков и неопределенными поражениями желчевыводящих путей благодаря использованию таргетной литотрипсии и визуально управляемой биопсии. Холангиоскопия позволяет визуализировать скрытое размещение камня и направляющей проволоки через сложные стриктуры и селективное канюляцию внутрипеченочных и кистозных протоков. Он также демонстрирует свою полезность в исследовательских приложениях, таких как трансплантация печени и лечение первичного склерозирующего холангита, оценка гемобилии и управляемая радиочастотная абляция опухолей протоков. В дополнение к клинической полезности, холангиоскопия также может быть экономически эффективной, ограничивая количество повторных процедур. Холангиоскопия в целом имеет аналогичные показатели осложнений по сравнению с другими стандартными эндоскопическими методами ретроградной холангиоскопии (ЭРХПГ), но могут быть более высокие показатели холангита. Это может быть смягчено с помощью профилактического использования антибиотиков, и в целом холангиоскопия имеет аналогичные показатели осложнений по сравнению с другими методами.
С развитием новых технологий и более простых в использовании инструментов, холангиоскопия с одним оператором все чаще используется в качестве эффективного инструмента для пациентов с патологией поджелудочной железы и желчевыводящих путей. Было показано, что прямая визуализация желчного протока улучшает диагностические и терапевтические результаты, и ранние исследования также показали, что терапия может быть экономически эффективной. Кроме того, технология продолжает совершенствоваться с недавней разработкой третьего поколения SpyGlass DS II с еще большим разрешением. Дальнейшие крупномасштабные исследования могут дополнить текущие данные, включив большее количество пациентов, а также результаты использования новых
цифровых систем SpyGlass. В целом, холангиоскопия является захватывающей технологией, которая вскоре может стать стандартным аспектом лечения у пациентов с заболеваниями поджелудочной железы и желчевыводящих путей.
Оценка диагностической точности лапароскопического УЗИ (ЛУС) по сравнению с магнитно-резонансной холангиопанкреато-графией (МРХП) проведена группой китайских ученых (Luo Y, Yang T, Yu Q, Zhang Y.20119).
Как LUS, так и MRCP были выполнены для оценки камней CBD и билиарной анатомии у 201 пациентов, перенесших лапароскопическую операцию. Пред-, интра- и послеоперационные данные были собраны перспективно и рассмотрены ретроспективно. Сосуществующие камни CBD были выявлены у 64 из 201 (32%) пациентов путем хирургического исследования или послеоперационной ЭРХПГ. Для обнаружения камней CBD LUS дал положительное прогностическое значение 100%, отрицательное прогностическое значение 99,3%, чувствительность 98,4% и специфичность 100%. Предоперационный MRCP имел положительное прогностическое значение 87,9%, отрицательное прогностическое значение 95,5%, чувствительность 90,6% и специфичность 94,1%. Неслучайное соответствие между MRCP и LUS было признано отличным с коэффициентом каппы 0,92(p < 0,01). LUS может уменьшить потребность в обследовании MRCP и может стать основным методом визуализации для оценки камней CBD в лапароскопической хирургии.
Таким образом, литературные данные показывают, что функциональные нарушения желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей характеризуются спонтанностью и разнообразием клинических проявлений, длительностью течения,
сложностью диагностики, что в конечном итоге обуславливает высокую обращаемость больных за медицинской помощью.
Применение современных методов диагностики дисфункции билиарного тракта с учетом клинических особенностей течения заболевания позволяет в настоящее время у большинства больных своевременно и точно диагностировать эту патологию и провести своевременное лечение.
Список литературы:
1.Ахмедов В.А., Гаус О.В. Современные представления о механизмах развития и тактике ведения больных желчнокаменной болезнью, ассоциированной с метаболическим синдромом //Медицинский алфавит. - 2019. - Т. 2. - №. 13. - С. 52-56.
2. Бакулин И.Г. и др. Билиарный сладж: патогенез, этиология и лекарственная терапия //Терапевтический архив. - 2021. - Т. 93. - №. 2. - С. 179-186.
3.Davydova A. V. Biochemical blood analysis in the differential diagnosis of liver diseases: textbook. manual for doctors. - Irkutsk: IGMU, 2013. - 64 p.
4.Клименко В.М. и др. Профиль желчных кислот у больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни (холецистэктомия), по данным жидкостной хроматографии с масс-спектрометрической детекцией //Запорожский медицинский журнал.
- 2017. - Т. 19. - №. 6. - С. 752-757.
5. Zagidullina G.T. Treatment of holdocholithiasis and its complications using endosurgical technologies // Prakt. medicine. - 2016.
- Vol. 96, No. 4. - pp. 82-89.
6.Stupin V.A. Treatment of liver function disorders in patients with mechanical jaundice of benign genesis // Klin. medicine. - 2013. - No. 11.
- pp. 53-56.
7. Khamdamov I.B., Khamdamov A.B. dassification and properties of mesh explants for hernioplasty of hernial defects of the anterior abdominal wall (review) // Biology and integrative medicine. 2021, №5 -март-апрель (52).C.12-22.
8. Khamdamov I.B., Khamdamov A.B. Endovideosurgical hernioplasty in women of fertile age // New day in medicine. 2021, №6 (38/1).P.25-27.
9. Ho-Seok K. [et al.] Feasibility of Cap-Assisted Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography in Patients with Altered
Gastrointestinal Anatomy // Gut and Liver. - 2015. - Vol. 9, № 1. - P. 109112.
10. To K.B. [et al.] Emergent versus Elective Cholecystectomy: Conversion Rates and Outcomes/ // Surgical Infections. - December 2013. - v.14, №6. — P.512-519.
11. Yang X.B., Xu A.S., Li J.G., Xu Y.P., Xu D.S., Fu C.C., Deng D.B., Li J., Zhang M.Z. Dilation of the cystic duct confluence in laparoscopic common bile duct exploration and stone extraction in patients with secondary choledocholithiasis //BMC Surg. 2020 Mar 17;20 (1):50.
