CC BY
81УДК: 616.33-002.27: 615.281/ 611.321
СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ, ДИАГНОСТИКИ И МЕТОДАХ ХИРУРГИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ
АХМЕДОВ ФАРХОД ХАКИМОВИЧ Соискатель кафедры анатомии и клинической анатомии, Бухарский Государственный медицинский институт имени Абу Али Ибн Сино, город Бухара Республика Узбекистан.
ОИСЮ ¡00000-0001-8618-0791 ХАМДАМОВ ИЛХОМ БАХТИЁРОВИЧ Самостоятельный соискатель кафедры факультет и госпитальный хирургии, урологии Бухарского Государственного медицинского института имени Абу Али Ибн Сино, город Бухара Республика Узбекистан. ORCID Ю 0000-0001-5104-8571
ХАМДАМОВ АЛИШЕР БАХТИЁРОВИЧ Магистрант кафедры факультет и госпитальной хирургии, урологии, Бухарский Государственный медицинский институт имени Абу Али Ибн Сино, город Бухара Республика Узбекистан.
О^СЮ ¡О 0000-0001-6614-4806 АННОТАЦИЯ
В обзорном статье приведены данные о желчнокаменной болезни которые даёт возможность врачам практического здравоохранения получить новые знания о современных подходах к диагностике и лечению заболеваний желчнокаменной болезни, обсудить решенные и нерешенные проблемы гепатологии.
Ключевые слова: желчнокаменной болезни, диагностика, хирругическое лечение.
MODERN UNDERSTANDING OF CHOLELITHIASIS, DIAGNOSIS AND METHODS OF SURGICAL TREATMENT
AKHMEDOV FARKHOD KHAKIMOVICH
Independent doctoral student of department of anatomy and clinical anatomy of the Bukhara medical Institute.
ORCID ID 0000-0001-8618-0791 KHAMDAMOVILHOMJON BAKHTIYOROVICH Independent applicant of the department of nospital and faculty surgery, urology, Bukhara State Medical Institute named after Abu Ali Ibn Sino, city of Bukhara, Republic of Uzbekistan.
ORCID ID 0000-0001-5104-8571 KHAMDAMOV ALISHERJON BAKHTIYOROVICH Master's student of the department of hospital and faculty surgery, urology, Bukhara State Medical Institute named after Abu Ali Ibn Sino, city of Bukhara, Republic of Uzbekistan. ORCID ID 000-0001-6614-4806
ANNOTATION
The review article provides data on cholelithiasis, which allows doctors of practical healthcare to gain new knowledge about modern approaches to the diagnosis and treatment of cholelithiasis diseases, to discuss solved and unresolved problems of hepatology.
Keywords: cholelithiasis, diagnosis, surgical treatment.
УТ-ТОШ КАСАЛЛИ ХАКИДА ЗАМОНАВИЙ КАРАШЛАР ТАШХИС КУЙИШ ВА ЖАРРОХЛИК ДАВОЛАШ УСУЛЛАРИ
АХМЕДОВ ФАРХОД ХАКИМОВИЧ
Анатомия ва клиник анатомия кафедраси мустацил изланувчиси, Бухоро давлат тиббиёт институти, Бухоро шацри, Узбекистон Республикаси. ORCID Ю 0000-0001-8618-0791
ХАМДАМОВ ИЛХОМ БАХТИЁРОВИЧ Факультет ва госпитал хирургия, урология кафедраси
мустацил изланувчиси, Бухоро давлат тиббиёт институти, Бухоро, Узбекистон ORCIЮ Ю 0000-0003-4037-4333
ХАМДАМОВ АЛИШЕР БАХТИЁРОВИЧ
Факультет ва госпитал хирургия, урология кафедраси
магистранти, Бухоро давлат тиббиёт институти, Бухоро,
Узбекистон 0^С1Ю Ю 0000-0001-6614-4806 АННОТАЦИЯ
Мацолада амалиётда фаолият курсатаётган шифокорларга ут-тош тизим касалликларини ташхислаш ва даволашнинг замонавий ёндашувлари цацида янги билимларга эга булиб, гепатологиянинг цал цилинган ва цал цилинмаган муаммоларини муцокама цилиш имконини берадиган маълумотлар келтирилган.
Калит сузлар: морфометрия, эхография, ут йули, ут сфинктери.
Желчнокаменная болезнь является одним из наиболее распространенных гастроэнтерологических заболеваний со значительными географическими и этническими вариациями. Издавна желчнокаменная болезнь (ЖКБ) описывают как болезнь людей полных, склонных к перееданию. Однако С.П. Федоров отрицал распространенное мнение о том, что «обильный стол предрасполагает к ЖКБ», так как эта болезнь встречается у людей различной конституции и социального статуса.
Проведенные исследования подтвердили, что женщины болеют ЖКБ в 6 раз чаще мужчин Желчные камни можно классифицировать по их происхождению, локализации и биохимическому строению. Развитие и клиническая экспрессия зависят от сложного взаимодействия между врожденными и приобретенными факторами риска. Действительно, желчные камни могут протекать либо
бессимптомно, либо вызывать желчные колики или осложнения, такие как острый холецистит, желтуха, холангит и острый панкреатит.
Серьезную проблему поэтому, представляет своевременная диагностика и лечение того сложного симптом комплекса поражение желчевыводящих путей, который отмечается у больных патологией билиарной системы. Актуальной является проблема диагностики и лечения застоя внепеченочных и внутри печеночных желчных протоков у больных в разные сроки после операции холецистэктомии.
По исследованиям А.М. Ногаллера к возникновению и прогрессу ЖКБ предрасполагают беременность (у 80% всех обследованных больных женщин), нерегулярный и неполноценный рацион питания (50% всех больных), сниженная активность (50%), чрезмерная масса тела (40%), наследственные заболевания, связанные с нарушением метаболизма (35%), перенесенные инфекционные заболевания (33-38%), малярия (20.8%), гепатит вирусной этиологии (8%), сахарный диабет (4%). Хроническое нарушение дуоденальной проходимости (ХНДП) также включено в процесс развития ЖКБ и необходимо заметить, что при ХНДП возникает высокий уровень давления в двенадцатиперстной кишке -[1, 7]. В таких условиях из-за избыточного нарушение оттока желчи из желчного пузыря развивается воспаление желчевыводящих путей, а вследствие чего образуются камни.
По данным литературы, определено около 140 факторов, способных привести к развитию острого панкреатита - [1, 2, 5, 12]. У 15-30% больных регистрируются тяжелые деструктивные формы острого панкреатита. Инфицирование очагов панкреонекроза отмечается в 40-50% случаев. Летальность при тяжелом панкреатите составляет 25-40%. До 80% причин смерти пациентов с острым деструктивным панкреатитом обусловлены инфекционными
осложнениями брюшной полости и забрюшинного пространства, системными инфекционными осложнениями - [1, 3, 8].
Американские авторы P.B. Murphy, W.M. Oslock, A.M. Ingraham (2021) рассматривают современные подходы к качеству лечения желчнокаменного панкреатита и влиянию модели хирургии неотложной помощи и оперативных ресурсов на уровне больницы -[6,15]. По их мнению оперативные ресурсы на уровне больницы и внедрение модели неотложной хирургии могут повлиять на способность выполнять индексную холецистэктомию.
Согласно данным Американской гастроэнтерологической ассоциации у 1/5 пациентов развиваются тяжелые формы заболевания. Летальность среди госпитализированных пациентов с осложненными формами заболевания достигает 10-30% - [4, 9, 11].
Желчные камни являются наиболее распространенной причиной панкреатита, и ежегодно регистрируется около 75 000 случаев в США.1 Большинство случаев желчнокаменного панкреатита (ВСП) являются легкими и саморазрешающимся. Тем не менее, основанные на фактических данных руководящие принципы рекомендуют холецистэктомию во время индексной госпитализации у пациентов с легкой и умеренной желчнокаменной болезнью. В 17 штатах, доступных для анализа, выявили 5656 пациентов в 399 больницах, которые были госпитализированы срочно или экстренно с первичным диагнозом желчнокаменного панкреатита. Большинство пациентов с ВСП были пожилыми белыми женщинами с равным сочетанием Medicare и частного страхования. Наблюдались значительные различия между пациентами, получающими помощь в больницах с высокими и низкими показателями. Высокоэффективные больницы лечили больше мужчин и больше испаноязычных пациентов. Кроме того, пациенты, получавшие лечение в больницах с высокими показателями, с большей вероятностью были из квартиля
с более низким доходом и с меньшей вероятностью имели частную страховку.
Модель хирургии неотложной помощи продолжает внедряться по всей Северной Америке. Структура услуг ACS разнообразна, и имеется мало доказательств для оптимального распределения инфраструктуры и ресурсов для оказания высококачественной помощи пациентам с заболеваниями желчнокаменным панкреатитом.
Индекс холецистэктомии в верхнем квартиле больниц составил 85,2% по сравнению с 63,3% остальных квартилей. Подобно основному анализу после корректировки на факторы пациента и больницы, только два структурных показателя были значительно связаны с больницами в верхнем квартиле индексной холецистэктомии - [1, 9, 13].
В статье Jamdar S, Chandrabalan VV, Obeidallah R (2021) сообщается о влиянии на практику холецистэктомии специального «горячего списка» для хирургии острого желчного пузыря, укомплектованного гепатобилиарными хирургами в крупной больнице неотложной медицинской помощи. Авторы показывают, что концентрация ресурсов и хирургического опыта в регулярном доступе для пациентов, перенесших срочную лапароскопическую холецистэктомию, является эффективной и безопасной моделью для борьбы с острым билиарным заболеванием - [14]. Острый холангит -тяжелое бактериальное воспалительное заболевание органов брюшной полости, которое может приводить к билиарному сепсису, септическому шоку и неблагоприятному исходу. Диагностика острого холангита опирается на данные клинико-лабораторного обследования пациента и требует методов визуализации билиарной системы. Выбор способа хирургического лечения зависит, в первую очередь, от определения степени тяжести клинического течения.
Консервативное лечение любой формы острого холангита следует начинать с применения адекватной антибактериальной терапии в первый час с момента госпитализации пациента. Хирургическое вмешательство в виде дренирующих операция требуется только при некупированном среднетяжелом и тяжелом течении. Особая осторожность в применении хирургических вмешательств требуется при развитии органных дисфункций, холангиогенного сепсиса и шока - [10].
Острый панкреатит билиарного происхождения встречается в 35,0 % случаев - [1, 7]. Из них каждый второй больной с повторными приступами острого панкреатита по данным холангиограмм имеют билиопанкреатический рефлюкс. Острый билиарный панкреатит возникает в результате желчного рефлюкса в панкреатические проток и при билиарной гипертензии, возникающей, как правило, вследствие холелитиаза, а также других причин: дивертикула, папиллита, описторхоза. Билиарный панкреатит может развиваться и в ранние и в поздние сроки, как в отечном, так и в некротизирующем вариантах вне зависимости от вклинения камня, запускающего процесс, не влияя на прогрессирование заболевания. Таким больным после купирования острого панкреатита показана плановая холецистэктомия с холангиографией. В противном случае возможны рецидивы панкреатита, которые в первые шесть месяцев после выписки регистрируютсяу каждого второго пациента, а в течение года - у девяти из десяти больных. Ранняя декомпрессия билиарного тракта путем эндоскопической папиллосфинктерометрии сокращает частоту осложнений и уменьшает показатель летальности. Она позволяет избежать ревизии желчного протока, а у больных с высокой степеньюриска - воздержаться от холецистэктомии.
Тактика ведения больных притяжелом панкреатите определяется наличием отсутствием некроза поджелудочной
железы. По данным E.J. Balthazar et al., лишь немногие случаи тяжелого панкреатита, у которых при компьютерной томографии выявлено нормальное контрастное усиление паренхимы, в дальнейшем прогрессируют в панкреонекроз или осложняются поздней инфекцией - [7]. Чем тяжелее процесс, тем быстрее выявляются характерные макроскопические и компьютерно -томографические признаки. При персистирующей инфекции (вопреки заключению бактериолога о стерильности очага по аспирационному материалу) показано хирургическое вмешательство.
По мнению Курских ученых предрасполагающими факторами к развитию желчнокаменной болезни можно считать: принадлежность к женскому полу, беременность, несбалансированное и неправильное питание, генетические факторы и различные заболевания печени - [2, 11]. Для окончательного понимания причин и этиологических факторов, приводящих к развитию ЖКБ, ответ можно найти в трудах Д.И.Трухан, И.А. Викторова, Е.А Лялюкова - [15]. В ходе исследований авторы сделали вывод, что в современных условиях следует выделять четыре основополагающих групп факторов, в различной степени играющих роль на синтез холестериновых камней. Ниже приведены данные группы факторов: приводящие к повышению концентрации холестерина в желчи; активизирующие осаждение холестерина и способствующие образованию ядер кристаллизации группа факторов, нарушающая основные физиологические функции желчного пузыря; приводящие к нарушению энтерогепатической циркуляции желчных кислот.
В последние десятилетия проблема острого панкреатита (ОП) остается одной из самых актуальных в неотложной абдоминальной хирургии. Среди неотложных заболеваний органов брюшной полости ОП составляет 3 - 10% случаев, в структуре острого панкреатита на долю больных с панкреонекрозом приходится в среднем 15 - 30%
[14]. Патология стала медико-социальной проблемой в структуре ургентной хирургии, летальность при ОП колеблется от 0-1 до 75 % в зависимости от формы заболевания.
Многие исследователи подтверждают рост тяжелых форм заболевания с деструктивными изменениями в поджелудочной железе - [2, 3, 6, 11, 16, 17]. Обзор литературных источников, посвященных изучению этиологии, патогенеза, классификации, диагностики и молекулярно-генетических основ острого панкреатита. Освещены факторы, играющие роль в развитии заболевания (эпизоды нарушения диеты, желчнокаменная болезнь, сосудистые заболевания, чрезмерное употребление алкоголя). Авторами исследований подробно изложены механизмы развития острого панкреатита в зависимости от этиологии заболевания, описывается современная классификация острого панкреатита. Отведено место для описания основных методов диагностики заболевания с включением как лабораторных, так и инструментальных методов. Представлены данные о методах определения тяжести больных, основанные на оценке всех важнейших физиологических систем. В свете современных представлений о механизмах развития острого панкреатита, представлены результаты поиска многих ученых об изучении вероятности генетической предрасположенности к изучаемому заболеванию, что открывает пути оптимизации лечебно-диагностического процесса. Описаны результаты как отдельных, так и масштабных генетических исследований при остром панкреатите. Представлены исследования с выделением определенных генов-кандидатов, белковые продукты которых участвуют в патогенезе острого панкреатита.
Этиология острого панкреатита устанавливается лишь в 6080% случаев - [16]. В тех случаях, когда причину заболевания установить не удается, - вариант определяется как идиопатический
панкреатит - [15]. Чаще всего причиной развития острой формы заболевания становятся желчнокаменная болезнь и алкогольная интоксикация. Среди возможных причин, приводящих к острому панкреатиту, указывают травмы поджелудочной железы, операции на желудке и желчевыводящих путях - [16]. В некоторых случаях острый панкреатит становится осложнением заболеваний, сопровождающихся расстройствами микроциркуляции. К таким патологическим процессам можно отнести шок различной этиологии, эндокринные расстройства, избыточное употребление лекарственных препаратов (фуросемид, эстрогены, антибиотики, сульфаниламиды и др.). Кроме того, воспаление поджелудочной железы могут спровоцировать инфекции (эпидемический паротит, вирусные гепатиты В, С, и др.), анатомические аномалии в ткани поджелудочной железы (сужение, опухоли и др.). При желчнокаменной болезни создается механическое препятствие выходу желчи. Пассаж ее в такой ситуации, за счет регургитации, может осуществляться через панкреатический проток, что активирует панкреатический сок. Такие изменения ведут к разрушению протоковой системы поджелудочной железы и, как следствие, ее некрозу. Алкогольная интоксикация, как следующий фактор, играющий важную роль в развитии острого панкреатита, характеризуется резким воздействием на жировой обмен. Последствием таких изменений является первичная гиперлипи-демия, ведущая к нарушению транскапиллярного обмена. Сам же алкоголь повреждает стенки кровеносных сосудов за счет выраженного токсического действия - [14].
Наличие ожирения, особенно алиментарного генеза, также служит фактором риска. При этом избыточное поступление жира приводит к функциональной перегрузке поджелудочной железы. Сочетание вышеуказанных процессов с нарушением проходимости
панкреатического протока становится причиной внутрипротоковой гипертензии. Кроме того, повышенная концентрация жира в крови (гиперлипидемия) в части случаев приводит к эмболии сосудов поджелудочной железы. В результате возникает ишемия и очаги некроза в органе. Несмотря на современные методы диагностики, этиологический фактор не удается определить примерно в 30% случаев острого панкреатита.
Панкреонекроз является одним из наиболее тяжелых проявлений острого панкреатита и грозным хирургическим заболеванием. Летальность при панкреонекрозе даже в специализированных клиниках, по данным различных авторов, составляет от 11 до 30%, при крупноочаговом панкреонекрозе - более 70% - [12]. Ведется постоянный поиск путей снижения этих показателей. Судьба больного с острым панкреатитом во многом определяется объемом некроза поджелудочной железы и присоединением инфекции. Отсутствие какого-либо хирургического вмешательства в этой ситуации приближает процент летальности к 100% - [14].
Диагноз основан на сочетании клинических особенностей, лабораторных данных и методов визуализации, а правильная идентификация симптоматических пациентов с желчным камнем имеет важное значение перед холецистэктомией. Трансабдоминальное УЗИ является золотым стандартом диагностики камней в желчном пузыре. Однако эндоскопическое УЗИ, магнитно-резонансная холангиопанкреатография и интраоперационная холангио-графия также могут играть роль в диагностике желчных камней. Управление включает в себя меры профилактики против модифицируемых факторов риска.
Желчные колики и острый холецистит являются общими признаками лапароскопической холецистэктомии, в то время как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с
эндоскопической билиарной сфинктеротомией и извлечением камней является золотым стандартом для лечения камней общих желчных протоков (КБД). Сроки ЭРХПГ и холецистэктомии имеют решающее значение в управлении. Методы литотрипсии, как правило, зарезервированы для пациентов с технически сложным удалением камней CBD. Чрескожный доступ в сочетании с литотрипсией может быть полезен при осложненных внутрипеченочных камнях - [14].
Частота холедохолитиаза при ЖКБ составляет 15%, в пожилом и старческом возрасте — 30-35%. Принципиально выделение двух видов холедохолитиаза — резидуального и рецидивного. Рецидивными считаются конкременты, образование которых обусловлено стриктурами, стенозом большого дуоденального сосочка и наличием инородных тел (шовный материал) в общем желчном протоке.
Клинически холедохолитиаз может протекать бессимптомно, или же иметь выраженные симптомы (желтуха, лихорадка, болевой синдром).
В литературе описаны два вида конкрементов, образующихся из желчи: холестериновые и пигментные. В каждом из рассматриваемых случаев патологических изменений выявлялась увеличенная концентрация осадка желчи в просвете желчного пузыря - [15]. Желчные камни представляют собой желчные отложения твердой консистенции, образующиеся внутри желчного пузыря. Холестерин, билирубин и другие вещества входят в состав разного рода желчных камней. Наличие только желчных камней внутри желчного пузыря обычно представляется как колики боли в животе. Холецистэктомия представляет собой простое хирургическое удаление желчного пузыря из его русла и является окончательным лечением желчнокаменной болезни.
Прогрессивно возрастающее число пациентов с желчекаменной болезнью и развитие хирургии в целом привело к появлению «золотого стандарта» хирургического лечения лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ). Однако, даже при удачном выполнении современного хирургического лечения в 5-50% случаев сохраняются либо усиливаются жалобы, трактующиеся как проявления постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС), что вызывает существенное снижение качества жизни пациентов и увеличиваются затраты на лечение и реабилитацию. Спорными на данный момент являются вопросы терминологии и трактовки неблагоприятных воздействий выполненной ЛХЭ.
Несмотря на разработку и внедрение более щадящих методов хирургического вмешательства и меньшее количество хирургических осложнений от 5% до 40% прооперированных больных в дальнейшем в различные периоды после удаления желчного пузыря продолжают предъявлять различные жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта.
Многочисленные современные исследования продемонстрировали что, практически у всех пациентов с ЖКБ имеются морфологические и функциональные нарушения гепатоцитов и желчевыводящих путей, что является основной причиной печеночно-клеточной дисхолии, ведущей к формированию литогенной желчи и развитию билиарной недостаточности. Удаление желчного пузыря с выпадением его концентрационной функции не устраняет данные нарушения, а напротив, способствует их прогрессированию.
Таким образом, в настоящее время описательный подход к изучению желчных протоков при ЖКБ недостаточен. Для точной и объективной оценки изменений желчных протоков и желчных сфинктеров необходимо широкое использование морфометрических методов исследования и статистический анализ полученных данных,
что не только увеличивает точность оценки характера холецистэктомии при классической или лапароскопической операции.
Список литературы:
1. Ахмедов В.А., Гаус О.В. Современные представления о механизмах развития и тактике ведения больных желчнокаменной болезнью, ассоциированной с метаболическим синдромом //Медицинский алфавит. - 2019. - Т. 2. - №. 13. - С. 52-56.
2. Бакулин И. Г. и др. Билиарный сладж: патогенез, этиология и лекарственная терапия //Терапевтический архив. - 2021. - Т. 93. - №. 2. - С. 179-186.
3. Davydova A.V. Biochemical blood analysis in the differential diagnosis of liver diseases: textbook. manual for doctors. - Irkutsk: IGMU, 2013. - 64 p.
4. Клименко В.М. и др. Профиль желчных кислот у больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни (холецистэктомия), по данным жидкостной хроматографии с масс-спектрометрической детекцией //Запорожский медицинский журнал.
- 2017. - Т. 19. - №. 6. - С. 752-757.
5. Zagidullina G.T. Treatment of holdocholithiasis and its complications using endosurgical technologies // Prakt. medicine. - 2016.
- Vol. 96, No. 4. - pp. 82-89.
6. Stupin V.A. Treatment of liver function disorders in patients with mechanical jaundice of benign genesis // Klin. medicine. - 2013. - No. 11.
- pp. 53-56.
7. Khamdamova M.T. Echographic features of the range of variability in the size of the uterus and ovaries in women of menopausal age using oral and injectable forms of contraception //American Journal of Medicine and Medical Sciences. - 2020. - N10 (8). - P.580-583.
8. Khamdamova M.T. Echographic features variability in the size and shape of the uterus and ovaries in women of the second period of adulthood using various contraceptives //Asian Journal of Multidimensional Research - 2020. - N9 (5). - P.259-263.
9. Khamdamova M.T. Somatometric characteristics of women of the first and second period of adulthood using different contraceptives with different body types // The american journal of medical sciences and pharmaceutical research - 2020. - N8 (2).- P.69-76.
10. Khamdamova M.T. Age and individual variability of the shape and size of the uterus according to morphological and ultrasound studies //Problems of biology and medicine. 2020, №1 (116).-Р.283-286.
11. Khamdamova M.T. Age echographic characteristics of the uterus and ovaries in women of the first and second period of middle age // Biology and integrative medicine. 2020. №2 (42).-P.75-86.
12. Khamdamova M.T. Anthropometric characteristics of the physical status of women in the first and second period of middle age // New day in medicine. 2020. - № 1 (29).- P.98-100.
13. Khamdamov I.B., Khamdamov A.B. Classification and properties of mesh explants for hernioplasty of hernial defects of the anterior abdominal wall (review) // Biology and integrative medicine. 2021, №5 (52).C.12-22.
14. Khamdamov I.B., Khamdamov A.B. Endovideosurgical hernioplasty in women of fertile age // New day in medicine. 2021. №6 (38/1). P.25-27.
15. Ho-Seok K. [et al.] Feasibility of Cap-Assisted Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography in Patients with Altered Gastrointestinal Anatomy / // Gut and Liver. - 2015. - Vol. 9, № 1. - P. 109-112.
16. To B. K. [et al.] Emergent versus Elective Cholecystectomy: Conversion Rates and Outcomes/ // Surgical Infections. - December 2013. - v.14, №6. — P.512-519.
17. Yang X.B., Xu A.S., Li J.G., Xu Y.P., Xu D.S., Fu C.C., Deng D.B., Li J., Zhang M.Z. Dilation of the cystic duct confluence in laparoscopic common bile duct exploration and stone extraction in patients with secondary choledocholithiasis //BMC Surg. 2020 Mar 17; 20 (1):50.
