ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ И СОПУТСТВУЮЩИХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

doi: 10.224412/2074-1005-2021-3-43-51

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ / ORIGINAL ARTICLE

Дифференциальная ультрасонографическая диагностика осложнении желчнокаменной болезни и сопутствующих патологических состояний

Ю.С.Винник1, Е.В.Серова12н, М.Ю.Юрьева12, Д.В.Стратович2, А.В.Ковалёв3 1ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого», Красноярск, Российская Федерация 2КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница №4», Красноярск, Российская Федерация

3ГБУЗ РХ «Республиканская клиническая больница им. Г.Я.Ремишевской», Красноярск, Российская Федерация

нул. Партизана Железняка, 1. г. Красноярск, Российская Федерация, 660022. ekater1na_s_07@mail.ru Резюме

Невозможно переоценить значение ультрасонографии в диагностике заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны, в том числе, патологии желчного пузыря. В литературе достаточно хорошо описана ультразвуковая семиотика патологии органов билиопанкреатодуоденальной зоны при желчнокаменной болезни. В клинической практике, в ряде случаев, имеют место несовпадения ультразвукового заключения и интраоперационной находки, особенно в отношении перивезикальных осложнений, а также несовпадение диаметра общего желчного протока при ультрасонографии на предоперационном этапе и во время операции. Ключевые слова:желчнокаменная болезнь; осложнения холелитиаза; сопутствующие патологические состояния; ультрасонография; дифференциальная диагностика, диаметр общего желчного протока.

Для цитирования: Винник Ю.С., Серова Е.В., Юрьева М.Ю., Стратович Д.В., Ковалёв А.В. Дифференциальная ультрасонографическая диагностика осложнений желчнокаменной болезни и сопутствующих патологических состояний. Трудный пациент. 2021; 19 (3): 43-51. с1о1: 10.224412/2074-1005-2021-3-43-51

Differential Ultrasonographic Diagnosis of Gallstone Disease Complications and Accompanying Pathological Conditions

Yuriy S. Vinnik1, Ekaterina V. Serova1,2«, Margarita Yu. Yurieva1,2, Denis V. Stratovich2, Alexander V. Kovalev3

Krasnoyarsk State Medical University named after Professor V. F. Voino-Yasenetsky, Krasnoyarsk, Russian Federation

Krasnoyarsk Interdistrict Clinical Hospital No. 4, Krasnoyarsk, Russian Federation Republican Clinical Hospital named after G.Ya.Remishevskaya, Krasnoyarsk, Russian Federation

«Partizana Zheleznyaka st., Krasnoyarsk, 660022 Russian Federation. ekaterina_s_07@maii.ru

Abstract

It is impossible to overestimate the importance of ultrasonography in the diagnosis of diseases of the hepatopancreatoduodenal zone, including gallbladder pathology. Ultrasound semiotics of the pathology of the biliopancreatoduodenal zone organs in cholelithiasis is adequately covered in literature. In some cases, there are discrepancies between the ultrasound reports and the intraoperative findings in clinical practice, especially with regard to perivesical complications, as well as the discrepancy between the diameter of the common bile duct in ultrasonography at the preoperative stage and during the operation.

Keywords: cholelithiasis; cholelithiasis complications; concomitant pathological conditions; ultrasonography; differential diagnosis; diameter of the common bile duct.

For citation: Vinnik Yu.S., Serova E.V., Yurieva M.Yu., Stratovich D.V., Kovalev A.V. Differential ultrasonographic diagnosis of gallstone disease complications and associated pathological conditions. Trudnyj Pacient = Difficult Patient. 2021; 19 (3): 43-51. doi: 10.224412/2074-1005-2021-3-43-51

Невозможно переоценить значение ультрасонографии в диагностике заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ), в том числе, патологии желчного пузыря (ЖП).

Изменения желчного пузыря классифицируются как изменения размеров (органической и функциональной причины), формы и локализации, изменения просвета и стенок для решения вопроса о необходимости хирургического лечения [1-9].

Благодаря жидкому содержимому желчного пузыря ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет с

точностью до 100% выявлять образования в просвете. Обнаружение камней в ЖП возможно во всех случаях, в которых может визуализироваться эхо-сигнал от камня, акустическая тень или подвижность конкремента. Точность диагностики снижается до 95% или еще ниже при маленьких размерах камня и отсутствии акустической тени. Точность УЗИ при обнаружении камней в шейке ЖП или его дне и при обнаружении осадка составляет всего около 65% [1, 4, 9].

Ультрасонографическая картина, согласующаяся с анамнезом, клинической картиной и лаборатор-

Рис. 1. Ультрасонограмма отключенного («каменного») ЖП Fig. 1. Ultrasonogram of a disabled ("stone") gallbladder

ными данными, не требует проведения дополнительных диагностических мероприятий перед операцией [1, 9].

Обструктивный холестаз с почти 100% точностью дифференцируется с необструктивными формами. Внутри- и внепеченочные камни более 15 мм правильно диагностируются почти в 100% случаев. Труднее всего обнаружить мелкие камни препапиллярного отдела общего желчного протока (ОЖП) [1, 4, 9-11].

Достаточно хорошо в литературе описана ультразвуковая семиотика патологии органов ГПДЗ при желчнокаменной болезни (ЖКБ) [1, 9, 12-16], однако в клинической практике в ряде случаев имеет место несовпадения ультразвукового заключения и интраоперационной находки, особенно в отношении перивезикальных осложнений, а также несовпадение диаметра общего желчного протока при УЗИ и во время операции.

Материал и методы

Всего было обследовано 242 пациента обоих полов с желчнокаменной болезнью в возрасте от 20 до 80 лет. В исследование вошли 174 (71,9%) женщины и 68 (28,1%) мужчин.

Все больные были разделены на 3 сопоставимых группы.

1-я группа (п=49) - ЖКБ, хронический калькулез-ный холецистит (ХКХ). Пациентам была выполнена холецистэктомия (ХЭ) (традиционным способом, лапароскопическая или из мини-доступа).

2-я группа (п=177) - ЖКБ, острый калькулезный холецистит (ОКХ): катаральный, флегмонозный, гангренозный. Пациентам проводилась консервативная терапия и была выполнена холецистэктомия (традиционным способом, лапароскопическая или из мини-доступа).

3-я группа (п=16) - ЖКБ, калькулезный холецистит (КХ), холедохолитиаз (ХЛ)/стриктура

ОЖП/стеноз большого дуоденального соска (БДС), механическая желтуха.

Пациентам проводилась консервативная терапия и была выполнена холецистэктомия (традиционным способом или из мини-доступа), с холедохото-мией, ревизией ОЖП, литотомией, дренированием ОЖП или лапароскопическая холецистэктомия после выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), при наличии конкрементов - литоэкстракции.

Ультрасонографические исследования выполнялись с помощью аппарата БопоБсаре ББ1-8000/Мт-dray ЭС-6 конвексным датчиком с частотой 3,5 МГц и линейным датчиком с частотой 5-7,5 МГц.

Интраоперационная ультрасонография (ИУСГ) выполнялась у пациентов, оперированных из лапа-ротомного доступа, с помощью аппарата Mindray ЭС-6 с предварительной стерилизацией и помещением датчиков в стерильные одноразовые чехлы - в качестве альтернативы интраоперационной холан-гиографии.

Результаты исследования

При ультрасонографии (УСГ) у больных ЖКБ были выявлены следующие клинически значимые состояния, в том числе, эхо-признаки осложненного течения заболевания и особенностей анатомического строения ЖП, наличие которых необходимо учитывать при определении тактики лечения пациентов и выполнении оперативного вмешательства, особенно лапароскопическим доступом:

• конкременты; мелко- или крупнодисперсная эхо-взвесь;

• конкременты в сочетании с холестерозом, полипо-зом, аденомой, гиперпластическим злокачественным процессом; конкремент, вколоченный в шейку ЖП с трудной его визуализацией; камень, закупоривающий пузырный проток; отключенный ЖП (полностью заполненный конкрементами, «каменный») (рис. 1), отключенный ЖП с вклиненным конкрементом в шейке или пузырном протоке (или склерозированием и облитерацией пузырного протока) с развитием водянки или эмпиемы (рис. 2);

• перфорация ЖП; невизуализируемый ЖП -сморщенный/склерозированный или сокращенный, гипоплазированный, агенезия; деструкция стенки (рис. 3);

• перивезикальный инфильтрат, перивезикальный абсцесс; «фарфоровый» ЖП; эмфизематозный холецистит; флегмона с утолщением или отслойкой слизистой оболочки; билиарная гипертензия (рис. 4);

о

о

I—

со

го

-О

Рис. 2. Ультрасонограммы водянки (А) и эмпиемы (Б) ЖП на фоне обтурации шейки конкрементом

Fig. 2. Ultrasonograms of hydrocyst (A) and gallbladder empyema (Б) on the background of obturation of the cervix with calculus

А

• «* UI4I kN »» l-F .411 nut PI

H W/l * II • - *• • >> «4 J* —_ a у : 1

ft» 7)

- , ■ tia ип „ „ , ..1=1

о_

>

Q_

• склерозирующий холангит; билиарный сладж, за-мазкообразная желчь в ОЖП;

• холангиолитиаз (холедохолитиаз) (рис. 5);

• стриктура терминального отдела ОЖП и стеноз БДС;

• холангит, состояние после ЭРХПГ с ЭПСТ, внутренние билио-дигестивные свищи.

Кроме того, имеет большое значение выявление синдрома Мириззи [10] и «низкого» расположения кармана Гартмана (рис. 6), когда карман Гартмана располагается на уровне или чуть ниже уровня воротной вены. Эту анатомическую особенность (без

компрессии ОЖП) необходимо учитывать при выполнении холецистэктомии, особенно в условиях перивезикального инфильтрата. Атипичное расположение ЖП - внутрипеченочная локализация или необычно низко или медиальнее/латеральнее нормального расположения, под брюшной стенкой, по средней линии живота или в нижней его части. Атипичная форма - сифонный ЖП, «фригийский колпак», перегибы, перегородка.

Пограничный диаметр ОЖП при отсутствии признаков холедохолитиаза и иной органической патологии органов ГПДЗ. Это состояние является показанием

Таблица 1. Распределение больных (131 человек), в зависимости от диагноза и объема оперативного вмешательства, находившихся

на лечении в хирургическом отделении

Table 1. Distribution of patients (131 people), who were treated in the surgical department, depending on the diagnosis and the extent of surgical

intervention

Объем операции Диагноз Операция Число больных

ХКХ 70

ХКХ, полипоз ЖП 1

Полипоз ЖП ХЭ 3

ООКХ 8

ООКХ, «каменный» ЖП 1

ООКХ, склерозированная гемангиома Б1У печени ХЭ, биопсия печени 1

ФКХ, перивезикальный инфильтрат 8

ФКХ, перивезикальный инфильтрат, местный серозно- 1

фибринозный перитонит

ФКХ, перивезикальный инфильтрат, местный серозно- 1

Лапароскопии желчный перитонит

Эмпиема ЖП, перивезикальный инфильтрат 1

Эмпиема ЖП, синдром Мириззи-1, перивезикальный

инфильтрат, местный серозно-фибринозный перитонит, ХЭ 1

острый панкреатит средней степени тяжести

ГКХ, местный серозный перитонит 1

ГКХ, местный серозно-желчный перитонит 1

ГКХ, перивезикальный инфильтрат 3

ГКХ, перивезикальный инфильтрат, местный фибринозно- 1

гнойный перитонит

ГКХ, перивезикальный абсцесс, местный серозно- 1

фибринозный перитонит

ЛАПАРОСКОПИИ ВСЕГО 103 (87,3%)1

ХКХ, атипичная киста БУ1 печени ХЭ,атипичная резекция правой 1

доли печени

Эмпиема ЖП, перивезикальный инфильтрат ХЭ 1

Эмпиема ЖП, перивезикальный инфильтрат, механическая ХЭ, дренирование ОЖП 1

желтуха по Пиковскому

Конверсия на лапаротомию Жировой панкреонекроз, ФКХ, холедохолитиаз, диффузный ферментативный перитонит ХЭ, холедохолитотомия, дренирование ОЖП по Керу, 1

дренирование сальниковой сумки

Головчатый панкреатит тяжелой степени, ФКХ, холедохолитиаз, перивезикальный инфильтрат, диффузный ферментативный перитонит, механическая желтуха ХЭ, холедохолитотомия,

дренирование ОЖП по Вишневскому, дренирование 1

сальниковой сумки

КОНВЕРСИИ НА ЛАПАРОТОМИЮ ВСЕГО 5 (4,63%)2

ООКХ ХЭ 1

ФКХ, перивезикальный инфильтрат ХЭ («от дна») 1

ГКХ, местный серозно-фибринозный перитонит ХЭ 1

ХКХ, вправимая послеоперационная вентральная грыжа Герниолапаротомия, ХЭ, пластика 1

МШИ грыжевого дефекта

Лапаротомии ООКХ, холедохолитиаз, механическая желтуха ХЭ, холедохолитотомия, дренирование ОЖП по Керу 1

ФКХ 2

ФКХ, перивезикальный инфильтрат ХЭ 1

Гангренозно-перфоративный КХ, перивезикальный абсцесс 1

КХ с аденокарциномой ЖП с прорастанием в ХЭ, ушивание дефекта ДПК, 1

гепатодуоденальную связку и ДПК сшивание ОЖП на дренаже Кера

ЛАПАРОТОМИИ ВСЕГО 10 (8,47%)3

о

со

го

-О

.о.

Таблица 1. Распределение больных (131 человек), в зависимости от диагноза и объема оперативного вмешательства, находившихся на лечении в хирургическом отделении (Окончание) Table 1. Distribution of patients (131 people), who were treated in the surgical department, depending on the diagnosis and the extent of surgical intervention

Объем операции Диагноз Операция Число больных

КХ с опухоль ЖП с прорастанием в печени и гепатодуоденальную связку Чрескожное чреспеченочное наружно-внутреннее дренирование ОЖП 1

Пункционно Аденокарцинома БДС: Чрескожное чреспеченочное наружно-внутреннее дренирование ОЖП с последующим чрескожным чреспеченочным стентированием терминального отдела ОЖП 1

Опухоль Клацкина: Чрескожное чреспеченочное наружное дренирование билиарного тракта 1

Рак головки поджелудочной железы: Чрескожное чреспеченочное наружно-внутреннее дренирование ОЖП с последующим чрескожным чреспеченочным стентированием терминального отдела ОЖП 1

ПУНКЦИОННЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ВСЕГО 4 (3,05%)4

ЭРХПГ КХ, стриктура терминального отдела ОЖП / стеноз БДС 9

ЭРХПГ ВСЕГО 9 (6,87%)4

ОПЕРАЦИИ ВСЕГО 131 (100%)

Примечание. 1 - Количество операций, выполненных видеолапароскопическим доступом от общего числа операций (кроме пункционных и ЭРХПГ). 2 - Количество конверсий от общего числа операций, начатых видеолапароскопическим доступом. 3 - Количество лапаротомий от общего числа операций (кроме пункционных и ЭРХПГ). 4 - Количество операций, выполненных пункционно / ЭРХПГ от общего числа операций. Note. 1 - The number of surgeries performed by video laparoscopic access, of the total number of surgeries (except for puncture and ERCP). 2 - The number of conversions from the total number of surgeries initiated by video laparoscopic access. 3 - The number of laparotomies, of the total number of surgeries (except puncture and ERCP). 4 - The number of surgeries performed by puncture/ERCP, of the total number of surgeries.

Таблица 2. Коэффициент преобразования показателя диаметра ОЖП, полученного при трансабдоминальной УСГ, для определения истинного диаметра ОЖП Table 2. Conversion factor of the CBD diameter indicator obtained with transabdominal USG to determine true CBD diameter

Данные трансабдоминальной Ультрасонографии Коэффициент преобразования Данные операционной находки

4 мм 1,75 7 мм

5 мм 1,6 8 мм

6 мм 1,5 9 мм

7 мм 1,43 10 мм

8 мм 1,375 11 мм

9 мм 1,33 12 мм

10 мм 1,3 13 мм

11 мм 1,27 14 мм

12 мм 1,25 15 мм

13 мм 1,23 16 мм

14 мм 1,21 17 мм

15 мм 1,2 18 мм

16 мм и более 1,2 19 мм и более

о

о

I—

со

го

-О

.о.

для проведения интраоперационной ультрасоно-графической холедохоскопии (при открытых операциях) или интраоперационной лапароскопической холецистохолангиографии для исключения резидуального холангиолитиаза.

Острая обтурационная желчнокаменная кишечная непроходимость - при сочетании ультрасонографиче-ских признаков тонкокишечной непроходимости и спавшегося, уменьшенного или нечетко визуализируемого ЖП с конкрементами в просвете или без них.

Дифференциальная УСГ-диагностика проводилась со следующими состояниями и заболеваниями:

воздух в желудке, ДПК, ободочной кишке, который иногда может имитировать наличие мелких конкрементов в ЖП; хронический холецистит; аденомиома-тоз; ксантогранулематозный холецистит; дискинезия ЖП; острый деструктивный бескаменный холецистит на фоне тромбоза пузырной артерии; утолщение стенки при заболеваниях печени, поджелудочной железы, при ВИЧ или закрытой травме живота; псевдодеструкция стенки ЖП при правожелудочко-вой недостаточности, асците при циррозе печени, ги-поальбуминемии, реактивном изменении стенки при правосторонней нижнедолевой пневмонии с экссуда-

Таблица 3. Распределение больных в зависимости от патологических состояний и заболеваний, выявленных при УЗИ до операции,

и количество совпадений находок и УСГ-заключений

Table 3. Distribution of patients depending on pathological conditions and diseases detected by ultrasound before surgery, and the number which

coincided with findings and USG conclusions

Патологическое состояние / заболевание Число случаев Совпадение УЗИ и находки Случайная находка

Конкременты ЖП2 122 122 (100%)

Осадок в ЖП35 12 9 (75%) 3 (25%)

Замазкообразная желчь в ЖП2 2 2 (100%)

Конкременты с холестерозом стенки ЖП1 24 3 (12,5%) 21 (87,5%)

Конкременты с полипозом ЖП1 1 1 (100%)

Конкременты в сочетании с опухолью ЖП с прорастанием в SV печени и ГДС2'3'55 1 1 (100%)

Конкременты в сочетании с аденокарциномой ЖП с прорастанием в ГДС и переднюю стенку ДПК1 1 1 (100%)

Конкремент, вколоченный в шейку ЖП2 6 6 (100%)

Конкремент пузырного протока2 2 1 (50%) 1 (50%)

«Каменный» ЖП2 1 1 (100%)

Отключенный ЖП

• с водянкой2 2 2 (100%)

• с эмпиемой2 4 2 (50%) 2 (50%)

Перфорация ЖП2 1 1 (100%)

Склерозированный ЖП1 1 1 (100%)

Сокращенный ЖП5 10 10 (100%)

Хронический калькулезный холецистит1 70 70 (100%)

Деструктивный холецистит (флегмонозный, гангренозный, эмфизематозный)1 23 19 (82,6%) 4 (17,4%)

Перивезикальный инфильтрат2 22 15 (68,2%) 7 (31,8%)

Перивезикальный абсцесс2 1 1 (100%)

«Фарфоровый» ЖП1 1 1 (100%)

Пограничный диаметр ОЖП без видимой причины23-5 27 22 (81,5%) 5 (18,5%)

Билиарный сладж в ОЖП2Д4 5 1 1 (100%)

Замазкообразная желчь в ОЖП с билиарной гипертензией2 1 1 (100%)

Холедохолитиаз

• с билиарной гипертензией2,4 3 2 (66,7%) 1 (33,3%)

• без билиарной гипертензии4 1 1 (100%)

Стриктура терминального отдела ОЖП/ стеноз БДС с билиарной гипертензией3-45 7 4 (57,1%) 3 (42,9%)

Аэрохолия

при холангите23'45 1 1 (100%)

после ЭРХПГ, ЭПСТ5 2 2 (100%)

Синдром Мириззи-I2 1 1 (100%)

«Низкое» расположение кармана Гартмана2 17 17 (100%)

Атипичное расположение ЖП

• внутрипеченочный ЖП2 9 9 (100%)

• дно ЖП на уровне крыла подвздошной кости2 1 1 (100%)

S-образная деформация ЖП, ЖП - «фригийский колпак»2 3 3 (100%)

Желчнокаменная кишечная непроходимость2 1 1 (100%)

ИТОГО 382 (100%) 335 (87,7%) 47 (12,3%)

Примечание. 1 - С последующим гистологическим подтверждением. 2 - С интраоперационным подтверждением. 3 - С подтверждением на МРТ (с ХГ)

или МСКТ (с ХГ). 4 - С подтверждением на ЭРХПГ. 5 - С подтверждением при динамической ультрасонографии. Note. 1 - With subsequent histological confirmation. 2 - With intraoperative confirmation. 3 - Confirmed by MRI (with CG) or MSCT (with CG).

4 - Confirmed by ERCP. 5 - Confirmed by dynamic ultrasonography.

тивным плевритом; злокачественные новообразования стенки; паренхиматозная желтуха; лимфадено-патия; головчатый панкреатит и панкреонекроз; абсцессы печени; инфаркт селезенки; эрозивно-язвен-ные поражения желудка и ДПК; перфорация полого органа; острый аппендицит; острое нарушение ме-зентериального кровообращения; острая обтура-ционная тонкокишечная непроходимость; аневризма брюшного отдела аорты; острая урологическая патология; опухоли органов ГПДЗ; другая очаговая патология печени.

На основании результатов сопоставления данных о диаметре ОЖП, установленного при трансабдоминальной ультрасонографии на доопера-ционном этапе и данных о диаметре ОЖП, полученных интраоперационно (при лапароскопических и открытых холецистэктомиях при визуальной оценке диаметра, интраоперационной УСГ-хо-ледохоскопии или фистулохолангиографии в зависимости от доступа и объема оперативного вмешательства) был сделан вывод о частом несовпадении этих показателей.

Рис. 3. Ультрасонограмма острого деструктивного калькулезного холецистита

Fig. 3. Ultrasonogram of acute destructive calculous cholecystitis

Вопрос о таком несовпадении возникает в течение длительного времени у врачей-хирургов и врачей-сонологов, что возможно объяснить проведением исследований разными специалистами на разных УЗИ-аппаратах.

В данном исследовании необходимо отметить выполнение УЗИ одним и тем же специалистом, на одном и том же аппарате и выполнение холецистэкто-мии в последующем тем же врачом в подавляющем большинстве случаев.

Проведен сравнительный анализ данных трансабдоминальной УСГ установления диаметра ОЖП и интраоперационных находок у пациентов (131 человек), обследованных и прооперированных с холе-литиазом, распределение которых, в зависимости от диагноза и объема оперативного вмешательства, представлено в табл. 1.

В табл. 2 и на рис. 7 отражены данные трансабдоминальной УСГ установления диаметра ОЖП, ин-траоперационные данные и рассчитанный коэффи-

циент преобразования диаметра ОЖП, полученного инструментальным путем до операции, и действительного диаметра ОЖП.

Таким образом, мы можем сделать вывод о том, что ультразвуковое изображение имеет тенденцию к уменьшению размеров образований, и при выявлении определенного диаметра ОЖП необходимо его преобразование, согласно коэффициенту для каждого из значений показателя. Кроме того, недостоверная оценка диаметра ОЖП до операции при выполнении УЗИ может быть связана с ин-фильтративным процессом (воспалительным или опухолевым) в перивезикальном пространстве, особенно в области гепатодуоденальной связки (ГДС).

В табл. 3 представлено распределение больных в зависимости от патологических состояний и заболеваний, выявленных при УЗИ до операции, и количество совпадений интраоперационных находок (или динамического УЗИ, результатов магнитно-резонансной томографии - МРТ (с холангиографией - ХГ)/муль-тиспиральной компьютерной томографии - МСКТ (с ХГ, ЭРХПГ) и ультрасонографических заключений.

В табл. 4 представлено распределение больных в зависимости от дифференциально-диагностических патологических состояний и заболеваний, выявленных при УЗИ до операции, и количество совпадений интраоперационных находок (или динамического УЗИ, результатов МРТ (с ХГ)/МСКТ (с ХГ, ЭРХПГ) и ультрасонографических заключений.

Из представленных таблиц видно, что в 85,4% случаев УСГ-заключения были подтверждены результатами других методов инструментального обследования, интраоперационными находками с последующим гистологическим исследованием и консультациями профильных специалистов, что еще раз подтверждает высокую диагностическую ценность УЗИ в скрининговой и уточняющей диагно-

о

о

I—

со

го

-О р

Рис. 5. Ультрасонограммы конкрементов в ОЖП Fig. 5. Ultrasonograms of calculi in the CBD

Таблица 4. Распределение больных в зависимости от дифференциально-диагностических патологических состояний и заболеваний, выявленных при УЗИ до операции, и количество совпадений находок и УСГ-заключений Table 4. Distribution of patients depending on differential diagnostic pathological conditions and diseases detected by ultrasound before surgery, and the number that matched later findings and USG conclusions

Патологическое состояние / заболевание Число случаев Совпадение УЗИ и находки Случайная находка

Воздух в желудке, ДПК или ободочной кишке5 3 3 (100%)

Полипоз ЖП1 3 3 (100%)

Аденомиоматоз ЖП1 1 1 (100%)

Гипотония ЖП35 7 7 (100%)

Протоковые изменения печени3,5 23 21 (91,3%) 2 (8,7%)

Бескаменный первично-гангренозный холецистит1 3 2 (66,7%) 1 (33,3%)

Утолщение стенки ЖП при циррозе печени с коллатеральным кровотоком35 1 1 (100%)

Отек стенки ЖП

• при асците на фоне цирроза печени35 10 10 (100%)

• при сердечной недостаточности35 5 4 (80%) 1 (20%)

• при нижнедолевой пневмонии справа с экссудативным плевритом6 1 1 (100%)

Паренхиматозная желтуха

• при циррозе печени35 10 10 (100%)

• при остром гепатите7 1 1 (100%)

• при других гепатитах - вирусных, токсических (алкогольном, лекарственном)38 3 3 (100%)

Лимфаденопатия в воротах печени3 2 2 (100%)

Головчатый панкреатит и панкреонекроз2,3 8 6 (75%) 2 (25%)

Псевдокиста, киста поджелудочной железы2,3 4 4 (100%)

Абсцесс сальниковой сумки2,3 2 1 (50%) 1 (50%)

Абсцессы печени13 3 3 (100%)

Инфаркт селезенки3 1 1 (100%)

Эрозивно-язвенные поражения желудка и ДПК9 5 3 (60%) 2 (40%)

Перфорация полого органа (язвы ДПК)2 1 1 (100%)

Острый аппендицит2 22 15 (68,2%) 7 (31,8%)

Аппендикулярный инфильтрат23-5 2 1 (50%) 1 (50%)

Аппендикулярный абсцесс2 4 3 (75%) 1 (25%)

Острое нарушение мезентериального кровообращения2 5 1 (20%) 4 (80%)

Острая кишечная непроходимость

• спаечная2 5 5 (100%)

• на фоне GIST1 3 3 (100%)

• на фоне тубовариальной опухоли1,2 1 1 (100%)

Опухоль правой половины ободочной кишки с гидронефрозом1,2 1 1 (100%)

Аневризма брюшного отдела аорты3 2 2 (100%)

Закрытая травма живота2 1 1 (100%)

Почечная колика справа6 3 2 (66,7%) 1 (33,3%)

Гидронефроз справа6 2 2 (100%)

Острый пиелонефрит с карбункулом почки1,2 1 1 (100%)

Рак головки поджелудочной железы2,3 1 1 (100%)

Рак БДС123459 1 1 (100%)

Гепатоцеллюлярная карцинома1 1 1 (100%)

Опухоль Клацкина2,3,5 1 1 (100%)

Метастазы печени3 4 4 (100%)

Кисты печени3,5 5 4 (80%) 1 (20%)

Очаговая форма жирового гепатоза3,5 2 1 (50%) 1 (50%)

Гемангиома3,5 1 1 (100%)

Склерозированная гемангиома1 1 1 (100%)

ИТОГО 166 (100%) 138 (83,1%) 28 (16,9%)

Примечание. 1 - С последующим гистологическим подтверждением. 2 - С интраоперационным подтверждением. 3 - С подтверждением на МРТ (с ХГ) или МСКТ (с ХГ). 4 - С подтверждением на ЭРХПГ. 5 - С подтверждением при динамической ультрасонографии. 5 - С подтверждением при рентгенографии. 7 - При подтверждении в инфекционном отделении. 8 - При подтверждении в гастроэнтерологическом отделении. 9 - При подтверждении при ФЭГДС. Note. 1 - With subsequent histological confirmation. 2 - With intraoperative confirmation. 3 - Confirmed by MRI (with CG) or MSCT (with CG). 4 - Confirmed by ERCP. 5 - Confirmed by dynamic ultrasonography. 5 - Confirmed by X-ray. 7 - Confirmed at the infectious diseases ward. 8 - Confirmed at the gastroenterology department. 9 - Confirmed by EGD.

Рис. 6. Ультрасонограммы «низкого» расположения кармана Гартмана Fig. 6. Ultrasonograms of the "low" location of the Hartmann's pouch

IM) I»- I• t m

•■un

о

о

I—

oo

X

<v

J

ro

-Û X

s

.CP

Рис. 7. Взаимосвязь показателей диаметра ОЖП при трансабдоминальной УСГ и интраоперационных данных Fig. 7. Interrelation of CBD diameter indicators in transabdominal USG and intraoperative data

Of O:

ИЗ

V

—

у=0,0005х3 + 0,0187х2 + 2,5219

R2=0,9972

стике острых и хронических заболеваний органов брюшной полости, забрюшинного пространства и плевральных полостей в условиях как плановой, так и ургентной хирургической службы.

Таким образом, анализируя представленный клинический материал, необходимо еще раз отметить, что ультрасонография является значимым методом дифференциальной диагностики заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Врачу-сонологу, работающему в условиях оказания ургентной хирургической помощи, необходимо помнить об особенностях ультразвуковой семиотики заболеваний органов гепа-топанкреатодуоденальной зоны, в том числе, осложненного течения холелитиза, а также особенностях анатомического строения и расположения желчного пузыря. В трудных дифференциально-диагностических случаях необходимо совместное проведение УСГ с врачом-хирургом, или выполнение УЗИ непосредственно оперирующим врачом-хирургом.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest. Литература / References

1. Дергачев А.И., Бродский А.Р. Атлас клинических ультразвуковых исследований желчевыводящей системы до и после лапароскопической холецистэктомии. М.: Триада-X, 2008; 174.

[Dergachev A.I., BrodskijA.R. Atlas klinicheskih ul'trazvukovyh issledovanij zhelchevyvodjashhejsistemy do i posle laparoskopicheskoj holecistjektomii. Moscow: Triada-X, 2008; 174. (in Russian)]

2. Евдокимова Е.Ю. Малоинвазивные методы под контролем УЗИ в диагностике очаговых образований. Актуальные вопросы лучевой диагностики : материалы краевой науч.-практ. конф. с кратким лекционным курсом по рентгенологии и ультразвуковой диагностике. Красноярск, 2009; 16-17.

[Evdokimova E.Ju. Maloinvazivnye metody pod kontrolem UZI v diagnostike ochagovyh obrazovanij. Aktual'nye voprosy luchevoj diagnostiki : materialy kraevoj nauch.-prakt. konf. s kratkim lekcionnym kursom po rentgenologii i ul'trazvukovoj diagnostike. Krasnojarsk, 2009; 16-17. (in Russian)]

Евдокимова Е.Ю. Результаты чрескожных лечебно-диагностических вмешательств под контролем ультразвука. Актуальные вопросы лучевой диагностики : материалы краевой науч.-практ. конф. с кратким лекцион. курсом по рентгенологии и ультразвуковой диагностике. Красноярск, 2009; 17-18. [Evdokimova E.Ju. Rezul'taty chreskozhnyh lechebno-diagnosticheskih vmeshatel'stv pod kontrolem ul'trazvuka. Aktual'nye voprosy luchevoj diagnostiki : materialy kraevoj nauch.-prakt. konf. s kratkim lekcion. kursom po rentgenologii i ul'trazvukovoj diagnostike. Krasnojarsk, 2009; 17-18. (in Russian)] Винник Ю.С., Миллер С.В., Серова Е.В. и др. Желчнокаменная болезнь и постхоле-цистэктомический синдром. Красноярск : Версо, 2010; 231. [Vinnik Ju.S., Miller S.V., Serova E.V. i dr. Zhelchnokamennaja bolezn' i postholecist-jektomicheskij sindrom. Krasnojarsk : Verso, 2010; 231. (in Russian)] Кургузов О.П., Годжелло М.А., Кургузова Д.О. Острый эмфизематозный холецистит. Хирургия. Журн. им. Н.И.Пирогова. 2012; 3: 77-83.

[Kurguzov O.P., Godzhello M.A., Kurguzova D.O. Ostryj jemfizematoznyj holecistit. Hirurgija. Zhurn. im. N.I.Pirogova. 2012; 3: 77-83. (in Russian)] Беловолова Е.В., Возлюбленный Е.И., Рыжик Р.В. и др. Особенности диагностики острого деструктивного калькулезного холецистита. Анналы хирург. гепатологии. 2011; 16 (4): 66-70.

[Belovolova E.V., Vozljublennyj E.I., Ryzhik R.V. i dr. Osobennosti diagnostiki ostrogo destruktivnogo kal'kuleznogo holecistita. Annaly Hirurg. Gepatologii. 2011; 16 (4): 6670. (in Russian)]

Миспахов Г.Б., Борисов А.Е., Акимов В.П. и др. Особенности лечебно-диагностической тактики при холестерозе желчного пузыря. Вестн. хирургии им. И.И.Грекова. 2011; 170 (2): 25-28.

[Mispahov G.B., Borisov A.E., Akimov V.P. i dr. Osobennosti lechebno-diagnosticheskoj taktiki pri holesteroze zhelchnogo puzyrja. Vestn. Hirurgii im. I.I.Grekova. 2011; 170 (2): 25-28. (in Russian)]

Пышкин С.А., Чапайкин А.Н., Горфинкель А.Н. Аденоматоз большого сосочка двенадцатиперстной кишки и внепеченочных желчных протоков. Анналы хирург. ге-патологии. 2010; 15 (2): 107-109.

[Pyshkin S.A., Chapajkin A.N., Gorfinkel' A.N. Adenomatoz bol'shogo sosochka dve-nadcatiperstnoj kishki i vnepechenochnyh zhelchnyh protokov. Annaly Hirurg. Gepatologii. 2010; 15 (2): 107-109. (in Russian)]

Шмидт Г. Ультразвуковая диагностика. Практическое руководство : пер. с англ. М.: Медпресс-информ, 2009; 560.

[Shmidt G. Ul'trazvukovaja diagnostika. Prakticheskoe rukovodstvo : per. s angl. Moscow: Medpress-inform, 2009; 560.]

Винник Ю.С., Репина Е.В., Серова Е.В. и др. Значение ультразвукового исследования в диагностике синдрома Мириззи. Кубанский научн. мед. вестн. 2013; 138 (3): 39-40.

[Vinnik Ju.S., Repina E.V., Serova E.V. i dr. Znachenie ul'trazvukovogo issledovanija v diagnostike sindroma Mirizzi. Kubanskij Nauchn. Med. Vestn. 2013; 138 (3): 39-40. (in Russian)]

Шейко С.Б., Майстренко Н.А., Стукалов В.В. и др. Тактические и технические аспекты современного лечения больных с синдромом Мирицци. Сообщение 2. Вестн. хирургии им. И.И.Грекова. 2009; 168 (4): 25-29. [Shejko S.B., Majstrenko N.A., Stukalov V.V. i dr. Takticheskie i tehnicheskie aspekty sovremennogo lechenija bol'nyh s sindromom Miricci. Soobshhenie 2. Vestn. Hirurgii im. I.I.Grekova. 2009; 168 (4): 25-29. (in Russian)]

Абдуллаев Р.Я. Допплерография абдоминальных сосудов : учеб. пособие. Харьков : Новое слово, 2011; 112.

[Abdullaev R.Ja. Dopplerografija abdominal'nyh sosudov : ucheb. posobie. Hafkov : Novoe Slovo, 2011; 112. (in Russian)]

13. Бобоев Б.Д. Ультразвуковое исследование в диагностике желчнокаменной болезни и ее осложнений. Вестник хирургии им. И.И.Грекова. 2011; 171 (3): 39-41. [Boboev B.D. Ul'trazvukovoe issledovanie v diagnostike zhelchnokamennoj bolezni i ee oslozhnenij. Vestnik Hirurgii im. I.I.Grekova. 2011; 171 (3): 39-41. (in Russian)]

14. Ветшева Н.Н., Степанова Ю.А., Жаворонкова О.И. Возможности интраоперацион-ного ультразвукового исследования в абдоминальной хирургии. Медицинская визуализация. 2012; 4: 134-136.

[Vetsheva N.N., Stepanova Ju.A., Zhavoronkova O.I. Vozmozhnosti intraoperacionnogo ul'trazvukovogo issledovanija v abdominal'noj hirurgii. Meditsinskaya Vizualizatsiya. 2012; 4: 134-136. (in Russian)]

15. Dietrich C.F. Endoscopic ultrasound: an introductory manual and atlas. N.Y.: Thieme, 2006; 408.

16. Will U., Bosseckert H., Meyer F. Correlation of endoscopic ultrasonography (EUS) for differential diagnostics between inflammatory and neoplastic lesions of the papilla of Vater and the peripapillary region with results of histologic investigation. Ultraschall Med. 2008; 29 (3): 275-280.

Информация об авторах / Information about the authors

Винник Юрий Семенович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии им. проф. М.И.Гульмана ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого», Красноярск, Российская Федерация

Серова Екатерина Валерьевна - д.м.н., доцент кафедры общей хирургии им. проф. М.И.Гульмана ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого»; врач-хирург, врач ультразвуковой диагностики КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница № 4», Красноярск, Российская Федерация

Юрьева Маргарита Юрьевна - к.м.н., ассистент кафедры общей хирургии им. проф. М.И.Гульмана ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого»; врач ультразвуковой диагностики КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница № 4», Красноярск, Российская Федерация

Стратович Денис Викторович - врач-эндоскопист КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница № 4», Красноярск, Российская Федерация Ковалёв Александр Владимирович - заведующий отделением по рентгенэндо-васкулярным диагностике и лечению ГБУЗ РХ «Республиканская клиническая больница им. Г.Я.Ремишевской», Красноярск, Российская Федерация

Yuri S. Vinnik - D.Sc. in medicine, Professor, Krasnoyarsk State Medical University named after Professor V. F. Voino-Yasenetsky, Krasnoyarsk, Russian Federation

Ekaterina V. Serova - D.Sc. in medicine, Krasnoyarsk State Medical University named after Professor V. F. Voino-Yasenetsky, Krasnoyarsk Interdistrict Clinical Hospital No. 4, Krasnoyarsk, Russian Federation

Margarita Yu. Yurieva - Ph.D. in medicine, Krasnoyarsk State Medical University named after Professor V. F. Voino-Yasenetsky, Krasnoyarsk Interdistrict Clinical Hospital No. 4, Krasnoyarsk, Russian Federation

Denis V. Stratovich - endoscopist, Krasnoyarsk Interdistrict Clinical Hospital No. 4, Krasnoyarsk, Russian Federation Alexander V. Kovalev - head of the department of X-Ray Endovascular Diagnostics and Treatment at the Republican Clinical Hospital named after G.Ya.Remishevskaya, Krasnoyarsk, Russia

Статья поступила / The article received: 13.08.2020

Статья принята к печати / The article approved for publication: 11.09.2020

M

о

CO

X

J

ro

-Û X

s

.ср