CC BY
71
УДК 617-089.844
Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2015. Вып. 1
В. А. Кащенко1, А. А. Лойт2, Е. Г. Солоницын1'2, Р. И. Лукичев2, С. К. Скулъский1, Н. Н. Лебедева1
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ:
СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРЕДОПЕРАЦИОННУЮ ДИАГНОСТИКУ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА
1 Клиническая больница № 122 им. Л. Г. Соколова, Российская Федерация, 194291, Санкт-Петербург, пр. Культуры, 4
2 Санкт-Петербургский государственный университет, Российская Федерация, 199034, Санкт-Петербург, Университетская наб., 7-9
Публикация основана на материале исследований отечественных и зарубежных хирургов, эндоскопистов и лучевых диагностов, посвященных наиболее распространенному осложнению лапароскопической холецистэктомии — резидуальному холедохолитиазу. В статье рассмотрены диагностические возможности различных методов исследования, включая рутинные (трансабдоминальное ультразвуковое исследование, эзофагогастродуоденоскопия) и относительно новые, такие как магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) и эндоскопическая ультрасонография (ЭУС), в решении проблемы своевременной дооперационной диагностики холедохолитиаза, а также роль интраоперационной холангиографии (ИОХГ) в историческом аспекте и практическом применении. Особое внимание уделено информативности комплексного применения магнитно-резонансной холангиопанкреатографии и эндоскопической уль-трасонографии в выявлении патологии гепатобилиарной зоны. На основании полученных результатов авторы приходят к выводу, что комплекс диагностической программы пациентов с подозрением на холедохолитиаз, которым планируется лапароскопическая холецистэктомия, помимо рутинных методов исследования, должен включать магнитно-резонансную холанги-опанкреатографию. Эндосонография должна дополнять магнитно-резонансную томографию в случае необходимости уточнения диагноза. Ретроградная холангиопанктреатография должна использоваться при неинформативности магнитно-резонансной холангиографии и эндоскопической сонографии. Такой подход значительно повышает диагностическую точность исследований и снижает количество инвазивных диагностических манипуляций, что приводит к уменьшению частоты развития осложнений, сокращению сроков госпитализации и экономических затрат. Библиогр. 30 назв.
Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), ультразвуковое исследование (УЗИ), эндосонография (ЭУС), лапароскопическая холецистэктомия, малоинвазивные технологии.
LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY: MODERN VIEW OF PREOPERATIVE DIAGNOSTICS OF CHOLEDOCHOLITHIASIS
V A. Kashchenko1' A. A. Loyt2, E. G. Solonitsyn1,2' R. I. Lukichev2, S. K. Skulskiy1, N. N. Lebedeva1
1 Clinical Hospital N 122 n.a. L. G. Sokolov, 4, pr. Kul'tury, St. Petersburg, 194291, Russian Federation
2 St. Petersburg State University, 7-9, Universitetskaya nab., St. Petersburg, 199034, Russian Federation
The publication is based on research material of domestic and foreign surgeons, endoscopists and radiologists, dedicated to the most common complication of laparoscopic cholecystectomy — residual chole-docholithiasis. The article describes diagnostic capabilities of different diagnostic techniques, including routine (transabdominal ultrasound, esophagоgastroduodenoscopy) and relatively new ones, such as magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) and endoscopic ultrasonography (EUS), in solving the problem of timely preoperative diagnosis of choledocholithiasis, and the role of intraoperative cholangiography (IOC) in historical perspective and practical application. Particular attention is paid to informativity of combined application of magnetic resonance cholangiopancreatography and endoscopic ultrasonography in detecting hepatobiliary zone pathology. Based on the attained results the authors conclude that the complex of diagnostic program for patients with suspected choledocholithi-asis, undergoing laparoscopic cholecystectomy, should include magnetic resonance cholangiopancrea-tography, besides routine diagnostic techniques. Endosonography should complement magnetic reso-
nance imaging when there is need for updating the diagnosis. Retrograde cholangiopancreatography should be used if magnetic resonance cholangiography and endoscopic sonography prove uninformative. This approach improves considerably the diagnostic accuracy of studies and reduces the number of invasive diagnostic procedures, which leads to the decrease in morbidity, reduction of hospitalization and economic costs. Refs 30.
Keywords: cholelithiasis, choledocholithiasis, magnetic resonance cholangiopancreatography (MCRP), ultrasonography (US), endosonography (EUS), laparoscopic cholecystectomy, mini-invasive technologies.
Желчнокаменная болезнь имеет широкое распространение среди стран c развитой и развивающейся экономикой Европы и Северной Америки, а также в России. Высокие цифры заболеваемости связаны с характером питания и физической активностью населения как основных факторов риска развития заболевания. По статистическим данным, частота желчнокаменной болезни в Европе составляет от 10% до 40% [1]. В США эти показатели составляют 10-25% [2], в России — около 15-20% [3]. С ростом частоты заболеваемости возросло количество оперативных вмешательств на желчном пузыре и желчевыводящих протоках и, увеличиваясь каждые 10 лет практически вдвое, составило за последние годы около 1,5 млн операций, обеспечив лидирующие позиции среди абдоминальных вмешательств [4].
Характерной тенденцией последних десятилетий как в России, так и за рубежом стало применение лапароскопических технологий, повсеместно заменивших в абсолютном соотношении традиционные открытые оперативные вмешательства. Несомненные преимущества лапароскопической методики, такие как меньшая травма-тичность, минимизация анестезиологического пособия и быстрое восстановление физической активности, сокращающие сроки госпитализации пациентов, приводят к уменьшению экономических затрат. Выявились и недостатки, связанные с отсутствием тактильной чувствительности хирурга и ограничением визуализации оперативного поля, приведшие к росту определенных осложнений, в частности такого, как резидуальный холедохолитиаз. По оценкам разных авторов, данное осложнение составляет 18-30% [5], что подчеркивает актуальность проблемы и необходимость поиска оптимальной диагностической программы дооперационного выявления хо-ледохолитиаза.
На сегодняшний день существует комплекс лабораторных и инструментальных методов исследования для больных, готовящихся к лапароскопической холецистэк-томии. Даже случаи экстренной госпитализации по поводу острого калькулезного холецистита позволяют на фоне проводимой консервативной инфузионной и антибактериальной терапии отсрочить проведение оперативного вмешательства и провести необходимый объем исследований [6, 7].
Лабораторные исследования представлены общеклиническими, биохимическими анализами крови и мочи, коагулограммой, определением группы крови и резус-фактора. Всем пациентам обязательно проводится флюорография и электрокардиография. Вышеперечисленные методы позволяют определить риски осложнений соматических заболеваний.
Непосредственная визуализация и оценка билиарного тракта осуществляется трансабдоминальным ультразвуковым исследованием и гастродуоденоскопией. Последняя позволяет верифицировать заболевания большого дуоденального сосочка, исключая опухолевые и воспалительные изменения указанной области. Ультразву-
ковое исследование является скрининговым методом диагностики желчнокаменной болезни. Безопасность, неинвазивность и отсутствие лучевой нагрузки при высокой информативности, а также относительная дешевизна исследования сделали данный метод диагностики распространенным и широкодоступным. Высокая чувствительность УЗИ в диагностике заболеваний желчного пузыря составляет 99% [8].
Трудности возникают в сканировании конкрементов дистальных отделов хо-ледоха, его интрапанкреатической или ретродуоденальной части вплоть до стенки двенадцатиперстной кишки. В 20-25% случаев достоверно оценить этот отдел не представляется возможным. Чувствительность метода при визуализации камней желчных протоков составляет 55-95%, при этом чем крупнее конкремент, тем чувствительность выше [9]. Ошибки диагностики возникают при камнях малого диаметра (до 5 мм). Кроме этого, около 10% камней не дают четкой акустической тени из-за пористой консистенции [10].
В связи с этим всем пациентам, которым выполнялась лапароскопическая холе-цистэктомия, с целью исключить патологию дистальных отделов общего желчного протока проводилась интраоперационная холангиография [7, 10]. Контрастирование билиарного дерева позволяло выявлять аномалии и анатомические особенности желчных протоков. Проведение манипуляции во время операции несколько увеличивало ее продолжительность. Получение качественных холангиограмм напрямую зависело от опыта хирурга и отражалось в информативной точности данной методики. Лучевая нагрузка, как на пациента, так и на персонал операционной являлась дополнительным негативным фактором. Все это привело к отказу от ее рутинного применения.
Были предложены критерии селективного применения интраоперационной холангиографии, которыми стали прогностические показатели — предикторы [11]. Они были представлены возрастом свыше 55 лет, женским полом и указаниями на неверифицированную желтуху и острый панкреатит в анамнезе. Среди лабораторных тестов акцент был сделан на повышение уровня билирубина, щелочной фосфа-тазы, гамма-глутамилтрансферазы, аланин- и аспартатаминотрансфераз, амилазы сыворотки крови. Ультразвуковые показатели включали в себя холедоэктазию, выявленные конкременты желчных протоков и множественные мелкие камни желчного пузыря [12]. Суммация полученных предикторов косвенно указывала на высокую вероятность холедохолитиаза. В этой связи предпринимались различные лечебно-диагностические приемы (предоперационная эндоскопическая ретроградная холангиография, лапароскопическая холецистэктомия с интраоперационной холан-гиографией и др.). Полученные данные холангиограмм диктовали ход дальнейшего оперативного вмешательства, что в дальнейшем отражалось на течении раннего послеоперационного периода и развитии осложнений. Невозможность получить эти данные в дооперационном периоде снижали диагностическую ценность интраопе-рационной холангиографии.
Необходимо отметить роль эндоскопической ретроградной холангиопанкреа-тографии (ЭРХПГ) в изучении состояния желчевыводящих протоков. Она дает возможность четко выявить уровень и характер изменений в желчных протоках и позволяет уточнить диагноз в 79-98% случаев. Общая точность ЭРХПГ в диагностике холедохолитиаза — 89-93% [13, 14]. Однако инвазивность методики и лучевая нагрузка, а также достаточно высокий уровень развития серьезных осложнений (ре-
активного панкреатита, холангита, сепсиса, аллергических реакций и др.), частота которых колеблется от 0,8 до 36%, ограничили рутинное применение ретроградной холангиопанкреатографии. Относительно высокая летальность от осложнений, которая, по оценкам различных авторов, составила 0,4-3,7% [15, 16], определила жесткие показания к ее использованию.
Важным преимуществом ЭРХПГ является возможность проведения лечебной манипуляции — папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), стентирования и др. Некоторыми авторами была предложена одномоментная лапароскопическая холецистэкто-мия в сочетании с ЭРХПГ и экстракцией конкрементов (ЭПСТ), но значительная пролонгация оперативного вмешательства, а также резко возрастающая вероятность развития осложнений заставила отказаться от такого подхода. Развитие лучевых и эндоскопических технологий, а также их широкое внедрение в повседневную практику позволяют по-новому взглянуть на возможности предоперационного обследования пациентов с гепатобилиарной патологией [6, 17].
Магнитно-резонансная томография с возможностью бесконтрастной холангиопанкреатографии (МРХПГ) — наиболее информативный метод оценки анатомо-мор-фологических особенностей и патологических изменений желчевыводящей системы, создающий детальные изображения панкреато-гепатобилиарной системы. Применение МРХПГ позволяет верифицировать как крупные дефекты наполнения, так и мелкие камни желчного пузыря, размером около 2 мм, оценить состояние желчных протоков, дифференцировать утолщение стенок и характер стриктур [18, 19].
Общая точность МРХПГ в диагностике холецисто- и холедохолитиаза при наличии камней размером более 0,5 см достигает 100% [20]. Получаемая диагностическая информация МРХПГ не уступает ретроградным и интраоперационным холангио-граммам. Детальный анализ тонких срезов способствует дифференциальной диагностике холедохолитиаза с опухолями головки поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка, холангиокарциномой, папиллостенозом и дисфункцией сфинктера Одди, а также первичным склерозирующим холангитом [21, 22].
Общая точность комплексного магнитно-резонансного исследования в выявлении холедохолитиаза — 89-97%. При этом чувствительность МРХГ составляет 81100%, специфичность — 85-100%. Дополнительный печеночный проток выявляется в 98% случаев [18, 23]. Качество визуализации анатомических особенностей строения желчного пузыря и желчевыводящих протоков не уступает интраоперационным холангиограммам. Неинвазивность и отсутствие ионизирующего излучения делают этот метод исследования более привлекательным, а возможность использования в дооперационном периоде позволяет провести прогнозирование и выбрать рациональный метод оперативного вмешательства. Недостатками МРХПГ в диагностике холедохолитиаза являются трудности оценки состояния холедоха, полностью заполненного камнями, при пневмобилии, сгустках крови, металлических стентах [13, 19].
В диагностике холедохолитиаза особое место занимает эндоскопическая уль-трасонография (ЭУС) — метод диагностики верхних отделов желудочно-кишечного тракта, сочетающий в себе эндоскопическую эзогастродуоденоскопию и ультразвуковую диагностику. С помощью эндосонографии проводится дифференциация структур стенки пищеводно-желудочного двенадцатиперстного отдела и органов, прилегающих к нему на расстоянии до 6 см, и выявляются патологические образования малых размеров (до 2 мм) [7, 24].
При эндосонографии сканирование производится из просвета полого органа, что нивелирует трудности трансабдоминальной ультразвуковой диагностики, обусловленные ожирением и метеоризмом пациента, что значительно повышает информативность исследования. Появляется возможность определения распространенности и степени внутристеночной инвазии патологических изменений слизистой и подслизистого слоев. Для ультразвукового исследования становятся доступны органы, визуализация которых при традиционном транскутанном ультразвуковом исследовании невозможна или недостаточно информативна (головка поджелудочной железы, терминальный отдел общего желчного протока и большой сосочек двенадцатиперстной кишки) [25, 26].
Важную роль в практическом применении эндосонографии играет предоперационная диагностика опухолей БДС и терминального отдела общего желчного протока, особенно при внутриампулярном расположении опухоли. Метод позволяет оценить характер роста опухоли, ее инвазию в головку поджелудочной железы, сосуды и прилегающие органы, поражение лимфатических узлов и, следовательно, уточнить стадию заболевания и решить вопрос о выборе метода лечения [27].
Возможность тонкоигольной пункции и браш-биопсии под ультразвуковым контролем с цитологическим или гистохимическим исследованием аспирационного материала позволяет получить заключение патоморфологов и провести дифференциальную диагностику между доброкачественными и злокачественными новообразованиями [27].
Несмотря на значительное количество исследовательских работ, посвященных проблемам диагностики пациентов с холедохолитиазом, до сих пор не разработаны общепринятые алгоритмы и практические рекомендации обследования и лечения, учитывающие особенности индивидуального течения заболевания, степень тяжести состояния и наличие сопутствующей патологии.
Развитие и внедрение новых методов исследования гепатобилиарной области позволяют проводить своевременную дооперационную диагностику холедохоли-тиаза. По данным отечественной и зарубежной литературы [21, 22, 28], МРХПГ не уступает интраоперационной холангиографии в диагностической точности, а ее использование у пациентов, готовящихся к лапароскопической холецистэктомии, позволяет спрогнозировать ход оперативного вмешательства, его этапность в случае обнаружения конкрементов общего желчного протока. Применение МРХПГ в качестве скрининга нерентабельно и должно быть рекомендовано пациентам группы риска. Такая группа может формироваться на основании предложенных предикторов, используемых при определении показаний к проведению ИОХГ. Подобный подход позволяет упростить диагностику пациентов данной категории [10].
По данным литературы [14, 29, 30], изображения, полученные посредством МРХПГ и ЭРХПГ, сопоставимы, а возможности эндоскопической сонографии позволяют провести дифференциацию патологических образований. Проведение диагностической ЭРХПГ в случае подозрения на холедохолитиаз, несмотря на высокое визуальное разрешение, неоправданно в связи с инвазивностью метода и высоким риском осложнений. Поэтому данный метод исследования эффективнее использовать как метод выбора при неинформативности других, а также в лечебно-диагностических целях в сочетании с папиллосфинктеротомией и литоэкстракцией, стен-тированием и баллонной дилатацией.
Комплекс диагностической программы пациентов с подозрением на холедохо-литиаз, которым планируется лапароскопическая холецистэктомия, должен включать, помимо рутинных методов исследования, МРТ с возможностью МРХПГ.
Эндосонография должна дополнять, в случаях необходимости уточнения и последовательной верификации диагноза, магнитно-резонансную томографию. Ретроградная холангиопанкреатография должна использоваться при неинформативности магнитно-резонансной холангиографии и эндоскопической сонографии.
В случаях высокой вероятности холедохолитиаза проведение эндосонографии и ретроградной холангиографии должно быть одномоментным, с возможностью использования папиллосфинктеротомии и литоэкстракции. При таком подходе доля инвазивных диагностических манипуляций сводится к минимуму.
Использование в диагностике технических достижений с высокими показателями информативности, точности и безопасности позволяет оптимизировать диагностический алгоритм у пациентов, готовящихся к лапароскопической холе-цистэктомии, что снижает риск послеоперационных осложнений и длительность пребывания в стационаре, обеспечивает раннее возвращение к трудовой активности и сокращение экономических затрат.
Литература
1. Шевченко Б. Ф., Бабий А. М., Гравировская Н. Г. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни с сохранением желчного пузыря // Здоров'я Украши. 2009. № 6/1. С. 50.
2. Bingener J. Management of common bile duct stones in rural area of the United States: results of survey // Surg. Endosc. 2006. Vol. 20. P. 577-579.
3. Дадвани С. А., Ветшев П. С., Шулутко А. М., Прудков М. И. Желчнокаменная болезнь. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 176 с.
4. Илъченко А. А. Желчнокаменная болезнь. М.: Анархарсис, 2004. 199 с.
5. Стукалов В. В. Резидуальный холедохолитиаз: дис. ... д-ра мед. наук. СПб.: ВМедА, 1999. 357 с.
6. Costi R.' Gnocchi A., Di Mario F., Sarli L. Diagnosis and management of choledocholithiasis in the golden age of imaging, endoscopy and laparoscopy // World J. Gastroenterol. 2014. Vol. 20, N 37. P. 1338213401.
7. Bencini L., Tommasi C., Manetti R., Farsi M. Modern approach to cholecysto-choledocholithiasis // World J. Gastrointest. Endosc. 2014. Vol. 6, N 2. P. 32-40.
8. Дергачев А. И., Бродский А. Р. Лучевая диагностика желчевыводящей системы перед лапароскопической холецистэктомией. Ч. 1: Ультразвуковые методы // Вестник рентгенологии и радиологии. 2000. № 2. С. 55-64.
9. Fulcher A., Turner M. Orthotopic liver transplantation: evaluation with MR Cholangiography // Radiology. 1999. Vol. 211. P. 715-722.
10. Pietra N., Sarii L., Maccarini P. U. et al. Five-year prospective audit of routine intravenous cholangiog-raphy and selective endoscopic retrograde cholangiography with or without intraoperative cholangiography in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy // World J. Surg. 2000. Vol. 24, N 2. P. 345-352.
11. Barkun A. N., Barkun J. S., Fried G. M. et al. Useful predictors of bile duct stones in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy // Ann. Surg. 1994. Vol. 220, N 1. P. 32-39.
12. Эндовидеоскопические и рентгенохирургические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства: в 2 кн. Кн. 1 / под ред. А. Е. Борисова. 2-е изд., расшир. и доп. СПб.: «Скифия-принт», 2006. 608 с.
13. Бордаков В. Н., Реуцкий И. П., Бордаков П. В. Современные методы диагностики холедохолитиаза // Военная медицина. 2014. № 3. С. 94-101.
14. Rabago L. R., Ortega A., Chico I., Collado D. et al. Intraoperative ERCP: what role does it have in the era of laparoscopic cholecysectomy? // World J. Gastrointest. Endosc. 2011. Vol. 3, N 12. P. 248-255.
15. Манцеров М. П., Мороз Е. В. Реактивный панкреатит после эндоскопических манипуляций на большом дуоденальном сосочке // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокто-логии. 2007. Т. 17, № 3. С. 14-23.
16. Freeman L., Nelson D., Sherman S. et al. Complications of endoscopic biliary sphincterotomy // N. Engl. J. Med. 1996. Vol. 335, N 13. P. 909-918.
17. De Palma G. D. Minimally invasive treatment of cholecysto-choledocal lithiasis: the point of view of the surgical endoscopist // World J. Gastrointest. Surg. 2013. Vol. 5, N 6. P. 161-166.
18. Ратников В. А. Высокопольная магнитно-резонансная томография в диагностике неопухолевых заболеваний печени и желчевыводящих путей: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 2003. 40 с.
19. Васильев А. Ю., Ратников В. А. Диагностические возможности магнитно-резонансной холан-гиографии в выявлении заболеваний желчного пузыря и желчных протоков // Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и учреждениях стоматологического профиля / под ред. В. И. Амосова. СПб.: Изд.-во СПбГМУ, 2005. С. 43-45.
20. Портной Л. М., Денисова Л. Б., Уткина Е. В. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография и проблема диагностики патологии гепатопанкреатодуоденальной области // Вестник рентгенологии и радиологии. 2001. № 4. С. 14-24.
21. Осипова Н. Ю., Кармазановский Г. Г., Старков Ю. Г., Солодинина Е. Н. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография и интраоперационные методы диагностики холедохолитиаза // Медицинская визуализация. 2004. № 5. С. 29-33.
22. Gallix B. P., Regent D., Bruel I. M. Use of magnetic resonance cholangiography in the diagnosis of choledocholithiasis // Abdom. Imaging. 2001. Vol. 26, N l. P. 21-27.
23. Cotton P. B. Endoscopic sphincterotomy for stones by experts is safe, even in younger patients with normal ducts // Ann. Surg. 1998. Vol. 227, N 2. P. 201-204.
24. Fusaroli P., Vallar R., Togliani T. et al. Scientific publications in endoscopic ultrasonography: a 20-year global survey of the literature // Endoscopy. 2002. Vol. 34, N 6. P. 451-456.
25. Bhutani M. S. Endoscopic ultrasonography — new developments and interesting trends // Endoscopy. 2004. Vol. 34, N11. Р. 950-956.
26. Bruno M. J. Endoscopic ultrasonography // Endoscopy. 2003. Vol. 35, N11. Р. 920-932.
27. Старков Ю. Г., Солодинина Е. Н., Шишин К. В. и др. Эндосонография в диагностике заболеваний органов гепатопанкреатобилиарной зоны // Хирургия. 2009. № 6. С. 10-16.
28. Васильев А. Ю., Ратников В. А. Магнитно-резонансная холангиография в диагностике заболеваний желчевыводящих путей. М.: Издательство «Медицина», 2006. 200 с.
29. Materine R., Van Beers B. E., Gigot J. F. et al. Extrahepatic biliary obstruction: magnetic resonance imaging compared with endoscopic ultrasonography // Endoscopy. 2000. Vol. 32. P. 3-9.
30. Mandelia A., Gupta A. K., Verma D. K., Sharma S. The value of magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) in the detection of choledocholithiasis // J. Clin. Diagn. Res. 2013. Vol. 7, N 9. P. 19411945.
Статья поступила в редакцию 25 декабря 2014 г.
Контактная информация
Кащенко Виктор Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой; [email protected]
Лойт Александр Александрович — доктор медицинских наук, профессор
Солоницын Евгений Геннадьевич — врач-эндоскопист, кандидат медицинских наук, доцент;
Лукичев Руслан Игоревич — аспирант; [email protected]
Скульский Сергей Константинович — врач-рентгенолог, аспирант; [email protected] Лебедева Надежда Николаевна — врач-хирург, аспирант; [email protected]
Kashchenko Victor A. — Doctor of Medicine, Professor, Chief of Department; [email protected] Lojt Aleksandr A. — Doctor of Medicine, Professor
Solonicyn Evgeniy G. — endoscopist, Candidate of Medicine, Associate Professor; [email protected] Lukichev Ruslan I. — post graduate student; [email protected] Skulskiy Sergey K. — radiologist, post graduate student; [email protected] Lebedeva Nadezhda N. — surgeon, post graduate student; [email protected]
