CC BY
156
© БЫЧКОВСКАЯ С.В.
УДК 616.248-053.2:616-092.11
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
С.В. Бычковская
Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.
Войно-Ясенецкого, ректор - д.м.н., проф. И.П. Артюхов; кафедра детских болезней с курсом ПО, зав. - д.м.н., проф. Н.А. Ильенкова.
Резюме. На основании обзора зарубежной и отечественной литературы дано определение понятию качество жизни, освещены методология и инструменты для оценки качества жизни, особенности исследования качества жизни в педиатрической практике, приведены результаты исследований, посвященных оценке качества жизни детей с бронхиальной астмой.
Ключевые слова: бронхиальная астма, дети, качество жизни,
специальные вопросники
Бычковская Снежана Васильевна - к.м.н., доцент кафедры детских болезней с курсом ПО КрасГМУ; e-mail: sbychkovskaya@yandex.ru
В последние годы во всем мире отмечается значительный рост интереса к проблеме изучения качества жизни (КЖ) [1,2,3,6,8,12,13,21,22,26,42,43]. В настоящее время не существует общепринятого научного определения понятия "качество жизни" и каждый автор акцентирует внимание на одной из сторон этого понятия. Согласно мнению экспертов ВОЗ, КЖ - это субъективное соотношение положения индивидуума, в жизни общества, с учетом культуры и систем ценностей этого общества, с целями данного индивидуума, его планами, возможностями и степенью общего неустройства [43]. Согласно мнению А.А. Новик с соавт. [11], КЖ - это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и
социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии. КЖ - описательный термин, который отражает эмоциональное,
социальное и физическое благополучие человека и его способность функционировать в соответствии с обычными жизненными задачами [12].
К одному из принципиальных положений концепции качества жизни относится постулат о необходимости универсального критерия для оценки состояния основных функций человека - физической, психологической и социальной. Данная концепция позволяет вернуться на новом витке эволюции к важнейшему принципу клинической практики «лечить не болезнь, а больного» и предлагает хорошо разработанную методологию оценки качества жизни детей и взрослых как в клинической практике, так и в научных исследованиях [11]. ВОЗ была проделана большая работа по выработке основополагающих критериев КЖ и были предложены следующие параметры КЖ: физические, психологические, уровень
самостоятельности, общественная жизнь, окружающая среда, духовность (табл. 1) [42].
Исследование КЖ в педиатрии имеет свои особенности. КЖ ребенка - это интегральная характеристика физического, психологического и социального функционирования здорового или больного ребенка, основанная на его субъективном восприятии и/или субъективном восприятии родителей или других лиц из ближайшего окружения ребенка. КЖ является динамичным показателем, изменяющимся во времени в зависимости от состояния ребенка. Постоянный мониторинг показателей качества жизни ребенка позволяет в случае необходимости проводить коррекцию терапии [4,13].
Оценка качества жизни, сделанная ребенком, является ценным и надежным показателем его общего состояния. В соответствии с международными стандартами, оценку КЖ должен проводить сам ребенок. По мнению большинства авторов, минимальный возраст, в котором дети могут адекватно оценивать свое КЖ - 5 лет. До пятилетнего возраста ребенка его КЖ оценивают родители или другие доверенные лица (опекуны). После достижения ребенком 5 лет в оценке КЖ участвуют и родители и дети, в связи с чем во многих детских вопросниках присутствуют параллельные
формы для родителей [4,12]. Исследование КЖ имеет широкие возможности для применения в педиатрии: позволяет определять популяционные нормы КЖ детского населения, оптимизировать стандартизацию методов лечения, повысить качество экспертизы новых методов лечения и новых лекарственных препаратов, оптимизировать индивидуальный мониторинг состояния ребенка с оценкой ранних и отдаленных результатов лечения. Изучение КЖ позволяет проводить экономическое обоснование методов лечения и профилактики с учетом фармакоэкономических показателей [2,3].
При исследовании КЖ в педиатрии необходимо отметить следующее: если у взрослых показателями физической и социальной активности являются профессиональная деятельность, поведение в обществе, то у детей младшего возраста - уровень игровой активности, общение с детьми; в школьном возрасте - адаптация ребенка к школе, его взаимоотношения со сверстниками, школьная успеваемость. Окружение играет гораздо большую роль в детском возрасте, нежели у взрослых. На КЖ детей влияет семья, одноклассники, учителя. Значение социальных взаимоотношений проявляется еще и в том, что дети не могут значительно изменить окружение по своему желанию [5,7,18,23,25].
В настоящее время выполнено большое количество исследований, которые показали разногласия в оценке КЖ детей, данных самими детьми и их ближайшим окружением [19,20,24,27]. Этот феномен достаточно подробно описан T.M. Achenbach с соавт. [18] при исследовании КЖ у детей с разными заболеваниями с использованием терминов «proxy-problem» или «crossinformant variance». Степень разногласий в оценке КЖ детей между детьми и их родителями зависит от социальных, психологических, клинических и других параметров [31].
Таким образом, учитывая наличие разногласий в оценках КЖ ребенка, данных им самим и его ближайщим окружением, оценку КЖ, данную ребенком, следует рассматривать как основной источник информации об
уровне его физического, психологического и социального функционирования [12,39,40].
Для оценки КЖ в современной педиатрии применяют стандартизованные общие вопросники (используются у здоровых детей) и специальные вопросники (используются у больных детей) (табл. 2). Наиболее
достоверную и полную информацию о КЖ можно получить, применяя методики с высокой валидностью (т.е. способностью вопросника достоверно измерять именно ту характеристику, которая в нем заложена), чувствительностью (способностью вопросника выявлять изменения показателей КЖ в соответствии с возможными изменениями в состоянии респондента) и надежностью (точность измерения - вероятность отклонения случайной ошибки при использовании методики) [25,29,30,41].
Единых критериев оценки КЖ, как и стандартных норм, не существует. Каждый вопросник имеет свои критерии и шкалы оценки. Вопросники позволяют лишь выявить тенденции в изменении КЖ определенных групп респондентов. Вопросники, применяемые в педиатрии, разработаны с учетом психоэмоциональной сферы ребенка в зависимости от возраста [34,36,37].
Специальные вопросники КЖ предназначены для изучения КЖ детей, имеющих хронические заболевания. Они чувствительны к клиническим изменениям состояния детей и могут быть использованы для мониторинга их состояния в процессе лечения и для оценки влияния лечения на различные составляющие КЖ, а также для сравнения эффективности разных методов лечения [28,32,33,35,38]. В качестве такого инструмента может быть использован «Вопросник для оценки КЖ при бронхиальной астме у детей» (Pediatric Asthma Quality of Life Questionnaire, PAQLQ), разработанный Е. Juniper [29]. Вопросник прошел адаптацию и клинические испытания в Российской Федерации и рекомендован для использования в пульмонологической педиатрической практике [13].
Несмотря на возрастающий интерес медицинских работников к данной теме, вопросам оценки КЖ детей с хроническими заболеваниями в нашей
стране уделяется недостаточное внимание. Нам удалось найти лишь несколько работ, посвященных изучению КЖ детей с бронхиальной астмой [1,13,15,17]. В работе Е.Л. Желтухиной с соавт. [8] было установлено, что все дети в возрасте 6-14 лет, больные бронхиальной астмой, независимо от степени тяжести и периода заболевания, испытывают ограничения в КЖ, которое в равной степени связано с симптомами астмы и эмоциональными переживаниями, и в меньшей степени с ограничением деятельности. Появление кашля, свистящего дыхания, одышки, а также ночных симптомов БА приводит к значительным ограничениям в повседневной деятельности и вызывает изменения в эмоциональной сфере. В периоде обострения бронхиальной астмы у детей отмечается выраженное снижение КЖ из-за болезни.
И.В. Александрович с соавт. [1] для оценки КЖ детей с БА использовала модифицированную шкалу Пирса-Харриса, которая позволяет исследовать КЖ методом субъективной самооценки у детей начиная с 9-летнего возраста, а также объективно-субъективную шкалу оценки социальной компетенции по Долу. В данной работе было показано, что КЖ у детей с бронхиальной астмой достоверно ниже в сравнении с группой контроля по пяти составляющим самооценки: «Интеллектуальному и школьному статусу», «Тревожности», «Счастью и удовлетворенности», «Здоровью» и
«Психосоциальному статусу». Неудовлетворительной также является социальная адаптация детей с бронхиальной астмой, о чем свидетельствует низкий коэффициент социального развития и такие его составляющие, как коммуникация, локомоция, занятость, социализация. Одним из факторов, влияющих на КЖ ребенка, является степень тяжести бронхиальной астмы.
По мнению О.Г. Родцевич с соавт. [14], наиболее информативными признаками низкого КЖ у детей с бронхиальной астмой являются: повышенное внимательное и мнительное отношение к своему заболеванию, гиперопека со стороны семьи, отсутствие активной позиции в среде сверстников, снижение показателей устойчивости (внимания, памяти) и, как
следствие, трудности в учебе. В пользу благоприятного исхода
свидетельствовали: оценка состояния соответственно степени тяжести, позитивные установки на будущее, стабильность семейных и внесемейных отношений, высокие показатели устойчивости.
Исследование Т.А. Шемякиной с соавт. [17] показало, что каждый третий ребенок живет в ожидании очередного приступа удушья, а каждый шестой боится умереть от астмы. Значительная часть детей считает, что могли бы обходится без лекарств, но вынуждены их принимать по настоянию матери. Напротив, детям, принимающим аэрозольные препараты, тревожно без ингалятора в кармане. Каждый четвертый ребенок предпочитает не говорить о своей болезни сверстникам. Особое беспокойство у детей вызывают переживания матери, ограничение занятиями спортом, возможность завести животное, хождение к врачам.
Уникальные данные были получены при проведении широкомасштабного «Исследования качества жизни у больных бронхиальной астмой в России» (проект ИКАР) в 2004 году. В данном исследовании были оценены среднепопуляционные показатели КЖ у здоровых детей, оценена связь параметров КЖ с основными социально-демографическими факторами, сопутствующими заболеваниями, а также со степенью тяжести болезни, уровнем контроля и проводимой терапией [9]. Кроме того, в рамках проекта было проведено проспективное сравнительное исследование эффективности базисной монотерапии ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) и комбинированной терапии. Было выяснено, что наряду с одинаковым положительным влиянием противовоспалительной терапии на клинические симптомы БА, назначение комбинированной базисной терапии обеспечивает лучший эффект в достижении контроля над БА и более существенное повышение КЖ по сравнению с монотерапией ИГКС. Также было показано, что долговременная противовоспалительная терапия БА у детей приводит к постепенной нормализации показателей КЖ и приближению их к среднепопуляционным значениям [9,16].
Среди факторов, влияющих на КЖ, И.Н. Викулиной с соавт. [5] было отмечено обучение в педиатрической астма - школе. Образование пациентов способствует уменьшению частоты обострений бронхиальной астмы за счет улучшения навыков самоконтроля, таких как использование мониторинга пикфлоуметрии и базисной противовоспалительной терапии. Эффективность работы педиатрической астма-школы подтверждается улучшением параметров функции внешнего дыхания, уменьшением субъективной тяжести заболевания, которая коррелирует с уменьшением частоты обострения бронхиальной астмы и повышает КЖ, определяемое степенью физической и социальной активности больных детей.
Известно, что приступы экспираторной одышки, ночные пробуждения, невозможность выполнения определенных видов физических нагрузок, необходимость иметь под рукой лекарственные средства, ограничения в выборе профессии и социальной активности оказывают существенное негативное влияние на качество жизни больных бронхиальной астмой [10]. Именно поэтому, улучшение КЖ рассматривается в качестве одной из основных целей лечения этого заболевания [7,15]. При этом, зачастую, улучшение КЖ рассматривается, как достаточно декларативная цель. Большинство врачей предполагают, что уменьшение частоты и тяжести приступов экспираторной одышки автоматически означает и улучшение КЖ больных.
Улучшение КЖ ребенка больного бронхиальной астмой возможно лишь при условии постоянного контроля над симптомами заболевания, выполнения всех необходимых мероприятий для предотвращения обострений, поддержания нормальной функции легких, оптимального уровня активности, включая занятия физкультурой и спортом. Основными критериями оценки эффективности стратегии управления БА считаются показатели КЖ и функциональное состояние пациентов [7,10].
Оценка КЖ составляет одно из важнейших направлений современной медицины, являясь неотъемлемой частью комплексного анализа новых
методов диагностики, лечения и профилактики. В настоящее время повышение КЖ человека рассматривается как важнейшая государственная задача, поэтому дальнейшие исследования в этой области являются необходимыми и приоритетными.
LIFE QUALITY OF CHILDREN WITH BRONCHIAL ASTHMA
S. Bychkovskaya
Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voino-Yasenetsky
Abstract. We determine the concept of life quality on the basis of foreign and domestic literature review. Methodology, instrumental evaluation and the peculiarities of life quality examination in pediatric pathology are described. The paper presents the estimation of life quality in children with bronchial asthma.
Key words: bronchial asthma, children, life quality, special questionnaire.
Литература
1. Александрович И.В., Алферов В.П., Александрович Ю.С. Качество жизни и социальная адаптация детей с бронхиальной астмой // Рос. семейный врач. - 2005. - №2. - С. 41-45.
2. Альбицкий В.Ю., Винярская И.В. Возможности использования критериев качества жизни для оценки состояния здоровья детей // Рос. педиатрич. журн. - 2007. - № 5. - С. 54-56.
3. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Винярская И.В. и др. Итоги, задачи и перспективы изучения качества жизни в отечественной педиатрии // Вопр. современной педиатрии. - 2007. - № 3. - С. 6-8.
4. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Винярская И.В. и др. Методология изучения качества жизни в педиатрии / Учебное пособие.
- М., 2008. - 16 с.
5. Викулина И.Н., Добряков И.В., Красильников А.М.
Эффективность обучения в педиатрической астма-школе:
психологические особенности и отношение к болезни детей и их родителей // Аллергология. - 2002. - № 3. - С. 12-17.
6. Винярская И.В. Качество жизни детей как критерий оценки состояния здоровья детей и эффективности медицинских технологий (комплексное медико-социальное исследование): автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2008. - 44 с.
7. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы / Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. - М: Атмосфера, 2007. -104 с.
8. Желтухина Е.Л. Клинические аспекты психосоматических реакций, состояний, заболеваний // Школа здоровья. - 2005. - №4. - С. 18-23.
9. Исследование качества жизни больных бронхиальной астмой в России (проект «ИКАР») / Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. - М.: Атмосфера, 2003. - 48 с.
10. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» / Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина- М: Атмосфера, 2008. - 108 с.
11. Новик А. А., Ионова Т.И., Никитина Т.Н. Концепция исследования качества жизни в педиатрии // Педиатрия. - 2002. - № 66.
- С. 83-88.
12. Новик А.А., Ионова Т.И. Исследование качества жизни в педиатрии/ Под ред. акад. РАМН Ю.Л. Шевченко. - М.: РАЕН, 2008. -108 с.
13. Петров В.И., Смоленов И.В., Медведева С.С. и др. Качество жизни детей с бронхиальной астмой: влияние базисной комбинированной терапии // Аллергология. - 1999. - №4. - С. 4-11.
14. Родцевич О.Г. Психосоматические расстройства у детей и подростков: клинические проявления и принципы фармакотерапии // Медицинские новости. - 2003. - № 8. - С. 26-31.
15. Тимошина Е.Л., Дугарова С.Б. Качество жизни: актуальность проблемы и характеристика качества жизни у детей с бронхиальной астмой // Бюл. сибирской медицины. - 2009. - №4. - С. 105-112.
16. Чучалин А.Г., Белевский А.С., Смоленов И.В. Можем ли мы
нормализовать качество жизни детей с бронхиальной астмой? (результаты многоцентрового проспективного исследования
эффективности беклометазона дипропионата и флутиказона пропионата/сальметерола у детей с астмой). - М.: Атмосфера, 2003. -С. 43-48.
17. Шемякина Т. А. Психологические особенности детей дошкольного возраста больных бронхиальной астмой // Актуальные проблемы биологии, медицины и экологии. - Вып. №1. - Томск, 2004.
- С. 14-17.
18. Achenbach T. M., McConaughly S. H., Howell C.T. Child/adolescent behavioral and emotional problems: implications of cross-informant correlations for situational specificity // Psychol. Bull. - 1987. - Vol. 101, № 2. - P. 213-232.
19. Albsoul-Younes A.M., Al-Doghim I.A., Al-Safi S.A. Improving quality of life in asthmatic children // Indian J. Pediatr. - 2004. - Vol 71. -№ 12. - P. 1075-1078.
20. Amold R., Ranshor A.V., Korter G.H. et al. Changes in personal control as a predictor of qulity of life after pulmonary rehabilitation // Рatient education and counseling. - 2006. - Vol. 61. - P. 99-108.
21. Annett R.D. Assessment of health status and quality of life outcomes for children with asthma. // J. Allergy Clin. Immunol. - 2001. - Vol. 107, №5. - P. 253-257.
22. Austin J.B., Selvaraj S., Godden D. et al. Deprivation, smoking, and quality of life in asthma // Arch. Dis. Child. - 2005. - Vol. 90, № 3. - P. 253-257.
23. Bukowski W.M., Sanderg D. Peer relationships and quality of life // Acta Paediatr. Suppl. - 1999. - Vol. 88. - P. 108-109.
24. Clougherty J.E., Levy J.I., Hynes H.P., Spengler J.D. A longitudinal analysis of efficacy of environmental interventions on asthmаs-related quality of life and symptoms among children in urban public housing // J. Asthma. - 2006. Vol. 43, № 5. - P. 335-343.
25. Environmental E.H., Kim S.H., Choi J.H. et al. Development and evaluation of an Asthma-Specific Quality of Life(A-QOL) questionnaire // J. Asthma. - 2009. -Vol. 46. - P. 716-721.
26. Fiser C., Morse R. A review of measures of quality of life for children with chronic illness // Arch. Dis. Child. - 2001. - Vol. 84. - P. 205-211.
27. French D.J., Christie M.J., Sowden A.J. The reproducibility of the Childhood Asthma Questionnaires: measures of quality of life for children with asthma aged 4-16 years // Qual. life Res. - 1994. - Vol.3. - P. 215-224.
28. Garcia-Marcos L., Carvajal Uruena I., Escribano Montaner A. et al. Seasons and other factors affecting the quality of asthmatic children // J. of investigational allergy and clinical immunology. - 2007. -Vol. 17. - P. 249256.
29. Juniper E.F., Guayat C.H., Feeny D.H. Measuring quality of life in children with asthma // Qual. Res. - 1996. - Vol. 5. - P. 35-46.
30. Juniper E.F., Wisnieewski M.E., Cox F.M. Relationship between quality of life and clinical status in asthma: a factor analysis // Eur. Respir. J.
- 2004. - Vol.23, № 2. - P. 287-291.
31. Le Coq E.M., Boeke A.J.P., Bezemer P.D. et al. Which source should we use to measure quality of life in children with asthma: The children themselves or their parents? // Quality of life research. - 2000. - № 9. - Р. 625-636.
32. Levy J.L., Welker-Hood L.K., Clougherty J.E. et al. Lung function, asthma symptoms, and quality of life for children in public housing in Boston: a case-series analysis. Доступно по URL:
http :// www.allergy.immunodefence.com/2008/06/healthrelated-quality-
of-life.html
33. Liser C., Mohay H., Morse R. The measurement of quality of life in young children // Child. Care Health Dev. - 2000. - Vol. 26. - P. 401-414.
34. Martin Iglesias M.A., Diaz jara M., Zapatero Remon L. Asthma camp. Quality of life questionnaires // Allergol. Immunopathol. (Madr.). - 2003. -Vol.31, № 4. - P. 231-235.
35. Marklund B., Ahlstedt S., Nordstrom G. Health-Related Quality of life in food hypersensitive schoolchildren and their families: parents perceptions. Доступно по URL:
http :// www.allergy.immunodefence.com/2007/01/healthrelated-quality-of-life.html
36. Ng J.Y., Landgraf J.M., Chiu C.S. Preliminary evidence on the measurement properties of the Chinese version of the Child Health Questionnaire, parent form (CHQ-pF50) and child form (CHQ-CF87) // Qual Life Res. - 2005. - Vol. 14, № 7. - P. 1775-1781.
37. Peeters Y., Boersma S.N., Koopman H.M. Predictors of quality of life: A quantitative investigation of the stress-coping model in children with asthma//Health and Quality of Life Outcomes. - 2008. - Vol. 24, № 7. - Р. 1186-1194.
38. Sawyer M.G., Reynolds K.E., Couper J.J. Health-related quality of life of children and adolescents with chronic illness-a two year prospective study // Qual. Life Res. - 2004. - Vol. 13, № 7. - P. 1309-1319.
39. Vila G., Hayder R., Bertrand C. Psychopathology and quality of life for adolescents with asthma and their parents // Psychosomatics. - 2003. -Vol. 44, № 4. - P. 319-328.
40. Wallander H., Schmitt M., Koot H.M. Quality of life measurement in children and adolescents: issues, instruments, and applications//J. Clin. Psychol. - 2001. - Vol. 57. - P.571-785.
41. Ware J.E., Snow K.K., Kosinski M. SF-36 Health Survey. Manual and interpretation guide // The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass, 1993. - 63 p.
42. World Health Organization. Quality of Life group: The world health organization quality of life assessment (WHOQOL): Position paper from the world health organization // Social Science and Medicine. - 1995. - Vol. 41.
- P. 1403-1409.
43. World Health Organization. Quality of life group. What is it Quality of life? // Wid. Hth. Forum. - 1996. - Vol. 1. - P.29.
© ТЕППЕР Е.А., ГРИШКЕВИЧ Н.Ю.
УДК 616 - 053. 4: 378:612.66
ВОЗРАСТ РЕБЕНКА И ГОТОВНОСТЬ К НАЧАЛУ СИСТЕМАТИЧЕСКОГО ШКОЛЬНОГО ОБУЧЕНИЯ
Е.А. Теппер, Н.Ю. Гришкевич Красноярский государственный медицинский университет им. проф.
В.Ф. Войно-Ясенецкого, ректор - д.м.н., проф. И.П. Артюхов.
Резюме. В представленном обзоре рассматриваются вопросы
возрастного интервала, который наиболее физиологичен для начала систематического обучения в школе. Проблеме обучения 6-летних детей посвящены многочисленные исследования педагогов, психологов и медицинских работников Должны ли дети начинать обучение в школе с шести лет? Мнения по этому поводу существует разные. При поступлении ребенка в школу помимо возраста должны учитываться его морфофункциональная зрелость, интеллектуальная и психологическая готовность. Большинство российских и зарубежных исследователей отмечают тот факт, что наметившаяся тенденция перехода детей к школьному обучению с шести лет породила проблему несоответствия психических особенностей ребенка седьмого года жизни и условий школьного обучения.
Ключевые слова: обучение, возрастной подход, морфофункциональная
подготовленность, психологическая готовность.
Теппер Елена Александровна - к.м.н., доц. каф. поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПО КрасГМУ; тел. 8(391)2469404.
Гришкевич Наталья Юрьевна - к.м.н., ассистент каф. сестринского дела КрасГМУ; тел. 8(391)2620256.
Будущее России определяется уровнем воспитания, обучения, физического и духовного здоровья детей, подготовки их к жизни в быстро меняющемся мире.
В соответствии с данными официальной статистики, состояние здоровья детей и подростков, проживающих на территории Российской Федерации, ухудшается. К концу обучения доля здоровых составляет 10%. Неблагоприятная динамика основных показателей здоровья учащихся регистрируется практически во всех регионах страны [ 3,4,32].
В настоящее время понятие «здоровье в образовании» отождествляется с решением проблемы сохранения здоровья обучающихся и воспитанников [3,14,31]. Немаловажным аспектом в решении данной проблемы, на наш взгляд, является как учет возрастного подхода к поступлению детей на систематическое школьное обучение, так и готовности как психологической, так и морфофункциональной.
В большинстве стран (в 34 из 46) дети начинают обучение в школе с 6 лет. Только в Швейцарии и России существует два потока разного возраста в начальной школе, в Финляндии дети начинают обучение с 7 лет [18].
Начало обучения в школе - один из наиболее сложных периодов в жизни ребенка не только в социальном, психологическом, но и в физиологическом плане. Изменяется вся жизнь ребенка - новые контакты, новые условия жизни, принципиально новый вид деятельности, новые требования и др. Напряженность этого периода определяется, прежде всего, тем, что школа, с первых дней ставит перед учеником целый ряд задач, несвязанных непосредственно с предшествующим опытом, требует максимальной мобилизации интеллектуальных, эмоциональных, физических резервов [2,14,19].
Начальный период школьной жизни занимает возрастной диапазон от 6-7лет до 10-11 лет. Хронологически социально-психологические границы этого возраста в жизни ребенка нельзя считать неизменными. Они зависят от готовности ребенка к обучению в школе, от того, с какого времени начинается и как идет обучение в соответствующем возрасте. Если обучение начинается с шести лет, то возрастные психологические границы обычно смещаются назад, то есть охватывают возраст от шести до десяти лет, если учение начинается с
семилетнего возраста, то соответственно, границы данного психологического возраста перемещаются на один-два года вперед, занимая диапазон от 7 - 8 лет до 11-12 лет [5,9,29] .
Границы этого возраста могут сужаться и расширяться также в зависимости от применяемых методов и форм обучения: более совершенная система обучения ускоряет развитие, а менее совершенная замедляет. Однако основой возрастного подхода прежде всего должен служить психологический возраст, который содержит характеристику индивидуальных особенностей ребенка и тех психологических новообразований, которые формируются и развиваются у детей в основных видах деятельности (игровой, учебной, трудовой, в общении) [11].
В широком плане под готовностью к систематическому обучению понимается такой уровень развития ребенка, который даст ему возможность достаточно легко адаптироваться к новым условиям жизни и деятельности, овладевать новыми знаниями, умениями, нормами, правилами поведения, проявлять при этом необходимый уровень активности. В более узком плане под психологической готовностью понимаются структурные компоненты, которые определяются уровнем интеллектуального, личностного, эмоционального и социального развития детей шести-семи лет. Системное психологическое образование не будет полным без включения морфофункциональной и педагогической подготовленности ребенка к школьной жизни и деятельности [4,5,8,9].
Установлено, что неготовность ребенка к школьному обучению определяет следующие группы показателей: дисгармоническое развитие интеллектуальных структур, несформированность познавательной мотивации (игровая мотивация преобладает над учебной), непонимание профессиональной роли учителя и неумение строить отношения в учебной деятельности, неадекватное отношение к себе и не умение оценивать причины своих неудач, неспособность к сотрудничеству и общению со сверстниками, несформированность элементарных навыков и умений собственно учебной деятельности.
На чем основываются родители, когда решают, что их ребенок готов к школе? Почти всегда на умении ребенка читать и считать. Но эти умения вовсе не означают, что ребенок готов к систематическому организованному обучению в школе. Чтение, письмо и счет являются лишь признаками умственного развития, но не являются критериями психофизической готовности к посещению школы [9,14,16,17,24].
Для многих детей поступление в школу может стать трудным испытанием. Хотя бы с одной из следующих проблем сталкивается каждый ребенок:
- режимные трудности (они заключаются в относительно низком уровне регуляции поведения, организованности);
- коммуникативные трудности (чаще всего наблюдаются у детей, имеющих малый опыт общения со сверстниками, проявляются в сложности привыкания к классному коллективу, к своему месту в этом коллективе);
- проблемы взаимоотношений с учителем.
Особенности возрастного этапа 6-7 лет проявляются в изменениях во всех сферах, начиная от совершенствования психофизиологических функций и заканчивая возникновением сложных личностных новообразований [26,28].
Внимание дошкольника еще носит непроизвольный характер. Состояние повышенного внимания связано с ориентировкой во внешней среде, эмоциональным отношением к ней. С возрастом значительно возрастают концентрация, объем и устойчивость внимания, складываются элементы произвольности в управлении вниманием на основе развития функции речи и познавательных процессов; внимание становится опосредованным; появляются элементы послепроизвольного внимания (наличие цели и интереса) [13,28,29].
Высокое функциональное напряжение, которое испытывает организм первоклассника, определяется тем, что интеллектуальные и эмоциональные нагрузки сопровождаются длительным статическим напряжением, связанным с сохранением определенной позы при работе в классе. Причем статическая нагрузка для детей 6-7 лет наиболее утомительна, так как при удержании
определенной позы, например при письме, необходимо длительное напряжение спинных мышц, недостаточно развитых у детей этого возраста. Сам процесс письма (особенно безотрывного) сопровождается длительным статическим напряжением мышц руки (сгибателей и разгибателей пальцев).
Специальные исследования показали, что самые обычные виды деятельности школьника, вызывают серьезное напряжение ряда физиологических систем. Например, при чтении вслух обмен веществ возрастает на 48 %, а ответ у доски, контрольные работы приводят к учащению пульса на 15-30 ударов, к увеличению систолического давления на 15-30 мм рт.ст. [7,15,16,26,40].
Чем же характеризуются первые недели обучения? Прежде всего, достаточно низким уровнем и неустойчивостью работоспособности, очень высоким уровнем напряжения сердечно-сосудистой системы, симпатоадреналовой системы, а также низким показателем координации (взаимодействия) различных систем организма между собой. По интенсивности и напряженности изменений, происходящих в организме ребенка в процессе учебных занятий в первые недели обучения, учебную нагрузку можно сравнить с воздействием на взрослый, хорошо тренированный организм экстремальных нагрузок. Например, изучение реакции организма первоклассников на уроках по показателям сердечно-сосудистой системы выявило, что напряжение деятельности сердца ребенка можно сравнить с напряжением космонавта в состоянии невесомости. Этот пример убедительно показывает, насколько труден для ребенка процесс физиологической адаптации к школе. Между тем ни учителя, ни родители часто не осознают всей сложности этого процесса, а это незнание и форсирование нагрузки еще больше усложняют и без того столь непростой период. Несоответствие требований и возможностей ребенка ведет к неблагоприятным изменениям функционального состояния центральной нервной системы, к резкому падению учебной активности, к снижению работоспособности. У значительной части школьников в конце учебных занятий отмечается резко выраженное утомление [2,7,14,21,25].
Многочисленными научными исследованиями доказано, что обучение детей
седьмого года жизни требует особых, щадящих условий и возрастосообразного ведения учебного процесса, потому, что «шестилетний первоклассник по своему психическому развитию еще не стал младшим школьником и не может быть включен в систему традиционно школьных отношений» [7,12,13,15].
Физиологические и гигиенические исследования последних лет показывают, что во многом способность ребенка к адаптации определяется структурнофункциональной организацией его мозга [32]. Последняя, в силу неодновременности созревания отдельных структур мозгового обеспечения разных детей, состоит из элементов разной зрелости. Отсюда отчетливые различия в уровне психического и моторного развития детей-одногодков, проявлением чего становится известное расхождение паспортного и биологического возраста. В начале систематического обучения этот разрыв, может достигать полутора лет, не свидетельствуя при этом о задержке развития ребенка [5,8,15].
В этой связи нельзя не учитывать мнения отечественных психологов, которые, обсуждая вопрос готовности ребенка к обучению в школе, подвергают сомнению целесообразность начала обучения в школе с 6,5 лет [2,28]. Между тем, реалии сегодняшнего дня, связанные с переходом на четырехлетнюю школу, определяют седьмой год жизни ребенка как оптимальный для начала систематического обучения в школе. Увеличение до четырех лет сроков начального обучения создает предпосылки для форсирования более раннего начала обучения, что и происходит в настоящее время [2,18].
Еще один аргумент, который следует учитывать при определении возраста приема детей в школу. Для успешного начала школьного обучения необходимо достижение определенного уровня развития физиологических систем, обеспечивающих выполнение учеником всех предъявляемых школой требований без ущерба для здоровья, нормального развития и без чрезмерного утомления [7,8,10,22,31]. В исследованиях М.В Антроповой установлено, что
среди детей от 6 лет до 6,5 лет число функционально незрелых составляет 32 %, а к 7 годам оно снижается до 13 % В «школьной судьбе» учащихся, функционально не готовых к обучению, прослеживаются две тенденции: часть таких детей не справляется с «учебной нагрузкой и формирует ряды отстающих и второгодников, другая, особенно привлекающая внимание врачей, выполняет требования школы, но ценой приобретения различных заболеваний [26, 36].
Результаты современных исследований убедительно показывают, что среди детей седьмого и восьмого года жизни сократилось число имеющих необходимый уровень развития школьно-необходимых функций [7,8]
По мнению Ш.А. Амонашвили, основная характеристика мотивационной сферы шестилетнего ребенка — преобладание актуальных потребностей и импульсной активности. У ребенка шести лет непрерывно возникают самые разные потребности, которые постоянно сменяют друг друга. Особенность их в том, что они переживаются как не отложные потребности. Импульсивная активность бесконтрольна, ей не предшествуют хотя бы мимолетные обдумывание, взвешивание, решение, стоит ли сделать это, поступить так. Утомление, повышающее эмоциональную возбудимость, усиливает импульсную активность детей, а скудный социально-нравственный опыт не позволяет им быть сдержанными и уступчивыми, разумными и волевыми. Актуальные потребности и импульсная активность присущи и семилетним детям, однако больший социальный опыт помогает им лучше регулировать свое поведение [1].
Следовательно, по-разному у детей шести и семи лет будет формироваться учебная деятельность. Различным будет вхождение в условия школьного обучения, адаптация к нему. Так, трудность шестилетнего ребенка заключается в отсутствии необходимого уровня произвольности, что осложняет процесс принятия новых правил; преобладание позиционной мотивации приводит к сложности формирования низшего уровня актуального развития для обучения в школе — внутренней позиции школьника. [5,20,27].
Большинство российских и зарубежных исследователей отмечают тот факт, что наметившаяся тенденция перехода детей к школьному обучению с 6 лет породила проблему несоответствия психических особенностей ребенка 7-го года жизни и условий школьного обучения [5,6,33,34,35,38,39,41]. Данный возраст характеризуется незавершенностью становления психических функций (произвольного внимания, опосредованного запоминания, воображения, логического мышления, эмоционально-волевой сферы и др.) и требует специальной работы, нацеленной на их развитие. В то же время в соответствии с образовательной программой начальной школы к детям этого возраста предъявляются весьма жесткие требования по освоению системы знаний в логике школьного обучения, что предполагает сформированность указанных функций. Следствиями этого несоответствия может выступать ранняя утрата учебной мотивации, разнообразные эмоциональные дисгармонии, возникновение защитных невротических реакций, перерастающих в устойчивые черты личности, "выученной беспомощности" и др. По данным некоторых исследователей, весьма уязвимым является состояние психического и физического здоровья школьников-шестилеток. Шестилетние дети в большинстве своем, придя в школу, быстро устают, пресыщаясь рутиной каждодневных занятий, теряя интерес к школьной жизни и приобретая астенизацию. Они либо попадают в категорию инфантильных детей, либо, не выдерживая нагрузок, становятся подверженными многочисленным заболеваниям [4,6,11,20,23,24,28,37,42].
Основными показателями психологической адаптации ребенка к школе, особенно в той, где используются инновационные формы обучения, является формирование адекватного поведения, установление контактов с учащимися и учителем, овладение навыками учебной деятельности [19,21,30].
Поэтому для снижения количества детей с нарушением вышеперечисленных показателей, при поступлении школьников на систематическое обучение необходимо учитывать не только возраст ребенка, но и интенсификацию учебного процесса в выбранной школе, проводить дифференцированный отбор
детей в такие классы и при этом учитывать стартовое состояние здоровья и уровень функционального развития.
THE AGE OF THE CHILD AND THE READINESS FOR SYSTEMATIC
SCHOOL EDUCATION
E.A. Tepper, N.Y. Grishkevich Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voino-Yasenetsky
Abstract. The paper discusses the age interval which is physiologically the best to start systemic school education. A lot of studies performed by educators, psychologists and medical doctors are dedicated to the problems of education of children in the age of six. Is it necessary to start school education at 6 years old? The opinions are very different. We have to consider child’s morphological and functional, intellectual maturation during school admission and not only the age. A lot of the domestic and foreign researchers mention that the tendency to start the school education from 6 years old provided the imbalance among children of 7th year psychology and the condition of school education.
Key words: education, age approach, morphological and functional readiness, psychological readiness.
Литература
1. Амонашвили Ш.А. В школу с шести лет. - М., 1986. - 146с.
2. Афанасенкова Н.В, Макарова В.И. Образовательная среда и состояние здоровья школьников. - Здоровье, обучение и воспитание детей и молодежи в XXI веке. - М., 2004. - С. 71-73.
3. Баранов А.А., Кучма В.Р., Сухарева Л.М. Оценка состояния здоровья детей. Новые подходы к профилактической и оздоровительной работе в образовательных учреждениях. - М., 2006. - 413 с.
4. Божович Л.И. Проблемы формирования личности. - М., 2001. - 349
с.
5. Брагина Е. А. Первые итоги психолого-педагогического мониторинга как средства анализа психологического самочувствия первоклассников // Методист. - 2003. - № 5. - С. 23-28.
6. Венгер А.Л., Поливанова К.Н. Особенности принятия учебных заданий детьми шести лет // Вопр. психологии. - 2003. - №4. - С.23-29.
7. Вишневецкая Т. Ю., Макарова А. Ю., Молоткова Т. Н. Изучение факторов риска развития отклонений в состоянии здоровья детей 6летнего возраста, посещающих детские образовательные учреждения г. Люберцы Московской области // Здоровье населения и среда обитания: информационный бюллетень. - 2006. - №1. - С.4-7.
8. Войнов В.Б. Представления о зрелости ребенка в аспекте оценки уровня его здоровья // Известия высших учебных заведений. СевероКавказский регион. Естественные науки. - 2003. - №3(123). - С.104-107.
9. Глазачев О.С., Гавриков К.В. Индивидуальные особенности психофизиологических функций первоклассников в процессе их адаптации в школе // Физиология человека. - 1992. - № 6. - С. 116-124.
10. Громбах С.М. Об обучении детей 6-летнего возраста (гигиенический аспект) // Сов. педагогика. - 1981. - №12. - С. 42-46.
11. Гуткина Н.И. Психологическая готовность к школе. - М., 2003. -216 с.
12. Журова Л.Е., Кочурова Е.Э, Кузнецова М.И. Диагностика
готовности детей дошкольного возраста к обучению в школе // Справочник руководителей и учителей начальной школы. - Тула: Родничок, 2005. - 832 с.
13. Журова Л., Кузнецова М., Кочурова Е. Шестилетний
первоклассник. Учение = учебная деятельность? Г отовность к школьному обучению // Начальная школа. - 2007. - №13. - С. 6-19.
14. Кабанец О. Л., Усанова Е. П., Кузьмичёв Ю. Г. Динамика состояния
здоровья детей, начинающих систематическое обучение в
общеобразовательных учреждениях // Здоровый ребёнок: матер. конгр. педиатров России. - М., 1999. - С. 230-231.
15. Кардашенко В.Н., Вишневецкая Т.Ю. Биологический уровень развития и «школьная зрелость» детей 6-7 лет // Новые исследования по возрастной физиологии. - 1976. - № 1(6). - С. 14-15.
16. Кириллова Т.Г. Возрастные, половые и индивидуальные аспекты функциональной готовности организма детей к обучению в школе: автореф. дис. ... канд. пед. наук. - Ростов-на-Дону, 1999. - 22 с.
17. Кислицкая Л.А. Желания первоклассников, психологически готовых и не готовых к школьному обучению. - Психология обучения: изд-во «Современный государственный университет, 2008. - С. 32-48.
18. Ковалева Г.С. Состояние российского образования // Педагогика. -
2001. - 2. - С. 80.
19. Королева О. Ф. Адаптационный период в первом классе // Образование в современной школе. - 2003. - № 6. - С. 37-45.
20. Костина Л. М. Адаптация первоклассников к школе путем снижения уровня их тревожности // Вопр. психологии. - 2004. - № 1. - С. 137-143.
21. Куинджи Н.Н., Степанова М.И. Гигиеническая характеристика современных форм и методов обучения // Рос. педиатр. журн. - 2004. -№2. - С. 58-61.
22. Куинджи Н.Н. Функциональная готовность ребенка к школе: ретроспектива и актуальность // Вестн. Рос. академии медицинских наук.
- 2009, №5. - С 33-36.
23. Кучма В.Р., Ушаков И.В., Соколова Н.В. Методы оценки качества жизни школьников / Учебное пособие. - М.: Истоки, 2006. - 112с.
24. Лурье С. Б. Физиологическая адаптация и прогнозирование успешности обучения первоклассников // Валеология . - 2004. - №4. - С. 28-32.
25. Методы исследования физического развития детей и подростков в популяционном мониторинге: руководство для врачей / под ред. А.А. Баранов. - М.: Союз педиатров России, 2005. - 226 с.
26. Морфофункциональное созревание основных физиологических систем организма детей дошкольного возраста / под ред. М.В. Антроповой, М.М. Кольцовой. — М.: 1983. - 124с.
27. Мухина В.С. Шестилетний ребенок в школе. - М., 1986. - 125с.
28. Особенности психического развития детей 6-7-летнего возраста / под ред. Д.Б. Эльконина, А.Л. Венгера. М., 1988. - 163с.
29. Пахальян В.Э. Развитие и психологическое здоровье: дошкольный и школьный возраст. - М.: Питер. - 2006. - 294с.
30. Поборский А.Н., Кожевникова В.С. Адаптация первоклассников-семилеток по ряду функциональных показателей к обучению в школе по новой учебной программе // Физиология человека. - 1997. - №6. - С. 4448.
31. Сетко Н.П. Физиолого-гигиенические аспекты сохранения индивидуального здоровья школьников //Рос. педиатр. журн. - 2003. -№2. - С. 48-49.
32. Фарбер ДА., Безруких М.М. , Дубровинская Н.В. Методологические аспекты изучения физиологии развития ребенка // Физиология человека. - 2001. - Т.27, № 5 - С.8-16.
33. Фокина Н.А., Почивалов А.В., Иванников А.И. Результаты оценки состояния здоровья младших школьников общеобразовательной школы. Системный анализ и управление в биомедицинских системах: Изд-во Воронежский государственный технический университет. - 2009. - Т. 8. -
С. 913-917.
34. Fedrissi E. Clinical problems in neurodevelopment diagnosis a 7-year neurological and psychological follow up study of low risk preterm infants // Ital. J. Neurol. - 1986. - Vol. 5. - P. 85-92.
35. Bax M., Whitmore K. The medical examination of children on entry to school. The results and use of neurodevelopmental assessment // Dev. Med. Child. Neurol. - 1987. - Vol. 29, №1. - Р.40-55.
36. Blair C. School readiness. Integrating cognition and in a neurobiological conceptualization of children’s functioning at school entry // Am. Psychol. -
2002. - Vol.57, № 2. - P. 111-127.
37. Kelly D.P., Aylwand G.P. Attention deficits in school-aged children and adolescents. Current issues and practice // Pediatr. Clin. North. Am. - 1992. -Vol.39. - P.487-512.
38. Frisk M. A complex background in children and adolescents with psychiatric disorders: Developmental delay, dyslexia, heredity, slow cognitive processing and adverse social factors in a multifactorial entirety // European Child & Adolescent Psychiatry. - Steinkop Verlag. - 1999. - №8. - Р.225-236.
39. Marcus S.D., Fox D., Brown D. Identifying school children with behavior disorders // Community Ment. Health. J. -1982. - №18. - Р.249-256.
40. Oldenhage M., Daseking M., Petermann F. Assessment of developmental status considering current requirements of the health examination for school entry // Gesundheitswesen. - 2009. - Vol. 71, №10. -Р. 638-647.
41. Sonuga-Barke E., Stevenson J., Thomson M.J. Mental health of preschool children and their mothers in a mixed urban rural population. Family and maternal factors and child behavaiour // Br. J. Psychiatry. - 1996. - Vol. 168. - P. 21-25.
42. Wolke D., Rizzo P., Woods S. Persistent infant crying and Hyperactivity problems in middle childhood // Pediatrics. - 2002. - Vol.109, №6. - P. 1054-1060.
