CC BY
25
cv а cv
CS
U
в* u
cv а cv
Возможный алгоритм ведения больных раком предстательной железы в условиях пандемии коронавирусной инфекции
В.Б. Матвеев, М.И. Волкова, О.П. Трофимова, С.И. Ткачёв
ФГБУ«Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России;
Россия, 115478 Москва, Каширское шоссе, 24
Контакты: Мария Игоревна Волкова mivolkova@rambler.ru
Всемирная организация здравоохранения объявила о пандемии коронавирусной инфекции (COVID-19), ассоциированной с высоким риском развития тяжелых осложнений, требующих проведения интенсивной терапии. Авторами представлен возможный алгоритм выбора лечебной тактики при раке предстательной железы в период пандемии COVID-19, направленный на достижение 3 основных целей: снижение риска развития жизнеугрожающих осложнений опухолевого процесса, уменьшение риска «пересечения» профилей нежелательных явлений, обусловленных лечением злокачественной опухоли и вирусной инфекцией, а также минимизацию риска заражения COVID-19 для больных раком предстательной железы. Предлагаемый алгоритм является личным взглядом авторов и не является официальной рекомендацией.
Ключевые слова: пандемия коронавирусной инфекции, COVID-19, лечение рака предстательной железы
Для цитирования: Матвеев В.Б., Волкова М.И., Трофимова О.П., Ткачёв С.И. Возможный алгоритм ведения больных раком предстательной железы в условиях пандемии коронавирусной инфекции. Онкоурология 2020;16(1):124—8.
DOI: 10.17650/1726-9776-2020-16-1-124-128 (ф
BY 4.0
Potential algorithm of prostate cancer management during the pandemic of coronavirus infection (COVID-19)
V.B. Matveev, M.I. Volkova, O.P. Trofimova, S.I. Tkachev
N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia; 24 Kashirskoe Shosse, Moscow 115478, Russia
The World Health Organization has announced the coronavirus infection pandemic (COVID-19), associated with a high risk of severe complications requiring intensive care. The following is a possible algorithm for the choice of treatment tactics for prostate cancer during the COVID-19 pandemic, aimed at achieving 3 main goals: reducing the risk of life-threatening complications of the tumor process, minimizing the risk of "crossing" the profiles of adverse events associated with prostate cancer treatment and viral infection, and diminishing the risk of COVID-19 contamination for prostate cancer patients. The proposed algorithm is a personal view of the authors and is not an official recommendation.
Key words: coronavirus infection pandemic, COVID-19, prostate cancer treatment
For citation: Matveev V.B., Volkova M.I., Trofimova O.P., Tkachev S.I. Potential algorithm of prostate cancer management during the pandemic of coronavirus infection (COVID-19). Onkourologiya = Cancer Urology 2020;16(1):124—8. (In Russ.).
Всемирная организация здравоохранения объявила о пандемии коронавирусной инфекции (COVID-19), ассоциированной с высоким риском развития тяжелых осложнений, требующих проведения интенсивной терапии. Онкологические заболевания, включая рак предстательной железы (РПЖ), связаны с имму-носупрессией. Большинство видов лечения злокачественных опухолей приводит к угнетению иммунитета. Согласно ранее опубликованным данным из Китая у онкологических больных COVID-19 вызывал тяжелые осложнения и смерть в 3,5 раза чаще, чем у пациентов, не имеющих злокачественных опухолей [1].
Сложившаяся эпидемиологическая ситуация требует взвешенного подхода к принятию решений в отношении лечения РПЖ, одного из самых распространенных онкологических заболеваний у мужчин. Ниже представлен возможный алгоритм выбора лечебной тактики при РПЖ в период пандемии COVID-19, направленный на достижение 3 основных целей: снижение риска жизнеугрожающих осложнений опухолевого процесса, уменьшение риска «пересечения» профилей нежелательных явлений, обусловленных лечением и вирусной инфекцией, а также минимизацию риска заражения COVID-19. Предлагаемый алгоритм является
личным взглядом авторов и не является официальной рекомендацией, основан на рекомендациях и информации, опубликованных профессиональными сообществами, адаптированных для планирования помощи пациентам в период распространения СОУТО-19 [2, 3]. Каждое лечебное учреждение должно руководствоваться федеральными и локальными приказами и распоряжениями. Каждый врач должен руководствоваться существующими стандартами, практическими рекомендациями, а также обсуждать варианты терапии и наблюдения с пациентом.
В настоящее время пациенты с РПЖ очень низкого, низкого и промежуточного риска с благоприятным прогнозом не должны проходить дальнейшие диагностические процедуры, лечение или находиться под активным наблюдением до улучшения эпидемиологической обстановки [3].
Радикальная простатэктомия (РПЭ) — стандартный подход к лечению клинически локализованного и, у отобранных пациентов, местно-распространенного РПЖ. Хирургическое вмешательство, выполняемое в условиях комбинированного наркоза, является фактором риска тяжелых осложнений вирусной инфекции, включая респираторные. По данным ретроспективного анализа института Джона Хопкинса, отсроченная РПЭ (более 3 мес после установки диагноза) у больных групп промежуточного и высокого риска не приводила к снижению 5-летней выживаемости без биохимического прогрессирования по сравнению с пациентами, которым хирургическое лечение производилось в течение первых 3 мес после выявления РПЖ [4]. Принимая во внимание факты, приведенные выше, отсроченное выполнение РПЭ является безопасным.
Немедленная лучевая терапия (ЛТ) после РПЭ в группе высокого риска прогрессирования, направленная на увеличение выживаемости, может быть отложена [3].
Внутритканевая ЛТ (брахитерапия) — метод радикального лечения локализованного РПЖ, дистанционная ЛТ в комбинации с андроген-депривационной терапией (АДТ) — локализованного и местно-распро-страненного РПЖ. Внутритканевая ЛТ проводится в условиях комбинированной анестезии и может быть отложена, как и РПЭ.
Неоадъювантная АДТ перед дистанционной ЛТ позволяет увеличить выживаемость без биохимического прогрессирования РПЖ и хорошо переносится больными. Время неоадъювантной АДТ может быть увеличено до 6—8 мес, что дает возможность отложить начало ЛТ [5]. При планировании ЛТ во время пандемии СОУТО-19 следует отдавать предпочтение протоколам с применением режима гипофракционирова-ния, если данная методика не ухудшает результаты лечения. Также следует шире использовать стереотак-сическую ЛТ, позволяющую провести лечение в мак-
симально короткие сроки. Поэтому у больных групп низкого/промежуточного риска РПЖ возможно проведение 3D конформной ЛТ (IMRT) в режиме 3 Гр 20 фракций ежедневно 5 дней в неделю либо стерео-таксической ЛТ только на область предстательной железы в режиме 7,25—8 Гр 5 фракций ежедневно (со строгим соблюдением дозовых ограничений на нормальные ткани согласно протоколам NRGGU005, MSK.CC). Для пациентов групп промежуточного / высокого риска РПЖ (Т1с—3а, уровень простатического специфического антигена (ПСА) <20 нг/мл) возможно проведение ЛТ только на зону предстательной железы (3D ЛТ, IMRT) в дозе 6,1 Гр 7 фракций ежедневно 5 дней в неделю с соблюдением дозовых ограничений на прямую кишку V50 <22 %, на мочевой пузырь V60 <5 % (НУРО^Т-РС). При лечении больных РПЖ высокого риска или с метастатическим раком в возрасте старше 75 лет или старше 70 лет с сопутствующими заболеваниями возможно применение схемы ЛТ 6 Гр 6 фракций еженедельно (IMRT, СРТ) [6, 7].
У больных, подвергнутых радикальному хирургическому лечению или ЛТ, можно отложить проведение контрольного обследования до улучшения эпидемиологической ситуации. Альтернативой является выполнение анализов крови на ПСА с обсуждением результатов дистанционно.
Для лечения метастатического гормоночувстви-тельного РПЖ в России разрешено применение АДТ без или в комбинации с доцетакселом или ингибиторами андрогенного сигнала (ИАС) (апалутамид, ожидается регистрация энзалутамида), для лечения метастатического кастрационно-резистентного РПЖ — АДТ в сочетании с химиотерапией (ХТ) (доцетаксел, каба-зитаксел) или ИАС (в алфавитном порядке: абирате-рон с преднизолоном, энзалутамид) [8]. Отсроченное назначение противоопухолевой терапии при метастатическом РПЖ ассоциировано с увеличением риска смерти, прогрессирования и развития осложнений опухолевого процесса [2]. Больным метастатическим РПЖ без симптомов СОУТО-19 и с отрицательным тестом полимеразной цепной реакции должна быть инициирована или продолжена лекарственная терапия. Стандартным режимом АДТ является применение агонистов или антагониста рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона (ЛГРГ); следует отдавать предпочтение пролонгированным депо-формам для введения 1 раз в 3 или 6 мес по сравнению с 1-месячными формами. Для снижения риска инфицирования СО'УГО-^, иммуносупрессии и инфекционных осложнений при выборе комбинированного лечебного режима следует отдавать предпочтение пероральным препаратам, назначаемым амбулаторно, не вызывающим миелосупрессию — антиандрогенам 2-го поколения (апалутамид, энзалутамид) [9, 10]. Использование абиратерона с преднизолоном менее желательно,
N а N
ев
и
в* и
N а N
cv а cv
GS
U
■st ы
CV а CV
Возможный алгоритм лекарственной терапии РПЖво время пандемии COVID-19 Possible algorithm for PC therapy during the COVID-19 pandemic
Пациент без COVID-19 Patient without COVID-19 Пациент с COVID-19 ■йВЕЩОП!
Риск инфекции (установленный контакт, факт выезда за границу России): нет Риск инфекции (установленный контакт, факт выезда за границу России): есть Подтвержденный диагноз COVID-19
Risk of infection (established contact, traveling outside the Russia): no (established contact, traveling outside the Russia): yes
Локализованный РПЖ низкого и среднего риска Localized PC, low and
intermediate risk
Локализованный РПЖ высокого риска Localized PC, high risk
Дистанционное динамическое
наблюдение до 6 мес
Distant follow-up for up to 6 months
Рассмотреть назначение АДТ Consider ADT start
Дистанционное динамическое наблюдение до 6 мес Distant follow-up for up to 6 months
■ Дистанционное динамическое наблюдение
до 14 нед
■ Затем рассмотреть назначение АДТ
Distant follow-up for up to 14 weeks
After that consider ADT start
Дистанционное динамическое
наблюдение до 6 мес
Distant follow-up for up to 6 months
1 Не рекомендована инициация лечения до выздоровления Antitumor therapy is not recommended before recovery
Метастатический гормоно-чувствительный РПЖ Metastatic hormonesensitive PC
' Предпочтительно назначение АДТ с апалутамидом
■ Возможно назначение только АДТ при невозможности применения комбинации
■ Допустимо назначение комбинации АДТ с доцетаксе-лом
ADT with enzalutamide is a preferable option
ADT with abiraterone and prednisone is an alternative option if administration of the first combination is impossible
ADT with docetaxel is permittedl
' Предпочтительно назначение АДТ с апалутамидом
■ Возможно назначение только АДТ при невозможности применения комбинации
■ Не рекомендовано назначение комбинации АДТ с доцетакселом ADT with enzalutamide
is a preferable option ADT with abiraterone and prednisone is an alternative option if administration of the first combination is impossible ADT with docetaxel is not recommended
1 Отложить терапию до выздоровления
1 Предпочтительно назначение АДТ
с апалутамидом 1 Возможно назначение только АДТ при невозможности применения комбинации 1 Не рекомендовано назначение комбинации АДТ с доцетакселом Postpone therapy until recovery ADT with apalutamide is a preferable option ADT alone is an alternative option if administration of the combination is impossible
ADT with docetaxel is not recommended
Метастатический
кастрационно-резистентный РПЖ 1-я линия Metastatic castration-resistant PC 1st line therapy
' Предпочтительно назначение АДТ с энзалутамидом
■ Возможно назначение АДТ
с абиратероном и преднизоло-ном при невозможности назначить первую комбинацию
■ При отсутствии других опций допустимо назначение АДТ
с доцетакселом
ADT with enzalutamide is a preferable option
ADT with abiraterone and prednisone is an alternative option if administration of the first combination is impossible
ADT with docetaxel is permitted if administration of other combinations is impossible
' Предпочтительно назначение АДТ с энзалутамидом
■ Возможно назначение АДТ с абиратероном и предни-золоном при невозможности назначить первую комбинацию
■ Не рекомендовано назначение АДТ
с доцетакселом ADT with enzalutamide is a preferable option ADT with abiraterone and prednisone is an alternative option if administration of the first combination is impossible ADT with docetaxel is not recommended
1 Отложить терапию до выздоровления 1 Предпочтительно назначение АДТ
с энзалутамидом 1 Возможно назначение АДТ с абира-тероном и преднизолоном при невозможности назначить первую комбинацию 1 Не рекомендовано назначение АДТ с доцетакселом Postpone therapy until recovery ADT with enzalutamide is a preferable option
ADT with abiraterone and prednisone is an alternative option if administration of the first combination is impossible ADT with docetaxel is not recommended
Окончание таблицы End of table
Клиническая ситуация
Метастатический кастра-ционно-рези-стентный РПЖ
2-я линия* Metastatic castration-resistant PC 2nd line therapy*
Пациент без COVID-19 Patient without COVID-19
Риск инфекции (установленный контакт, факт выезда за границу России): нет
Risk of infection (established contact, traveling outside the Russia): no
' Предпочтительно назначение АДТ с энзалутамидом
■ Возможно назначение АДТ
с абиратероном и преднизоло-ном при невозможности назначить первую комбинацию
■ При отсутствии других опций допустимо назначение АДТ
с доцетакселом или кабазитак-селом
ADT with enzalutamide is a preferable option
ADT with abiraterone and prednisone is an alternative option if administration of the first combination is impossible
ADT with docetaxel or cabazitaxel is permitted if administration of other combinations is impossible
Риск инфекции (установленный контакт, факт выезда за границу России): есть
Risk of infection (established contact, traveling outside the Russia): yes
' Предпочтительно назначение АДТ с энзалутамидом
■ Возможно назначение АДТ с абиратероном и предни-золоном при невозможности назначить первую комбинацию
■ Не рекомендовано назначение АДТ с доцетакселом или кабазитакселом ADT with enzalutamide
is a preferable option ADT with abiraterone and prednisone is an alternative option if administration of the first combination is impossible ADT with docetaxel or cabazitaxel is not recommended
Подтвержденный диагноз COVID-19
onfirmed COVID-19 diagnosis
1 Отложить терапию до выздоровления
1 Предпочтительно назначение АДТ
с энзалутамидом 1 Возможно назначение АДТ с абира-тероном и преднизолоном при невозможности назначить первую комбинацию 1 Не рекомендовано назначение АДТ с доцетакселом или кабазитакселом Postpone therapy until recovery ADT with enzalutamide is a preferable option
ADT with abiraterone and prednisone is an alternative option if administration of the first combination is impossible ADT with docetaxel or cabazitaxel is not recommended
cv a cv
CS
u <
u
cv a cv
*Выбор конкретного препарата определяется предшествующей терапией. Примечание. РПЖ — рак предстательной железы; АДТ — андроген-депривационная терапия. *The choice of the therapeutic agent is determined according to previous therapies. Note. PC — prostate cancer; ADT — androgen deprivation therapy.
поскольку преднизолон является иммуносупрессором. Цитотоксическая ХТ должна применяться у тщательно отобранных пациентов, у которых выигрыш от применения цитостатиков превышает риск сочетания потенциальных осложнений вирусной инфекции и гематологической токсичности: частота нейтропении ГГГ—ГУ степеней тяжести на фоне терапии доцетаксе-лом и кабазитакселом при метастатическом кастра-ционно-резистентном РПЖ составляет 32 и 82 %, фебрильной нейтропении — 3 и 8 % соответственно (см. таблицу) [11, 12]. Пациентам с интенсивной болью, висцеральными метастазами и резистентностью к ИАС назначается ХТ в сочетании с профилактическим введением гранулоцитарного колониестимули-рующего фактора [3]. Для минимизации количества визитов предпочтение следует отдавать препаратам пролонгированного действия (липэгфилграстим, эм-пэгфилграстим и пэгфилграстим), которые вводятся однократно после курса ХТ.
Перед назначением ЛТ с паллиативной целью необходимо убедиться в несостоятельности ранее назначенных других вариантов лечения (например,
в случае костных метастазов с болевым синдромом — подбор дозы анальгетиков и применение бисфос-фонатов). Режим облучения при лечении костных метастазов 1 фракция 8 Гр должен стать основным во время пандемии даже при компрессии спинного мозга.
Мониторинг эффективности и токсичности лекарственной терапии должен осуществляться удаленно с анализом результатов ПСА, тестостерона и других лабораторных параметров для снижения частоты визитов в клинику. В случае адекватного ПСА-ответа и отсутствия симптомов можно отложить проведение лучевой диагностики до улучшения эпидемиологической ситуации.
Больные РПЖ, инфицированные СОУТО-19, не должны подвергаться хирургическому лечению, ЛТ и ХТ. Возможность проведения АДТ с ИАС или без них рассматривается индивидуально. Андрогенная блокада может быть продолжена при легком течении вирусной инфекции или при осложненном течении РПЖ. При среднетяжелом и тяжелом течении СОУТО-19 следует отменить противоопухолевую терапию.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
CV а CV
CS
U
et u
cv а cv
1. Liang W., Guan W., Chen R. et al. Cancer patients in SARS-CoV-2 infection: a nationwide analysis in China. Lancet Oncol 2020;21(3):335-7.
DOI: 10.1016/S1470-2045(20)30096-6.
2. Ueda M., Martins R., Hendrie P.C. et al. Managing cancer care during
the COVID-19 pandemic: agility and collaboration toward a common goal. J Natl Compr Canc Netw 2020:1-4. DOI: 10.6004/jnccn.2020.7560.
3. Care of prostate cancer patients during the COVID-19 pandemic: recommendations of the NCCN. Available at: https://www.nccn.org/covid-19/pdf/ NCCN_PCa_COVID_guidelines.pdf.
4. Gupta N., Bivalacqua T.J., Han M. et al. Evaluating the impact of length of time from diagnosis to surgery in patients with unfavourable intermediate-risk to very-high-risk clinically localised prostate cancer. BJU Int 2019;124(2):268-74. DOI: 10.1111/bju.14659.
5. Denham J.W., Steigler A., Lamb D.S. et al. Short-term neoadjuvant androgen deprivation and radiotherapy for locally
advanced prostate cancer: 10-year data from the TROG 96.01 randomised trial. Lancet Oncol 2011;12(5):451-9. DOI: 10.1016/S1470-2045(11)70063-8.
6. Widmark A., Gunnlaugsson A., Beckman L. et al. Ultra-hypofractionated versus conventionally fractionated radiotherapy for prostate cancer: 5-year outcomes of the HYPO-RT-PC randomised, non-inferiority, phase 3 trial. Lancet 2019;394(10196):385-95.
DOI: 10.1016/S0140-6736(19)31131-6.
7. Parker C.C., James N.D., Brawley C.D. et al. Radiotherapy to the primary tumour for newly diagnosed, metastatic prostate cancer (STAMPEDE): a randomised controlled phase 3 trial. Lancet 2018;392(10162):2353-66.
DOI: 10.1016/S0140-6736(18)32486-3.
8. Клинические рекомендации по лечению рака предстательной железы Ассоциации онкологов России 2019. Доступно по: https://oncology-association.ru/new-clinical-guidelines. [Clinical Guidelines for the treatment
of prostate cancer of the Association
of Oncologists of Russia 2019. Available at: https://oncology-association.ru/new-clinical-guidelines. (In Russ.)]. 9. Chi K.N., Agarwal N., Bjartell A. et al. Apalutamide for metastatic, castration-sensitive prostate cancer. N Engl J Med 2019;381(1):13-24. DOI: 10.1056/NEJMoa1903307.
10. Beer T.M., Armstrong A.J., Rathkopf D.E. et al. Enzalutamide in metastatic prostate cancer before chemotherapy.
N Engl J Med 2014;371(5):424-33.
11. Gravis G., Fizazi K., Joly F. et al. Androgen-deprivation therapy alone or with docetaxel in non-castrate metastatic prostate cancer (GETUG-AFU 15):
a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol 2013;14(2):149-58. DOI: 10.1016/S1470-2045(12)70560-0.
12. de Bono J.S., Oudard S., Ozguroglu M. et al. Prednisone plus cabazitaxel or mitoxantrone for metastatic castration-resistant prostate cancer progressing after docetaxel treatment: a randomised open-label trial. Lancet 2010;376(9747):1147-54. DOI: 10.1016/S0140-6736(10)61389-X.
Вклад авторов
В.Б. Матвеев, М.И. Волкова, О.П. Трофимова, С.И. Ткачёв: написание текста статьи. Authors' contributions
V.B. Matveev, M.I. Volkova, O.P. Trofimova, S.I. Tkachev: article writing. ORCID авторов/ORCID of authors
B.Б. Матвеев/V.B. Matveev: https://orcid.org/0000-0001-7748-9527 М.И. Волкова/M.I. Volkova: https://orcid.org/0000-0001-7754-6624
C.И. Ткачёв/S.I. Tkachev: https://orcid.org/0000-0001-8965-8172
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки. Financing. The work was performed without external funding.
Статья поступила: 10.03.2020. Принята к публикации: 31.03.2020. Article submitted: 10.03.2020. Accepted for publication: 31.03.2020.
