CC BY
29
но, существенных различий ц диагностике рака молочной железы среди больных сравниваемых уровней медицинской помощи не выявляется.
Рак. молочной железы IV стадии выявляется в -медико-санитарных частях значительно реже, чем в городских поликлиниках и районных больницах: 5,0±2,8, 12,9±2,1 и 12,6±2,4 % соответственно;
Летальность на 1-м году, среди больных раком молочной железы, выявленных в медико-санитарных частях, составила 11,7+4,2 %, в городских поликлиниках и районных больницах (по 14,1 ±2,2—2,5 %) была практически- одинакова. Частота радикального лечения рака молочной железы среди выявленных в медико-санитар'ных частях (73,3+5,7 %), в городских поликлиниках (67,3±2,9 %) и в районных больницах (65,7+ +3,4 %) существенно не различается.
Отсутствие принципиальных различий между показателями диагностики и .радикального: лечения рака молочной железы у больных, выявлен^ ных в сравниваемых учреждениях, можно объяснить тем, что основой диагностики во всех, этих учреждениях остается физикальное обследование.
Выводы. 1. Активное выявление больных злокачественными опухолями в медико-санитарных частях крупных промышленных предприятий составляет 15,4 % из числа всех выявляемых больных и в 2 раза превышает частоту активного выявления в городских поликлиниках и районных больницах. - .
2. Среди больных злокачественными опухолями, выявляемых в медико-санитарных частях крупных предприятий, радикальному лечению подвергается 64,3 %, что значительно выше частоты радикального лечения среди больных, выявляемых в городских поликлиниках и районных больницах.
3. В промышленно развитой области, располагающей значительной сетью медико-санитарных частей, основная масса (92,0 %) больных злокачественными опухолями выявляется городскими и сельскими учреждениями общей лечебной сети.
ЛИТЕРАТУРА
1., Павлов К,- А., Назаренко В. П. // Организация противораковой борьбы в РСФСР.— М., 1983,— С. 54—64.
2. Смулевич В. В., Соленова Л. Г., Белякова С. В. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований // Итоги науки и техники. ВИНИТИ. Сер. Онкология.— 1988,— Т. 17,— С. 36—44.
3. Стьернсворд Я-, Стенли К-, Эдди Д. и др. // Всемирный форум здравоохранения.— 1986.— Т. 6, № 2.— С. 66—70.
4. Цешковский М. С., Заридзе Д. Г., Билетов Б. В. // Вопр.
онкол.— 1989.— № 1.— С. 58—64. - *
5. Эдди Д. // Бюл. ВОЗ.— 1986,— Т. 64, № 3.
6. HigginsB. II Int. J. Hosp. Med.— 1986.— Vol. 35.-— P. 404— 408.
.7. Propok P., Chamberlain J., Day N. et al. // Inf. J. Cancer.—
• 1984.—Vol. 34,—P. 1—4.
8. Shapiro S., Venet V., St rax P., Reeser R. Ц i. nat: Cancer
IUst.— 1982,— Vol. 69,— P. 349—355. -
9. Tominaga S, // Jap. J. Cancer Res. Gann.— 1987.— Vol. 78,
N 1.— P. 1—10. : ' . ,
10. Verbeek A. L., Hendricks J. H., Holland. R. e.t al. // Lancet.— 1984 — Vol. 1,— P. 1222—1224.
11. Yamazaki HOshima A., Murakami R. et al. // Cancer.— 1989,— Vol. 63, N 4.— P. 613—617.
f Поступила 13.06.90
THE ANALYSIS OF DIAGNOSIS OF MALIGNANT TUMORS AT DIFFERENT LEVELS OF HEALTH*CARE
A. M. Sidorenko ■
The state-of-the art of diagnosis-of malignant tumors in 3 types of health-prevention services (health care centers of big industrial enterprises, urban health care services,-T-ural health ca-r.e services) at different levels of health care in Zaporozhskaya area Was studied. 5831 patients with1 malignant tumors (detected in Zaporozhskaya area in 1987) were included into the study. Among them: 468 (8 %) patients were diagnosed in health care
- centers,' 280 (48,0 %) — in urban out-patient departments 2562 (44,0 %) patients — in rural hospitals. During occupational mass screening 15,4 % of patients were detected in health care, centers; in urban out-patient departments — 7 %. Among all patients, the I-st and the Il-hd stage was detected: in health , care centers — 40,5%, in urban out-patient departments — 35,9 %, in rural hospitals — 29,3 %. Among patients, detected in health care centers, 64,3 % received radical treatment,' among patients, detected in urban out-patient departments — 50,2 %, in rural hospitals — 44,3%, respectively.
The analysis of detection of 3,.main forms of cancer (lung, stomach, breast) was made. . '
- : ' ' ■ •
ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ
© И. И. ТЕПЛОУХОВА. В. д. ЕРМИЛОВА, 1991
УДК 618.19-006.6-037 • ;
И. М. Теплоухова, В. Д. Ермилова
ВОЗМОЖНЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОГНОЗИРОВАНИЮ . ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
НИИ клинической онкологии
Онкологическая наука располагает обширными экспериментальными и клиническими данными
об- этиологии и патогенезе рака молочной железы, а между тем за последние десятилётия все виды лечения не оказали существенного влияния на показатели смертности от этого заболевания. Заболеваемость раком-молочной железы остается высокой. Актуальность поисков дополнительных крите-
риев злокачественности опухолей и прогностических факторов несомненна. В настоящее время мы не располагаем четкими объективными критериями, оценивающими поведение злокачественной опухоли в организме человека!
Из теоретической онкологии известно, что ма-лигнизация — многоступенчатый процесс прогрессирующего развития ряда злокачественных свойств клетки, многие -из которых являются еще далеко не изученными. Однако,. учитывая последние достижения исследований в этой области, наличие накопленных фактов, связанных с биологическими характеристиками опухолей, необходимо попытаться систематизировать их, чтобы, более углубленно разбираться в них. На сегодняшний день мы уже можем выделить основные группы критериев, которые в известной степени
с учетом многих факторов, присущих злокачественной опухоли, могут помочь в выявлений характера поведения злокачественной опухоли в организме человека. .
Прежде всего к группе прогностически значимых факторов относят клинические признаки: возраст больных, менструальный статус, стадию заболевания, определяемую по системе ТЫМ. Одна-' _ ко, как показывает анализ материалов по раку молочных желез, только клинические признаки не дают четкого ответа на вопросы, связанные с прогнозом. Ведущими прогностическими факторами остаются морфологические характеристики опухоли: гистологическая форма рака, степень его злокачественности, определяемая по выраженности структурной дифференцировки, степени ати-пии клеток, ядер и числу фигур митоза; инвазия, лимфатических и кровеносных сосудов молочной железы; интенсивность круглоклеточной инфильтрации и ее клеточный состав; число пора-. женных метастазами регионарных лимфатических узлов. В отношении круглоклеточной инфильтрации имеются исследования о роли качественного ■состава инфильтратов; установлена статистическая значимость соотношения лимфоидных инфильтратов с площадью паренхимы и стромы, опухоли, с числом фигур митоза. На основании .вычисленных по специальным формулам коэффициентов определяется индивидуальный прогноз заболевания [ 121.
- Обнаружение раковых клеток в лимфатических и кровеносных сосудах (инвазия сосудов) является неблагоприятным фактором для прогноза заболевания. При наличии инразии Сосудов частота рецидивов составляет 53,4 %, а при йх отсутствии — 29,5 %. У больных при опухолях с инвазией сосудов чаще возникают отдаленные мета-
- стазы, чем у больных, опухоли которых без инва-
зии сосудов составляют 27 и 18 % соответственно [23, 29]. ■
Выявлено* что больные с такими гистологйче-, скими формами рака молочных желез, как медуллярный с лимфоидной инфильтрацией- -стромы, «чистый»'слизистый рак, папиллярный и тубуляр-
■ ный, имеют 5-летцюю выживаемость от 85 до 97 % [13, 18].
, Для более детальной характеристики разнообразного по гистологическому строению протокового инфильтративного рака и рака без специальных гистологических черт была предложена градация по степени их злокачественности от I (низкозлокачественные опухоли) до III (высокозлокачественные) . При определении степени злокачественности ведущими признаками являются: характер дифференцировки структур, образующих паренхиму, степень, полиморфизма клеток, ядер и их гиперхроматоз, а также число фигур митоза в каждом поле-зрения. Однако данные, получаемы« этим полуколичественным методом, не всегда совпадают с истинным прогнозом, так как метод страдает определенной долей субъективизма. На объективизацию указанных признаков направлен метод проточной цитофотометрии [5], который также-дал возмржность анализировать .содержание дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) в Ядрах клеток злокачественных опухолей. ".
Известно, что тип распределения ДНК является
- одной из биологических характеристик роста зло-
качественной опухоли. Большинство злокачественных процессов оценивается как анеуплоидное . состояние, при котором содержание ДНК б ядрах клеток отличается от нормального диплоидного. Во многих опухолях человека может быть, несколько популяций клеток с различным содержанием ДНК. Диплоидный тип распределения ДНК коррелирует с благоприятными факторами прогноза [33, 34, .36]. По данным различных авто: ров, от 6,0 до 90 % злокачественных опухолей молочных желез имеет анеуплоидный характер" распределения ДНК [14, 43, 50]. Разделение ДНК-гистограмм только на диплоидные и анеуп-лоидные без учета тетраплоидных опухолей скрывает некоторые особенности тетраплоидных опухолей. Исследования индекса ДНК (отношение интенсивности флуоресценции анеуплоидных клеток к диплоидным) показали, что 8,2 % тетраплоидных опухолей и 65,9% анеуплоидных опухолей ' имеют индекс ДНК, равный 2,0, в то время как 25,9 % злокачественных и все доброкачественные опухоли имели индекс ДНК, равный 1,0 [14]. Риск смертности при анеуплоидных опухолях в 3 раза -превышает риск смертности больных с диплоидными опухолями (р<0,0001); относительно меньший риск смертности связан- с тетраплоидными опухолями, но самый высокий риск смертности выявлен при гипертетраплоидных опухолях [36]. Оказалось, что анеуплоидия в значительной степени связана со стадией' опухолевого процесса. При I стадии рака молочной железы выявлено 22 % анеуплоидных опухолей, при II стадии —
. 59 %, при III стадии — уже 74 % [43].
Число клеток в 5-фазе клеточного цикла [33, 36] является важным прогностическим фактором. Число клеток в Б-фазе значительно повышается. у больных с метастазами. При наличии: более 20 % клеток в Э-фазе клеточного цикла на-‘ блюдается большая частота -метастазиронания да-же при малом размере, (менее 2 см в диаметре) рака молочной железы [19].
Для клиницистов важным прогностическим ф.ак-* тором являются метастазы в лимфатические узлы. Выявлены внутриорганные лимфатические уз-
- лы в 29 % молочных желез, удаленных по поводу рака [40] . Метастазы рака во внутриорганные лимфатические узлы наблюдаются в 10 % случаев. Отмечена низкая выживаемость больных I стадией рака с. метастазами во внутриорганные лимфатические узлы. Среди последних 10-летняя Выживаемость составила 33 % по сравнению с 79 % у больных с непораженными внутриорганными лимфатическими узлами и с 83 % у больных без вну-триорганных лимфатических узлов в молочных железах [401. • ■
Прогностическое значение имеют метастазы ра-' ка в подмышечные лимфатические узлы. 20-летняя выживаемость при. опухоли менее 1 см в диаметре-без метастазов в подмышечные лимфатические узлы наблюдается в ' 80 % случаев [46]. Проанализирована выживаемость больных после радикальной мастэктомии в зависимоста от наличия и числа метастазов в подмышечные лимфа--тические узлы. Безрецидивная выживаемость больных с отсутствием метастазов в подмышечные /лимфатические узлы составила 8'3 %, при наличии 1—3 метастазов.— 47 %, при 4 метастазах.и бо-, лее — 17%. 10-летняя выживаемость составила
соответственно: 75, 49 и 19 %. Установлено, что выживаемость с числом метастазов 4—6, 7—12, 13 и более оказалась одинаковой, но продолжитель-' ность безрецидивнрго периода была значительно® короче у последней группы больных [35]. .
Диагностика гормональной зависимости опухоли, выбор наиболее эффективного лечения и про- . Гнозирование облегчаются определением статуса рецепторов, стероидных гормонов: эстрогенов
(РЭ), прогестерона (РГЪ)/андрогенов (РА) и глю-кокортикйидов, (РГ). Самое-большое число опухолей, содержащих РЭ (РЭ ’~), выявлено в группе тетраплоидных опухолей [21]. Диплоидные опухоли чаще являются рецептороэстрогенположи-тельными (РЭ+), рецептороэсТрогенотрицатель-ные (РЭ-)^ опухоли являются более агрессивными [32]. У большинства больных'с РЭ~ опухо-. лями определяются анеуплоидия и высокий процент клеток в Б-фазе клеточного цикла [28]. Однако больные с РЭ" опухолями имеют незначи-> тельно большую продолжительность жизни без рецидива, чем больные с РЭ“ опухолями [39] .
Содержание РЭ в опухолях не является тесно связанным с'содержанием РП. У значительной части больных при наличии в опухолевой ткани РЭ отсутствовали РП; нередки также опухоли с наличием только РП [6]. Общая продолжительность жизни и выживаемость без рецидива заболевания выше у больных, опухоли которых со- ' держат РЭ и РП [38]. При диплоидном характере распределения ядерной ДНК в 43,8 % случаев Преобладают опухоли РЭ~ с РП+ (р«<0,01). В ане-уплоидной группе число опухолей, содержащих ; оба вида рецепторов, оказалось в 4 раза меньше (10,3 %), а число рецептороотрицательных опухолей (РЭ , РП“) — достоверно выше (р< <0,01), чем в диплоидной группе [14]. У женщин, не имеющих длительное время симптомов -заболевания^ отмечена в 4 раза более высокая частота обнаружения в опухоли РП, чем у женщин с быстрым прогрессированием заболевания (р==0,007) [44]. Наличие РП в опухоли является лучшим прогностическим фактором, чем .наличие РЭ' [26, 27].
Важно исследование РА в опухолях. Оказалось, что при протоково-инвазивном раке со стадией -заболевания Т1—2N0(40 безрецидивная выживаемость после радикальной мастэктомии не зависит от наличия или отсутствия РА в опухоли.
А между -тем у больных со стадией Т1—2\ЧМ0 ' при РА^ опухолях рецидивы и метастазы возникают в 2,2 раза реже, если в схему послеоперационного леченйя включена эндокринная терапия [8]. V •
Важно исследование РГ в опухолях молочных ужелез. Содержание РГ в про-Ьжово^инвазивном раке (составляющем 80—85 % всех раков молоч;' пых желез) достоверно выше, чем В' дольково-инвазивном [16]. Медуллярный рак протекает сравнительно благоприятно, для него характерно низкое содержание или отсутствие РЭ и' РП [41, 45], но именно в медуллярном раке выявлено самое высокое содержание РГ [16]. Самое низкое содержание РГ оказалось в слизистом раке. При различных формах рака молочной железы наличие . одновременно 3 видов рецепторов свидетельству- -ет о благоприятном прогнозе [16].
Для диагностики рака и наблюдения за боль-
ными большое внимание уделяется-изучению таких важных маркеров, как опухолевые антигены: раково-эмбриональный (РЭА), ткауево-полипеп-тидный (ТПА), углеводные — СА 15—3, СА 19—9, СА 549, муциноподобный антиген (МСА) и др. Определение в едюви указанных антигенов на ранней стадии заболевания неинформативно. В процессе наблюдения за больными содержание РЭА в сыворотке крови имеет прогностическое значение— постоянно низкий его показатель,может свидетельствовать о полноте ремиссии.. В период диссеминации опухоли РЭА является хорошим маркером (70 % положительных результатов ис-' следований), позволяющим наряду с другими ме-„. тодами оценивать эффективность лечения [25]. Содержание антигена в сыворотке крови больных повышается по мере увеличения числа пораженных лимфатических узлов. Повышение содержания РЭА, несмотря на лечение, служит неблагоприятным прогностическим признаком, нередко предшествуя клиническому появлению метастазов [15]. Выявлена четкая корреляция- между ТПА и стадией опухолевого процесса [24, 42]. Повышенный уровень С А 15—3 выявлен в сыворотке' крови у 96,2 % больных с метастазами рака молочной железы [48]. Экспрессия углеводных антигенов, МСА выявлены в опухолях различных локализаций, при разных формах рака. Пока не установлено чёткой прогностической значимости отдельных указанных антигенов с рядом других прогностических факторов для рака молочной железы, ' ^ -
Известно, что прогнозирование связано, со скоростью роста опухоли, состоянием межклеточных, связей, с целым рядом факторов организма, препятствующих ее росту. Заслуживает пристального внимания изучение, гранулоцит-колониести-мулирующего фактора (Г-КСФ) и гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующего фактора
(ГМ-КСФ). Большое значение для прогнозирования имеет группа факторов, участвующих в 'росте, ' пролиферации, дифференцировке, гибели клеток-опухоли: факторы роста (эпидермальный, трансформирующий, тромбоцитарный, ангиоген-' ный, и^сулиноподобный) [20, 22, 30], интерферон [7], интерлейкины [4, 31, 37], полиамины [3, 47], простагландины [2, 49], макрофаги, факторы некроза опухолей [1, 17] и некоторые другие.
Прогноз при раке молочной железы в значительной степени связан с иммунологическими особенностями .организма [9—11], эффективностью проведенного лечения, наличием или отсутствием воспалительных осложнений, с сопутствующими заболеваниями.
В соответствии с изложенным выявляется модель, включающая в себя исторически накопленные и частично уже систематизированные знания о критериях и факторах прогноза при раке молочной железы, требующие определенной направленности дальнейших исследований, .'хотя в этой модели есть еще очень много спррных моментов. Модель представляет собой 'несколько групп критериев с составляющими их наиболее важными, на наш взгляд, факторами, комплексное изучение которых позволит проследить за поведением, опухоли. ; , ' . . ч'■
К 1-й группе следует отнести морфологические характеристики опухоли: гистологическую
форму, степень злокачественности, инвазию лим: фатических и кровеносных сосудов в молочно'и железе, число пораженных метастазами регионарных лимфатических узлов.
Ко 2-й группе необходимо отнести характер распределения ДНК в клетках злокачественных опухолей:'дишкЗидный, тетрапло.идный и анеупло- ' . идный.
К 3-й группе целесообразно отнести статус рецепторов стероидных гормонов: эстрогенов, прогестерона, андрогенов, глюкокортикоидов. .
4-я группа — поведение антигеНов; связанных
с опухолью. . ' ,, -
5-я группа — иммунологический статус организма: количество и активность Т-, В-лимфоцитов, активность макрофагов, НК-Клеток. Поведение иммуноглобулинов А, О, М.
6-я группа------факторы, участвующие в ро-
-сте, пролиферации, дифференцировке и -гибели клеток опухоли: факторы росТ'а (эпидермальный, трансформирующий, тромбоцйтарный, ангиоген-
■ ный), гранулоцит^кодониестимулирующий фактор, гранулоцит - макрофаг - колониестимулирующий фактор, интерлейкины, интерфероны, факторы некроза опухолей, полиамины.
7-я Труппа клинические данные: классифика-
ция опухолей, по системе ТЫМ, проведенное лече-• ' ние и его результаты, возраст, пол, сопутствую-щие заболевания. - "
В результате обследования больных по предложенной модели выявится более четкая картина характера поведения опухоли и ответной реакции организма. В крупных научных .центрах, ос-_ нащенных соответствующей аппаратурой и оборудованием, желательно стремиться к более полному , ’ комплексному обследованию -больных с -учетом
- указанных выше критериев для разработки наибо- ■ лее эффективных методов лечения и определения ‘ индивидуального прогноза: - ‘ . •
ЛИТЕРАТУРА - ' '. : ".
1. Балицкий К■ П., Питу к В. Г. //Экспер. онкол,— 1989.—
■ , № б,— С. 6—П. '
2. Баннет А: // Эндокринная система и рак молочной железы / Под,ред. Б. А. Столла.— М., 1984,— С. 152—177. ■
3. Бердинских И. К- // Экспер. онкол.— 1989.— № 6.— С. 45—
48. . ..
4. Бережная Н. М., Горецкий Б. А. // Там же-.— С. 38—44. ,
5. Богатырев В. Н., Ермилова В. Д., Петрова А. ’С. // Арх.
. . пат.— 1986.— № 1.— С. 44—48.
6. Витола Г. Я-, Зейкате Г. А., Грабовска И. К. // Вопр. онкол,— 1987.— № 9,— С. 35—38. .
7. Воронцова А. А. // Экспер. онкол,— 1989,— № бг— С. 49—
„-54. ; - . . '/ ■
8. Герштейн Е. С., Смирнова К. Д., Вишнякова В. В., Ерми-
лова В. Д..// Вопр. онкол.— 1988.—. № 12.— С. 1460— 1463. V \ ’ , '
9. Деревнина Н. А., Полевая Е. Б., Бескова Т. К: и др. .// , Там же. - 1989,— Л» 7,— С. 810—816.
10. Джагинян А. И., Баллюзек Ф. В., Андреева Л'. Н., Козь- -мин’а-Соколова И. Б. // Журн.-экспеоим. и клин. мед.—
• 1984,— №,3.— С. 268—273. . '
11. Доросевич А. £., Абросимов А. Ю. // Арх. пат,— 1987,—
№ 7,— С. 83—87.
12. Ермилова В. Д. // Там же,— 1980,— № 4.— С. 13—19. •
13. Ермилова В. Д'., Крымова М. О. // Там же.— 1989,— № 7,—
С. 88—44. '
14. Зубрихина Г. Н., Кузьмина 3. В., Бассалык Л. С... Муравьева Н. И. Ц Вопр. он^бл:— 1989.— № 10.— С. 1179—
. 1185. - ■ . .. - :
15. Полевая Е. Б., Иванов В. М.,-КоПосова Т. Л. и др. // Там,
же,— 1984,— № 4.— С. 23—29. » _
16. Смирнова К- Д., Герштейн Е. С.,- Ермилова В. Д., БаСса-лыкЛ. С. /■/ Там же.— 1985.'—№ 3.— С. 74—77.
17. Уманский В. Ю.-// Экспер. онкол.— 1989.— №6.— С. 11 —
16.
18. Франк Г. А., Волченко H. Н. // Вопр. онкол.— 1985.—
’№ 5,— С. 15—21.
19. Abe R., Ueke H. // J. surg. Oncoh— 1987.— Vol. 36, N 4.—
P. 256—262. ; • . '
20. Arteaga C -L., Tandon A. K., von Hoff D. D., Osborne C._K. // Cancer Res.— 1988.— Vol. 48, N 14.— P. 3898—3904.
21. Baildam A. D., Zaloädik I., Howell A. et al. // Brit,. J. Cancer.— 1987.—Vol. 55, N 5,— P. 553—559.
22. Batt-aglia F., Scambia G., Rossi S. et al. // Europ. J. Can-
- , cer.— 1988,— Vol. 24, N 11,— P. 1685—1690. - ^
23. Bettelheim. R., Penman H. G., Thorntöri J. H., Newil-leA. M. // Brit. J. Cancer.— 1984,— Vol. 50, N 6,— P. 771— 777. .
24. •Biorkiund B. // Tumor Diagnostik.— 1980,— Bd 1.— S. 9—
. ■. 20.. ■ v ■ ■ ■■
25. BollaM., Daily H.i Lachet B. et al. // Bull. Cancer.— 1983.—
' Vol. 70, N 4.— P. 300—302. ; ; . i -
26. Вrocklehurst D.,' Wilde C. Ei, Finbow J.A. H. et al. // Clin.
С hem.“ 1989.— Vol. 35, N 2.— P. 238- 240.
27. Chevallier B., Heintzman F., Mosseri V. et' al'. // Bull. Cancer.— 1989.— Vol. 76, N 1.— P. 51-60.
28. Clark G. M., Sledge G. W., Osborne C. K.; McGuire W. L. //
J. Clin. Orjcol.— 1987,— Vol. 5, N 1,— P. 55— 61.
29.' Davis B. W., Gelber R., Goldhirsch A. et al. // Hum. Path.— ' 1985.—Vol. 16, N 2,— P. 1212—1218.
30. Deuel Th. F., Silverman N. /., Kawahara R. S. // Bio
Factors.— 1988.— Vol. 1, N 3,— P. 213—217. , '
31. Hakim Anwar A. .// Cance-r.— 1988.— Vol. 61, N 4. -P. 689—701.
32. Harvey 1:, de Klerk N.. Berrymän I. et al. // Breast cancer ‘ Res. Treat — 1987.— Vol. 9, N 2 — P. 101 — 109.
33. Hsldey D. W., Rugg^C. A., Gelber R. 'D. // Cancer Res.—
1987,— Vol. 47, N 17,— P. 4729—4735. : -
34.. Hor-sfall D. I., Tully W. D., Orel-l S. R. et al. // Brit. J. Can- ' cer. - 1986,— Vol. 63,— P. 23--28.
35. Jung Hyun Yang, Stack N. H.; Nemoto T. // J. surg. öncöl.—
; 1987.— Vol. 36, N 4!— P. 243—248. 4 ( •
,36. Rdllionemi О.-P., Blanco G., AlavaikktPM. st al. // Cancer.— ^
1988,—’Vol. 62, N 10,— P. 2183—2190. ; ' :
37. Mantovani G.,-Goiana A., Massidda A. a\. // Cancer Det.
■ Prev.— 1988— Vol. 12, N 1—6.— P. 149—159, '
- 38?-Mauriac L., Durand M., Chauvergne J. et al. // Bull Can- ,
cer.— 1989.— Vol. 76, N 1— P. 33—41. ■
39. McGuire,W. L-. II Breast cancer Res. Treat.— 1987.— Vol.
10, N l.— P. 5—9: . , ' -г- -V-
АО. M с Sweeney M. В., Egan R. L,'/J Early detection of breast cancer.— Berlin, 1984.— P. 166—172.
41. Meier W. P., Rosemond G. P., Goldman L. I, et al. // Surg. Gynec. Obstet.— 1977,— Vol. .144 — P. 695—698.
42. Mross K., Mross B„ Wolf rum D. //Laboratoriummedizin.—
1983 — Bd 7—8, N„7—;S. 231—236. *
43. Owainati A. A. R., Robins R. A., HintonC.et al. // Br it. . J. Cancer:— 1987.— Vol. 55, N 4.— P. 449—454.
44. Pertschuk L. P., Feldman I. G., Eisenberg K.< B. et al. // Cancer.— 1988,— Vol. 62, N 2,— P. 342—349.
45. Ponsky 1. L., Gleida L., Reynolds Shery l. // J. surg. Oncol.— 1984.— Vol. 25, N 2,— P. 76—78.
46. Risch M. // Diagnostik.-- 1985.—Bd 18, N ¡.— S. 1; 16;
' 19—20; 22; 24.
47. Russel D. H. Biochemical markers for cancer!— New York;
Basel, 1982. ' ' '
48. Tondini C., Hayes D. F.,' Gelman R. et al. //iCancer ReS'T— 1988.— Vol. 40, N 14,— P. 4107—4112.
49. Watson D.'M. A., Kelly R. W., Miller W. P. // Brit. J. Cancer.— 1987,— Vol. 56, N 3.— P.-367—370. :.
•50. Wormann B., Hiddemann W.; Muller K. M■ et al. // Aspecte klinischer Onkologie. 17. Dtsch. Krebs-köngr., München-, 1984.— Stuttgart; New York, 1984.— P. 526.
, . ' Поступила 07.02.90
N.'
POSSIBLE APPROACHES TO THE PROGNOSIS OF BREAST , CANCER’ . ■ .- ' . . . . _ .
/. M. Teplouhova, V. D. Ermilova
• ^Prognosis of breast cancer only by clinical signs is not sufficient. The prognosis requites complex approach which takes into consideration not less than seven-criteriä.groups-consisting of the most important factors.
1. The'morphofogical characteristics of the tumor (hystologi-
cal form, grading'of neoplasms, peritumoral vascular invasion, the quantity of the axillary lymph node involvement).
2. The nature of distribution of DNA in tumor cells (diploid, tetraploid, aneuploid). '
3. The status of the steroid hormone receptors (estrogen, progesterone, androgen, glycocorticoid).
4. The behavior of turqor antigens. "
5. The immunological status of the organism (the quantity
"and the'activity, of T-, B-lymphocytes, the activity of macrophages, natural killer cells). The behavior of immunoglobuline A, G, M. .
6. The factors, taking part in the groVth, proliferation, differentiation, necrosis of tumor cells: the growth factors (epidermal, transforming, plafed-çlerivèd, angiogenic), granulocyte-co-lonystimulàting granUvocyte-macrophage-colonystimulating, interleukins, interpherons, tumor necrosis factor, polyamines.
7. The clinical signs: the stage of illness according to TNM ■system, treatment and results, age, sex, accompanying diseases.
The systematic complex study of the mentioned above factors will give an opportunity to follow the character of tunior beha-
• vior, the .response of the organism. All this is very important for the choice of‘the most effective treatment methods and definition of the individual prognosis. / - . ,
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ,-1991. . ’’ _ ' . - : /
УДК 616-008.6-033.2 ' . .
Д. В. Комов, И. Г. Комаров, К. Э. Подрегульскчй
МЕТАСТАЗЫ РАКА ИЗ НЕВЫЯВЛЕННОГО ПЕРВИЧНОГО -ОЧАГА (клиника, диагностика, лечение)
. НИИ клинической онкологии . .. -
Общепризнано, что успех в лечении онкологических больных во многом зависит от своевре-.
- менной диагностики. Однако у определенной части Пациентов первым, зачастую единственным, клиническим проявлением опухолевого процесса являются метастазы в различные органы. и ткани, а также асцит, плеврит. В то же время пер-, вичная опухоль бывает настолько мала, что кли-нически себя не проявляет й ‘ее крайне трудно, а порой и- невозможно обнаружить с помощью современных'методов'обследования,'а это . не позволяет своевременно начать соответствующее специфическое лечение. ■По' данным различных авторов, такие пациенты составляют от 0,5 до 10 % . больных, обратившихся, за онкологической помощью [1, 7, 17, 20, 33, 39]. По мере развития клинической онкологии, внедрения новейших способов диагностики и разработки комплексных методов лечения злокачественных новообразований появилась возможность пересмотреть тактику распознавания и лечения Метастатических поражений , различных органов и систем [21, 23, 37, 4.1). Если, два-трй десятилетия назад больные с метастатическими и распространенными формами ^злокачественных опухолей считались обреченными, то благодаря успехам современной онкологии в области хирургии и хим.иолучевой терапии . некоторым из этих больных возможно оказать эффективную лечебную помощь, что способствует длительному их выживанию, а в некоторых случаях и клиническому излечению [25, 32, 34, 46] .
РоСт заболеваемости населения злокачественными новообразованиями и высокий уровень. смертности от онкологических заболеваний [5, 15, • 49] связан "с метастазами рака из невыявленного первичного очага.
Метастатическое поражение лимфатических уз-”, лов, изолированное или в сочетании с пораже-
нием других органов и тканей, встречается при невыявленной первичной опухоли наиболее часто: от 37 до 49 % [1, 23]. Причем .чаще поражаются шейные, затем надключичные и подмышеч-,ные лимфатические узлы, еще реже — пахрвые [7, 18]. Метастазы в лимфатических-узлах могут возникать как ортоградно, так и ретроградно, а при блокаде прямых, путей — по окольным и перекрестным связям, поэтому сложность и запутанность анатомо-топографических соотношений очевидна. Область шеи является как бы узловым пунктом в процессе метастазирования злокачественных опухолей по лимфатическим путям. Локализация первичной опухоли при жизни больных устанавливается только в 30—40 % случаев, преимущественно при опухолях головы и шеи. [7]. При гистологическом исследовании чаще обна-руЖиваются метастазы плоскоклеточного рака — 50—80 %, аденокарцинома — 20—40 %,- анапла-: Ъированный рак и меланома— 10—15% [27]. „По данным [18], у 33 из.75 больных с метастазами рака в . шейные лимфатические узлы первичная опухоль была распознана у 18' больных в течение 1-го. года наблюдения,- у 9.— в сроки от 1 до 2 лет, у 2 — от 2 до 3 лет,, у 4 — через 3 года и у 1 больного — через . 5'„лет.
В 4 случаях первичная опухоль была выявлена только на вскрытии. У 23 больных первичная • опухоль была обнаружена ’ в области головы и шеи, а у 10— >в легких, желудке, молочной же-лёзе, яичниках. ■ - -
Анализ имеющихся дан-ных показывает, что первичные опухоли легких преимущественно метаста1 зируют в шейные и надключичные лимфатические' узлы, опухоли языка и гортани — в шейные лимфатические узлы, опухоли молочной железы— в подмышечные и шейные лимфатические узлы, опухоли щитовидной железы -—в шейные лимфатические. узлы и кости, опухоли предстательной железы — в регионарные лимфатические узлы и кости, опухоли почек — в кости и шейные лимфа-
- тические узлы, рак полового членав паховобедренные и подвздошные лимфатические узлы . [1, 11- 13, 17].
Практически у каждого третьего онкологиче- . ского больного независимо от локализацйи пер-, вичной опухоли обнаруживаются метастазы в печени. А при локализации первичной опухоли в зонах, дренируемых воротной веной, частота метастатического поражения печени еще более возрастает — у половины больных появляются метастазы в печени. Около >■ 50 % всех метастазов в печени возникает при локализации первичной опухоли в поджелудочной железе, желчном пузы- 1 ре, желудке, молочной железе, пищеводе и легком [9]. Индекс метастазирования опухоли (процент больных с метастазами в печени по отношению к общему числу больных С данной опухолью) отражает риск возникновения метастазов и. облегчает поиск первичного очага. Наряду с индексом метастазирования чрезвычайно, важно учитывать и такой показатель, как удельный вес метастазов различных опухолей в печени среди; всех метастатических опухолей. В случае поражения печени .при невыявленном первичном о^аге необходимо-учитывать удельный вес метастатических опухолей печени, который при метастазах рака' желудка составляет 45 %, толстой кишки — 13,3 %,•
