CC BY
98
cal form, grading'of neoplasms, peritumoral vascular invasion, the quantity of the axillary lymph node involvement).
2. The nature of distribution of DNA in tumor cells (diploid, tetraploid, aneuploid). '
3. The status of the steroid hormone receptors (estrogen, progesterone, androgen, glycocorticoid).
4. The behavior of turqor antigens. "
5. The immunological status of the organism (the quantity
"and the'activity, of T-, B-lymphocytes, the activity of macrophages, natural killer cells). The behavior of immunoglobuline A, G, M. .
6. The factors, taking part in the groVth, proliferation, differentiation, necrosis of tumor cells: the growth factors (epidermal, transforming, plated-derived, angiogenic), granulocyte-co-loriystimulating granUvocyte-macrophage-colonystimulating, interleukins, interpherons, tumor necrosis factor, polyamines.
7. The clinical signs: the stage of illness according to TNM ■system, treatment and results, age, sex, accompanying diseases.
The systematic complex study of the mentioned above factors will give an opportunity to follow the character of tumor beha-• vior, the .response of the organism. All this is very important for the choice of‘the most effective treatment methods and definition of the individual prognosis. / - . ,
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ,-1991. . ’’ _ ' . - : /
УДК 616-008.6-033.2 ' . .
Д. В. Комов, И. Г. Комаров, К. Э. Подрегульский
МЕТАСТАЗЫ РАКА ИЗ НЕВЫЯВЛЕННОГО ПЕРВИЧНОГО -ОЧАГА (клиника, диагностика, лечение)
. НИИ клинической онкологии , ■ ' .
Общепризнано, что успех в лечении онкологических больных во многом зависит от своевре-.
- менной диагностики. Однако у определенной части Пациентов первым, зачастую единственным, клиническим проявлением опухолевого процесса являются метастазы в различные органы. и ткани, а также асцит, плеврит. В то же время пер-, вичная опухоль бывает настолько мала, что кли-нически себя не проявляет й 'ее крайне трудно, а порой и- невозможно обнаружить с помощью современных'методов'обследования,'а это не позволяет своевременно начать соответствующее специфическое лечение. ■По' данным различных авто-рой, такие пациенты составляют от 0,5 до 10 % . больных, обратившихся, за онкологической помощью [1, 7, 17, 20, 33, 39]. По мере развития клинической онкологии, внедрения новейших способов диагностики и разработки комплексных методов лечения злокачественных новообразований появилась возможность пересмотреть тактику распознавания и лечения Метастатических поражений , различных органов и систем [21, 23, 37, 4.1). Если, два-трй десятилетия назад больные с метастатическими и распространенными формами ^злокачественных опухолей считались обреченными, то благодаря успехам современной онкологии в области хирургии и хим.иолучевой терапии . некоторым из этих больных возможно оказать эффективную лечебную помощь, что способствует длительному их выживанию, а в некоторых случаях и клиническому излечению [25, 32, 34, 46] .
РоСт заболеваемости населения злокачественными новообразованиями и высокий уровень. смертности от онкологических заболеваний [5, 15, • 49] связан "с метастазами рака из невыявленного первичного очага.
Метастатическое поражение лимфатических уз-”, лов, изолированное или в сочетании с пораже-
нием других органов и тканей, встречается при невыявленной первичной опухоли наиболее часто: от 37 до 49 % [1, 23]. Причем .чаще поражаются шейные, затем надключичные и подмышеч-,ные лимфатические узлы, еще реже — пахрвые [7, 18]. Метастазы в лимфатических-узлах могут возникать как ортоградно, так и ретроградно, а при блокаде прямых, путей — по окольным и перекрестным связям, поэтому сложность и запутанность анатомо-топографических соотношений очевидна. Область шеи является как бы узловым пунктом в процессе метастазирования злокачественных опухолей по лимфатическим путям. Локализация первичной опухоли при жизни больных устанавливается только в 30—40 % случаев, преимущественно при опухолях головы и шеи. [7]. При гистологическом исследовании чаще обна-руЖиваются метастазы плоскоклеточного рака — 50—80 %, аденокарцинома — 20—40 %,- анапла-: Ъированный рак и меланома— 10—15% [27], „По данным [18], у 33 из.75 больных с метастазами рака в . шейные лимфатические узлы первичная опухоль была распознана у 18' больных в течение 1-го. года наблюдения,-у 9 — в сроки от 1 до 2 лет, у 2 — от 2 до 3 лет,, у 4 — через 3 года и у 1 больного — через . 5> „лет.
В 4 случаях первичная опухоль была выявлена только на вскрытии. У 23 больных первичная • опухоль была обнаружена ’ в области головы и шеи, а у 10—чв легких, желудке, молочной же-лёзе, яичниках. ■ - -
Анализ имеющихся дан-ных показывает, что'Первичные опухоли легких преимущественно метаста1 зируют в шейные и надключичные лимфатические узлы, опухоли языка и гортани — в шейные лимфатические узлы, опухоли молочной железы— в подмышечные и шейные лимфатические узлы, опухоли щитовидной железы -—в шейные лимфатические. узлы и кости, опухоли предстательной железы — в регионарные лимфатические узлы и кости,, опухоли почек — в кости и шейные лимфа-
- тические узлы, рак полового членав паховобедренные и подвздошные лимфатические узлы . [1, 11- 13, 17].
Практически у каждого третьего онкологиче- . ского больного независимо от локализацйи пер-/ вичной опухоли обнаруживаются метастазы в печени. А при локализации первичной опухоли в зонах, дренируемых воротной веной, частота метастатического поражения печени еще более возрастает — у половины больных появляются метастазы в печени. Около >■ 50 % всех метастазов в печени возникает при локализации первичной опухоли в поджелудочной железе, желчном пузы- 1 ре, желудке, молочной железе, пищеводе и легком
[9]. Индекс метастазирования опухоли (процент больных с метастазами в печени по отношению к общему числу больных с данной опухолью) отражает риск возникновения метастазов и. облегчает поиск первичного очага. Наряду с индексом метастазирования чрезвычайно, важно учитывать и такой показатель, как удельный вес метастазов различных опухолей в печени среди; всех метастатических опухолей. В случае поражения печени .при невыявленном первичном о^аге необходимо-учитывать удельный вес метастатических опухолей печени, который при метастазах рака' желудка составляет 45 %, толстой кишки — 13,3 %,•
легкого — 10%, молочн'ой железы — 6,9.%, яичников ^-6%, поджелудочной железы — 5,2%, шейки матки — 1,8 %, желчного пузыря и желчных протоков —1,7 % [2].
Солитарные метаста'зы в печени наблюдаются чаще при локализации первичной опухоли в почках, желудке-и толстой кишке. В то же йремя метастазы новообразований поджелудочной железы, гениталий, легкого всегда были множествен-' ными [6].
Легкие занимают важнейшее место'по частоте метастатического поражения. По данным различных авторов, частота метастазирования злокачественных опухолей в легкие варьируёт от 6,5 до 30 % и более [2, 23, 32, 361, причем, в 6— 6,5 %• случаев метастазирования в легкие первич-' ный очаг выявить не удается [1, 2] .
Чаще в легкие метастазируют опухоли :молоч-. ной железы—15—19 %, опухоли костной системы — 12—15 %, опухоли яичек — 11 —14 %, почек — 10—12 %. [1, 2] .
В зависимости от частоты метастазирования . в легкие опухоли различных органов и тканей предлагается условно разделить на 3 группы: 1,-я — с высокой частотой метастазирования (опухоли почек, яичка, щитовидной и сЛюнной желез); 2-я —со средней частотой метастазирования .(опухоли костей скелета, молочной лжелезы, меланома, хорионэпителиома)3-я—с -низкой частотой метастазирования (опухоли яичников, желудка, шейки матки и других органов). Таким образом, в 1-й группе опухолей риск возникновения метастазов в легких весьма высок. Вместе с тем злокачественные опухоли 3-й группы, особенно имеющие низкий удельный вес метастазй-рования по* отношению ко всем легочным метастазам (рак желудка), редко метастазируют в легкие. Следовательно, при обнаружении метастазов в легких и невыявленной локализации первичной опухоли, как правило, поиски первичного очага не следует начинать с обследования жёлудочно-кишечного тракта [2].
Метастатические опухоли костей встречаются в
2—4 раза чаще, чем первичные, и составляют
3—24 % [ 1, 2, 421. Столь большое колебание может быть объяснено неоднородностью материала, различным методическим подходом к исследованию. У 10—25 % больных метастазы в кости являются первым проявлением злокачественного ' процесса,, причем всестороннее клинико-рентгенологическое исследование позволяет выявить первичную опухоль, в 70—80 % [2, 22}; Основную массу костных метастазов составляют опухоли эпителиальной природы. По данным секционных исследований, метастазы в кости встречаются при раке молочной железы в 44—85 %, предстательной железы — в 54—85 %, щитовидной железы —
в 28—60 %, почки — в 33—40 %, при раке легкого—в 20—55 % [42].
При изучении историй болезни 18 378 больных, из которых у 766 (4,2 %) выявлеио метастатическое поражение, костной системы, индекс ме- -тастазирования гцпернефроидного рака почки составил 30 %, рака молочной железы 14,7 легкого — 7,1 %, щитовидной железы — 6,1 %• Удельный вес каждой опухоли по отношению ко всем костным метастазам был следующим: рак молочной железы — 37,8 %, рак легкого —
18,8 %, гипернефройдный рак— 14,1 %, рак предстательной железы — 5,2 %, меланома — 4,1 %. В случаях обнаружения костных метастазов и отсутствия данных о первичной опухоли; поиск ее локализации следует определять, исходя из удельного веса метастазов данной' опухоли по отношению ко всем костным метастазам, в то время как при выявлении костных метастазов известной первичной опухоли следует руководствоваться индексом метастазирования. В подавляющем большинстве случаев гистологическая структура опухоли соответствует аденокарциноме [2].' Частота различных локализаций метастазов в кости оказалась следующей: позвоночник — 60 %, ребра— 35 %, кости таза — 34 %, кости черепа — 12 %, бедренная кость — 9,3 %, плечевая кость — 9,3 %, грудина — 9 %, лопатка — 7,3 %. Полученные данные свидетельствуют о том, что метастазы опухолей преимущественно локализуются в костях с> миелоидным костным мозгом, особенно в позвонках [2].
Частой локализацией метастазов рака является головной мозг. Б. П. .Ахмедов указывает, что по частоте развития метастазов головной мозг занимает третье место, уступая-лишь печени, и костной системе [2]. Пег данным различных авторов, в 14—22,7 % случаев выявления метастазов в головной мозг первичную опухоль обнаружить не удается [2]. Диффузное метастазирование в мягкие мозговые оболочки в основном наблюдается при р'аке желудка. Метастазировать гематогенным путем в вещество мозга может прак-. тически любая злокачественная опухоль, однако •наиболее частыми источниками Метастазов являются рак легкого, молочной железы и рак почки. По материал-ам нейрохирургического отделения Республиканской клинической больницы №_3 и онкологического диспансера Душанбе, внутричерепные метастазы выявлены у 110 больных. Удель-_ ный вес первичных злокачественных опухолей,
* метастазировавших в головной мозг, составил: рак легкого — 49,1 %, рак молЪчнои . железы —
12,7 %, почек.— 9-1 %, меланома — 5,4. %, рак щитовидной железы — 3,6 %, печени— 1,8%, ,у 18,2 % больных при тщательном обследовании первичный очаг выявить не удалось [2].
Довольно часто метастазами злокачественных опухолей поражаются почки, яичники, кожа. Так, метастатические поражения почек происходят гематогенным путем, наиболее часто первичную опухоль удается выявить в легком, молочной железе, желудке, Метастатические поражения почек мо-. гут быть солитарными или множественными, часто — двусторонними. По удельному весу среди всех метастатических опухолей яичников первое* место занимают метастазы рака молочной железы — 39,4 %, затем следуют опухоли желудочно-кишечного: тракта '— ‘ 36,4 %, гениталий — 21%. Удельный вес метастазов из невыявлен-ного первичного очага составляет 3 %. Метастазы , в кожу наиболее часто возникают при раке молочной железы, реже — при раке легкого и раке почки, толстой кишки, яичника, слизистой оболочки полости рта. У 2?6 % больных с метастазами рака в кожу первичный очаг выявить не- удается [1, 2]. Что касается других локализаций, то в связи с относительно небольшой частотой поражения метастатическим процессом имеются
лишь единичные наблюдения метастазов рака из невыявленного первичного очага. - ' . ■
Диагностические мероприятия при выявлении метастазов злокачественной опухоли из невыявленного первичного очага включают три направления: уточнение, характеристик обнаруженного метастаза, поиск первичной опухоли, поиск метастазов в других органах и тканях, которые не проявили себя клинически.
При уточнении характеристик обнаруже.нного метастаза в комплексе диагностических мероприятий основное место занимают морфологические методы: цитологическйй, и гистологический, которые взаимно дополняют друг друга.
Цитологический метод имеет-ряд преимуществ: он технически прост, нетравматичен, достоверен, высокоинформативен. Ценность этого метода подчеркивается многими исследователями [7; 16, 38, 40]. Достоверность цитологической диагностики метастатического процесса составляет-бО1--98 %
[3, 7, 18}.. Вместе с тем, несмотря на, казалось бы, такой высокий процент диагностики метастати- -ческого- поражения различных органов и тканей, первичный очаг опухоли выявляется лйшь в 10—.
48 % случаев. , .
Гистологическое -исследование является важнейшим в комплексе диагностических мероприятий [2Г 7, 16, 20, 23, 33]. Даже при невозможности выявления первичного Очага знание морфологической формы опухоли необходимо, так ' как позволяет применять наиболее эффективные методы лечения в. каждом' конкретном случае [31, 35, 39]. . • /. •
Имеются две -точки зрения относительно необходимости поиска локализации первичной'опухоли у больных с метастазами. По Мнению одних авторов, попытка уточнения диагноза; приводит к применению дорогих исследований, часто безрезультатных. Другие же считают, что поиск лока- * лизации первичной опухоли следует проводить, -обращая особое .внимание на гистологическое строение метастаза, что. необходимо для выбора оптимальной тактики лечения [1, 7, 16, 36, 41,
46]. Основные трудности при выявлении первичного очага встречаются при метастазах адено-карцйномы, которая составляет 28—45 % основных гистологических тигГов [34]. Применение таких важных методов, как электронная микро- . скопия, иммуногистохимия, позволяет с большой долей вероятности заподозрить первичный очаг [23, 37]. Однако, несмотря на применение всего комплекса диагностических.мероприятий, локализацию первичной опухоли удается установить при жизни у 20—30 % больных, на аутопсии — у 50—60 % и у 15 % больных локализация первичной опухоли остается неизвестной [23г 46] .
В связи с этим интерес представляет использование для диагностики определенных веществ — опухолевых маркеров (антигены, гормоны,^ изоферменты), которые в последнее время нашли широкое применение в клинической практике. Определенные злокачественные клетки вне зависимости от степени морфологической дифференци-ровки- сохраняют способность продуцировать вещества, специфичность Которых определяется исходным типом клеток и которые могут использоваться в качестве опухолевых маркеров ]29,
47]. Определение маркеров возможно в выворотке
крови больных [44, 47], при проведении имму-ногистохимических исследований [24, 43], при ис-' следовании плевральной и асцитической жидкостей [21, 26, 30].
Основное значение имеют такие опухолевые маркеры, как раково-эмбриональный антиген — при раке толстой кишки, а-фетопротеин — раке печени, хорионический гонадотропин—опухоли яичка, СА-125—раке яичников, СА-19-9 — раке поджелудочной железы и др. [47]. Важное значение имеет использование моноклональных антител в дифференциальной иммуногистохимиче-ской диагностике анапластического рака и низко-дифференцированной лимфомы [411.
Комплексное обследование с использованием современных методик в большинстве случаев позволяет получить исчерпывающую информацию о характере и степени"распространенности опухолевого процесса и тем самым обеспечить выбор; оптимального варианта лечения [8, 34, 41, 46].
Вопрос о тактике лечения больных с метастазами без выявленного первичного очага до настоящего времени является предметом обсуждения. Большинство авторов отдают предпочтение ■применению полихимиотерапии, а также сочетанию нескольких методов лечебных воздействий [28, 31, 35, 38, 40]. Отмечается также необходимость индивидуального подхода к лечению [23, 45], зависящего от гистологической структуры опухоли, распространенности опухолевого процесса и других.факторов. При метастазах рака в подмышечные лимфатические узльг рекомендуют выполнять секторальную резекцию верхненаружного квадранта молочной железы на стороне поражения с подмышечной лимфаденэктомией. В случае обнаружения первичной опухоли в ткани, молочной железы выполняют радикальную м!астэктомию, если первичный очаг выявить не удается, лечение . дополняют лууевой иг химиотерапией ■ [4, 17].
Лечение метастатических поражений печени до недавнего времени считалось бесперспективным,' однако в последнее время в связи с развитием химиотерапии и особенно в связи с широким внедрением в практику аппаратов для регионарной дозированной химиотерапии в отдельных случаях удается добиться длительного излечения больных с метастазами в печень [2, 9, 25, 45]. Лучевая терапия и хирургическое лечение в этой группе больных применяются значительно реже,
Развитие клинической онкологии и хирургии легких позволило шире использовать хирургические методы лечения легочных метастазов. Ока- . залось, что результаты оперативного лечения метастатических опухолей легких вполне сравнимы, а по некоторым данным, даже лучше отдаленных результатов хирургического лечения первичного рака легкого. Операция удаления метастазов должна носить ограниченный характер с максимально возможным, сохранением легочной ткани
[10]. Однако хирургическому лечению подвергается относительно небольшое число больных с со-литарными метастазами. В связи с этим все шире используются возможности лучевого' лечения и химиотерапии, причем доказана возможность получения полных ремиссий после тотальных облучений легких или проведения химиотерапии [2].
Лечение метастатических 'опухолей головного , мозга — трудная и практически малорешенная
проблема современной нейроонкологии. Наиболее перспективными являются комплексные методы, сочетающие оперативное удаление метастаза с лучевым лечением и химиотерапией препаратами, проникающими через гематоэнцефалический барьер, или введением препаратов в спинномозговую жидкость путем .люмбальной' пункции [2, 19].
Далеко не все больные *с метастазами .рака-из невыявленного первичного очагй в кости являются неизлечимыми и безнадежными. А. Н. Мах-сон и соавт. приводят результаты оперативного лечения больных с метастазами в кости опухолей различных локализаций, причем у б больных' опухоль была неизвестна. В большинстве случаев предпринимались сохранные операции и вмешательства в сочетании с эндопротезированием. 5-летняя выживаемость составила 39,5 % [4}. Большинство авторов признают необходимость, комплексного подхода к , лечению больных этой группы с преобладанием лучевой терапии, особенно с паллиативной целью : [2, 48] .
Все же преобладающим методом лечения у больных с метастазами рака без выявленного: пер-. вичного очага является полихимиотерапия [31;
35, 40]. Количество проводимых курсов может быть от 2 до 21 [50], Продолжительность жизни колеблется от 2—3,7 мес у больных с резистентными опухолями до 27—37 м^с. Средняя продолжительность жизни больных от момента установления гистологического диагноза — 6—8 мес [28,
36, 38, 50]. - -
Больные с метастазами рака без выявленного
первичцого очага должны находиться под постоянный диспансерным, наблюдением независимо от исхода проведенного лечения с целью., своевременного обнаружения рецидива опухоли или Появления, новых метастазов, а также для установления первичной опухоли, если она4 до того не была выявлена. Больные нуждаются также в психогенной реабилитации [1].
ЛИТЕРАТУРА /. ; ■
1. Абдурасулов Д. М. Вопросы лечения, прогнозирования и'реабилитации больных с метастатическими опухолями.— Ташкент, 1985.
2. Ахмедов Б. >П. Метастатические опухоли.—.М., 1984.
3. Байрамов Э.Т. // Опухоли головы и шеи: Сборник научных трудов.— М., 1980.— Вып. 4.—С. 64—66..
4. Гольберт уЗ. В., Островцев Л.' Д., Сорокин Э.~ Е. //
' Вопр. онкол.-г 1981.— № 10.— С.- 34—39. ^
5. Двойрин В. В., Церковный Г. Ф., Гулая В. И., Максимова В. Я.//Там же.—1.988:—№ П.^ С. 131—134.
6. Долгушин Б. Я. Диагностические возможности ангиогра-
фии при вторичных опухолях печени: Дис. ... канд. мед. -наук,—М., 1980. - >
7. Залкинд П. Р. Метастазы рака в лимфатические узлы и другие органы и ткани без выявленного первичного
. очага: Дис. ... канд. мед. наук.— М., 1981.
8. Капацинский Е. В., Савинкин Ю. Зубовский Ю. Н. и соавт. // Вопр. онкол,— 1987№ 2.—С. 22—27.
9. Комов Д. В. Первичные и метастатические опухоли пе-
чени (клиника, диагностика, лечение): Дис. ... д-ра мед. наук.— М., 1985. .' ■ •
10. Лыткин М. И., Лесницкий Л. С:, Гришаков С. В. и др. // Вопр. онкол.— 1988.^- № 7.— С. 8. -
11. Макарова Г. В., Гориловский Л. М., Окунев Д. Ю. // г Там же.— 1987.— № 4.— С. 78—83.
12. Матякин Е. Г. // Там.же.— № 6.— С. 61—66.
' 13. Матякин Е. Г. // Там же,—№ П.— С. 106—107.
1.4. Махсон А. Н., Осипьян Н. А., Куприянов Л. А. // .Там же.—
1988.— № 7,— С. 873—874.
15. Напалков Н. П., Мерабйшвили В. М. //Там же.—
1989.— № 6.—: С. 649—658. ‘ ’ ' .
16. Овёдова Л. Р. Цитологическая диагностика метастазов
злокачественных новообразований без выявленного первичного очага: Дис. ... канд. мед. наук.— М., 1983.
17. Самгина А. А., Ермилова В. Д., Летягин В. П., -Фи-
липпова Н. А. // Вопр. онкол.— 1988.— № 3.—С. 341 — 347.
,18. Фалилеев Г. В: // Диагностика и лечение злокачественных, опухолей.— Челябинск, 1973.
19. Щербенко О. И. // Вопр. онкол.— 1989.— № 5.— С. 565—;
569. ' -
20. Aabo К. II Ugeukr. Laeger.— 1987.—-Vol.. 149.— P. 76—79.
21. Bergmann S.-P., Bidart George Af.'et ah // Cancer
(Philad.).— 1987.— Vol. 59, N 2,— P. 213—217,
' 22. Brissaud P. // J. int, Med.— 1987.— Vol. 90,— P. 395.
23. Chevalier T. L„ Caitkovic E., Caille p. et. at. // Arch,
intern. Medi—1988:—Vol. 148,—P. 2035—2039.
24. Compton C., Wyatt R., Konugres A. et al: // Cancer - (Philad.).— 1987,— Vol. 59, N 1.— P. 118—
25. CortesiPadovani A., Ribeccq A. et al. // Fegato.—
1986,— Vol.32.— P.157—162. '? , .
26. Czernia K. B.i Papenhausen P. P., Herz F-, Koas L. С. II Cancer (Philad.).— 1985.—Vol. 55,— P. 2783—2788.
27. Dunst J., Sau$r R-, Weidenbecker' M. // Strahlenther. Onkol.— 1988,—Vol.' 164.—P. 129—135.
28. Eagan R. Т., Thrneau Т. M„ Rubin /. et al. // Amer. J. clin-Oncol.— 1987,—Vol. 10.— P. 82—85.
29. Epenectos A. •AShook D., Durbin' H. et. al //Cancer Res — 19&6,— Vol. 46 — P.. 3183—3191.
30. Faravelli B., Amori F., Nozenzo M„ Betta P.-G. // Cancer (Philad.).—1984.—Vol. 12,—P. 1194—1197.
31. Gagneri F. // Sem. Hop. Paris.— 1987.— Vol. 63,— P. 1889—1890.
32. Greager J., Wood E., Das Gupta T. // J. surg. Oncol.— 1983.— Vol. 23.— P. 73—76.
33. Greenberg B. R. // Ariz. Med.— 1982.— Vol. 39.-i- P. 787—
791. . ’
34. Grosbach А. В./1 Arch, intern.' Med.— 1982.— Vpl. 142.—
P. 357-359. .
35. Hainsworth I. D., it right E. P., Gray J.F., Greco F. A.'// J. clin. Oncol.— 1987,— Vol. 5,— P. 1275—1280.
_ 36. Hamilton C. S., Langlamds A. O. // Int. J. Radiat. Oncol. Bioh— 1987,— Vol. 13.— P. 1497—1503. .
37: Hammar S., Bockus D., Remington P. // Ultrastruct.
Path — 1987,—Vol. 11.— P. 209—250.
38. Jordan W., Richard A. /[Cancer (Philad.).—1985.— Vol. 55,— P. 857—860.
39. Labelle R. J., Drummond M. F., Levine M. // Int. ConL Syst. Sci. Health Care, 3-rd.— Munich,— 1984.—P. 356—
V359. . ‘ ^
; 40 Levi I. A., Woods R; L„ Fox R. М., TattersaU M. H^ N. // Aust. N. Z. J. med.— 1984,— Vol. 14,— P. 951—952.
41 .Levin M. N.. Drummond М., Labelle F., Roberta 1.Ц
Canad. Med. Ass.. J— 1985,— N 10,— P. 977—987.
42. Menede URiederi K., Adolph I. // Therapiewoche.— 1986.—Vol. 36, N 50.—P. 5189—5196. '
43. Nissenblatt M. L. Ц South med. J.— 1981.— Vol. 72,
N 12.—P. 1497—1502. -
44. Panza A/., Lombardi G., De Rosa M. et., a 1.//Cancer
(Philad.).— 1987:— Vol. 60, N 9— P. 2233—2236.
45. Patt Y. Z., Chuang V. P., Wallace S. et al. // Ibid.—■
1983.—Vol. 51, N 8.— P. 1,159—1363. /
46. Robert N. J., Garnick M: B., Frei E, // Seminars Oncol.—
1984.—Vol. 9,—P. 526—531.
47. Ruddon R. W. Ц Ibid.— 1982.— Vol. 9, N 4.— P. 416— 426.
48. Snee M. P., Vyramuthu N. // Brit. J. Radiol.— 1985.— Vol. 58, N 695.—P. 1091—1095.
49. Suit Herman D. // Cancer (Philad,)-— 1988 — Vol. 61т N П.— P. 2141—2147.
50. Walach N., Horn Y. // Cancer Treat. Rep.— 1987.— Vol. 71,
N 6.— P. 605—607. .
Поступило 24.04.90
CANCER METASTASES OF UNKNOWN PRIMARY SITE .(CLINIC, DIAGNOSIS, TREATMENT)
D. V. Komov, /.. G. Komarov, K- E. Podregulsky
The paper presents some modern approaches to clinical ^period estimation as welt as. to the treatment methods of patients with cancer metastases of unknown primary origin.
The authors show the necessity of "individual, approach in diagnostic management and choice of specific, treatment
methods that permits to achievs the best results' in the The expediency of complex application of diagnostic methods
treatment. ■ . for detection of primary tumor- is underlined.
ОПЫТ РАБОТЫ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
- .© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 1991 УДК 616-006.04-078*085.281 \
О. М. Дррнова, М. И. Жабина, Е. В. Дюжикова, Н. С. Багирова,
Е. Н. Соколова, И. Т. Солдатова
ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ В ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ - ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА И ПРИНЦИПЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ
НИИ клинической онкологии
По определению экспертов ВОЗ,- внутрибольничные* инфекции (ВБИ) яйляются в настоящее время Одной из основных причин заболеваемости и смертности госпитализированных бо|льных, приводящей прямо или косвенно к резкому увеличению стоимости больничного лечения и появлению новой, угрозы здоровью населения [3].
Среди больных, составляющих . группы риска по развитию ВБИ, онкологические больные занимают одно из ведущих мест. Тяжесть основного заболевания, агрессивная противоопухолевая Терапия, сопровождающаяся повреждением естественных защитных барьеров — нарушением це-
■ лостности-слизистых миело- и иммуносупрессией, обширные, длительные ' оперативные вмешательства предрасполагают онкологических больных к развитию инфекционных осложнений [8—10]. Немаловажной значение имеет также характер возбудителей гнойно-воспалительных .осложнений -г-из разнообразие, высокая антибиотикорезистент-ность, вегетирование в очагах инфекции в виде ассоциаций. Распространение в онкологической клинике условно-патогенных возбудителей, обла-
■ дающих широким спектром антибиотикорезиетент-•ности, значительно ограничивают выбор антимикробных агентов для лечения инфекционных процессов Известно, что в зависимости от профиля стационара в нем формируется своя экосистема с преобладанием отдельных видов условно-патогенных микроорганизмов [2, 3, 7] . Изучение особенностей таксономической структуры возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) в различных клиниках и слежение за изменением их биологических свойств, в первую очередь анти-биотикорезистентности, позволяет вырабатывать подходы к проведению адекватной антибиотико-профилактики и антибиотикотерапии инфекцион: ных осложнений, служит основой для рационального отбора наиболее активных антибактериальных препаратов, поскольку в современных условиях резистентность микроорганизмов к большинству используемых антибиотиков нарастает достаточно быстро, "что обусловливает неэффективность их дальнейшего применения [4, 6, 7].
В настоящем сообщении мы приводим результаты изучения этиологической структуры ГВЗ у он-
кологических больных и сведения о чувствительности к антибактериальным препаратам возбудителей ГВЗ, выделенных в 1989 г.
Материалы и методы. Проведено бактериологическое исследование 3546 различных патологических материалов от, больных с гнойно-воспалительными й септическими осложнениями: кровь — 306 анализов, моча— 977 анализов, .мокрота, бронхиальные смывы — 520 анализов, -отделяемое из очагов нагноений —1207 анализов, мазки со слизистых —
. 467 анализов, прочие— 69 анализов. Посевы материалов, вы-i деление и идентификация Микроорганизмов проводились в соответствии с методиками; принятыми в лаборатории [5]. Идентификация грамотрицательных микрооорганизмов осуществлялась на автоматическом анализаторе «Авантаж-» (“Abbot”, США)'. Для диагностики анаэробной инфекции наряду с куль-Ттивированием использовали газохроматографический экспресс-, метод исследования нативного материала на наличие летучих' жирных кислот. Чувствительность микроорганизмов к 24 антибактериальным мётодом.
препаратам определял,ft дискогдиффузионным
. Ре з у л ьт а ты и обсужден и е. Бактериологическое исследование материалов от больных в 54,7 % случаев позволило выявить возбудителей гнойно-воспалительных процессов и благодаря использованию количественных методов посева под-
- твердить этиологическую значимость выделенных микроорганизмов, отдифференцировать их от кон-таминантов, что совершенно необходимо при исследовании отделяемого из биотопов, естественно •заселенных разнообразной микрофлорой. Необходимость критической оценки полученных при посеве результатов обусловлена тем, что возбудителями осложнений являются, как правило, условно-патогенные микроорганизмы, вегетирующие в открытых полостях человеческого тела, на предметах окружающей среды и только в особых условиях у ослабленных больных вызывающие-гнойно-воспалительные ,и септические .Процессы. Дополнительные трудности в бактериологической диагностике и особенно при выборе антибактериальной терапии, связаны с полиэтиологичностью гнойно-воспалительных осложнений. В общем в
55,9 случаев из патологических очагов при наличии роста,микрофлоры возбудители выделялись в ассоциациях. Особенно это касается таких материалов, как мокрота, отделяемое послеоперационных ран у больных с опухолЯми головы и шеи, желудочно-кишечного тракта, гениталий. При этом в среднем в трети случаев в. состав ассоциаций входили 3—5 различных микроорганизмов. Иная картина, когда возбудитель присутствовал в качестве этиологического фактора в виде монокультуры, наблюдалась при бактериологическом . исследовании крови (100 %), лимфы (96,1 %), мочи (83,2 %), раневого отделяемого после операций «а молочной железе (82,8%), мягких тканях, коже и.костях (68,2 %).. В общей сложности 68,6 %'Ъсех выделенных микроорганиз- •
