CC BY
51
УДК 616-001.17
ВОЗМОЖНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ОЖОГАМИ КИСТЕЙ
С.А.Еремеев, А.В.Прохоренко, Ю.Н.Савушкин, В.С.Киприянов, Е.В.Барташевич, М.В.Сомов
Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова, serg.nvartovsk@yandex.ru
Критерии выбора ранозаживляющих средств, используемых для улучшения результатов хирургического лечения пострадавших с поверхностными ожогами кистей, определены при клинико-патофизиологической оценке данных о 109 пострадавших. Обосновано использование раневых покрытий из карбоксиметилцеллюлозы с серебром, липидно-коллоидных покрытий с сульфадиазином серебра, а также кремов (мазей) сульфадиазина серебра в виде повязок или в герметичных емкостях, превышающих объем кисти, при лечении пациентов с поверхностными ожогами кистей. Отдельно оценены сведения, касающиеся создания условий для репаративной регенерации поврежденных тканей во влажной среде. Показано, что применение этой лечебной технологии сокращает сроки заживления ожоговых ран кистей на 16-22% по сравнению с использованием влажновысыхающих повязок и мазей на основе полиэтиленоксидов. Ключевые слова: кисти, ожоги, ранозаживляющие средства
Criteria for selection of wound-healing medications, used to improve the surgical results in patients with subcutaneous hand burns, are defined according to the clinical and pathophysiological data on 109 patients. The use of wound coverings of carboxymethylcellulose with silver, colloidal lipid coatings with silver sulfadiazine, and creams (ointment) of silver sulfadiazine in the form of coverings or sealed containers exceeding the hand size, in treating the patients with subcutaneous hand burns is justified. The information about the creation of conditions for reparative regeneration of damaged tissues in humid environment is presented. It is shown that the application of this treatment reduces the hand burn wounds healing time by 16-22% as compared with the results of using the wet dressings and ointments based on polyethylene oxide. Keywords: hands, burns, wound-healing medications
В России, как и в большинстве стран мира, термические поражения занимают одно из ведущих мест в общей структуре травм населения, при этом почти в половине наблюдений констатируются поверхностные поражения, ограниченные по площади [1,2]. Ожоги верхних конечностей констатируются почти у каждого второго пострадавшего при термической травме [3]. Контингент пациентов с ожогами кистей в основном составляют люди зрелого трудоспособного возраста [4]. Однозначных мнений хирургов об особенностях лечения пострадавших с термическими ожогами кистей нет [5]. Поэтому поиск путей улучшения результатов лечения пациентов с ожогами дистальных отделов верхних конечностей остается актуальной задачей медицинской практики [3,6].
Цель работы заключалась в оценке методик консервативного лечения пострадавших с поверхностными ожогами кистей (ПОК) на основании клини-ко-патофизиологических критериев выбора раноза-живляющих препаратов.
Материал и методы исследований
Для оценки эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим с ПОК отобраны 109 наблюдений (табл.1).
Таблица 1
Распределение клинических наблюдений
Группы пострадавших с ПОК, при лечении которых обработка ран осуществлялась с использованием
Повязок с нанесением:
— мазей и кремов с сульфадиазином серебра
— мазей и кремов с сульфатиазолом серебра
— раневых покрытий из карбоксиме-тилцеллюлозы с серебром
— липидо-коллоидного раневого покрытия с сульфадиазином серебра
— гидрофильных многокомпонентных антибактериальных мазей
— влажно-высыхающих повязкок с водным раствором антисептика
Полиэтиленовых пакетов большого объема с нанесением:
— мазей и кремов с сульфадиазином серебра
— крема с сульфадиазином серебра
в комбинации с никотиновой кислотой
Всего
Число пациентов
95 18 18 18 18 11 12
14
7 7
109
При лечении пациентов использовали мази и раневые покрытия (РП) с антисептиками, антиокси-дантами, иммунотропными препаратами, стимуляторами регенерации. Возраст пациентов колебался: у женщин — от 18 до 55 лет, у мужчин — от 18 до 60 лет. Все пострадавшие проходили лечение в ожоговом отделении ГБУЗ «Ленинградская областная клиническая больница» с 2008 по 2011 гг. Мужчины составили большинство (57%). Ожоги обусловливались пламенем или горячей водой (59% и 41% случаев соответственно). Основной контингент пострадавших составили пациенты с ожогами средней степени тяжести. Рандомизацию больных проводили по дню поступления (четный/нечетный) методом случайных чисел.
Раны обрабатывались не позднее первых суток с момента получения травмы, чаще всего — непосредственно при поступлении пострадавших в стационар. При ожогах II степени удаляли обрывки эпидермиса и частицы, загрязняющие раны. Пораженные участки кожи промывали раствором антисептиков, после чего на раневые поверхности наносились препараты, анализируемые в исследовании. В случаях ожогов пламенем Ша степени с тонким струпом для механической очистки ран применяли 3%-й раствор перекиси водорода, после чего ожоговые поверхности осушали салфетками и обрабатывали раствором антисептика (хлоргексидина). При ожогах кипятком Ша степени обнаженную собственно кожу (дерму) перекисью водорода не обрабатывали, а использовали только раствор антисептика (в связи с опасностью химического повреждения глубоких слоев кожи).
Оценивали показатели параметров общеклинического и биохимического анализов крови. Изучали сроки очищения ран от омертвевших тканей, длительность окончательной эпителизации пораженных участков кожи, а также частоту их нагноения. Во время перевязок осуществлялась фотофиксация вида раневых поверхностей.
Результаты исследования и их обсуждение
Результаты изучения сроков очищения ожоговых ран кистей и эпителизации раневой поверхности позволяют заключить, что их продолжительность зависит от технологий лечения и глубины поражения тканей высокотемпературным фактором. При лечении пострадавших с ПОК создавались условия влажной среды.
Анализ данных табл.2 позволяет заключить, что в случаях использования серебросодержащих кремов и РП сроки очищения ран от некроза сокращались на 3-4
Таблица 2
Показатели скорости эпителизации ожоговых ран с учетом вида медикаментозных средств, используемых при обработке раневых поверхностей
Средняя продолжительность процесса эпителизации (сутки)
поверхностных ожоговых ран кистей при границе
Препараты, некроза кожи на у ровне слоев дермы
используемые при обработке сосочкового сетчатого
раневых поверхностей при краевой и при краевой и
под струпом островковой регенерации под струпом островковой регенерации
Хлоргексидин 15,3 + 2,2 19,2 + 1,5 16,2 + 1,3 29,8 + 3,5
Левосин 13,0 + 1,5 18,0 + 1,2 15,2 + 1,2 28,2 + 2,0
Дермазин 10,0 + 1,3 14,4 + 1,4 12,4 + 1,7 22,2 + 1,5
Аргосульфан 10,2 + 1,2 14,0 + 0,71,2 12,6 + 1,5 21,1 + 1,41,2
Ц^оМ S.Ag 12,1 + 1,6 13,2 + 1,02 14,3 + 1,6 22,5 + 1,2
Aquacel Ag 10,0 + 1,3 13,2 + 1,02 13,9 + 1,92 21,4 + 1,52
1 Различие достоверно (р < 0,05) по сравнению с группой, лечившейся левосином;
2 различие достоверно (р < 0,05) по сравнению с группой, лечившейся хлоргексидином.
суток, а сроки окончательной эпителизации — на 5-7 суток, в отличие от пациентов, раны которых обрабатывали антибактериальной водорастворимой мазью. Одновременно частота нагноения таких ран при использовании серебросодержащих кремов и покрытий оказалась ниже на 15-20% (табл.3).
Таблица 3
Частота нагноения поверхностных ожоговых ран кистей с учетом видов медикаментозных средств, используемых при обработке дефектов кожных покровов
Препараты, используемые при обработке раневых поверхностей Частота нагноения ран (в %)
Хлоргексидин 27,5 + 3,8
Левосин 24,7 + 2,9
Дермазин 17,5 + 2,62
Аргосульфан 17,8 + 1,41,2
Ц^оМ S.Ag 9,8 + 1,82
Aquacel Ag 7,1 + 1,41,2
1 Различие достоверно (р < 0,05) по сравнению с группой, лечившейся левосином;
2 различие достоверно (р < 0,05) по сравнению с группой, лечившейся хлоргексидином.
Для повышения эффективности оказания хирургической помощи при ПОК должно предусматриваться использование средств, усиливающих раневую экссудацию и ускоряющих репаративную регенерацию тканей. Оценка сроков заживления ожоговых ран кистей в случаях использования крема сульфа-диазина серебра в герметичных пакетах большого объема проведена с учетом курсового введения пациентам никотиновой кислоты. Установлено, что анализируемые параметры, как при поражениях на уровне сосочков дермы, так и при распространении некроза до сетчатого слоя последней, ниже, чем при использовании для лечения пострадавших повязок с аналогичным кремом, однако достоверно не отличаются от таковых, отмеченных в группе пациентов, не получавших курс витамина РР (табл.4).
Таблица 4
Сроки эпителизации поверхностных ожогов кистей в условиях умеренно-влажной воздушной среды
Технологии обработки ран Средние сроки (Ы ± ж) эпителизации ран (сутки) при границе некроза на уровне слоев дермы
сосочкового сетчатого
Никотиновая кислота не использовалась
Повязки с левосином Повязки с дермазином Использование дермази-на в пакетах 18,0 + 1,2 14.4 + 1,4 13.5 + 0,81 28,2 + 2,0 22,2 + 1,5 21,6 + 0,81
На фоне введения никотиновой кислоты
Использование дермази-на в пакетах 13,1 + 0,91 22,4 + 0,9
1 Различие достоверно (р < 0,05) по сравнению с группой, лечив-
шейся левосином.
Применение в клинической практике технологий обработки пораженных участков кожи у пациентов с ПОК с использованием разных медикаментозных средств оказывается патогенетически целесообразным, т.к. позволяет предотвратить высыхание и гибель тканей в зоне паранекротических изменений, что обусловливает возможность ускоренного заживления ожоговых ран дистальных отделов верхних конечностей.
Выводы
1. Патогенетически обоснованными критериями выбора ранозаживляющих средств для обработки поверхностных ожоговых поражений кистей являются: способность лекарственных препаратов быстро восстанавливать посттравматический гистогенез с сокращением сроков отторжения струпа и эпителиза-ции ран за счет оптимизации репаративной регенерации во влажной (влажно-воздушной) среде; свойство препаратов обладать широким спектром антимикробной активности, достаточной для профилактики и купирования гнойного воспаления тканей под ожого-
вым струпом; атравматичность форм лекарственных средств во время аппликации и удаления препаратов в зонах ожоговых поверхностей кистей; содержание в составе ранозаживляющих рецептур противовоспалительных и антиоксидантных средств (в частности, на основе природного комплекса фуллеренов), а также факторов направленной стимуляции процессов репа-ративной регенерации (ростковые и колониостиму-лирующие факторов роста).
2. Для оптимальной эпителизации покровных тканей целесообразно применять гидрогелевые раневые покрытия из карбоксиметилцеллюлозы с серебром, липидно-колоидные покрытия с сульфадиазином серебра, а также кремы сульфадиазина серебра в виде повязок или помещения кистей в пакеты большого объема. Применение этих ранозаживляющих средств в условиях влажной среды обеспечивает оптимизацию процессов репаративной регенерации тканей и ограничение зоны некроза, а также уменьшает частоту развития гнойных осложнений по сравнению с результатами использования влажновысыхающих повязок и мазей на основе полиэтиленоксидов.
1. Алексеев А.А. Организация медицинской помощи пострадавшим от ожогов в Российской Федерации // Сб. тез. IX Съезда травматологов ортопедов России. В 3 т. Т.1. Саратов, 2010. С.15-16.
2. Крылов К.М., Крылов П.К., Козулин И.Д. Современные возможности местного лечения гнойных ран // Мат. Все-рос. конф. с междунар. участием «Современные аспекты лечения термической травмы». СПб., 2011. С.139-140.
3. Palmieri T.L. Initial management of acute hand burns // Hand Clin. 2009. Vol.25. №4. P.461-467.
4. Эргашев О.Н., Зиновьев Е.В., Коваленко А.В. и др. Оказание медицинской помощи тяжелообожженным в лечебных учреждениях ленинградской области // Мат. Все-рос. конф. с междунар. участием «Современные аспекты лечения термической травмы». СПб., 2011. С.32-34.
5. Багненко С.Ф., Крылов К.М., Шлык И.В. Ожоговый центр НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе — 65 лет: некоторые итоги, проблемы, перспективы // Мат. Всерос. конф. с междунар. участием «Современные аспекты лечения термической травмы». СПб., 2011. С.15-17.
6. Kamolz L.P., Kitzinger H.B., Karle B., Frey M. The treatment of hand burns // Burns. 2009. Vol.35. №3. P.327-337.
Bibliography (Transliterated)
1. Alekseev A.A. Organizacija medicinskojj pomoshhi postradavshim ot ozhogov v Rossijjskojj Federacii // Sb. tez. IX S"ezda travmatologov ortopedov Rossii. V 3 t. T.I. Saratov, 2010. S.15-16.
2. Krylov K.M., Krylov P.K., Kozulin I.D. Sovremennye vozmozhnosti mestnogo lechenija gnojjnykh ran // Mat. Vseros. konf. s mezhdunar. uchastiem «Sovremennye aspekty lechenija termicheskojj travmy». SPb., 2011. S.139-140.
3. Palmieri T.L. Initial management of acute hand burns // Hand Clin. 2009. Vol.25. №4. P.461-467.
4. Ehrgashev O.N., Zinov'ev E.V., Kovalenko A.V. i dr. Okazanie medicinskojj pomoshhi tjazheloobozhzhennym v lechebnykh uchrezhdenijakh leningradskojj oblasti // Mat. Vseros. konf. s mezhdunar. uchastiem «Sovremennye aspekty lechenija termicheskojj travmy». SPb., 2011. S.32-34.
5. Bagnenko S.F., Krylov K.M., Shlyk I.V. Ozhogovyjj centr NII skorojj pomoshhi im. I.I.Dzhanelidze — 65 let: nekotorye itogi, problemy, perspektivy // Mat. Vseros. konf. s mezhdunar. uchastiem «Sovremennye aspekty lechenija termicheskojj travmy». SPb., 2011. S.15-17.
6. Kamolz L.P., Kitzinger H.B., Karle B., Frey M. The treatment of hand burns // Burns. 2009. Vol.35. №3. P.327-337.
