CC BY
424
УДК 616.379-008.64-06-001.4-039.22-08:615.454.1
ПРИМЕНЕНИЕ СЕРЕБРОСОДЕРЖАЩИХ КРЕМОВ И РАНЕВОГО ПОКРЫТИЯ КАК ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ СИСТЕМЫ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАН У ПАЦИЕНТОВ С ГНОЙНОНЕКРОТИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
Е.В.Зиновьев, Е.В.Барташевич, А.В.Прохоренко, А.В.Жарков
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Росздрава, (812) 983-6392
Оценено влияние серебросодержащих кремов (дермазин и аргосульфан) и раневого покрытия из волокнистой карбоксиметилцеллюлозы с серебром (Aquacel Ag) на репаративные процессы (сроки очищения и эпителизацию, частоту нагноения), динамику цитологической и гистологической картины ран у 80 пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы. Установлено, что использование серебросодержащих мазей и раневых покрытий оказывает положительное влияние на течение раневого процесса, сокращая, прежде всего, сроки очищения ран, и способствуют более ранней подготовки гнойных ран у больных сахарным диабетом к кожной пластике. Доказана экономическая целесообразность применения изученных ранозаживляющих средств у пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы.
Ключевые слова: серебро, ранозаживляющая мазь, раневое покрытие, карбоксиметилцеллюлоза, репаративная регенерация, сахарный диабет, гнойно-некротические раны, синдром диабетической стопы
The effect of silver-creams (dermazin and argosulfan) and wound coverings of fibrous carboxymethylcellulose with silver (Aquacel Ag) on reparative processes (to cleanse and epithelization, the frequency of suppuration of), the dynamics of the cytological and histological pictures of the wounds at 80 patients with pyo-necrotic forms of diabetic foot are presented. It is found that the use of silver-ointments and wound coverings has a significant positive effect on the wound process (reducing primarily terms of clarification of wounds) and contribute to an earlier preparation of purulent wounds at patients with diabetes to skin plasty. The economic feasibility of the investigated wound healing of patients with pyo-necrotic forms of diabetic foot is proven.
Keywords: silver, wound healing ointment, wound cover, carboxymethylcellulose, reparative regeneration, diabetes, pyonecrotic wounds, diabetic foot syndrome
Серебро с незапамятных времен используется для профилактики и устранения инфекционных процессов. На возможность применения серебра для местного лечения ран указал еще Гиппократ, который рекомендовал прикладывать и размещать серебряные изделия у очагов гноя и мацерации кожи [1,2]. Еще в У-1У вв. до нашей эры его использовали египтяне и греки в качестве дезинфицирующего средства при хранении воды. Американские колонисты в XVIII столетии использовали серебряные доллары с дезинфицирующей целью в бочках с жидкостями. В СССР и США серебро использовали для хранения воды во время длительных орбитальных полетов. Исторически серебро при местной обработке повреждений ис-
пользовалось в виде коллоидных растворов, солей, а также отдельных кластеров нульвалентного серебра. Водный однопроцентный раствор нитрата серебра в 1834 г. германский акушер Ф.Креде предложил использовать в качестве глазных капель для новорожденных, для предотвращения слепоты, вызванной послеродовыми инфекциями глаз.
Практически все сообщения об использовании чистого элементарного серебра для ускорения заживления ран относятся к первой половине XX в., после чего доминирующим с целью профилактики и лечения инфекции стало применение антибиотиков. С 1940 г. серебро преимущественно использовалось в форме солей и комплексных соединений. Этот эле-
мент образует устойчивые комплексы с высокомолекулярными соединениями — поливинилпирролидо-ном, пропиленгликолем, стеариловым спиртом, изо-пропилмиристатом, а также сульфаниламидами. Местное применение кремов и мазей на основе серебросодержащих солей сульфаниламидов (сульфадиазина серебра) для лечения ран начато с 70-х гг. XX в. [3,4].
Позитивное влияние серебра на процессы заживления ран обусловлено его прямым антимикробным и противовоспалительным действиями, а также способностью стимулировать процессы репаративной регенерации тканей. Эти эффекты реализуются различными путями [5,6]. Бактерицидный эффект ионов серебра обусловлен тем, что свободные ионы или радикалы серебра обладают способностью блокировать систему дыхательных ферментов микроорганизмов. В отличие от современных антибактериальных препаратов нет сведений о развитии устойчивости бактерий к иону серебра. Противовоспалительный эффект препаратов серебра обусловлен способностью эффективно блокировать циклооксигеназу [1,2], ряд клеточных реакций иммунитета [7]. Позитивное влияние серебросодержащих препаратов на процессы репара-тивной регенерации обусловлены как прямым действием серебра на пролиферацию кератиноцитов и скорость эпителизации раневой поверхности, функциональную активность фибробластов грануляционной ткани, так и способностью улучшать кровообращение в пораженных тканях. Серебро при местном применении повышает содержание кальция на поверхности раны, который, в свою очередь, повышает скорость реэпителизации [5,6,8].
Комбинация серебра с сульфаниламидами сопровождается усилением антибактериального действия. Антибактериальное действие сульфадиазина усиливается влиянием серебра, которое обладает оли-годинамическим эффектом [9]. Механизм противо-микробного действия сульфадиазина серебра связан с конкурентным антагонизмом с парааминобензойной кислотой и угнетением дигидроптероатсинтетазы, что приводит к нарушению синтеза дигидрофолиевой кислоты и, в конечном итоге, ее активного метаболита — тетрагидрофолиевой кислоты, необходимой для синтеза пуринов и пиримидинов микробной клетки [9]. Сульфадиазин серебра связывается с некоторыми компонентами бактериальной клетки, среди которых самой важной для подавления роста и размножения реакцией является связывание с РНК. Сульфадиазин серебра проявляет бактериостатический эффект по отношению грамположительной и грамотрицатель-ной флоре, вегетирующей в ожоговых ранах: Staphyloccocus spp., Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., Proteus mirabilis, Klebsiella spp., Enterobacter, а также грибов рода Candida и дерматофитов [10].
Считается, что серебро не токсично для тканей человека. В 70-е г. XX в. была доказана корреляция низких концентраций серебра в плазме крови человека с заболеваемостью инфекционными заболеваниями. После абсорбции ионы серебра обратимо связываются с молекулами белков плазмы. При избыточном (обычно пероральном) поступлении серебра в
организм развивается аргирия, которая сопровождается отложением гранул серебра в коже, приобретающей стойкий сине-серый оттенок. При этом гранулы серебра можно обнаружить во всех органах, не только в коже. Интересно, что аргирия отмечается у шахтеров, добывающих серебро, или химиков, которые часто работают с серебром, а также при постоянном использовании серебряной посуды. Считается, что это обстоятельство зачастую обуславливало голубоватый цвет кожи дворян Западной Европы в средние века — отсюда термин «голубая кровь» [3,8]. В противоположность чистому серебру, ряд его солей и серебросодержащих комплексонов обладают токсическим эффектом по отношению к тканям человека. Так, водные растворы нитрата серебра являются окислителем, при приеме внутрь вызывают тяжелые поражения эпителия кишечника [11]; его 0,5%-й раствор оказывает цитотоксичное действие на пролиферирующие клетки кожи [8]. Сульфадиазиновый компонент сульфадиазина серебра при местном применении повышает экссудацию, а при избыточной резорбции вызывает миелодепрессию, оказывает про-воспалительное действие, потенцируя реакции пере-кисного окисления липидов (ПОЛ). В последние годы появляются сообщения о том, что in vitro соли серебра снижают активность ряда металлопротеиназ, которые задерживают заживление ран. Однако реализация этого эффекта in vivo остается предметом дискуссий [6,8,10]. Большинство исследований по этому вопросу вызывают критические замечания с позиций доказательной медицины. Разработка эффективных лекарственных препаратов с антимикробным и трофическим действием на основе серебра, обладающих минимальными побочными эффектами при местном применении, представляется непреходяще актуальной [6,11]. Целесообразным представляется поиск оптимальной основы для мазей и кремов, обладающей способностью, кроме позитивного лечебного эффекта, избирательно нивелировать побочные эффекты сульфадиазина. Наше внимание привлек крем агро-сульфан, содержащий сульфатиазол серебра в основе, представляющей собой по сути эмульсию второго рода. Гидрофильная основа крема с оптимальным рН обеспечивает активную гидратацию и болеутоляющий эффект. В ране умеренно диссоциирует, ионы серебра медленно и равномерно высвобождаются в концентрациях, которые токсичны для микроорганизмов, но нетоксичны для клеток кожи. Слабая растворяемость серебряной соли сульфатиазола позволяет поддерживать постоянную концентрацию лекарства в ране, а также обеспечивает нетоксичность, обусловленную минимальной резорбцией. Благодаря основе сульфадиазин серебра характеризуется стабильностью, не разлагается под влиянием света. В литературе нет данных о системном токсическом действии компонентов аргосульфана [6,12-14].
Одним из перспективных путей повышения эффективности лечения гнойных ран является использование раневых покрытий из природных полимеров. Такие покрытия оказывают комплексное и многоплановое влияние на раневой процесс, создавая оптимальную микросреду для течения процессов ре-
паративной регенерации тканей. При аппликации на рану покрытие обеспечивает механическую защиту тканей от травм. Аппликация покрытий на раневые поверхности уменьшает болевые ощущения при движении. Раневой процесс при их использовании протекает во влажной микросреде, оптимальной для заживления [4,12,13]. Теплоизолирующие свойства карбоксиметилцеллюлозы позволяют создать температурный оптимум для течения раневого процесса, а его буферное действие (т.е. поддержание pH от 5,9 до 6,1) способствует снижению или в целом ингибирует протеолитическую активность, оказывая противовоспалительное действие. Раневые покрытия улучшают микроциркуляцию в зоне раневого дефекта, оказывают дезагрегантное и кровоостанавливающее действия, отличаясь газо- и паропроницаемостью (для кислорода, углекислого газа, паров воды), препятствуя избыточной перспирации — плазмопотере [15]. Основной функциональной характеристикой сорбирующих раневых покрытий является способность поглощать выделяющийся из раны экссудат. Сорбирующая способность веществ определяется количеством жидкости, поглощенным 1 г его сухого вещества при погружении в воду в отсутствии давления. Эта величина зависит как от материала покрытия, так и от свободного объема его пор. Гигроскопическая вата имеет сорбирующую способность 2000-2500%, а целлюлозные повязки впитывают до 3400% жидкости. Сорбирующая способность карбоксиметилцеллюло-зы, обработанной по технологии гидрофайбер, увеличивается еще более. В частности, в опытах in vitro показано, что 1 г такого материала способен впитать до 20-26 мл жидкости [14,15]. Покрытия на их основе чрезвычайно эффективно сорбируют раневое отделяемое, фиксируя его внутри волокон, что исключает скопление жидкости под покрытием [16]. Раневое покрытие из этого материала эластично, способно фиксироваться на поверхности со сложным рельефом и в точности повторять его, что обеспечивает плотный контакт с поверхностью раны. Раневое покрытие, не обладая токсическим или раздражающим действием при длительном нахождении в ране, способствует пролиферации кератиноцитов, фибробластов и эндо-телиоцитов [12,16].
Целью настоящей работы явилась клиникоэкономическая оценка эффективности лечения ран у пациентов с гнойно-некротической формой СДС серебросодержащими кремами дермазин (Lek, Словения) и аргосульфан (Jelfa, Польша), а также раневым покрытием из волокнистой карбоксиметилцеллюлозы с серебром Aquacel Ag (ConvaTec, Великобритания).
Материал и методы исследования
Клинические исследования основаны на результатах наблюдения и лечения 80 пациентов с гнойнонекротическими формами синдрома диабетической стопы (СДС), находившихся на лечении в ожоговом центре (ОЦ) ГУЗ «Ленинградская областная клиническая больница» (ЛОКБ) в период 2005-2010 гг. У 82,5% пациентов констатирован СД II типа. Нейропатическая (нейроишемическая) формы заболевания диагностированы в 68% (32%) клинических наблюдений.
Предпринято проспективное, рандомизированное, контролируемое исследование. Рандомизацию пациентов проводили по дню поступления (четный / нечетный), методом случайных чисел. Критерии включения в исследование: возраст от 18 до 60 лет; нейропатическая или нейроишемическая форма поражения нижних конечностей на фоне СД; поражение степени по Вагнеру площадью 0,5% п.т. и более.
Критерии исключения из исследования: возраст менее 18 и старше 60 лет, отягощенный преморбидный фон (органическая патология ЦНС, патология почек, печени, сердца, легких); онкологические заболевания; предшествующая гормонотерапия, химиотерапия; токсикомания, наркомания, иммунодепрессия; язвенное поражение 0-П степени независимо от площади или степени по Вагнеру площадью менее 0,5% п.т.
Ни одна из причин, по которой пациенты были исключены из исследования, не имела отношения к свойствам кремов и покрытия, и ни в одном случае используемые лечебные средства не являлись прямой либо косвенной причиной исключения из исследования.
Сформированы группы наблюдения: основная — 26 пациентов, при местном лечении ран у которых использовали раневое покрытие Aquacel Ag и серебросодержащие кремы дермазин и аргосульфан; группа сравнения, при лечении которых использовали повязки с антибактериальными мазями на водорастворимой основе — левосин, левомеколь (ОАО Ниж-фарм) — 34 пациента; влажно -высыхающие повязки с растворам антисептика — хлоргексидин (ОАО Нижфарм) — 20 пациентов.
Препараты использовали для лечения ран у пациентов с гнойно-некротической формой синдрома диабетической стопы. Местное лечение ран начинали непосредственно после поступления пациентов в стационар. Для обработки раневых поверхностей использовали растворы антисептиков, затем применяли покрытие или крем. В динамике изучали сроки очищения ран от омертвевших тканей, изменение характера раневого отделяемого, подготовку ран к пластике. Во время перевязок, выполняемых через день, проводили фотографирование ран. Изучали ряд лабораторных показателей (общеклинический и биохимический анализы крови). Кроме этого, из ран брали мазки-отпечатки для цитологического, а в ряде случаев — биоптаты для гистологического исследования. Для сравнительной оценки эффективности применения раневого покрытия и кремов или антибактериальной мази их использовали для лечения рядом расположенных ран с одинаковой глубиной поражения (на смежной раневой поверхности использовали препараты сравнения).
Результаты и обсуждение
Установили, что сразу после наложения повязок с дермазином или аргосульфаном явления гипо-стезии и купирования болевых ощущений в ранах отмечали большинство пациентов, при этом спустя 30 минут после перевязки с аргосульфаном отчетливое снижение болевых ощущений отмечено в 80% клинических наблюдений. Основа крема обеспечивала
атравматичное удаление марлевых повязок во время ежедневных перевязок.
При лечении ран на фоне СДС влажно-высыхающими повязками с водным раствором хлор-гексидина в каждом втором наблюдении к 5-7 суткам отмечен рецидив гнойно-некротического процесса, в 38% случаев в ранах формировался вторичный струп. В ряде случаев тенденции к очищению ран и выполнению грануляциями на фоне применения антисептика мы не отметили.
При местном применении повязок с мазью ле-вомеколь рецидив гнойно-некротического процесса отмечен в 39% клинических наблюдений, в 28% случаев формировался вторичный струп, под которым к 10-12 суткам развивалось выраженное гнойное воспаление.
Использование кремов серебра отчетливо сопровождались ускорением процессов репаративной регенерации, уже к 3-5 суткам в ранах удавалось купировать явления перифокального воспаления. На фоне лечения повязками с серебросодержащими кремами рецидив гнойно-некротического процесса отмечен в 22-24% клинических наблюдений, формирование вторичного струпа констатировано лишь в 14-16% случаев.
При лечении гнойно-некротических форм СДС покрытием aquacel-Ag отмечено, что аппликация покрытия отчетливо препятствовала высыханию ран, в результате формирование струпа констатировано лишь в 4% наблюдений. Это может быть обусловлено тем, что закрытие раневых поверхностей покрытием позволяет предотвратить высыхание тканей в зонах сосудистых нарушений или паранекроза, что, очевидно, уменьшает глубину вторичного некроза. Кроме этого, при лечении ран у пациентов с СДС РП aquacel-Ag рецидив гнойно-некротического процесса отмечен в 20,4% клинических наблюдений.
При лечении гнойных ран у пациентов с СДС кремами дермазин, аргосульфан и покрытием aquacel-Ag частота нагноения ран оказалась ниже на 15-19%, чем у пациентов, раны которых лечили повязками с мазью левосин (р < 0,05).
Как следствие, период очищения ран от омертвевших тканей при использовании серебросодержащих кремов и раневого покрытия происходило быстрее (на 7-11 суток), чем при использовании антибактериальных мазей и антисептического раствора (р < 0,05). Отметим, что различий между препаратами сравнения (дермазин, аргосульфан и aquacel-Ag) мы не получили.
Частота, %
60 -
49,1 Т
’ 22,3
І I
Сроки, сутки 35 -1 30,5
30 25 20 15 10
П
19,2
-I-
20,3
-І-
Хлоргексидин Лев осин
Дермазин Аргосульфан Aquacel-Ag
0
Хлоргексидин Левосин Дермазин Аргосульфан Aquacel-Ag
Рис.1. Частота нагноения ран при СДС с учетом выбора способа местного лечения
Рис.2. Сроки очищения ран при СДС от некроза с учетом выбора способа местного лечения
Гнойное расплавление некротических тканей в процессе их отторжения является естественным, обязательным вариантом развития (эволюции) раневого процесса при заживлении ран, а также на этапе их подготовки к кожной пластике [7]. На основании того факта, что препараты сравнения одновременно использовались при лечении гнойных ран одинаковой глубины, расположенных на соседних участках тела у одного и того же больного, могут быть исключены возможные погрешности, связанные с различием общего состояния и преморбидного фона, неодинаковой толщиной и количеством придатков кожи (сальных, потовых желез) пациентов; полученные результаты можно признать весьма доказательными. Серебросодержащие кремы и раневое покрытие из карбоксиме-тилцеллюлозы с серебром хорошо переносятся пациентами, ни в одном случае не наблюдалось местнораздражающего действия и аллергических проявлений.
При анализе мазков-отпечатков ран установили, что до начала местного лечения цитограмма у большинства пациентов (90-95% наблюдений) имела дегенеративно-некротический характер. В мазках значительное количество нейтрофильных гранулоцитов (50-65%), макрофаги (25-50%). Активность фагоцитоза в них низкая, в ранах вегетировали золотистый стафилококк, стрептококки и синегнойная палочка, обсемененность составляла 5*105 микробных тел на 1 грамм ткани и более.
При гистологическом исследовании биоптатов в эти же сроки выявлялись выраженные альтеративные и экссудативные изменения в дерме и патологических грануляциях, наличие в последних отдельных фокусов коагуляционного и колликвационного некрозов. Дерма и грануляции отечны, с дистрофическими изменениями, базальные мембраны разволокнены, в ней встречались разрушенные фибробласты и отдельные лаброци-ты с опустошенными или частично опустошенными везикулами. Вплоть до подкожно-жировой клетчатки — выраженная инфильтрация большим количеством нейтрофильных лейкоцитов и макрофагов. Лейкоциты располагаются преимущественно вдоль сосудов, отчетливо видна их миграция в дерму из просвета через стенку капилляров. Просвет большинства сосудов сужен из-за отека, их стенки повреждены, эндотелий набухший, с зернистыми включениями в цитоплазме. Клетки кровеносных сосудов изменены, с выраженными деструктивными изменениями.
0
40
30
20
10
Уже на 5-7-е сутки после начала местного лечения состояние ран существенно изменилось, при этом были отмечены существенные особенности в зависимости от характера проводимого лечения. При анализе мазков-отпечатков установили, что на участках, где применяли серебро-содержащие кремы дер-мазин и аргосульфан, а также раневое покрытие из карбоксиметилцеллюлозы, существенно снизилась степень микробной обсемененности как в отношении грамотрицательной, так и грамположительной флоры. Цитограмма приобретала воспалительный характер. При исследовании биоптатов в этот период: дерма отечна, инфильтрирована лейкоцитами, макрофагами и лимфоцитами. На контрольных участках, лечение которых проводили водорастворимой антибактериальной мазью (левосин) или антисептическим раствором (хлоргексидин), цитологическая картина несколько иная, увеличение количества гранулоцитов было менее выражено (лишь до 45%). Хотя степень бактериальной обсемененности ран при использовании антибактериальной мази снизилась, в контрольной группе в 33% случаев в дерме обнаруживали очаговые скопления нейтрофилов, формирующих микроабсцессы. Большинство фибробластов дистрофически изменены.
Спустя 7-10 суток после начала лечения при анализе мазков-отпечатков и биоптатов ран установлено, что на участках, где использовались крем аргосульфан и покрытие из карбоксиметилцеллюлозы с серебром, имеет место более поверхностное расположение грануляци-тарного вала, с постепенным уменьшением количества клеток в глубине раны, а также очаги пролиферации эпидермиса. В биоптатах ран наблюдается большое количество нейтрофильных лейкоцитов и макрофагов. В эти сроки в дерме обнаруживали большое количество фибробластов с расширенными цистернами эндоплаз-магического ретикулума, т.е. усиленно продуцирующих межуточное вещество соединительной ткани; отмечено появление большого числа новообразованных капилляров. На фоне лечения с использованием левосина в дерме отмечали наличие густого лимфо-лейкоцитарного инфильтрата вокруг фокусов фибриноидного некроза. В тканевом детрите имелось большое число нейтрофиль-ных лейкоцитов, макрофагов и фибробластов. Клетки имели множественные фагосомы, внутри которых находились распавшиеся ткани. В поврежденной дерме также определялись фибробласты, которые осуществляли синтез внеклеточного матрикса, при этом количество вновь формирующихся капилляров меньшее, чем в опытных участках.
Таблица 1
Результаты цитологического исследования мазков-отпечатков ран при СДС с учетом способа местного лечения
Количественные показатели содержания клеток в мазке при местном использовании в сроки (сутки)
Анализируемые показатели антисептического раствора (хлоргексидин) антибактериальной водорастворимой мази (левосин) 1% крема сульфадиазина серебра (дермазин) 2% крема сульфатиазола серебра (аргосульфан)
1 3-4 5-7 10-12 1 3-4 5-7 10-12 1 3-4 5-7 10-12 1 3-4 5-7 10-12
' Н 45,4± 4,2 32,3± 2,6 26,1± 2,4 22,4± 1,9 46,3± 3,2 30,2± 2,5 22,8± 3,4 19,4± 3,2 42,4± 4,0 24,3± 2,31Д 13,7± 1,51Д 11,3± 2,61Д 43,7± 3,8 22,4± 2,21Д 13,5± 1,412 10,2± 2,41Д
Мак- р°- фаги 12,8± 1,3 27,0± 3,2 24,3± 2,6 19,2± 2,1 10,5± 1,6 30,2± 3,0 22,8± 3,5 20,7± 2,4 12,7± 2,4 36,6± 2,21Д 35,2± 2,6 21,1± 3,1 11,3± 3,3 38,2± 2,11Д 33,0± 2,2 22,5± 4,2
Лим- фо- циты 1,5± 0,5 2,2± 0,6 1,8± 0,4 1,2± 0,3 1,4± 0,4 2,0± 0,4 2,6± 0,5 2,3± 0,5 1,5± 0,4 2,4± 0,6 1,4± 0,4 1,3± 0,3 1,3± 0,2 2,3± 0,4 2,2± 0,3 1,3± 0,2
Фиб- ро- бла- сты 1,1± 0,4 1,0± 0,3 18,4± 2,2 27,2± 2,4 1,2± 0,3 1,1± 0,5 19,5± 1,9 28,4± 2,7 1,3± 0,7 4,7± 0,51Д 28,0± 3,21Д 32,7± 2,7 1,1± 0,2 4,9± 0,31Д 27,1 ± 3,01Д 30,1± 2,9
Бакте- риаль- ная флора К+Б+ П+ Б+ П+++ К+Б+ П++ Б+ П++ К+П+ К+П+ К+ К+ К+П+ К+ — — К+П+ К+ — —
Примечание: К — кокки, П — палочковая флора, Б — бактероиды;
— отсутствует; + — незначительное количество; ++ — умеренное количество; +++ — много.
1 — различия достоверны по сравнению с пациентами, раны которых лечили повязками с антисептическим раствором (р < 0,05);
2 — различия достоверны по сравнению с пациентами, раны которых лечили левосином (р < 0,05)
В последующем, спустя 10-15 суток после начала лечения, в биоптатах из участков ран, которые лечили левосином, в растущих грануляциях имеются редкие, дистрофически-измененные фибробласты, количество новообразованных капилляров небольшое. В поверхностных слоях — фокусы микроабсцессов. В участках, где использовали серебросодержащие кремы и раневое покрытие с серебром структура грануляционной ткани более зрелая, отмечаются многочисленные новообразованные капилляры. Об-семененность ран невелика, количество активно функционирующих фибробластов значительное.
Результаты цитологического и гистологического исследования подтверждают способность серебросодержащих кремов дермазина и аргосульфана, а также раневого покрытия из карбоксиметилцеллю-лозы с серебром оптимизировать ход раневого процесса, создавая благоприятные условия и стимулируя процессы репаративной регенерации. По сравнению с мазью левосин, применение аргосульфана, дермазина и aquacel-Ag ускоряет очищение ран, сокращает длительность воспалительной и ускоряет наступление пролиферативной фазы раневого процесса, эффективно предотвращает инфицирование, способствует росту и созреванию грануляций. Полученные гистологические данные в полной мере подтверждают результаты клинической апробации препаратов. Использование кремов и раневого покрытия, по сравнению с антибактериальной мазью на водорастворимой основе и антисептического раствора способствуют более ранней подготовке ран к пластике.
Нами проведено экономико-статистическое исследование по определению фактических затрат на местное лечение при оказании медицинской помощи пациентам с гнойно-некротическими формами СДС на этапе подготовки к кожной пластике и сопоставлению их с действующими нормативами стоимости единицы объема медицинской помощи (территориальная программа государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи жителям Ленинградской области на 2008 г.).
Полученные результаты позволяют заключить, что использование крема аргосульфан целесообразно с экономической точки зрения, т.к. позволяет сократить расходы на курс лечения гнойной раны 150 см2 (1% п.т.) по сравнению с применением марлевых повязок с водорастворимой мазью левосин и кремом дермазин, соответственно, на 7,4 и 41,9% (р < 0,05).
Обращает на себя внимание обстоятельство, что стоимость упаковки крема аргосульфан (40 г) почти на 30% дешевле условной упаковки крема дермазин (50 г), применение крема позволяет добиться очищения раны в результате 10 перевязок, тогда как при использовании мази или антисептического раствора в виде влажно-высыхающий повязок для заживления требуется, соответственно, 12 и 16 перевязок.
Результаты клинической оценки эффективности, а также углубленные цитологическое и гистологическое исследования подтверждают способность серебросодержащих кремов дермазина и аргосуль-фана, а также раневого покрытия из карбоксиметил-целлюлозы с серебром оптимизировать ход раневого процесса, создавая благоприятные условия и стимулируя процессы репаративной регенерации. По сравнению с мазью левосин, применение аргосульфана, дермазина и aquacel-Ag ускоряет очищение ран, сокращает длительность воспалительной и ускоряет наступление пролиферативной фазы раневого процесса, эффективно предотвращает инфицирование, способствует росту и созреванию грануляций. Полученные гистологические данные в полной мере подтверждают результаты клинической апробации препаратов. Использование кремов и раневого покрытия, по сравнению с антибактериальной мазью на водорастворимой основе и антисептического раствора способствует более ранней подготовке ран к пластике. Кроме этого, применение серебросодержащих кремов целесообразно экономически, т. к. снижает общие затраты на курс лечения пациента.
Выводы
1. Раневое покрытие из волокнистой карбок-симетилцеллюлозы с серебром, а также серебросодержащие крема могут эффективно использоваться для лечения ран у пациентов с гнойно-некротической формой СДС.
2. Эффективность применения покрытия из волокнистой карбоксиметилцеллюлозы с серебром и серебросодержащих кремов достоверно превышает таковую у многокомпонентных антибактериальных мазей на гидрофильной основе, растворов антисептиков.
3. Использование раневого покрытия Aquacel Ag и серебросодержащих кремов (дермазин и арго-сульфан) для лечения ран у пациентов с гнойнонекротической формой СДС целесообразно экономически, т. к. снижает общие расходы на курс лечения.
Таблица 2
Затраты на местное лечение ран при СДС
Группы сравнения Срок очищения, сутки Частота нагноения, % Число перевязок Затраты (руб.) на перевязку 10 х 15 см Общие затраты на курс, руб.
Хлоргексидин 30,5 49,1 16 68 1088
Левосин 24,6 39,6 12 111 1332
Дермазин 21,4 24,1 10 176 1760
Аргосульфан 19,2 22,3 10 124 1240
1. Савадян Э.Ш. // Хирургия. 1989. №8. С.135-139.
2. Кузин М.И., Костюченок Б.А. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1990. 592 с.
3. Савадян Э.Ш., Мельникова В.М., Беликова Г.П. // Антибиотики и химиотерапия. 1989. №11. С.874-878.
4. Светухин A.M., Амирасланов Ю.А. Гнойная хирургия: современное состояние проблемы. 50 лекций по хирургии / Под ред. акад. B.C.Савельева. М.: Медиа Медика. 2003. С.335-344.
5. Саймон Сильвер, Джень-Фан Ло и Амит Гупта. // Вестник МСРПА. 1999. Т.17. Вып.3. С.1-3.
6. Конычев А.В., Корешкина Т.А., Кокорин К.В. Использование ионного раствора серебра при лечении гнойных заболеваний // Мат. совместной II республиканской и всеармейской конф., посв. 15-летию кафедры амбулаторной хирургии Военно-медицинской академии «Актуальные проблемы амбулаторной хирургии». СПб, ВМА. 1999. С.93.
7. Russell A.D., Hugo W.B. // Progress in Medicinal Chemistry. 1994. Vol.31. Р.351-370.
8. Kjolseth D, Frank JM, Barker JH, et al. // J. Am. College Surgeons. 1994. Vol. 179. Р.305-312.
9. Таранов Л, Филиппова И. Серебряная вода. М.-СПб.: Диля, 2002. 158 с.
10. Shahverdy A.R, Fakhimi A., Minaian S. // Nanomedicine-Nanotechnology biology and medicine. 2007. Vol.3(2). Р.168-171.
11. Fung MC, Bowen DL. // J. of toxicology. Clinical toxicology. 1996. Vol.34. №1. Р.119-26.
12. Yang J., Huang С., Chuang S., Chen C. // Burns. 2007. Vol.33. Issue 6. Р.793-797.
13. Jones S.A., Bowler P.G., Walker M., Parsons D. // Wound Repair and Regeneration. 2004. Vol.12. №3. Р.288-294.
14. Robinson B. // J. of wound care. 2000. Vol.9. №1. Р.32-34.
15. Caruso D., Foster K., Hermans M., Rick C. // J. of Burns Care and rehabilitation. 2004. Vol.25. №1. Р.89-97.
16. Jones S., Bowler P., Walker M., Parsons D. // Wound Rep. Reg. 2004. №12. Р.288-294.
17. Field C., Karlstein M. // American J. of Surgery. 1994. Vol.167. №1А. Р.1-6.
