Возможности ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике образований паращитовидных желези лимфатических узлов Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

соответствовало клинической картине. Пациент выписан годным к труду.

Таким образом, применение метода видеорегистрации движения поясничного отдела позвоночника во фронтальной плоскости позволило объективно определить ограничение объема движений, тем самым установить нарушение функции позвоночника. Кроме того, выявленная положительная динамика в отношении расширения объема движений в поясничном отделе позвоночника на фоне лечения, подтвержденная повторными пробами,

свидетельствует о благоприятном клини-ко-трудовом прогнозе для пациентов с длительным болевым синдромом.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Букуп Клаус. Клиническое исследование костей, суставов и мышц. - М.: Мед. лит., 2007. -С. 2-7.

2. Вейн А.М. Болевые синдромы в неврологической практике. - М.: МЕДпресс, 1999. - С.238-239.

3. Кремер Юрген. Заболевания межпозвонковых дисков. - М.МЕДпресс, 2013. - С.213-214.

4. Лихачев С.А. Объективизация нарушений биомеханики поясничного отдела позвоночника по данным видеоанализа у пациентов с неврологическими проявлениями поясничного остеохондро-

за / С.А.Лихачев, С.В.Еленская, В.В.Ващилин, И.С.Гурский // Доклады БГУР. - 2014. - № 3 (81).-С.106—111.

5. Об утверждении Инструкции об определении требований к состоянию здоровья граждан при приписке к призывным участкам, призыве на срочную военную службу, службу в резерв, военную службу офицеров запаса, военные и специальные сборы, поступлении на военную службу по контракту, в учреждение образования «Минское суворовское военное училище» и военные учебные заведения военнослужащих, граждан, состоящих в запасе Вооружённых Сил Республики Беларусь: постановление МО Республики Беларусь, МЗ Республики Беларусь от 20.12.2010 г. №51/170. - Минск, 2010. - 176 с.

Поступила 20.05.2014 г.

Возможности ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике образований паращитовидных желез и лимфатических узлов

Слепцова Е.А.1, Гончар А.А.2

Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека, Гомель, Беларусь 2Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск

Sleptsova Н.А.1, Gonchar А.А.2

'Republican Research Centre for Radiation Medicine and Human Ecology, Gomel, Belarus 2Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk

The capabilities of ultrasound diagnosis for adenoma of parathyroid gland and lymph nodes

Резюме. Представлены результаты ультразвукового обследования 74 пациентов с первичным гиперпаратиреозом и 40 пациентов с лимфадено-патией. Выявлены наиболее значимые сонографические признаки в обеих группах. Предложена балльная оценка формы, объема, количества образований, области вхождения афферентной артерии, наличия симптома «артериальной дуги», наличия «центральной гиперэхогенной зоны» в образовании. Чувствительность предложенного теста составила 80,65%, специфичность 95,18%, диагностическая точность 0,88. Ключевые слова: паращитовидная железа, лимфатические узлы, ультразвуковое исследование.

Медицинские новости. - 2014. - №7. - С. 73-76. Summary. There are the results of ultrasound examination of 74 patients with primary hyperparathyroidism and 40 patients with lymphadenopathy. There were revealed the most significant sonographic signs in both groups. There was offered a point scoring system of the form, volume and the number of neoplasms; the area of afferent artery entry, the presence of "arterial arc" symptom, the presence of"central echogenic zone" in the formation. The sensitivity of the offered test was 80,65%, the specificity was 95,18%, diagnostic accuracy was 0,88. Keywords: parathyroid gland, lymph nodes, ultrasound examination. Meditsinskie novosti. - 2014. - N7. - P. 73-76.

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) развивается в результате первичного поражения паращитовидных желёз и гиперсекреции паратиреоидного гормона. По данным литературы, наиболее частой причиной ПГПТ может быть солитарная аденома паращитовидной железы (пЩж), которая встречается в 80-85% случаев [4].

Среди методов предоперационной топической диагностики аденомы ПЩЖ большое значение придается ультразвуковому исследованию (УЗИ). При проведении УЗИ измененная ПЩЖ может лоцироваться как образование пониженной эхогенности. Форма измененной

железы чаще округлая или овальная, с ориентацией длинной оси образования в кранио-каудальном направлении. Контуры образования ровные, с наличием гиперэхогенной капсулы. Структура, как правило, однородная, однако иногда в образовании могут определяться участки кистозной дегенерации и кальцификация. Использование допплерографии помогает визуализировать измененную ПЩЖ. В режиме цветового и энергетического допплеровского картирования можно лоцировать афферентную артерию [0, 0], входящую в железу в одном из полюсов, так называемый симптом «ветки», или вы-

явить симптом «сосудистой дуги» - артерию, проходящую над измененной ПЩЖ. Данные симптомы встречаются не у всех пациентов. Так, сосудистую ножку опухоли можно выявить примерно в 83% случаев [10], а симптом «сосудистой дуги» - в 63% [5, 16]. В литературных источниках существует разброс показателей информативности ультразвукового исследования в топической диагностике опухолей ПЩЖ. Положительная прогностическая ценность УЗИ шеи при ПГПТ оценивается различными авторами в диапазоне 78-98% [11, 13, 15]. Величина этого показателя определяется, прежде всего, частотой ложнополо-

№7^ 2014

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |73

Рисунок 1

Различия по уровню ПТГ в исследуемых группах (группа 1 - пациенты с Пи II, группа 2 - пациенты с лимфаденопатией)

Рисунок 2

Различия по уровню общего кальция в исследуемых группах (группа 1 - пациенты с ПГПТ, группа 2 - пациенты с лимфаденопатией)

жительных результатов, когда за аденому или гиперплазированную ПЩЖ по данным УЗИ ошибочно принимаются какие-либо другие образования.

При доброкачественной аденопатии лимфатические узлы (ЛУ) могут визуализироваться в типичных местах расположения измененных ПЩЖ [1]. Как правило, такие ЛУ имеют овоидную форму, паренхима ЛУ представлена гипоэхогенным корковым веществом и гиперэхогенной медуллярной частью, однако степень выраженности этой дифференцировки различна и может изменяться в зависимости от расположения ЛУ [3]. Приносящая артерия входит в ЛУ в области ворот [3, 17]. При метастатическом поражении Лу увеличиваются в размерах, приобретают округлую форму, дифференциация составных частей ЛУ утрачивается [9, 12, 14]. Известны случаи, когда при раке щитовидной железы метастатически измененные ЛУ располагались в типичных для ПЩЖ местах и не имели классических ультразвуковых признаков, характерных для метастатического поражения [6, 8,18]. Кроме того, затруднительна дифференциальная диагностика образований ПЩЖ с лимфоузлами при гиперплазии лимфо-идной ткани, связанной с аутоиммунной патологией ЩЖ. При аутоиммунном тиреоидите увеличенные ЛУ без четкой кортико-медуллярной дифференциров-ки визуализируются у нижних полюсов щитовидной железы у 72% пациентов [2]. Эффективность уЗи шеи в выявлении множественного поражения ПЩЖ существенно ниже, чем у пациентов с солитарной аденомой. Чувствительность УЗИ шеи у больных с множественным поражением ПЩЖ составила от 17 до 46%, при одиночной аденоме - от 55 до 85% [7].

Цель исследования - оценить воз-

можности ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике образований паращитовидных желез и лимфатических узлов при лимфаденопатии.

Материалы и методы

Для оценки возможностей ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике образований паращитовидных желез и лимфоузлов при лимфаденопатии было обследовано 114 пациентов, обратившихся в Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека. В том числе 74 человека с подозрением на патологию паращитовидных желез (8 мужчин и 66 женщин, медиана возраста - 52 года (47,0; 60,0)) и 40 пациентов с патологией ЛУ (8 мужчин, 32 женщины, медиана возраста - 51 год (44,0; 56,0)).

Для подтверждения первичного гипер-паратиреоза и оценки функциональной активности образований ПЩЖ всем пациентам проводилось определение концентрации паратиреоидного гормона (ПТГ) в сыворотке крови хемилюминес-центным методом с использованием анализатора ARCHITECT i2000 SR (Abbott, США), коммерческих реагентов «Intact PTH» (Abbott, США). Нормальные показатели ПТГ в интервале 15,0-68,3 пг/мл. Определялись уровни ионизированного и общего кальция; нормальные показатели в интервале 0,98-1,3 ммоль/л и 2,10-2,65 ммоль/л соответственно.

УЗИ проводилось на ультразвуковом аппарате «Voluson-730 Expert» (General Electric, США) с использованием линейного мультичастотного датчика с частотой 7,5-12,5 МГц.

Последовательно выполнялось поперечное и продольное сканирование долей ЩЖ, а также справа и слева следующих

областей: над верхним полюсом доли щитовидной железы; на уровне верхнего, среднего и нижнего сегментов доли, по ее задней поверхности; под нижним полюсом щитовидной железы; затем исследовали паратрахеальную и паравазальную области с обеих сторон, область верхнего средостения, доступную осмотру в режиме серой шкалы и в режиме допплеровского картирования. Образования, выявленные в типичных местах локализации паращитовидных желёз (над верхним полюсом доли щитовидной железы, по задней поверхности доли на уровне верхнего, среднего или нижнего сегментов, под нижним полюсом щитовидной железы), а также в возможных местах локализации эктопированных ПЩЖ (паратрахеальной, паравазальной областях, в верхнем доступном осмотру средостении) оценивали по следующим параметрам: количество (одиночное, множественные); форма (округлая, эллипсоидная); контур; размеры и объем (три линейных размера во взаимно перпендикулярных плоскостях, объем рассчитывается по формуле для расчета объема трехосного эллипса V=WxDxLx0.524, где W, Ц L - соответственно ширина, толщина и длина образования, 0.524 - коэффициент поправки на эллипсоидность); структура (однородная, неоднородная за счет участков кистозной дегенерации, фиброза или кальцинатов); эхогенность (гипо- или изоэхогенное); наличие или отсутствие центральной гиперэхогенной зоны в образовании; отсутствие или наличие афферентной артерии, ее вхождение в области полюса или в области среднего сегмента; наличие симптома «сосудистой дуги».

Всем пациентам была выполнена тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия выявленных образований с после-

| Аденома паращитовидной железы, определяется афферентная артерия, входящая в проекцию полюса паращитовидной железы (режим ЦДК)

дующим цитологическим исследованием пунктата.

Диагноз ПГПТ у 74 пациентов был подтвержден на основании лабораторных показателей, инструментальных исследований и результатов тонкоигольной аспирационной биопсии.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета прикладных программ 51а^81юа 6.0 и Мес1Са1с 12. Проверка на соответствие распределения нормальному закону проводилась с использованием теста Ша-пиро-Уилкса. Распределение в группах отличалось от нормального, сравнительный анализ между двумя группами проводился с использованием непараметрических критериев Манна-Уитни и х2. Значения представлены медианой (Ме) и первым/ третьим квартилями ^25 - Q75). Различия считались значимыми при р<0,05. С помощью обобщенного дискриминантного анализа были установлены ультразвуковые признаки с наибольшей дискриминационной способностью в выявлении пациентов с патологией паращитовидных желез. При проведении ЯОС-анализа оценена диагностическая значимость каждого из признаков и формулы в целом.

Результаты и обсуждение

Сравниваемые группы были однородны по полу и возрасту. Медиана уровня ПТГ в

Таблица

Результаты диагностического тестирования каждого из показателей, входящего в формулу

Показатель Чувствительность, % Специфичность, % ОППР ОПОР ППЦ, % ОПЦ, %

Балл по форме 93,75 53,13 2,00 0,12 62,5 91,1

Балл по объему 86,25 85,42 5,91 0,16 83,1 88,2

Балл по наличию симптома «сосудистой дуги» 75,00 98,96 72 0,25 98,4 82,6

Балл по области вхождения «афферентной артерии» 88,75 71,87 3,16 0,16 72,4 88,5

Балл по наличию «центральной гиперэхогенной зоны» 100,00 8,33 1,09 0,01 47,6 100,0

Балл по количеству образований 77,22 90,72 8,32 0,25 87,1 83,0

П р и м е ч а н и е : ОППР - отношение правдоподобия положительного результата; ОПОР - отношение правдоподобия отрицательного результата; ППЦ - положительная прогностическая ценность; ОПЦ - отрицательная прогностическая ценность.

группе пациентов с ПГПТ составила 187,55 пг/мл (125,90; 355,80), уровня общего кальция (Са) - 2,65 ммоль/л (2,53; 2,76), ионизированного кальция (Са++) - 1,32 ммоль/л (1,27; 1,37). У пациентов с лимфаденопатией медиана уровня ПТГ составила 45,45 пг/мл (40,45; 54,20), уровня общего кальция (Са) - 2,48 ммоль/л (2,39; 2,53), ионизированного кальция (Са++) - 1,18 ммоль/л (1,08; 1,20). По уровню паратгормона, по показателям общего и ионизированного кальция в группах выявлены высокозначимые статистические различия (р<0,0001) (рис. 1, 2).

У 74 пациентов с ПГПТ выявлено 93 образования: у 60 пациентов (81%) образование было одиночным, у 14 пациентов (19%) определялось множественное поражение ПЩЖ. У 40 пациентов с патологией ЛУ выявлено 83 образования: у 10 пациентов (25%) определялось одиночное образование, у 30 пациентов (75%) визуализировались множественные измененные ЛУ. Средний объем образований ПЩЖ составил 1,13 см3 (0,46; 2,35), объем ЛУ - 0,18 см3 (0,13; 0,33). При сонографии круглая форма среди образований ПЩЖ определялась в 15% случаев, овоидная -в 85%. Круглая и овоидная форма ЛУ определялись в 51 и в 49% случаев соответственно. Симптом «артериальной дуги» был выявлен в 66% случаев при образованиях ПЩЖ и не определялся при исследовании ЛУ. Центральная «гиперэхогенная зона» лоцировалась в 10% случаев при сонографии ЛУ и не была выявлена при исследовании

ПЩЖ. Вхождение афферентной артерии в области полюса образования чаще встречалось в ПЩЖ - 86%. В измененных ЛУ афферентная артерия в 78% случаях лоцировалась в центральных отделах образования.

Большинство образований ПЩЖ при сонографии определялись как одиночные образования овоидной формы, объемом больше 0,5 см3, с положительным симптомом «артериальной дуги» и афферентной артерией, входящей в область одного из полюсов (рис. 3, 4).

При сравнении групп пациентов с первичным гиперпаратиреозом и лимфа-денопатией с использованием критерия х2 статистически значимые различия (р>0,001) выявлены по следующим ультразвуковым признакам: по форме, по объему, по наличию симптома «сосудистой дуги», по наличию «центральной гиперэхогенной зоны», по области вхождения «афферентной артерии», по количеству образований. На основании этого была предложена следующая формула:

- округлую форму образования оценивают в 0 баллов, овальную - в 1 балл;

- объем образования < 0,5 см3 - 0 баллов, объем образования > 0,5 см3 - 1 балл;

- множественные образования - 0 баллов, одиночное - 1 балл;

- наличие гиперэхогенной центральной зоны - 0 баллов, отсутствие гиперэхо-генной центральной зоны - 1 балл;

- вхождение афферентной артерии в среднем сегменте образования - 0 баллов, вхождение афферентной артерии в

№7* 2014

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

| ROC-кривые, характеризующие чувствительность и специфичность каждого из ультразвуковых признаков, используемых в формуле

Балл по форме образования

Балл по объему образования

Балл по наличию симптома «артериальной дуги»

Балл по вхождению афферентной артерии

Балл по наличию гиперэхогенной зоны

Балл по количеству образований_

проекции полюса образования - 1 балл;

- отсутствие симптома «сосудистой дуги» - 0 баллов, его наличие - 1 балл.

При сумме баллов меньше 4 диагностируют лимфаденопатию, при сумме 4 балла и больше - образование паращи-товидной железы.

Для оценки значимости каждого из перечисленных критериев использовался обобщенный дискриминантный анализ. Наибольшую значимость имели эффекты следующих предикторов: балл по наличию симптома «сосудистой дуги», балл по области вхождения «афферентной артерии», балл по наличию

«центральной гиперэхогенной зоны», балл по количеству образований (уровни значимости «р» критерия Фишера меньше 0,05).

Несмотря на то что балльный показатель по объему не был статистически значимым (р=0,35), данный параметр было решено включить в формулу, поскольку он имел значимый характер (р<0,05) при расчете с использованием критерия %2. В обеих группах для каждого из признаков были определены коэффициенты линейных дискриминантных функций. С учетом значений данных коэффициентов наиболее значимой в группе с патологией ПЩЖ является оценка наличия «центральной гиперэхогенной зоны» в образовании, оценка объема и формы измененной паращитовидной железы. Для пациентов с лимфаденопатией более важны такие критерии, как баллы по наличию «центральной гиперэхогенной зоны» и симптома «сосудистой дуги», а также балл по объему измененного ЛУ. Наименьшее значение для этой группы пациентов имеет оценка формы образования.

При построении матрицы классификации в группе с измененными пЩж верно было классифицировано 79 образований (84,95%). В группе с патологией лимфоузлов корректно классифицировано 95,18% образований. В обеих группах правильно классифицировано 89,77% образований.

При помощи ЯОС-анализа оценена диагностическая значимость каждого из предикторов (таблица) и теста в целом.

Сравнивая площади под характеристическими кривыми для каждого из показателей, можно определить, что наибольшую диагностическую значимость имеют следующие критерии: балл по объему, балл по наличию «сосудистой дуги» и балл по количеству образований, а наименьшую - балл по наличию «центральной гиперэхогенной зоны» (рис. 5).

Для метода в целом площадь под кривой составила 0,88 (95% ДИ 0,833-0,926), р<0,0001, что говорит о достаточно высокой диагностической значимости предложенного теста. Чувствительность метода составила 80,65% (95% ДИ 71,1-88,1) специфичность 95,18% (95% ДИ 88,1-98,7) (рис. 6). Отношение правдоподобия положительного результата более 10 и отношение правдоподобия отрицательного результата ^Я-) более 0,1 (для данного метода LR+ равно 16,73, а LR- - 0,20) также подтверждают высокую диагностическую значимость. Прогностическая

ценность положительного и отрицательного результатов составила 94,9 и 81,4% соответственно.

Таким образом, проведенное исследование показало, что ультразвуковое исследование с использование балльной оценки формы, объема, количества образований, области вхождения афферентной артерии, наличия симптома «артериальной дуги», наличия «центральной гиперэхогенной зоны» в образовании является высокоинформативным в обнаружении измененных паращитовидных желез: чувствительность метода составила 80,65%, специфичность - 95,18%.

Данный способ позволяет проводить дифференциальную диагностику образований паращитовидных желёз при первичном гиперпаратиреозе с измененными лимфатическими узлами при лимфаденопатии.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Методы визуализации околощитовидных желёз и паратиреоидная хирургия / под ред. А.П.Калинина. -М.: Видар, 2010. - 311 с.

2. Панасюк Г.Д. [и др.] // Актуальные проблемы медицины: м-лы Республ. науч.-практ. конф. 19-й итог. науч. сессии Гомельского гос. мед. ун-та, 23-24 февраля. - Гомель, 2010. -С.172-174.

3. Трофимова Е.Ю. // SonoAce-Ultrasound. - 2008. -№18. www. medison. rusiart 287.htm

4. Хирургическая эндокринология / под ред. А.П.Калинина. - М.: Питер, 2004. - 892.

5. Abiaham D. [et al.] // Endocr. Pract. - 2007. - Vol.13, N4. - Р.333-337.

6. Arciero С. [et al.] // J. Cancer. - 2012. - N3. - P.1-6.

7. BoudreauxB. [et al.] // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2007. - Vol.133, N12. - Р.1240-1244.

8. Deé E. [et al.] // Rom J. Morphol. Embryol. - 2013. -Vol.54, N4. - Р.1121-1124.

9. Dudea S. [et al.] // Med Ultrason. - 2012. - Vol.14, N4. - Р.294-306.

10. Lane M. [et al.] // Am. J. Roentgenol. - 1998. -Vol.171, N3. - P.819-823.

11. Mihai, R. Simon D., Hellman P.// Langenbecks Arch. Surg. - 2009. - Vol.395, N5. - P.765-784.

12. Rosârio P. [et al.] //J Ultrasound Med. - 2005. -Vol.24. - Р.1385-1389.

13. Russell M. [et al.] // World J. Surg. - 2004. - Vol.28. -P.1122-1126.

14. Sakai .[et al.] // J. Ultrasound Med. - 1988. - N7. -Р.305-310.

15. Whitson B., Broadie T // Surg. Today. - 2008. -Vol.38. - P.222-226.

16. WolfR., Cronan J, Monchik J. // Ultrasound Med. -1994. - Vol.13, N3. - P.303-308.

17. Ying M. [et al.] // J. Ultrasound Med. - 2000. -Vol.19. - Р.511-517.

18. Zheng Y [et al.]. // J. Zhejiang Univ. Sci. - 2007. -Vol.8, N9. - P.626-631.

Поступила 24.04.2014 г.

Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word