CC BY
61
НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ f^
Объективизация нарушений движения в поясничном отделе позвоночника методом видеоанализа у военнослужащих и сотрудников МВД, направленных на военно-врачебную экспертизу
Лихачев С.А.1, Еленская С.В.2, Ващилин В.В.1, Гурский И.С.1
1РНПЦ неврологии и нейрохирургии, Минск, Беларусь
2Республиканский госпиталь Департамента финансов и тыла МВД Республики Беларусь, Минск
Likhachev S.A.1, Elenskaya S.V.2, Vashchylin V.V.1, Goursky I.S.1
'Republican Research and Clinical Center of Neurology and Neurosurgery, Minsk, Belarus 2Republican Hospital of Finance and Logistics Support Department of Ministry of Internal Affairs of Republic of Belarus, Minsk
Objectification of movement disorders in the lumbar spine by video analysis from people in uniform, aimed at military medical examination
Резюме. Исследовано нарушение движения в поясничном отделе позвоночника методом видеоанализа у военнослужащих, проходящих военно-медицинскую экспертизу. Метод видеоанализа движений позволил объективизировать нарушение функции позвоночника. Регистрировались наклоны во фронтальной плоскости с последующей фиксацией изменений на электронных и бумажных носителях и определением степени ограничения наклонов туловища. Метод был применен в экспертных целях для определения степени нарушения функции позвоночника и годности военнослужащих к военной службе.
Ключевые слова: видеоанализ движений, ограничение движений, опорная функция, видеофиксация, поясничный остеохондроз.
Медицинские новости. - 2014. - №7. - С. 70-73. Summary. Lumbar spine movements impairment was studied using videomotion analysis in military and the Ministry of Internal Affairs workers, which were undergoing medical examination. Videomovement analysis allowed to objectively evaluate spine function impairment.Objectification of movement disorders in the lumbar spine by video analysis of military men and employees of Ministry of Internal Affairs aimed at military medical examination Inciinations were recorded in the frontal plane, followed by fixation of changes and the definition of the degree of body inclination. The method was used with an expert aim to determine the degree of the spine function disorder and the fitness of soldiers for military service. Keywords: videomovement analysis, movements restriction, support function, video recording, lumbar osteochondrosis. Meditsinskie novosti. - 2014. - N7. - P. 70-73.
Для военной медицины объективизация состояния здоровья военнослужащего очень важна, поскольку этим определяется его дальнейшая профессиональная судьба: продление службы, изменение категории годности к военной службе либо увольнение в запас.
Оценка движений позвоночника у пациентов с неврологическими проявлениями остеохондроза - один из важных критериев оценки заболевания [1]. Изменение объема движений (гипо-, гипермобильность) как в отдельных сегментах позвоночника, так и в отделах позвоночника в целом объективно подтверждает вертеброгенную патологию и свидетельствует о существующих изменениях в позвоночно-двигатель-ном сегменте [2, 3].
Цель исследования - повышение точности и объективности обследования пациентов, направленных на военно-врачебную экспертизу. Для достижения цели при анализе объективного неврологического статуса использовались результаты видеоанализа движений поясничного
отдела позвоночника во фронтальной плоскости [4].
Материалы и методы
Экспертная оценка у пациентов с вер-теброневрологическими заболеваниями, в соответствии с требованием действующего постановления, утвержденного министерствами здравоохранения и обороны Республики Беларусь [5], требует обязательного изучения жалоб и анамнеза заболевания, длительности временной нетрудоспособности за последние 12 месяцев. Обязательным диагностическим обследованием для верификации вертеброгенного характера заболевания является выполнение рентгенологического исследования пояснично-крестцового отдела позвоночника в двух проекциях. При подозрении на нестабильность позвоноч-но-двигательных сегментов проводится дополнительное рентгеновское исследование с функциональными пробами. Для уточнения поражения невральных структур выполняется РКТ либо МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника. Для
оценки степени выраженности фиксации в пораженном отделе позвоночника определяют функции сгибания, разгибания и боковых наклонов [1]. Движения позвоночника в сагиттальной плоскости очень вариабельны: в норме расстояние между остистым отростком 7-го шейного и 1-го крестцового позвонков при наклоне вперед увеличивается на 5-7 см по сравнению с обычной осанкой и уменьшается на 5-6 см при наклоне назад. Существующие методики исследования достаточно субъективны, и во многом оценка наклонов туловища зависит от квалификации эксперта-невролога.
Нами был использован новый метод видеорегистрации движений поясничного отдела позвоночника во фронтальной плоскости, который позволил не только оценить степень ограничения наклонов туловища, но и зафиксировать полученные результаты на электронных и бумажных носителях. Видеоанализ осуществляли следующим образом: на коже пациента над остистыми отростками ТИХИ, и, Ы1,
ЬШ, ЬУ, SI позвонков закрепляли цветовые маркёры, затем с помощью цифровой видеокамеры регистрировали видеоизображение маркёров в процессе выполнения пациентом наклонов влево и вправо во фронтальной плоскости. По составленной программе на компьютере регистрировались показатели степени наклонов туловища, вычисляемые в градусах [5].
Под наблюдением находилось 15 пациентов (военнослужащих) с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза, которые были направлены для решения экспертных вопросов годности к военной службе: 12 чел. - действующие сотрудники МВД и 3 чел.- рядовые срочной службы. У 10 пациентов заболевание носило часто рецидивирующий характер и за истекшие 12 месяцев сроки временной нетрудоспособности превышали 60 дней. Двое сотрудников МВД проходили обследование в плановом порядке в связи с завершением срока службы. Рядовые срочной службы (3 чел.) направлены на обследование из-за жалоб на стойкий болевой синдром и невозможность исполнять обязанности военной службы в полном объеме.
Медиана возраста в группе составила 39,0 [30,5; 43,5] лет. По клиническим проявлениям 7 пациентам установлен диагноз «вертеброгенная радикулопатия», у 8 пациентов установлен диагноз «вертеброгенная люмбоишиалгия».
Анализ неврологической симптоматики показал, что ведущей жалобой пациентов были боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в ногу. Медиана оценки выраженности боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) составила 7 [6; 8] баллов. Жалобы на ощущение «туго-подвижности» по утрам и необходимость утренней разминки предъявляли 10 (66,7%) чел., усиление боли при движении - 11 (73,3%) чел., сохраняющиеся боли в покое - 7 (46,6%) чел. При осмотре были
выявлены следующие неврологические симптомы: болезненность при пальпации по ходу остистых отростков и параверте-бральных точек на пояснично-крестцовом уровне - 11 (73,3%) чел., ограничение наклонов туловища -12 (80%) чел., повышение мышечного тонуса паравертебральных мышц - 13 (86,6%) чел. (тонус оценивался по 3-балльной системе), симптомы натяжения - 8 (53,3%) чел., снижение силы сгибателей стопы и пальцев - 2 (13,3%) чел., снижение болевой чувствительности в дерматоме S1 - 6 (40%) чел., снижение либо отсутствие ахилловых и подошвенных рефлексов - 6 (40%) чел.
Измерение расстояния между остистыми отростками СУ11 и SI при сгибании и в положении прямо проведено всем пациентам. Получены следующие результаты: у 5 пациентов с выраженным болевым синдромом расстояние в положении прямо и при сгибании изменилось на 1-2 см, у 1 чел. разница составила 3 см, у 7 чел. - 3-4 см, у 4 чел. - 5-7 см. Результаты ограничения движений были оценены как выраженное ограничение движений (0-2 см), умеренное (3-4 см) и незначительное (5 см и более).
Длительный болевой синдром (более трех месяцев) на протяжении года отмечен у 13 пациентов, у 9 из них временная нетрудоспособность на момент осмотра превышала 30 дней.
Характеристика группы экспертных пациентов представлена в табл. 1.
Предварительно нами было установлено, что выраженные ограничения подвижности позвоночника во фронтальной плоскости характеризуются показателями угловых отклонений от 0 до 13 градусов, умеренные нарушения - от 14 до 23 градусов, незначительные нарушения - выше 23 градусов. После видеорегистрации движений позвоночника у обследуемых пациентов выявлены следующие нарушения движений в поясничном отделе
Таблица 1 Характеристика обследованных пациентов, направленных на военно-врачебную экспертизу (п=15)
Заболевание Ограничение движений (по данным видеоанализа), абс. Длительный болевой синдром, абс. Длительная ВН, абс. Экспертное заключение*
выражен-ное умерен-ное незна-читель-ное < 3 мес. > 3 мес. > 30 дней < 30 дней НГМ ГНС Г ВКК
Радикулопатия 1 4 2 13 - 5 - 1 1 1 5
Люмбоишиалгия 2 4 2 - 2 4 - 2 1 4
Всего 3 8 4 13 2 9 - 3 1 2 9
* ВН - временная нетрудоспособность, НГМ - не годен к службе в мирное время, ограниченно годен в военное время, ГНС - годен к службе вне строя, Г - годен, ВКК - военно-врачебная комиссия
позвоночника: выраженные - 3 чел., умеренные - 8 чел., незначительные - 4 чел.
Кроме того, у 11 пациентов с длительным стойким болевым синдромом видеорегистрация движений поясничного отдела позвоночника с целью наблюдения за динамикой двигательных нарушений проводилась дважды: в начале и после лечения. У 8 чел. повторное исследование выявило положительную динамику в отношении увеличения объема движений в поясничном отделе позвоночника. Неврологический статус этих пациентов характеризовался уменьшением мышечного напряжения, уменьшением боли, увеличением двигательной нагрузки. У 3 чел. выполненные пробы оказались без динамики, что соответствовало затяжному характеру болезни.
Результаты обследования 15 «экспертных» пациентов: у 3 чел. подтверждено нарушение опорной функции позвоночника вследствие выраженного ограничения движений в позвоночно-двигательных сегментах - они уволены в запас по категории «не годен к службе в мирное время, ограниченно годен в военное время» (НГМ); у 1 пациента выявленные умеренные ограничения движений соответствовали категории «годен к службе вне строя» (ГНС) - он также был уволен в запас по болезни;у 2 человек с незначительным ограничением движений в поясничном отделе не выявлено нарушения функции позвоночника - они признаны «годными к службе» и уволены по завершении трудового контракта; у 9 пациентов подтвержден длительный характер болезни и обоснована длительная временная нетрудоспособность - в связи с благоприятным прогнозом для выздоровления они признаны годными к службе. Примеры обследования (расчета и оценки результатов) Пример 1. Пациент Ш., 42 года, диагноз «ветеброгенная радикулопатия S1, стойкий болевой и мышечно-тонический синдром». Был направлен в неврологическое отделение Республиканского госпиталя МВД для решения экспертных вопросов в связи с частыми обострениями поясничных болей и стойким болевым синдромом. На момент госпитализации выраженность болевого синдрома составляла 8 баллов, мышечный тонус параверте-бральных мышц - 3 балла, разница при измерении длины позвоночника при сгибании -2 см, временная нетрудоспо-
Таблица 2 Показатели величины углов и угловых отклонений поясничного отдела позвоночника пациента Ш. до и после лечения*
Угол до пробы -влево макс. влево Д влево до пробы -вправо макс. вправо Д вправо
Р 184,8/181,8 203,0/195,2 18,2/13,5 181,8/183,6 165,6/167,4 -16,2/-16,2
ТМ2и1-2 176,1/174,1 175,0/176,4 -1,1/2,3 170,9/178,2 172,3/173,0 1,4/-5,2
1_11_21_3 182,0/181,4 188,6/183,7 6,6/2,3 185,9/180,3 184,0/180,6 -1,9/0,3
1.21-31-4 176,6/186,5 177,8/184,8 1,2/—1,6 176,3/181,5 171,4/178,7 -4,9/-2,8
1.31-41-5 189,3/175,8 190,3/182,2 1,0/6,3 183,7/177,7 181,6/76,4 -2,1/-1,3
1.41^1 180,8/184,0 191,3/188,9 10,5/9,2 185,0/185,9 176,2/178,8 -8,7/-7,1
* До лечения / после лечения
Таблица 3 Показатели величины углов и угловых отклонений поясничного отдела позвоночника пациента К. до и после лечения*
Угол до пробы -влево макс. влево Д влево до пробы -вправо макс. вправо Д вправо
Р 177,2/180 194,9/201,2 17,7/21,2 176,4/177,5 160,0/148,6 -16,4/-28
ТМ21-11-2 185,7/175,5 188,8/179,2 3,1/3,7 182,7/175,6 184,1/166,1 1,4/-9.5
1.11-21-3 174,0/182,6 179,5/185,0 5,5/2,4 173,7/182,4 169,6/177,7 -4,0/-4,8
121314 188,3/174,3 187,9/182,5 -0,4/8,2 186,3/174,1 177,8/167,7 -8,5/-6,8
131415 180,7/189,8 184,0/191,0 3,3/1,2 186,0/190,1 178,5/182,1 -7,5/-8,0
1-41^1 168,5/177,8 174,7/183,4 6,2/5,6 167,7/175,3 169,9/175,1 -2,2/-0,2
* До лечения / после лечения
собность за 12 месяцев составляла более 90 дней. Движения позвоночника были исследованы вышеописанным способом дважды: до и после лечения.
Результаты измеренных величин углов до выполнения функциональных проб (до пробы - влево, до пробы - вправо), величин углов при максимальном отклонении влево (макс. влево) и вправо (макс. вправо), величины соответствующих угловых отклонений (Д влево и Д вправо) в начале лечения и после лечения (через косую черту) представлены в табл. 2.
Максимальное угловое отклонение поясничного отдела позвоночника в целом (р) при наклоне влево превышает по модулю таковое для наклона вправо: 18,2 и -16,2 градуса соответственно. После проведенного лечения эти показатели незначительно изменились: 13,5 и -16,2. Угловое отклонение в сегментах ТИ12-1-2 при наклоне вправо и влево минимально -1,1 и 1,4 градуса соответственно и, более того, движение в этом сегменте идет в обратную сторону от общей дуги наклона. Результаты после лечения: 2,3 и -5,2 градуса. Угловое отклонение в сегментах L1L2L3 при наклоне влево превышает по модулю таковое при наклоне вправо: 6,6 и -1,9 градуса. После лечения: 2,3 и 0,3 градуса. Угловое отклонение в сегментах L2L3L4 при наклоне вправо превышает по
модулю таковое при наклоне влево: -4,9 и 1,2 градуса. После лечения: -2,8 и -1,6 градуса. Угловое отклонение в сегменте L3L4L5: 1,0 и -2,1. После лечения: 6,3 и -1,3. Угловое отклонение в сегментах L4L5S1 при наклоне влево превышает по модулю таковое при наклоне вправо: 10,5 и -8,7 градусов. После лечения: 9,2 и -7,1 градуса. И за счет этих ПДС формируется дуга наклона. В результате полученных величин степень ограничения движений умеренная в обе стороны с блоком на ТИ12-1-2. После курса стационарного лечения уменьшилась выраженность боли до 5 баллов, мышечный тонус оценен в 2 балла, наклоны туловища в сагиттальной плоскости изменились незначительно. Данные угловых отклонений также изменились, хотя степень ограничений движения поясничного отдела позвоночника осталась прежней (см. табл. 2). С учетом неврологического статуса, результатов обследования и анамнеза пациент Ш. представлен на военно-врачебную комиссию; по степени ограничений функции нервной системы был признан годным к службе вне строя. Заболевание признано полученным в период прохождения военной службы. Статья приказа предусматривает увольнение в запас по болезни с сохранением социальных льгот.
Пример 2. Пациент К., 39 лет, диагноз «вертеброгенная люмбоишиалгия». Был направлен на лечение в неврологическое отделение Республиканского госпиталя МВД в связи со стойким и длительным болевым синдромом. Выраженность болевого синдрома соответствовала 8 баллам, выраженность мышечного тонуса соответствовала 1 баллу. Разница длины позвоночника при наклоне составила 4 см. Движения позвоночника были исследованы вышеописанным способом дважды: до и после лечения. Результаты измеренных величин углов до лечения представлены в табл. 3.
Максимальное угловое отклонение поясничного отдела позвоночника в целом (р) при наклоне влево незначительно превышает по модулю таковое для наклона вправо: 17,7 и -16,4 градуса соответственно. После лечения: 21,2 и -28 градусов. Угловое отклонение в сегментах Ти12-1-2 при наклоне влево превышает таковое при наклоне вправо: 3,1 и 1,4 градуса. При этом при наклоне вправо движение в этом сегменте идет в обратную сторону от общей дуги наклона. После лечения: 3,7 и -9,5 градуса. Угловое отклонение в сегментах L1L2L3 при наклоне влево превышает по модулю таковое при наклоне вправо: 5,5 и -4,0 градуса. После лечения: 2,4 и -4,8 градуса. Угловое отклонение в сегментах L2L3L4 при наклоне вправо превышает по модулю таковое при наклоне влево: -8,5 и -0,4 градуса соответственно, при наклоне влево движение в сегменте грубо ограничено. После лечения: -6,8 и 8,2 градуса. Угловое отклонение в сегментах L3L4L5 при наклоне влево превышает по модулю таковое при наклоне вправо: -7,5 и 3,3 градусов соответственно. После лечения: -8,0 и 1,2 градуса. Угловое отклонение в сегментах L4L5S1 при наклоне влево превышает таковое при наклоне вправо: 6,2 и -2,2 градуса. После лечения: 5,6 и -0,2 градуса. Полученные величины свидетельствуют об умеренном уровне ограничения движений поясничного отдела позвоночника в обе стороны с большим ограничением влево, а также с блоком на L2L3L4 при наклоне вправо. После проведенного курса стационарного лечения значительно уменьшились боли в поясничном отделе - до 2 баллов, сохранялась невыраженная иррадиация в ногу, расширился объем наклонов туловища вперед, разница составила 5 см. Мышечный тонус нормализовался. Угловые отклонения значительно изменились, степень ограничения наклонов туловища стала незначительной, что
соответствовало клинической картине. Пациент выписан годным к труду.
Таким образом, применение метода видеорегистрации движения поясничного отдела позвоночника во фронтальной плоскости позволило объективно определить ограничение объема движений, тем самым установить нарушение функции позвоночника. Кроме того, выявленная положительная динамика в отношении расширения объема движений в поясничном отделе позвоночника на фоне лечения, подтвержденная повторными пробами,
свидетельствует о благоприятном клини-ко-трудовом прогнозе для пациентов с длительным болевым синдромом.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Букуп Клаус. Клиническое исследование костей, суставов и мышц. - М.: Мед. лит., 2007. -С. 2-7.
2. Вейн А.М. Болевые синдромы в неврологической практике. - М.: МЕДпресс, 1999. - С.238-239.
3. Кремер Юрген. Заболевания межпозвонковых дисков. - М.МЕДпресс, 2013. - С.213-214.
4. Лихачев С.А. Объективизация нарушений биомеханики поясничного отдела позвоночника по данным видеоанализа у пациентов с неврологическими проявлениями поясничного остеохондро-
за / С.А.Лихачев, С.В.Еленская, В.В.Ващилин, И.С.Гурский // Доклады БГУР. - 2014. - № 3 (81).-С.106-111.
5. Об утверждении Инструкции об определении требований к состоянию здоровья граждан при приписке к призывным участкам, призыве на срочную военную службу, службу в резерв, военную службу офицеров запаса, военные и специальные сборы, поступлении на военную службу по контракту, в учреждение образования «Минское суворовское военное училище» и военные учебные заведения военнослужащих, граждан, состоящих в запасе Вооружённых Сил Республики Беларусь: постановление МО Республики Беларусь, МЗ Республики Беларусь от 20.12.2010 г. №51/170. - Минск, 2010. - 176 с.
Поступила 20.05.2014 г.
Возможности ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике образований паращитовидных желез и лимфатических узлов
Слепцова Е.А.1, Гончар А.А.2
Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека, Гомель, Беларусь 2Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Sleptsova Н.А.1, Gonchar А.А.2
'Republican Research Centre for Radiation Medicine and Human Ecology, Gomel, Belarus 2Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
The capabilities of ultrasound diagnosis for adenoma of parathyroid gland and lymph nodes
Резюме. Представлены результаты ультразвукового обследования 74 пациентов с первичным гиперпаратиреозом и 40 пациентов с лимфадено-патией. Выявлены наиболее значимые сонографические признаки в обеих группах. Предложена балльная оценка формы, объема, количества образований, области вхождения афферентной артерии, наличия симптома «артериальной дуги», наличия «центральной гиперэхогенной зоны» в образовании. Чувствительность предложенного теста составила 80,65%, специфичность 95,18%, диагностическая точность 0,88. Ключевые слова: паращитовидная железа, лимфатические узлы, ультразвуковое исследование.
Медицинские новости. - 2014. - №7. - С. 73-76. Summary. There are the results of ultrasound examination of 74 patients with primary hyperparathyroidism and 40 patients with lymphadenopathy. There were revealed the most significant sonographic signs in both groups. There was offered a point scoring system of the form, volume and the number of neoplasms; the area of afferent artery entry, the presence of "arterial arc" symptom, the presence of"central echogenic zone" in the formation. The sensitivity of the offered test was 80,65%, the specificity was 95,18%, diagnostic accuracy was 0,88. Keywords: parathyroid gland, lymph nodes, ultrasound examination. Meditsinskie novosti. - 2014. - N7. - P. 73-76.
Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) развивается в результате первичного поражения паращитовидных желёз и гиперсекреции паратиреоидного гормона. По данным литературы, наиболее частой причиной ПГПТ может быть солитарная аденома паращитовидной железы (ПЩЖ), которая встречается в 80-85% случаев [4].
Среди методов предоперационной топической диагностики аденомы ПЩЖ большое значение придается ультразвуковому исследованию (УЗИ). При проведении УЗИ измененная ПЩЖ может лоцироваться как образование пониженной эхогенности. Форма измененной
железы чаще округлая или овальная, с ориентацией длинной оси образования в кранио-каудальном направлении. Контуры образования ровные, с наличием гиперэхогенной капсулы. Структура, как правило, однородная, однако иногда в образовании могут определяться участки кистозной дегенерации и кальцификация. Использование допплерографии помогает визуализировать измененную ПЩЖ. В режиме цветового и энергетического допплеровского картирования можно лоцировать афферентную артерию [0, 0], входящую в железу в одном из полюсов, так называемый симптом «ветки», или вы-
явить симптом «сосудистой дуги» - артерию, проходящую над измененной ПЩЖ. Данные симптомы встречаются не у всех пациентов. Так, сосудистую ножку опухоли можно выявить примерно в 83% случаев [10], а симптом «сосудистой дуги» - в 63% [5, 16]. В литературных источниках существует разброс показателей информативности ультразвукового исследования в топической диагностике опухолей ПЩЖ. Положительная прогностическая ценность УЗИ шеи при ПГПТ оценивается различными авторами в диапазоне 78-98% [11, 13, 15]. Величина этого показателя определяется, прежде всего, частотой ложнополо-
