CC BY
84
УДК 611.441
Г.Р. ВАГАПОВА1- 2, Ф.Т. ХАМЗИНА1- 3, Н.Б. ДРУЖКОВА1
1Казанская государственная медицинская академия — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36 Межрегиональный клинико-диагностический центр, 420101, г. Казань, ул. Карбышева, д. 12а
3Казанский (Приволжский) федеральный университет, 420000, г. Казань, ул.Чехова, д.1а
Место ультразвуковой эластографии в алгоритме топической диагностики патологически измененных околощитовидных желез при гиперпаратиреозе
Контактная информация:
Вагапова Гульнар Рифатовна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой эндокринологии, тел. +7-917-269-59-28, e-mail: [email protected]
Хамзина Фарида Тимершиевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры ультразвуковой диагностики, заведующая отделением ультразвуковой диагностики, тел. +7-917-299-29-66, e-mail: [email protected]
Дружкова Наталия Борисовна — аспирант кафедры эндокринологии, тел. +7-960-032-99-24, e-mail: [email protected] Статья поступила: 11.03.2018, принята в печать: 28.03.2018.
Основой современной концепции хирургического лечения гиперпаратиреоза является точная топическая диагностика патологически измененных околощитовидных желез, имеющая определяющее значение в выборе метода и техники оперативного вмешательства. В соответствии с общепринятыми алгоритмами инструментальной диагностики гиперпаратиреоза ультразвуковое исследование рекомендуется в качестве метода первого выбора, позволяющего визуализировать любые фокальные изменения органов шеи. Однако диагностическая ценность УЗИ в режиме серой шкалы существенно снижается в случае эктопии околощитовидных желез в тиреоидную ткань или другие анатомические зоны. Это требует проведения дифференциальной диагностики с узловыми образованиями щитовидной железы, лимфатическими узлами и очаговыми образованиями шеи и средостения. Представляется, что использование метода ультразвуковой эластогра-фии сдвиговой волной позволит расширить возможности ультразвуковой топической диагностики гиперпаратиреоза, что требует проведения дополнительных исследований.
Ключевые слова: околощитовидные железы, УЗИ, ультразвуковая эластография, компрессионная эластография, эластография сдвиговой волной, аденома околощитовидной железы, гиперплазия околощитовидной железы, гиперпа-ратиреоз.
Для цитирования: Вагапова Г.Р., Хамзина Ф.Т., Дружкова Н.Б. Место ультразвуковой эластографии в алгоритме топической диагностики патологически измененных околощитовидных желез при гиперпаратиреозе. Практическая медицина. 2018, 1 (112), С. 119-127.
G.R. VAGAPOVA1- 2, F.T. KHAMZINA1-3, N.B. DRUZHKOVA1
1Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the FSBEIFPE RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
interregional Clinical-Diagnostic Center, 12a Karbyshev Str., Kazan, Russian Federation, 420101 3Kazan (Volga) Federal University, 1a Chekhov Str., Kazan, Russian Federation, 420043
Place of ultrasound elastography in the algorithm of topical diagnosis of pathologically altered parathyroid
Contact:
Vagapova G.R. — D. Med. Sc., Professor, Corresponding Member of the Academy of Sciences of the Republic of Tatarstan, Head of the Endocrinology Department, tel. +7-917-269-59-28, e-mail: [email protected]
Khamzina F.T. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Ultrasound Diagnostics Department, Head of the Department of Ultrasound Diagnosticsof University Medical Unit, tel. +7-917-299-29-66,e-mail: [email protected]
Druzhkova N.B. — postgraduate student of the Endocrinology Department, tel. +7-960-032-99-24, e-mail: [email protected]
Appropriate preoperative localization of parathyroid glands and exclusion of multiglandular form of the disease are important for determination of the surgical approach in patients with hyperparathyroidism. In accordance with the generally accepted diagnostic algorithms of hyperparathyroidism, ultrasound investigation is recommended as the first line method of the parathyroid lesions detection, which helps to visualize any focal lesions in the neck. However, the diagnostic value of gray scale ultrasound is significantly reduced in cases of ectopic parathyroid glands. This requires a differential diagnosis with thyroid or lymph nodes or other focal formations of the neck and mediastinum areas. It is stated that shear wave elastography may improve the possibilities of hyperparathyroidism topical diagnostics. The additional studies are required.
Key words: parathyroid glands, ultrasound imaging, ultrasound elastography, strain elastography, shear wave elastography, parathyroid adenoma, parathyroid hyperplasia, hyperparathyroidism.
Введение. Гиперпаратиреоз (ГПТ) — заболевание, обусловленное гиперпродукцией паратиреоид-ного гормона гиперплазированными или опухолево-измененными околощитовидными железами (ОЩЖ), приводящее к паратгормон-индуцированной костной резорбции и нарушению фосфорно-кальциевого обмена. Гиперпаратиреоз относится к социально значимым заболеваниям в связи с высокой распространенностью, вовлечением в патологический процесс всех органов и систем с последующей инвали-дизацией пациентов.
В зависимости от этиологического фактора выделяют первичный, вторичный, третичный гиперпаратиреоз и псевдогиперпаратиреоз, обусловленный избыточной продукцией паратиреоидного гормона, опухолями непаратиреоидного происхождения.
Первичный иперпаратиреоз (ПГПТ) характеризуется неконтролируемой продукцией паратиреоидного гормона одной или несколькими опухолево-измененными ОЩЖ при верхне-нормальном или повышенном уровне кальция крови. По распространенности ПГПТ занимает третье место в структуре эндокринных заболеваний после сахарного диабета и патологии щитовидной железы. В большинстве случаев он обусловлен солитарной аденомой (8085 %), реже — гиперплазией одной или нескольких ОЩЖ (15-20 %) или раком ОЩЖ(1-5 %). Ежегодная заболеваемость ПГПТ варьирует от 0,4-18,8 случаев на 10000 населения. Распространенность ПГПТ в общей популяции составляет 1 %, среди лиц старше 55 лет его распространенность увеличивается до 2 %. ПГПТ чаще страдают женщины с развитием заболевания в течение первого десятилетия после наступления менопаузы (соотношение мужчин и женщин — 1:3)[1]. ПГПТ может встречаться как спорадически (95 % случаев), так и в рамках наследственных синдромов (5 %), таких как изолированный наследственный гиперпаратиреоз, синдромы множественной эндокринной неоплазии 1 и 2А типов (МЭН-1 и МЭН-2А) и синдром гиперпара-
тиреоза с опухолью челюсти (Hyperparathyroidism-jaw tumor (HPT-JT) syndrome)[2].
Вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) характеризуется повышением секреции паратиреоидного гормона одной или несколькими гиперплазированными оЩжв ответ на гипокальциемию, гипер-фосфатемию и снижение продукции кальцитриола почками. Наиболее частой причиной развития ВГПТ является хроническая болезнь почек (ХБП) [3, 4]. К другим причинам ВГПТ относят заболевания системы пищеварения, приводящие к снижению всасывания кальция и витамина Д в тонком кишечнике (хронический неспецифический энтерит, глютено-зависимая энтеропатия, хронический панкреатит, состояние после высокой резекции или экстирпации желудка, биллиарный цирроз печени) [5, 6]. В связи с полиэтиологичностью ВГПТ в литературе отсутствует информация о его истинной распространенности в общей популяции. Приводятся отдельные данные о частоте ВГПТ у больных с ХБП, находящихся на программном гемодиализе. Однако судить о распространенности ВГПТ в разных диализных центрах сложно в связи с отсутствием унифицированных диагностических критериев и целевых значений паратиреоидного гормона, ионизированного кальция и фосфора, а также отсутствием их повсеместного динамического мониторинга[4]. По данным рабочей группы Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) ВГПТ страдают 32 % больных ХБП III-V стадий, 34 % пациентов, находящихся на программном гемодиализе, и 18 % лиц — на перитонеальном диализе [7].
Третичный гиперпаратиреоз (ТГПТ) является исходом длительно протекающего ВГПТ у пациентов с ХБП и характеризуется неконтролируемой продукцией паратиреоидного гормона аденоматозно-измененными оЩж. Диагноз ТГПТ устанавливается при сохранении высокой концентрации паратирео-идного гормона и гиперкальциемии у пациентов, перенесших успешную трансплантацию почек [8].
РЕМЕННЫЕ ВОПРОСЫ ДИДГН0СТ1
Первичная диагностика гиперпаратиреоза базируется исключительно на результатах лабораторных исследований [1, 10]. Выявление гиперкаль-циемии в сочетании с повышенным или высоконормальным уровнем паратиреоидного гормона соответствует диагнозу ПГПТ. Диагноз ВГПТ устанавливается при наличии гипо - или нормокальци-емии в сочетании с повышенным уровнем парати-реоидного гормона. Выявление нормокальциемии и повышенного уровня паратиреоидного гормона требует определения концентрации25(ОН) витамина Дс целью дифференциальной диагностики между нормокальциемическим вариантом ПГПТ и вариантом ВГПТ, обусловленным дефицитом витамина Д[1]. Внедрение в клиническую практику рутинного определения уровня кальция в крови привело к повышению диагностики мягких (асим-птомных и малосимптомных) форм ПГПТ, доля которых в рамках данной патологии выросла до 80 % [9].
Оптимальным методом терапии ПГПТ и ТГПТ является хирургическое удаление патологически измененных ОЩЖ [1, 8]. При мягких формах ПГПТ возможно консервативное ведение пациентов под тщательным контролем функции почек, показателей костного метаболизма [1, 10]. ВГПТ в подавляющем большинстве случаев лечится консервативно. При неэффективности медикаментозной терапии, прогрессирующих костных нарушениях, кальцифика-ции сосудов и мягких тканей применяется хирургическое лечение [4, 7, 8].Объем и тактика хирургического лечения гиперпаратиреоза определяются результатами топической диагностики патологически измененных ОЩЖ [11, 12].
Алгоритм топической диагностики гиперпаратиреоза. В соответствии с общепринятыми алгоритмами инструментальной диагностики гиперпаратиреоза ультразвуковое исследование рекомендуется в качестве метода первого выбора, позволяющего визуализировать любые фокальные изменения органов шеи. При невозможности верификации патологически измененных ОЩЖ с помощью УЗИ показано применение других методов визуализации: сцинтиграфии с 99Тс — MIBI, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ), мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с контрастированием, 4Д-компьютерной томографии (4Д-КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) [1]. В случае отсутствия однозначных результатов топической диагностики гиперпаратиреоза, полученных с помощью лучевых методов исследования, целесообразно проведение тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ. Для повышения диагностической ценности процедуры рекомендуется определение концентрации парати-реоидного гормона и тиреоглобулина в смыве иглы, а также иммуноцитохимическое исследование маркеров тиреоидной и паратиреоидной ткани в полученном пунктате [1, 10, 13, 14]. В исключительных случаях возможно проведение селективной ангиографии, флебографии, лимфографии с определением уровня паратиреоидного гормона в полученных пробах [1, 15].
УЗИ в атопической диагностике гиперпара-тиреоза. В литературе имеется значительный разброс данных об информативности УЗИ в топической диагностике гиперпаратиреоза, что зависит от квалификации специалиста, проводящего исследование, класса оборудования и используемого датчи-
ка, а также вариантной топографической анатомии ОЩЖ [1, 16, 17, 18, 19].
Анатомически оЩж представляют собой образования овоидной формы длиной 2-8 мм, шириной
3-4 мм и толщиной 1,5-3 мм, со средним весом 0,04-0,05 г, покрытые тонкой фиброзной капсулой. В норме ОЩЖ локализуются попарно (2 справа и 2 слева) по задней поверхности верхних и нижних полюсов щитовидной железы. В 2,5-13 % случаев наблюдается увеличение числа оЩж до 5-12 штук, а в 3-5,7 % случаев — снижение их количества до 3 и менее. Обычно верхние ОЩЖ находятся вне капсулы щитовидной железы, на границе средних сегментов и верхних полюсов ее боковых долей, на уровне вхождения терминальных отделов нижней щитовидной артерии в тиреоидную ткань. Нижние ОЩЖ чаще лоцируются на уровне нижних полюсов обеих долей щитовидной железы, кпереди от места вхождения нижней щитовидной артерии в тиреоид-ную паренхиму [20].
Паренхима ОЩЖ состоит из крупных полигональных светлых и темных паратиреоцитов, небольшого количества оксифильных клеток и адипоцитов, доля которых с возрастом достигает до 40-70 % от массы всей железы. Особенность цитологического состава ОЩЖ приводит к тому, что при УЗИ они имеют несколько более высокую эхогенность по сравнению с неизмененной тиреоидной тканью. При УЗИ неизмененные ОЩЖ лучше визуализируются при продольном сканировании, в виде однородных образований правильной овальной, округлой или бобовидной формы, обычной или повышенной эхо-генности, с ровными четкими контурами, длинной до 6-8 мм, шириной до 5 мм и толщиной до 4 мм (рис. 1) [19, 21].
Цитологическая картина патологически измененных ОЩЖ характеризуется увеличением клеточ-ности за счет пролиферирующих паратиреоцитов и редукцией адипоцитов, что приводит к снижению их эхогенности по отношению к окружающей тиреоидной ткани. При УЗИ в режиме серой шкалы гиперплазированные и аденоматозно-измененные ОЩЖ в 80-85 % случаев определяются как гипо-эхогенные округлые или овальные однородные образования размерами более 1 см (от 7-15 мм до
4-5 см в длину) с четкими, ровными контурами, гиперэхогенной капсулой (рис. 2) [17, 18]. В редких случаях измененные ОЩЖ могут быть изоэхо-генными по отношению к тиреоидной ткани. В 2 % случаев ОЩЖ подвергаются частичной кистозной дегенерации (рис. 3). Могут выявляться одиночные кистозные аденомы ОЩЖ, в 65 % случаев поражающие нижние ОЩЖ, чаще — у женщин. Иногда эхо-структура измененных ОЩЖ может быть умеренно или выраженно неоднородной за счет гиперэхоген-ных включений и анэхогенных кистозных участков. В 2-11 % случаев может наблюдаться частичный кальциноз ОЩЖ, что редко встречается при аденомах ОЩЖ и чаще выявляется при раке ОЩЖ и ВГПТ [20, 21]. Считается, что УЗИ в серой шкале малоэффективно в оценке злокачественного потенциала образований ОЩЖ. Тем не менее, выделяют сонографические признаки, ассоциирующиеся с высоким риском рака ОЩЖ: размер более 3 см, отношение глубины к ширине (depth/widthratio) более 1, гипоэхогенность, негомогенность структуры, дольчатость и исчерченность краев, увеличение региональных лимфатических узлов, редко — инвазия в сосуды, мышцы или ткань щитовидной железы [23, 23].
Рисунок 1
Неизменная нижняя ОЩЖ. В-режим, продольный скан. ОЩЖ (PG) определяется как гиперэхогенное округлое образование в области нижнего полюса левой доли ЩЖ (TG)
Рисунок 3
Аденомы ОЩЖ, 2-стороннее поражение, В-режим, продольный скан. Участки кистоз-ной трансформации определяются в виде ги-поэхогенных образований округлой формы в структуре аденомы ОЩЖ (PA)
Рисунок 2
Аденома ОЩЖ. В-режим, продольный скан. Аденома верхней оЩж (рА) определяется как гипоэхогенное овальное образование, расположенное по задней поверхности правой доли ЩЖ (ТО)
Рисунок 4
Аденома ОЩЖ. В-режим + ЦДК, продольный скан. По задней поверхности правой доли ЩЖ (TG) определяется гипоэхогенное овальное образование с подходящим афферентным сосудом — аденома верхней ОЩЖ (РА)
Рисунок 5
Аденома ОЩЖ. В-режим + ЭДК, продольный скан. Определяется выраженная васкуляриза-ция паренхимы ОЩЖ (РА)
В 1-2 % случаев патологически измененные ОЩЖ могут иметь интратиреоидную локализацию. При этом в 22-37 % наблюдений отмечается эктопия нижних ОЩЖ, в 0,2-7 % случаев — верхних ОЩЖ [19, 20, 21]. В этой ситуации локализованные в тиреоидной ткани, гипоэхогенные с четкими ровными контурами ОЩЖ, будут требовать проведения дифференциальной диагностики с узловыми обра-
зованиями щитовидной железы, которые определяются у 20 % — 84 % больных с ПГПТ. Дифференциальная диагностика будет усложняться и тем, что при интратиреоидном расположении снижается эхогенность капсулы ОЩЖ [19, 21, 24]. Еще большие сложности возникают при ультразвуковой диагностике патологически измененных оЩж при их эктопии в другие анатомические зоны. Наибольшей вариабельностью расположения отличаются нижние ОЩЖ, которые могут находиться книзу, кзади или сбоку от нижнего полюса щитовидной железы, в ткани тимуса, в области передне-верхнего средостения, в поднижнечелюстной области, в футляре сонной артерии, по ходу возвратного нерва. Верхние ОЩЖ могут обнаруживаться ретрофарин-геально, параэзофагеально, ретроэзофагеальнои в задне-верхнем средостении. Эктопированные ОЩЖ требуют проведения дифференциальной диагностики с лимфатическими узлами и другими очаговыми образованиями шеи и средостения. При данных локализациях УЗИ малоэффективно и уступает другим неинвазивным методам дооперационной топической диагностики [25].
Использование режимов цветового (ЦДК) и энергетического допплеровского картирования (ЭДК) является обязательным при проведении УЗИ околощитовидных желез. В режиме ЦДК возможно обнару-
жение одной питающей артерии (в 80 % случаев — веточки нижней щитовидной артерии), которая перед впадением в ОЩЖ делится на несколько мелких сосудов, огибающих ее по контуру. Описана прямая корреляционная зависимость между размерами ОЩЖ и скоростными показателями систолического кровотока в питающей артерии и в паренхиме железы со стороны поражения. По мнению экспертов особенности васкуляризации образований ОЩЖ настолько специфичны, что ЦДК может использоваться для их идентификации. При аденомах или гиперплазии ОЩЖ в режимах ЦДК и ЭДК наблюдается повышение васкуляризации их паренхимы, более выраженное по сравнению с лимфатическими узлами шеи и узловыми образованиями щитовидной железы. В 83 % случаев при аденоме ОЩЖ выявляется афферентная артерия, подходящая к железе и разветвляющаяся в ней на более мелкие сосуды (симптом ветки). В 63 % случаев у пациентов с ГПТ наблюдается «сосудистая дуга», охватывающая железу по окружности в пределах от 90 до 270° (рис. 4, 5) [19, 20, 26].
Для дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы и ОЩЖ может использоваться УЗИ с контрастным усилением [19, 25]. В основе метода лежит определение скорости вымывания соноконтраста из исследуемых очаговых образований. В аденомах ОЩЖ время полного вымывания контраста составляет 30-60 секунд, в узловых образованиях щитовидной железы оно увеличивается до 120-180 секунд [27]. Показано, что аденомы ОЩЖ достоверно лучше визуализируются при контрастном усилении по сравнению с исследованием в В-режиме (98,3 % против 70 %) [27, 28]. Несмотря на высокую чувствительность (95,9-98,4 %) и специфичность (96,3-98,.4 %) УЗИ с контрастным усилением в дифференциальной диагностике ОЩЖ, метод не на-
шел широкого применения в рутинной практике из-за высокой стоимости и низкой доступности соноконтра-стов в РФ [19, 27, 28, 29].
Ультразвуковая эластография в диагностике патологически измененных ОЩЖ при гиперпа-ратиреозе. Перспективным методом, позволяющим расширить возможности УЗИ в дифференциальной диагностике нормальных и патологически измененных ОЩЖ, является ультразвуковая эластография. Это метод качественного и количественного анализа механических свойств биологических тканей на основании определения их эластичности (упругости) с по-мощьюрасчета модуля упругости Юнга[30]. При ультразвуковой эластографии эластичность ткани может оцениваться двумя способами: на основании регистрации степени смещения и деформации структур в ответ на компрессию или на основании регистрации появляющихся при этом сдвиговых волн. В зависимости от метода получения информацииультразвуко-вая эластография подразделяется соответственно на две разновидности — компрессионную эластографию (КЭГ) и эластографию сдвиговой волной (ЭСВ). Для расчета модуля Юнга при КЭГ и ЭСВ используются разные формулы.
Формула расчета модуля Юнга (для компрессионной эластографии): Е= ох /ех, (где Е — модуль упругости (модуль Юнга), ох — давление на тело (механическое напряжение) вдоль оси х, ех- относительная деформация тела (при сжатии или растяжении) на определенном участке).
Формула расчета модуля Юнга (для эластографии сдвиговой волной): Е =3pVs2, (где Е — модуль упругости (модуль Юнга), р — плотность среды, Vs — скорость распространения сдвиговой волны).
Компрессионная эластография позволяет оценивать только качественные характеристики жесткости тканей, в то время как методы с использованием
Таблица 1
Классификация методов ультразвукоаой эластографии (по Sigrist R.M.S. и соавт., 2017 [30])
Компрессионная (Квазистатистическая) эластография (Compressionelastography, quasistaticultrasoundelastography, strainim-aging, staticstrainimaging) Динамическая эластография (Эластография сдвиговой волной) ( ShearWavelmaging — SWE)
Статистическая эластография (StrainElastogra-phy - SE) Статистическая эластография с использованием акустического импульса сжатия (Acousticra-diationforceimpulse (ARFI)- Strain Imaging) ID-Транзиентная эластография (TransientElastog-raphy, TE) Точечная эластография сдвиговой волной (PointShearWave Elastography, pSWE/ARFIquan-tification) 2D — эласто-графия сдвиговой волной ( 2D-ShearWave Elastography, SWE)
ElaXto™ (Esaote); Real-timetissue-elastography™ (HitachiAloka); Elastoscan™ (Samsung); eSi-eTouch™ Elasity-Imaging (Siemens) идр. Virtual Touch™ Imaging (VTI/ARFI) (Siemens) FibroScan™ (Echosens) Virtual Touch™ Quanification (VTQ/ARFI) (Siemens); ElastPQ™ (Philips) Shear Wave Elas-tography (Philips); Shear Wave™ Elas- tography (Super Sonic Imagine); 2D — SWE (GE Healthcare); Acoustic Structure Quanification™ (ASQ) (Toshiba); Virtual Touch™ Imaging Quanification (VTIQ/ARFI) (Siemens)
сдвиговых волн дают возможность количественном оценки степени их эластичности [30]. В зависимости от способа создания механического напряжения в тканях КЭГ подразделяется на статическую эласто-графию, при которой давление создается рукой оператора, и статическую эластографию с использованием акустического импульса давления, который генерируется датчиком. Разновидностями ЭСВ являются транзиентная эластография, точечная эластография сдвиговой волной и двухмерная эластография сдвиговой волной (табл. 1) [30].
Метод КЭГ основывается на регистрации отраженных ультразвуковых волн с измененной частотой, которые формируются вследствие смещения слоев тканей под действием давления (компрессии), производимой ультразвуковым датчиком. После математической обработки полученного сигнала информация о смещаемости слоев исследуемых тканей выводится на экран аппарата в виде закодированной в цвете карты. Цветовая гамма кодировки отличается у разных УЗ аппаратов. Индекс жесткости (Strain Ratio — SR), определяющийся при КЭГ, дает представление об относительной эластичности тканей в зоне интереса по сравнению с окружающими структурами. Однако зависимость результатов кЭг от силы компрессии, невозможность количественной оценки жесткости ткани и невозможность определения однозначных пороговых значений SR для решения дифференциально-диагностических задач обусловливают чрезвычайную вариабельность данных о чувствительности и специфичности метода в целом [30]. В исследовании Ünlütürk U. и соавт. (2012) оценивалась эффективность применения КЭГ в дифференциальной диагностике аденом и гиперплазий ОЩЖ у пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу ГПТ с последующей гистологической верификацией диагноза. Изучались следующие параметры: индекс жесткости — Sr, где плотность патологически измененной ОЩЖ определялась относительно плотности прилежащей нормальной тиреоидной ткани; уровень эластичности (Elastography Score — US), который оценивался от 1 до 4 по шкале A. Ко1пв модификации С. Asteria(2008). На основании полученных данных был сделан вывод
0 том, что аденомы ОЩЖ имеют более высокие показатели относительной жесткости SR по сравнению с гиперплазированными ОЩЖ — 3,56 (0,47-60) против 1,49 (0,24-8,56) соответственно (p< 0,001). Напротив, для гиперплазии ОЩЖ были характерны низкие значения SR и высокие уровни ES соответствующие
1 и 2 градациям по шкалеА. Itoh в модификации С. Asteria (2008). Авторами подчеркивалось, что глубокая локализация патологически измененных ОЩЖ и присутствие кистозного компонента в их структуре служат дополнительным ограничением для использования КЭГ [31].
Физическая основа метода эластографии сдвиговой волной — ЭСВ заключается в том, что ультразвуковой датчик производит акустический импульс, приводящий к деформации ткани. Деформация ткани, в свою очередь, вызывает образование сдвиговых волн, распространяющихся перпендикулярно направлению импульса. Скорость распространения сдвиговых волн прямокоррелирует с жесткостью ткани: чем выше жесткость среды, тем быстрее в ней распространяются сдвиговые волны. Определяя скорость распространения сдвиговых волн, можно количественно рассчитать жесткость исследуемой ткани. В зависимости от аппарата, на котором проводится исследование, показатели жесткости ткани могут выражаться либо в виде скорости сдвиговых волн (м/сек), либо в форме
упругости ткани (кПа). Возможность получения абсолютных цифровых выражений упругости тканей в норме и при патологии, а также высокая воспроизводимость метода, являются существенными преимуществами ЭСВ по сравнению с КЭГ. В зависимости от принципа оценки эластических свойствтканей, выделяют три разновидности эластографии сдвиговой волной: точечную (PointShearWaveElastography — pSWE), двухмерную (2D-ShearWaveElastography — 2D-SWE) и транзиентную (1D-TransientElastography — 1D-TE) [30].
Принцип транзиентной (1D-TE) ЭСВ заключается на том, что механическим ударным устройством, расположенным в корпусе ультразвукового датчика, создается низкочастотная (50 Герц) сдвиговая волна, скорость которой оценивается с помощью ультразвукового М — и А-режима. На основании показателей скорости движения сдвиговой волны рассчитывается упругость ткани в кило Паскалях (кПа) [32].
При точечной (pSWE) ЭСВ для создания сдвиговых волн применяется сила акустического звукового давления с помощью мощного ультразвукового импульса (ARFI — acousticradiationforceimaging). Это давление приобретает максимальную величину в точке, которая становится источником сдвиговых волн, распространяющихся в перпендикулярном от нее направлении. Точечная ЭСВ позволяет оценивать скорость сдвиговой волны в зоне интереса, выбранной под контролем УЗИ в В-режиме без визуального контроля жесткости (без цветового кодирования) [30]. Группой Hattapoglu S. и соавт. (2016) изучалась эффективность точечной ЭСВ в дифференциальной диагностике измененных ОЩЖ при ГПТ от узловых образований щитовидной железы. Средняя скорость сдвиговой волны в ги-перплазированных ОЩЖ составляла 1,46 ± 0.23 м/сек, в аденомах оЩж она повышалась до 2.28 ± 0.50 м/сек. Средняя скорость сдвиговой волны в нормальной тиреоидной паренхиме равнялась 1.62 ± 0.20 м/сек, а в доброкачественных узлах щитовидной железы — 2.25 ± 0.51 м/сек. Достоверная разница (p<0,001) в показателях скорости сдвиговой волны была получена только между аденомами ОЩЖ и нормальной тиреоидной тканью. В качестве порогового показателя скорости сдвиговой волны для дифференциальной диагностики аденом ОЩЖ Hattapoglu S. и соавт. (2016) было предложено значение равное или превышающее 1,73 м/сек (чувствительность — 90 %, и специфичность — 80,6 %) [33]. A. Chandramohan и соавт. (2018) применяли точечную ЭСВ с целью дифференциальной диагностики очаговых образований щитовидной железы (38 доброкачественных и 55 злокачественных узловых образований) и ОЩЖ (39 одиночных аденом, 2 парные аденомы и 2 случая гиперплазии ОЩЖ). Показано, что измененные ОЩЖ достоверно мягче, чем узловые образования щитовидной железы (p < 0,05). Так скорость сдвиговой волны в образованиях ОЩЖ составила 1.6 ± 0.78 м/сек, в доброкачественных узлах щитовидной железы — 2,11 ± 0.8 м/сек и в злокачественных узлах щитовидной железы — 4,3 ± 2,71 м/сек. В большинстве наблюдений (78,7 %) образования ОЩЖ имели индекс эластичности — US, равный 2 по шкале A. Itoh в мо-дификацииС. Asteria (2008). В 79 % случаев доброкачественные узлы щитовидной железы демонстрировали US, равный 1 или 2, тогда как в 89,1 % наблюдений рака щитовидной железы он был 3 или 4. Разница между эластичностью узлов ОЩЖ и щито-
Рисунок 6
Двухмерная эластография аденомы ОЩЖ сдвиговой волной (аппарат Aixplorersystem (Super-sonicImagine, France)
в
GerVMed/H M 5/67 dB/Med T 1540 m/s SC/SR 3 G 46 % Fr. 12 Hz
SWE™ Std
M 1/High S б/О 50 %
I rJ ' ■ I ■ I
Z 82 %
+Q-Box"
Sean in
' Max ~5D
Depth I- Piam 1 XQ-Box"
Йеап in Max SD
Depth L Diam
7.5kA|40 0,1 kF a 16.0 kF a^O
5.3 kF a| 2.8cm
4.00 mm
1.2 kPa 0.1 kPa 4.6 kPa
1.4 kPa 2.6cm
4.00 mm
видной железы была статистически достоверной (р < 0,001). Однако, по мнению А. Chandramohan и соавт. (2018), точечная ЭСВ имеет ряд ограничений. Во-первых, ОЩЖ находятся в анатомической близости к сонным артериям, передаточная пульсация с которых может создавать артефакты движения и влиять на точность измерений скорости боковой волны, что может дать ложную картину опухолевого поражения ОЩЖ. Этого можно избежать при наклоне УЗ-датчика медиальнее от сонной артерии. Во-вторых, могут возникнуть сложности в измерении скорости сдвиговой волны при вытянутой форме и малых размерах ОЩЖ, а также при их локализации в жировой клетчатке шеи [34].
Метод двухмерной (2D-SWE) ЭСВ основан на создании нескольких точек давления по глубине, в результате чего сдвиговые волны формируют фронт в виде конуса Маха. В отличие от точечной эСв данное исследование включает визуализацию не только в серой шкале, но и в режиме цветового кодирования, когда определенному цвету соответствует свое значение жесткости. В ультразвуковой системе Aixplorer красным цветом принято обозначать более жесткие образования, используя красный цвет, как маркер потенциальной опасности злокачественных изменений. Мягкие структуры картируются синим цветом, ткани с промежуточными показателями жесткости — желтым или зеленым оттенками. Метод-двухмерной ЭСВ позволяет получить информацию о том, в каких участках ткани в рамках цветового окна распространение сдвиговых волн было не достаточным для проведения точных измерений и получения воспроизводимых результатов (рис.6) [30]. В литературе имеется ряд исследований, посвященных определению диагностической ценности двухмерной ЭГ-СВ для топической диагностики ОЩЖ при ГПТ. А. ВаШг и соавт. (2016) показали, что аденомы ОЩЖ по жесткости занимают промежуточное положение между доброкачественными и злокаче-
ственными узловыми образованиями щитовидной железы. Средняя скорость сдвиговой волны у доброкачественных узлов щитовидной железы составила 2,20 ± 0,39 м/сек, у аденом ОЩЖ — 3,09 ± 0,75 м/ сек, у ракащитовидной железы — 3,59 ± 0,43 м/сек (р < 0,001). Был сделан вывод, что скорость сдвиговой волны ниже 2,48 м/сек может использоваться в качестве дифференциально-диагностического признака между доброкачественными узлами щитовидной железы и аденомами ОЩЖ и (чувствительность 85,7 % и специфичность 75 %). Скорость сдвиговой волны выше 3,24 м/сек может использоваться в дифференциальной диагностике рака щитовидной железы от аденом оЩж ( чувствительность 74 % и специфичность 72 %) [35]. Исследование Azizi G. и соавт. (2016) включало больных с лабораторно подтвержденным диагнозом ПГПТ, большинство из которых перенести паратиреоидэктомию с последующим гистологическим подтверждением диагноза аденомы ОЩЖ. При аденомах оЩж скорость сдвиговой волны составляла 2,02 м/сек (1,53-2,5), а в ткани щитовидной железы — 2,77 м/сек (1,89-3,7) (p <0,0001), то есть эластичность тиреоидной ткани была выше, чем у аденом ОЩЖ [36]. А. Polat и соавт. (2017) сравнивали средние значения скорости сдвиговой волны у аденом ОЩЖ, гиперплазированных ОЩЖ и реактивно-измененных лимфатических узлов шеи. Было показано, что средняя скорость сдвиговой волны при аденомах ОЩЖ (2,16 ±0,33 м/сек) достоверно выше, чем у гиперплазированных ОЩЖ и у реактивно измененных лимфатических узлов шеи: 1,75 ±0,28 м/сек и 1,86±0,37 м/сек, соответственно (p<0,001). Для дифференциальной диагностики аденомы ОЩЖ с одной стороны с гиперплазированными ОЩЖ и/или измененными лимфатическими узлами шеи с другой предложено использовать пороговое значение скорости сдвиговой волны, равное 1,92 м/ сек (чувствительность 80 % и специфичность 82 %). А. Polat и соавт. (2017) указывают, что проведение
дифференциальной диагностики между аденомой и гиперплазией ОЩЖ с помощью двухмерной ЭСВ может помочь в определении объема и способа оперативного лечения ГПТ. Так при обнаружении единственной патологически измененной ОЩЖ с высокой скоростью сдвиговой волны (что характерно для аденомы ОЩЖ) может быть выполнена минимально инвазивная операция. В случае выявления измененной ОЩЖ с низкой скоростью сдвиговой волны необходимо рассмотреть вопрос о двухсторонней ревизии шеи, поскольку в этом случае высок риск гиперплазии нескольких ОЩЖ [37]. В исследовании Golu I. и соавт. (2017) с помощью метода двухмерной ЭСВ рассчитывали модуль Юнга (индекс эластичности — Elasticity Index — E main) патологически измененных ОЩЖ (22 больных первичным или третичным ГПТ) и нормальной тиреоидной паренхимы ЩЖ (43 здоровых добровольца). Среди пациентов с ГПТ согласно гистологическому заключению в 21 случае были выявлены аденомы ОЩЖ и в 1 случае — гиперплазия ОЩЖ. Среднее значение модуля Юнга для патологически измененных ОЩЖ составило 10,2 ± 4,9 кПа и было достоверно ниже, эластичности нормальной тиреоидной паренхимы — 19,5 ± 7,6 кПа (p=0,007). Значение модуля Юнга менее 12,5 кПа было предложено в качестве отрезной точки для диагностики аденом ОЩЖ (чувствительность 93 % и специфичность 86 %) [38].
Таким образом, пилотные исследования, касающиеся определения диагностической ценности ультразвуковой эластографии сдвиговой волной при гиперпаратиреозе, показали, что метод является перспективным как для дифференциации гиперплазии, аденом и рака околощитовидных желез между собой, так и для их дифференциальной диагностики с очаговыми образованиями щитовидной железы и лимфатическими узлами шеи. Включение ультразвуковой эластографии сдвиговой волной в алгоритм топической диагностики гиперпаратирео-за требует проведения дополнительных исследований с целью определения пороговых значений средней скорости сдвиговой волны и/или индекса эластичности для возможности принятия однозначных решений дифференциально-диагностических задач при гиперпаратиреозе. Представляется, что ультразвуковая эластография сдвиговой волной в дальнейшем позволит снизить необходимость в применении инвазивных и дорогостоящих методов топической диагностики гиперпаратиреоза, с одной стороны, и облегчит принятие решений в отношении необходимости, объема и способа оперативных вмешательств — с другой.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, финансовой поддержки, о которых необходимо сообщить.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Мокрышева Н.Г. и соавт. Первичный гиперпаратиреоз: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения// Проблемы эндокринологии. — 2016. — №6. — С.40-77.
2. Sharretts J.M., SimondsW.F. Clinical and molecular genetics of parathyroid neoplasm// Best Pract Res Clin Endocrinol Metabol. — 2010. — №24(3). — P. 491-502.
3. Portillo M.R., Rodríguez-Ortiz M.E. Secondary Hyperparthyroidism: Pathogenesis, Diagnosis, Preventive and Therapeutic Strategies// J Endocr Metab Disord.— 2017. —№18(1). — P.79-95.
4. Ветчинникова О.Н. Гиперпаратиреоз при хронической болезни почек// Эффективная фармакотерапия. — 2013. — №44. — C. 26-38.
5. Switzer N.J., Marcil G., Prasad S. et al. Long-term hypovitaminosis D and secondary hyperparathyroidism outcomes of the Roux-en-Y
gastric bypass: a systematic review// J Obes Rev. — 2017. — №18(5) — P.560-566.
6. Borges J.L.C., Miranda I.S.M., Sarquis M.M.S. et al. Obesity, Bariatric Surgery, and Vitamin D// J Clin Densitom. — 2017. — №2 — P. 1-6.
7. KDIGO clinical practice for the diagnosis, evaluation, prevention and treatment of Chronic Kidney Disease — Mineral and Bone Disease (CKD-MBD)// Kidney Int. Suppl. — 2009. — №113. — P. 1-130.
8. Jamal S.A., Miller P.D. Secondary and tertiary hyperparathyroidism// J Clin Densitom. https://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/23267748 — 2013. — №16(1) — P. 64-8.
9. Adami S., Marcocci C., Gatti D. Epidemiology of primary hyperparathyroidism in Europe// J Bone Miner Res. — 2002. — №17(2) — P. 1118-1123.
10. Hindie E., Ugur O., Fuster D. et al. Parathyroid Task Group of the EANM. 2009 EANM parathyroid guidelines// Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging — 2009. — №36. — P. 1201-1216.
11. Grant C.S., Thompson G., Farley D. et al. Primary hyperparathyroidism surgical management since the introduction of minimally invasive parathyroidectomy: Mayo Clinic experience// Arch. Surg. — 2005. — №140. — P.472-478.
12. Wilhelm S.M., Wang T.S., Ruan D.T. et al. The American Association of Endocrine Surgeons Guidelines for Definitive Management of Primary Hyperparathyroidism// JAMA Surg. — 2016. — № 151(10). — P. 959-968.
13. Пампутис С.Н., Лопатникова Е.Н. Дифференциальная диагностика образований шеи// Вестник новых медицинских технологий — 2015. — Т.22. — №4 — С.74-78
14. Takada N., Hirokawa M., Suzuki A. Diagnostic value of GATA-3 in cytological identification of parathyroid tissues// Endocrine J. — 2016 — №63(7) — P. 621-626.
15. Пампутис С.Н., Александров Ю.К. ,Патрунов Ю.Н. и соавт. Диагностика измененных околощитовидных желез при лечении первичного гиперпаратиреоза интерстициальной лазерной фотокоагуляцией// Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова — 2014. — №1 — С.97-102.
16. Слепцова Е.А., Гончар А.А. Ультразвуковое исследование с использованием бальной шкалы в дифференциальной диагностике аденомы и гиперплазии паращитовидной железы// Дальневосточный медицинский журнал — 2015. — №1ю — С. 33-36
17. Кузнецов Н.С. и соавт. Методы топической диагностики при первичном гиперпаратиреозе. Сравнительная характеристика// Эндокринная хирургия — 2012. — №2. — С. 4-11.
18. Bradley S.J., Knodle K.F. Ultrasound based focused neck exploration for primary hyperparathyroidism // AmJSurg.—2017. — V. 213(3). — P. 452-455.
19. Калинин А.П. Визуализирующие методы исследования околощитовидных желез при первичном гиперпаратиреозе. — М.: МОНИКИ, 2008.
20. Кульвинский А.С., Юрковский А.М. Паращитовидные железы при гиперпаратиреозе: анатомо-топографические и сономофоло-гические аспекты (обзор литературы)// Проблемы здоровья и экологии — 2012. — № 1(31). — С. 7-12.
21. Solbati L., Osti V., Cova L. et al. Ultrasound of thyroid, parathyroid glands and neck lymph nodes// Eur. Radiol. — 2001. — №11. — P. 2411-2424.
22. Mc Clenigan F., Qureshi A. Parathyroid cancer// J Gland Surgery-2015. — V.4(4). —P. 329-338.
23. Castro M. A., Lopez A. A., Fragueiro L.M. et al. Giant parathyroid adenoma: different aspects compared to parathyroid carcinoma// Endocrinol Diabetes Metab Case Rep.-2017.
24. Heizmann O., Viehl C.T., Schmid R. et al. Impact of concomitant thyroid pathology on preoperative workup for primary hyperparathyroidism. Eur J Med Res. 2009. — №14(1) — P.37-41.
25. Сенча А.Н. Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы — Москва: Издательский дом Видар&М, 2015. — 512 с., ил;
26. Слепцова Е.А., Гончар А.А. Возможности ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике образований па-ращитовидных желез и лимфатических узлов// Медицинские новости — 2014. — №7. — С.73-76.
27. Agha A., Hornung M., Stroszczynski C. et al. Highly efficient localization of pathological glands in primary hyperparathyroidism using contrast-enhanced ultrasonography (CEUS) in comparison with conventional ultrasonography// J Clin Endocrinol Metab. — 2013. — №98(5). — P. 2019-25.
28. Hornung M., Jung E.M., Stroszczynski C. et al. Contrast-enhanced ultrasonography (CEUS) using early dynamic in microcirculation for localization of pathological parathyroid glands: first-line or complimentary diagnostic modality?// Clin Hemorheol Microcirc — 2011. — № 49(1-4) — P.83-90.
29. Uller W., Jung E.M., Hornung M. et al. Evaluation of the mi-crovascularization of pathologic parathyroid glands in patients with primary hyperparathyroidism using conventional ultrasound and contrast-enhanced ultrasound// Clin Hemorheol Microcirc. — 2011. — №48(1). — P. 95-103.
30. Sigrist R.M.S., Liau J., Kaffas A.E. et al. Ultrasound Elastography: Review of Techniques and Clinical Applications// Theranostics. — 2017. — V.7(5) — P. 1303-1329.
31. Ünlütürk U., Erdogan M.F., Demir O. et al. The role of ultrasound elastography in preoperative localization of parathyroid lesions: a new assisting method to preoperative parathyroid ultrasonography// J Clinical Endocrinology - 2012. - №76(4) - P. 492-498.
32. Руденко О. В., Сафонов Д. В., Рыхтик П. И. и соавт. Физические основы эластографии. Часть 2. Эластография на сдвиговой волне (лекция)// Радиология — практика. — 2014. — № 4 (46) — C. 62-72.
33. Hattapoglu S., Göya C., Hamidi C. et al. Evaluation of Parathyroid Lesions With Point Shear Wave Elastography// J Ultrasound Med — 2016. — №35(10). — P. 2179-82.
34. Chandramohan A., Therese M., Abhraham D. et al. Can ARFI elastography be used to differentiate parathyroid from thyroid lesions?// J Endocrinol Invest — 2018. -№41(1). — P. 111-119.
35. Batur A., Atmaca M., Yavuz A. et al. Ultrasound Elastography for Distinction Between Parathyroid Adenomas and Thyroid Nodules//J Ultrasound Med - 2016/ - №35. - P.1277-1282.
36. Azizi G., Piper K., Keller J.M. et al. Shear wave elastography and parathyroid adenoma: A new tool for diagnosing parathyroid adenomas// Eur J Radiol. - 2016. - №85(9) - P. 1586-93.
37. Polat A.V.,Ozturk M., Akyuz B. et al. The diagnostic value of shear wave elastography for parathyroid lesions and comparison with cervical lymph nodes// Med Ultrason - 2017. - №19(4). -P. 386-391.
38. Golu I., Sporea I., Moleriu L.et al. 2D-Shear Wave Elastography in the Evaluation of Parathyroid Lesions in Patients with Hyperparathyroidism//Hindawi International Journalof Endocrinology-2017. - №1 - P. 1-6.
ПОДПИСНОМ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»
В КАТАЛОГЕ «ПРЕССА РОССИИ» АГЕНСТВА «КНИГА-СЕРВИС» 37140
