CC BY
111
Vol. 16, no. 7 (part 2). 2018
PRACTICAL MEDICINE ^ 117
УДК 616-002.78-07 Э.Р. КИРИЛЛОВА
Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Возможности ультразвукового исследования в диагностике подагры
Кириллова Элина Ринадовна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии, тел. (843) 237-32-61, e-mail: [email protected]
Подагра — системное заболевание, характеризующееся отложением кристаллов моноурата натрия. В обзоре рассматриваются возможности ультразвукового исследования (УЗИ) у пациентов с подагрой, обсуждаются специфичные и неспецифичные признаки поражения суставов и периартикулярных тканей. Показано, что УЗИ является простым, быстрым, доступным, воспроизводимым методом оценки состояния суставов и периартикулярных тканей при подагре.
Ключевые слова: подагра, ультразвуковое исследование, артрит, тофус. DOI: 10.32000/2072-1757-2018-16-8-117-118
(Для цитирования: Кириллова Э.Р. Возможности ультразвукового исследования в диагностике подагры. Практическая медицина. 2018. Том 16, № 7 (часть 2), C. 117-118)
E.R. KIRILLOVA
Kazan State Medical University of the MH of RF, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Role of ultrasonography in diagnosing gout
Kirillova E.R. — PhD (medicine), Assistant of the Department of Hospital Therapy, tel. (843) 237-32-61, e-mail: [email protected]
Gout is a systemic disease characterized by deposition of monosodium urate crystals. The review is devoted to the possibilities of ultrasound research for patients with gout, as well as specific and non-specific signs of lesions of joints and periarticular tissues. It is shown that ultrasound research is a simple, rapid and reliable method of estimating the condition of joints and periarticular tissues in gout.
Key words: gout, ultrasonography, arthritis, tophus.
(For citation: Kirillova E.R. Role of ultrasonography in diagnosing gout. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no. 7 (part 2), P. 117-118)
Последнее десятилетие ознаменовалось быстрым развитием визуализационных методик в ревматологии. Ультразвуковое исследование (УЗИ) суставов и периартикулярных тканей стало рутинным исследованием в реальной клинической практике, позволяя точно, быстро и безопасно оценить изменения кост-но-мышечной системы. Подагра — заболевание, при котором УЗИ особенно актуально и востребовано [1]. Роль ультразвукового исследования при данном заболевании подтверждается новыми классификационными критериями подагры (2015 года), в которые включены ультразвуковые признаки.
Подагра — системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением кристаллов моноурата натрия (МУН) в различных тканях и развива-
ющимся в связи с этим воспалением, у лиц с гиперу-рикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами. Эпидемиологические исследования показывают нарастание заболеваемости подагрой. Своевременная и корректная диагностика подагры остается актуальным вопросом: в нашей стране диагноз подагры устанавливается в среднем спустя 4,6 года после первого приступа артрита [2, 3].
Ключевым моментом в установлении диагноза подагры является обнаружение кристаллов моно-урата натрия (МУН) в синовиальной жидкости или тофусе. Данный признак обладает максимальной специфичностью (100%) при умеренной чувствительности (63-78%). Тем не менее, идентификация
INNOVATIVE TECHNOLOGIES IN MEDICINE I PART 2
118^ ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 16, №7 (часть 2). 2018
кристаллов МУН не является рутинным методом исследования, не многие центры могут использовать поляризационную микроскопию в повседневной деятельности. Лишь 7% пациентов имеют кристаллве-рифицированный диагноз подагры [4].
Отсутствие кристаллов МУН не исключает диагноз подагры. Заболевание выставляется на основании клинических, лабораторных данных и результатах инструментальных исследований. УЗИ информативно в выявлении изменений при подагре. Выявление ультразвуковых патологических изменений в измененном суставе обладает высокой прогностической ценностью [5].
Все патологические находки можно условно разделить на специфические и неспецифические. К специфическим признакам относятся «двойной контур», тофусы, депозиты кристаллов.
«Двойной контур» определяется как патологическая гиперэхогенная полоса на поверхностном крае хряща, не зависящая от угла осмотра. «Двойной контур» может быть непрерывным или прерывистым и отличается от нормального сигнала поверхности хряща. Данный ультразвуковой феномен формируется в результате отложения кристаллов МУН на поверхности хряща и включен в классификационные критерии подагры [6].
Тофус — негомогенное гиперэхогенное и/или ги-поэхогенное образование (преимущественно без дистальной акустической тени), которое может быть окружено небольшим анэхогенным ободком. Эхо-генность тофуса зависит от его возраста. На ранних стадиях тофус гипоэхогенный гомогенный без дистальной акустической тени. По мере развития тофус становится более эхогенным негомогенным с гиперэхогенным включениями и с фокусами каль-цификации. Гипоэхогенное гало вокруг тофуса появляется при наличии воспаления. Тофусы могут располагаться внутри суставов, периартикулярно, внутрисухожильно. Внутрисухожильные тофусы чаще всего обнаруживаются в ахилловом сухожилии и собственной связке надколенника [7].
Депозиты кристаллов представляют собой гиперэ-хогенные участки с дистальной акустической тенью. Депозиты кристаллов определяются в синовиальной жидкости, в синовиальной оболочке суставов, синовиальных сумок, сухожильных влагалищ, в толще сухожилий. Депозиты могут достигать значительных размеров, сдавливая и смещая окружающие ткани [8].
К неспецифичным изменениям относятся признаки воспалительных и деструктивных изменений. Эрозия определяется как внутри- или внесустав-ная прерывистость контура кости, видимая в двух проекциях. При УЗИ эрозии определяются намного раньше, чем при рентгенографии. Эрозии часто выявляются в мелких суставах, в том числе и тех, которые не подвергались атакам артрита [9].
Выпот в полости суставов является частой находкой при ультразвуковом исследовании. Ультразвуковая характеристика жидкости в полости пораженного сустава может быть различной и зависит от концентрации кристаллов МУН и их агрегации. При небольшой концентрации выпот анэхогенный гомогенный. По мере повышения концентрации кристаллов появляются гиперэхогенные включения, жидкость становится негомогенной. При высокой концентрации кристаллов и формировании крупных депозитов возможно наблюдать феномен «снежной бури» — множественные мелкие гипер-эхогенные образования, перемещающиеся в полости при надавливании датчиком на кожу над су-
ставом. Длительно существующее воспаление приводит к изменению синовиальной оболочки. Она утолщается, появляются выросты, развивается синовиальная пролиферация [3, 10].
Оценить выраженность воспаления возможно при применении энергетической допплерографии. Степень васкуляризации зависит от выраженности воспаления в суставе. Уровень допплеровского сигнала является полезным признаком для оценки эффективности терапии и ответа на проведенное лечение. Уменьшение и исчезновение васкуляризации — показатель успешности терапии [11, 12].
При подагре в патологический процесс часто вовлекаются периартикулярные ткани. Одна из самых частых находок — бурсит. В полости сумок появляется выпот, варьирующий от анэхогенного гомогенного до феномен «снежной бури», синовиальная оболочка утолщается. В полости могут формироваться кальцификаты. Изменения сухожилий протекает по типу тендинита или теносиновита. Сухожилия, не имеющие синовиального влагалища, утолщаются, эхогенность их снижается, в толще визуализируются гиперэхогенные включения и кальцификаты. В местах прикрепления сухожилий формируются эрозии. В синовиальных сухожильных влагалищах определяются выпот, гиперэхогенные включения, пролиферация синовиальной оболочки [13, 14].
Таким образом, УЗИ является простым, быстрым, доступным, воспроизводимым методом оценки состояния суставов и периартикулярных тканей при подагре. Ультразвуковой симптом «двойной контур»
— специфичный диагностический признак при подагрическом артрите.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кириллова Э.Р., Хадыева Е.И., Абдракипов Р.З., и др. Оценка значимости ультразвукового исследования суставов и периартикулярных тканей у пациентов с подагрой в условиях ревматологического отделения // Вопросы организации и информатизации здравоохранения. — 2016. — №5. — С. 149-151.
2. Kuo C.F., Grainge M.J., Zhang W., Doherty M. Global epidemiology of gout: prevalence, incidence and risk factors // Nat. Rev. Rheumatol.
— 2015. — 11. — P. 649-62.
3. Барскова В.Г. Диагностика подагры (лекция) // Научно-практическая ревматология. — 2012. — 50 (4). — P. 62-66.
4. Елисеев М.С. Классификационные критерии подагры (рекомендации ACR/EULAR) // Научно-практическая ревматология. — 2015. — 53 (6). — С. 581-5.
5. Zufferey P., Valcov R., Fabreguet I., et al. A prospective evaluation of ultrasound as a diagnostic tool in acute microcrystalline arthritis // Arthritis Res. Ther. — 2015. — 17. — P. 188.
6. Terslev L., Gutierrez M., Schmidt W.A. et al. OMERACT Ultrasound Working Group: Ultrasound as an outcome measure in gout. a validation process by the OMERACT Ultrasound Working Group // J. Rheumatol. — 2015. — 42. — P. 2177-81.
7. Naredo E., Iagnocco A. One year in review 2017: ultrasound in crystal arthritis // Clin. Exp. Rheumatol. — 2017. — 35. — P. 362-367.
8. Filippucci E., Scire C.A., Delle Sedie A. et al. Ultrasound imaging for the rheumatologist. XXV. Sonographic assessment of the knee in patients with gout and calcium pyrophosphate deposition disease // Clin. Exp. Rheumatol. — 2010. — 28. — P. 2-5.
9. Wright S.A., Filippucci E., Mcveigh C. et al. High-resolution ultrasonography of the first metatarsal phalangeal joint in gout: a controlled study // Ann. Rheum. Dis. — 2007. — 66. — P. 859-64.
10. Никитин А.Д., Никитин Д.В., Никитина Т.В. Возможности современных лучевых методов в диагностике подагрического артрита // Бюллетень медицинских интернет-конференций. — 2015.
— Т. 5, №12. — С. 1633.
11. Peiteado D., Villalba A., Martín-Mola E., De Miguel E. Reduction but not disappearance of Doppler signal after two years of treatment for gout. Do we need a more intensive treatment? // Clin. Exp. Rheumatol. — 2015. — 33. — P. 385-90.
12. Grassi W., Okano T., Filippucci E. Use of ultrasound for diagnosis and monitoring of outcomes in crystal arthropathies // Curr. Opin. Rheumatol. — 2015. — 27. — P. 147-55.
13. Кириллова Э.Р., Лапшина С.А., Мясоутова Л.И., Хабиров Р.А. Подходы к объективизации поражения периартикулярных тканей // Практическая медицина. — 2008. — №1 (25). — С. 11-14.
14. Wakefield R.J., Balint P.V., Szkudlarek M. et al. Musculoskeletal ultrasound including definitions for ultrasonographic pathology // J. Rheumatol. — 2005. — 32. — P. 2485-7.
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ / ЧАСТЬ 2
