CC BY
35
' № 4(96) август 2016 г. / том 2
практическая медицина ^ 39
УДК 616.72-002.77-07
Э.Р. КИРИЛЛОВА, Е.И. ХАДЫЕВА
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Роль ультразвукового исследования в ведении больных ревматоидным артритом
Кириллова Элина Ринадовна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии, тел. (843) 237-32-61, e-mail: [email protected]
Хадыева Елена Исаевна - ординатор кафедры госпитальной терапии, тел. (843) 237-32-61, e-mail: [email protected]
В статье рассматриваются вопросы применения ультразвукового исследования суставов у пациентов с ревматоидным артритом: оценка активности воспаления суставов и периартикулярных тканей, обнаружение костной деструкции, мониторинг эффективности терапии, прогностическая ценность. Обсуждается роль ультразвукового исследования при раннем ревматоидном артрите и недифференцированном артрите.
Ключевые слова: ревматоидный артрит, ультразвуковое исследование, синовит, эрозии.
E.R. KIRILLOVA, E.I. KHADIYEVA
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Ultrasonography in the treatment of patients with rheumatoid arthritis
Kirillova E.R. - Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Hospital Therapy, tel. (843) 237-32-61, e-mail: [email protected] Khadyeva E.I. - resident of the Department of Hospital Therapy, tel. (843) 237-32-61, e-mail: [email protected]
The paper discusses issues of ultrasound examination in patients with rheumatoid arthritis: the assessment of joints and periarticular tissues inflammation, detection of bone erosions, therapy monitoring, prognostication of outcomes and role of ultrasound imaging in early rheumatoid and undifferentiated arthritis.
Key words: rheumatoid arthritis, ultrasonography, synovitis, bone erosion.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) стало стандартным инструментом в диагностическом арсенале ревматолога. Основными точками приложения метода у больных ревматоидным артритом (РА) являются оценка воспаления как суставов, так и периартикулярных тканей, обнаружение костной деструкции, мониторинг эффективности терапии. Отдельным вопросом стоит использование УЗИ в диагностике раннего и недифференцированного артрита.
Оценка воспаления
Определение активности является ключевым моментом в ведении больных с ревматоидным артритом. Основные ультразвуковые признаки воспаления у больных РА — выпот в полости сустава и пролиферация синовиальной ткани, выпот в синовиальных оболочках сухожилий (теносиновит). УЗИ демонстрирует высокую чувствительность в обнаружении воспаления суставов и периартикулярных тканей, превосходя клиническое исследование, что
особенно важно при исследовании глубоко расположенных структур, недоступных для осмотра и пальпации [1]. Например, в кисти в 20% суставов с синовитом, определенным с помощью УЗИ, клинически не определялись ни припухлость, ни болезненность, что впервые было показано в 90-х годах и неоднократно подтверждалось в последующих исследованиях [2-4].
Использование энергетического допплеровско-го режима (ЭД) позволяет количественно оценить воспаление. ЭД лоцирует кровоток в синовиальной оболочке сустава. Плотность допплеровского сигнала, как правило, имеет неравномерное распределение в рамках одной суставной полости. Усиление сигнала наблюдается в пролиферативной ткани синовиальной оболочки и отражает активность воспалительного процесса. Кроме того, ЭД дает информацию о распространенности и положении про-лиферативной ткани синовиальной оболочки, что имеет ценность для комплексной оценки активности воспалительного процесса и прогноза заболе-
ИНН0ВАЦИ0ННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ / ТОМ 2
40 практическая медицина
' № 4(96) август 2016 г. / том 2
вания. Рутинно используется субъективная полуколичественная балльная оценка (0-3) выраженности кровотока, однако, в современных ультразвуковых системах возможно рассчитать процент васкуляри-зированной синовиальной оболочки по соотношению цветных и черно-белых пикселей [5, 6].
Определение костной деструкции
Другим важным признаком РА являются костные эрозии, визуализируемые как краевые дефекты суставной поверхности костей, которые должны быть отмечены как минимум в двух перпендикулярных плоскостях сканирования [7]. Измерение эрозий проводят по величине диаметра между краев дефекта. УЗИ обладает высокой чувствительностью в выявлении костных эрозий в доступных для визуализации областях, особенно в суставах кистей и стоп [8]. При сравнении разных визуализационных методик было неоднократно показано, что УЗИ превосходит рентгенографию и сопоставимо с магнито-резонансной томографией в выявлении эрозий [9, 10, 11].
Оценка эффективности терапии, ремиссии и прогностическая ценность
Воспаление играет важную роль в процессе деструкции. Показано, что эрозирование при РА не
развивается в случае отсутствия синовита. Перси-стирование воспаления в суставах кисти, особенно гиперваскуляризация, определяемая в режиме ЭД, говорит о недостаточности терапии и является предиктором прогрессирования деструкции [12, 13].
Пациенты, находящиеся в клинической ремиссии, но имеющие ультразвуковые признаки воспаления, имеют высокий риск обострения в течение следующих 12 месяцев. Таким образом, УЗИ позволяет выделить пациентов с короткой и нестабильной ремиссией. Наличие васкуляризации синовиальной оболочки свидетельствует о продолжающемся эрозивном процессе, рентгенографическом прогресси-ровании, несмотря на клиническую ремиссию [14].
Таким образом, за последние два десятилетия ультразвуковое исследование суставов и периар-тикулярных тканей приобрело большую значимость в оптимизации диагностики, оценки и наблюдения пациентов с ревматоидным артритом. Современные ультразвуковые приборы с возможностью высокого разрешения позволяют точно оценить структурные изменения при ревматоидном артрите, а такие преимущества метода как неинвазивность, доступность, безопасность, относительная дешевизна привели к тому, что УЗИ суставов и периартикуляр-ных тканей широко вошло в повседневную практику ревматолога.
ЛИТЕРАТУРА
1. Mandl P., Kurucz R., Niedermayer D. et al. Contributions of ultrasound beyond clinical data in assessing inflammatory disease activity in rheumatoid arthritis: current insights and future prospects // Rheumatology (Oxford). - 2014. - 53. - P. 2136-42.
2. Backhaus M., Kamradt T., Sandrock D. et al. Arthritis of the finger joints: a comprehensive approach comparing conventional radiography, scintigraphy, ultrasound, and contrast-enhanced magnetic resonance imaging // Arthritis Rheum. — 1999. — 42. — P. 1232-45.
3. Scheel Ak., Hermann Kg., Ohrndorf S. et al. Prospective 7 year follow up imaging study comparing radiography, ultrasonography, and magnetic resonance imaging in rheumatoid arthritis finger joints // Ann. Rheum. Dis. — 2006. — 65. — P. 595-600.
4. Szkudlarek M., Klarlund M., Narvestad E. et al. Ultrasonography of the metacarpophalangeal and proximal interphalangeal joints in rheumatoid arthritis: a comparison with magnetic resonance imaging, conventional radiography and clinical examination // Arthritis Res. Ther. — 2006. — 8. — R52.
5. Schmidt Wa., Schönau V., Reiche Be. et al. Grading of ultrasound Doppler signals in synovitis: does it need an update? // Rheumatology (Oxford). — 2015. — 54. — P. 1897-903.
6. Torp-Pedersen S., Christensen R., Szkudlarek M. et al. Power and color Doppler ultrasound settings for inflammatory flow: impact on scoring of disease activity in patients with rheumatoid arthritis // Arthritis Rheumatol. — 2015. — 67. — P. 386-95.
7. Wakefield Rj., Balint Pv., Szkudlarek M. et al. OMERACT 7 Special Interest Group. Musculoskeletal ultrasound including definitions for ultrasonographic pathology // J. Rheumatol. — 2005. — 32. — P. 2485-7.
8. Szkudlarek M., Terslev L., Wakefield R.J. et al. Summary findings of a systematic literature review of the ultrasound assessment of bone erosions in rheumatoid arthritis // J. Rheumatol. — 2015. — 43. — P. 12-21.
9. Wakefield Rj., Gibbon Ww., Conaghan P.G. et al. The value of sonography in the detection of bone erosions in patients with rheumatoid arthritis: a comparison with conventional radiography // Arthritis Rheum. — 2000. — 43. — P. 2762-70.
10. Grassi W., Filippucci E., Farina A. et al. Ultrasonography in the evaluation of bone erosions // Ann Rheum. Dis. — 2001. — 60. — P. 98-103.
11. Hoving J.l., Buchbinder R., Hall S. et al. A comparison of magnetic resonance imaging, sonography, and radiography of the hand in patients with early rheumatoid arthritis // J. Rheumatol. — 2004. — 31. — P. 663-75.
12. Foltz V., Gandjbakhch F., Etchepare F. et al. Power Doppler ultrasound, but not lowfield magnetic resonance imaging, predicts relapse and radiographic disease progression in rheumatoid arthritis patients with low levels of disease activity // Arthritis Rheum. — 2012.
— 64. — P. 67-76.
13. Yoshimi R., Hama M., Takase K. et al. Ultrasonography is a potent tool for the prediction of progressive joint destruction during clinical remission of rheumatoid arthritis // Mod. Rheumatol. — 2013.
— 23. — P. 456-65.
14. Taylor Pc., Steuer A., Gruber J. et al. Comparison of ultrasonographic assessment of synovitis and joint vascularity with radiographic evaluation in a randomized, placebo-controlled study of infliximab therapy in early rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. — 2004. — 50. — P. 1107-16.
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ / ТОМ 2
