CC BY
40
bone tumors. European Radiology supplement 2 to volume 14, 2004. P. 467.
26. MR Imaging based strategies in limb salvage surgery for osteosarcoma of the distal femur / M.F. van Trommel, H.M. Kron, J.L. Bloem, еt al. // Skelet. Radiol.-1997.-V.26 № 11. - Р. 636-641.
27. Chondrosarcoma: MR imaging with patologic correlation / D.G. Varma, A.G. Ayala, C.H. Carrasco, et al. // RadioGraphics. - 1992. - V. 12, №4. - P. 687-704.
28. MacSweeney, F. Dedifferentiated chondrosarcoma of the appendicular skeleton: MRI-patological correlation / F. MacSweeney, A.Darby, A. Saifuddin // Skeletal. Radiology. - 2003. - V. 32, №12. - Р. 671-678.
ВОЗМОЖНОСТИ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДА В ОЦЕНКЕ ЛЕЧЕБНОГО ПАТОМОРФОЗА
М.Т. Абенова ГККП «Онкологический диспансер» г.Астана
Изучение литературы показывает, что морфологи накопили значительный материал по феноменологии посттерапевтических изменений опухолей на разных уровнях биологической интеграции. Количество отдельных критериев повреждения неуклонно возрастает, и поэтому их необходимо систематизировать и определить «точку приложения» в клинике и биологии [ 1, 2, 3].
Под патоморфозом обычно понимаются обусловленные теми или иными воздействиями отклонения от «типового» течения и морфологического выражения различных заболеваний и патологических процессов [2, 4]. Чаще всего в качестве причин патоморфоза упоминаются различные лечебные воздействия, оказывающие значительное влияние на ход заболевания. Морфологические проявления патоморфоза в этих случаях могут повторять элементы обратного развития некоторых форм злокачественных опухолей, которые более или менее отмечаются в естественно развивающихся опухолях. В процессе лечения происходит повреждение бластомотозных клеток и замещение их соединительнотканными элементами. Примером такой тенденциии к спонтанному обратному развитию, по мнению некоторых авторов, является скиррозная форма рака, при которой единичные опухолевые клетки заложены в обильно развитой строме. Это явление называют «десмопластический диатез» и рассматривают его как защитную реакцию [5, 6, 7]. Степень чувствительности раковой опухоли к терапевтическим воздействиям имеет индивидуальные колебания. Поэтому оценка результатов лечения без применения морфологических методов диагностики невозможна, так как одно только клиническое наблюдение за эффективностью лечения не всегда оказывается достаточным [8, 9,10].
Ряд исследователей проводили контроль за эффективностью лечения путем повторных биопсий [11-16]. В практике этот метод не получил широкого распространения, так как повторные биопсии, у онкологических больных, недопустимы вследствие возможности воспаления, некроза, плохого заживления раны и даже эмболии и метастаза опухоли в другие органы. Помимо того, в процессе лечения наступают рубцовые изменения, при которых биопсия становится невыполнимой. Поэтому значительный интерес представляет использование цитологического мониторинга при оценке выраженности лечебного патоморфоза и сравнении эффективности различных методов терапии [9, 10, 17]. С развитием клинической цитологии, морфологами предложен этот метод для оценки эффективности проводимой терапией, так как техника исследования проста и не сопровождается травмированием опухоли. Тем самым возможно и безопасно производить многократные исследования до и после соответствующего лечения [18].
Альтерация эпителия зависит от особенностей факторов повреждения, но независимо от их генеза (токсические вещества, радиация, механическое повреждение и т.д.) в структуре клеток происходят достаточно стереотипные морфологические изменения. В зависимости от интенсивности, длительности воздействия, сохранности репарационных и энергетических резервов клеток эти изменения проявляются различными вариантами дистрофией или гибелью клетки- некрозом или апоп-тозом [16,19, 20].
Дистрофия клеток- первоначальная клеточная реакция в ответ на физиологическое воздействие или повреждающий стимул. Стандартная дистрофия является морфологическим проявлением усиления белкового синтеза в целях адаптации или репарации после внутриклеточных деструк-ций, либо микроскопическим эквивалентом мутного набухания- истинной белковой дистрофии [21]. Ультраструктурным субстратом дистрофии являются гиперплазированные митохондрии, лизосомы, рибосомы [22]. Картина дистрофических изменений может уже наблюдаться при легком раздражении клеток. На светооптическом уровне дистрофия проявляется в цитохимических перестройках- увеличении, а затем истощение функциональной активности, усилении гранулообразования, переход от розеткообразного расположения гранул в диффузное [ 23-25].
Морфологические проявления дистрофии эпителия, по литературным данным, неспецифичны и наблюдаются при переохлаждении, при хронической заболеваниях, механических травмах [26]. При прекращении повреждающего воздействия, характерна обратимость внутриклеточных перестроек и соответствующих им функциональных изменений [26-29]. Продолжающая экспозиция поврежда-
ющих факторов приводит к развитию более глубоких изменений - гиалиново-капельной дистрофии (кариорексис). Данная стадия, будучи необратимым этапом нарушения обмена, является предшественником некроза [19].
Таким образом, первоначальные и обратимые изменения в клетках, возникающие как морфологический субстрат ответной реакции на повреждение, являются проявлением дистрофии. Внутриклеточные структурные проявления дистрофии независимо от причины происхождения являются либо началом дегенерации, приводящей к гибели, либо проявлением адаптации с последующим выживанием клетки.
Некрозом клетки является случайная или искусственно вызванная «насильственная» гибель от воздействия факторов, не являющихся для организма физиологическими. Определяющим для них является действие сверхвысоких доз, приводящие к необратимому процессу - разрушению клеточных мембран (цитотоксические вещества, температура, радиация, механические повреждения). Колликвационный некроз- возникает в результате смешения жидкостных сред из-за разрывов клеточных мембран . Клетка набухает и лизирует. Коагуляционный некроз - сжатие и пикноз клетки. Уплотнение клеточных структур приводит к образованию трудно растворяющихся продуктов, придающих клеткам мумифицированность. Этим можно объяснить их длительную сохранность[4,21,30,31].
В геноме всех живых клеток существуют специальные генетические программы, реализация которых в определенных условиях приводит к гибели клетки. Традиционно апоптозом называют генетически контролируемое самоуничтожение клетки, программируемое как в рамках нормального развития клетки, так и в случае патологических влияний на клетку [32,33]. Важно отметить, что апоптоз не является простой формой дегенерации клетки, а представляет собой активный процесс ее самоуничтожения, так как определяющим молекулярным критерием апоптоза является активация и транскрипция определенных «генов смерти». Кроме того, необходимым условием его развития является сохранность внутриклеточной энергетики, что отсутствует в случае развития некроза [20, 34].
В отличие от некроза апоптоз при патологии является самостоятельным и индивидуальным «решением» клетки о самоуничтожении в результате воздействия повреждающих факторов, но не столь интенсивных, чтобы вызывать мгновенную насильственную смерть [35].
Формирование апоптоза клеток зависит от скорости создания критической концентрации цито-статика. В экспериментальных исследованиях апоптоз появлялся к 5 -му дню после однократного введения препарата непосредственно в перилимфу. В случае ежедневного подкожного введения апоптоз единичных клеток наблюдался к 6-му дню с последующим резким нарастанием числа гибнущих клеток к 8-9-му дню введения [ 36, 37].
Независимо от природы повреждающего фактора общей чертой начального этапа апоптоза является дисрегуляция энергетического метаболизма, ионного гомеостаза и окислительно-восстановительного процессов, связанных с повреждением митохондрий клеток [38,39]. Важно подчеркнуть, что условием развития апоптоза является повреждение не всех, а только части митохондрий. Повреждение митохондриальных мембран определяется действием свободных радикалов и перекислым окислением мембранных липидов. За этим стоит формирование гигантских пор или разрывов в наружной мембране с выходом в цитоплазму белков межмембранного пространства, являющихся стимулами фактора апоптоза (А!Р-апоптозиндуцирующий фактор) [40]. Последующие стадии прохождения апоптоза определяются активацией энзимов семейства каспаз. Активированные каспазы являются характерными маркерами апоптоза и не встречаются в случае некроза. Кроме того, отличительной особенностью апоптоза является возможность остановки его развития на ранних стадиях превращений (на этапе иннициации) [16,20, 33].
Морфологические проявления апоптоза возникают в период эффекторной фазы. Вначале появляются повреждение клеточной поверхности, образуются выпячивания- протуберанции, пузыри-блеббинги, фрагментация и конденсация хроматина с последующим характерным краевым расположением под ядерной мембраной (маргинация). Затем наблюдается образование апоптозных телец (АТ), которые представляют собой частицы конденсированного хроматина с остатками цитоплазмы, окруженные плазматической мембраной- частью в прошлом целой клеточной мембраны[16, 32,38, 41].
На заключительном этапе АТ исчезают, подвергаясь фагоцитированию макрофагами, либо соседними интактными клетками. Способность эпителиальных клеток фагоцитировать погибшие известна уже давно [42].
Основная биологическая роль апоптоза в норме - установление нужного равновесия между процессами пролиферации и гибели клеток, что в одних ситуациях обеспечивает стабильное состояние организма, в других - рост, в- третьих - атрофию тканей и органов (старение организма). Большое значение апоптоз имеет при опухолевом росте и может быть искусственно усилен химиотерапевтиче-скими и лучевыми воздействиями на опухоль [16,31, 32,39]. Апоптоз клеток воспалительного инфильтрата наблюдается в очагах иммунного (лимфоциты) и гнойного (полиморфно-ядерные лейкоциты) воспаления [38, 43].
Анализируя проблему апоптоза как биологическое явление, представляется целесообразным рассматривать механизм реакции организма на повреждающие воздействия [35]. В опухолях чело-
века апоптоз может быть спонтанный или индуцированный (лекарственный, лучевой, гормональный и т.д.). Спонтанный апоптоз изучен практически во всех типах опухолей человека и в среднем он колеблется от 1 до10 % от общего количества опухолевых клеток [44]. Во многих опухолях отмечается прямая корреляция между интенсивностью спонтанного апоптоза, активностью пролиферации и степенью злокачественности: опухоли с высоким клеточным оборотом и высоким потенциалом злокачественности имеют более высокую способность к апоптозу и худшему прогнозу [16]. Индуцированный апоптоз является важнейшим механизмом действия различных способов и схем противоракового лечения [4,7, 20, 39,41,45].
Таким образом, современное понимание механизмов клеточной смерти, дифференцированных на «случайную» смерть - некроз и «запрограммированную» смерть - апоптоз, не представляется сугубо теоретическим вопросом. Общебиологические представления о механизмах запуска, течения и регуляции апоптоза представляются весьма актуальными с позиции проведения противоопухолевой терапии [16,20,31,41, 46].
Литература
1. Клюкина Л.Б., Курдюкова Л.В., Пучинина Е.А. Цитологический метод в оценке результатов лучевой и химиотерапии больных раком гортани// Вопр.онкол.- 1984.- т.ХХХ,№1.-С.13-18.
2. Краевский Н.А. Проблемы патоморфоза опухолей // Вест.Академии мед.наук СССР.-1976.-№6.-С.3-4.
3. Балмуханов С.Б., Ефимов М.Л. О радиочувствительности злокачественных опухолей // Мед. радиол.- 1973,№12.-С.65-67.
4. Рапопорт Я. Л. Проблема патоморфоза в онкологии // Вест.Академии мед.наук СССР.-1976.-№6.-С.4-7.
5. Огнерубов Н.А., Ермилова В.Д., Люкова Ю.П. Патоморфоз рака молочной железы после сочетан-ной химио-лучевой терапии // Новости клин.цитол.России.-1998.-т 2,№2.-С.82.
6. Шиллер-Волкова Н.Н., Никитина Н.Н. Клинико-цитологические параллели при региональной химиотерапии сарком конечностей// Клин.мед.-1967,№4.- С.57-61.
7. Абраменко И.В., Фильченков А.А. Оценка параметров апоптоза в диагностике онкологических заболеваний, их прогнозе и оптимизации схем терапии // Вопросы онкологии,2003,т.49,№1,с 21-30.
8. Лавникова Г.А. Некоторые закономерности лучевого патоморфоза опухолей человека и их практическое использование// Вест.Академии мед.наук СССР.-1976.-№6.-С.13-19.
9. Петрова А.С., Полонская Н.Ю., Казанова Л.И. и др. // Вест.Академии мед.наук СССР.- 1976.-№6.-С. Цитологические методы исследования в оценке терапевтического патоморфоза злокачественных опухолей// Вест.Академии мед.наук СССР.-1976.-№6.-С.19-22.
10. Агамова К.А., Тихомирова Е.Е. Цитологический метод в изучении лучевых изменений некоторых опухолей мягких тканей// Вест.Академии мед.наук СССР.-1976.-№6.-С.30-35.
11. Ковров К.Н., Вальков А.Ю., Захаров И.Ф. Лучевой патоморфоз рака желудка при комбинированном лечении// Сб.трудов IV съезда онкологов и радиологов СНГ, Баку,2006.- С.59.
12. Сергостьянц Г.З., Франциянц Е.М., Зубкова Т.В., Ткаля Л. Д. Морфологическая характеристика ткани опухоли после различных видов экспериментальной химиотерапии // Сб.трудов IV съезда онкологов и радиологов СНГ, Баку,2006.- С.65-66.
13. Гош Т.Е. Морфологические изменения в плоскоклеточном раке после лучевого лечения// Вест. Академии мед.наук СССР.-1976.-№6.-С. 35-39.
14. Загребин В.М. Лучевой патоморфоз рака прямой кишки. Автореф... кандид.мед.наук.-М.-1974.-23 с.
15. Барсуков Ю.А., Махарашвили А.А., Перевощиков В.Н., Кныш В.И. Влияние степени выраженности лучевого патоморфоза рака прямой кишки на прогрессирование опухолевого процесса// Материалы I Конгресса онкологов Республики Узбекистан «Актуальные проблемы онкологии».-Ташкент,2005.-с468-469
16. Давыдов М.И., Аллахвердян А.С., Перевощиков А.Г. Морфологическая и клиническая оценка эффективности предоперационной региональной полихимиотерапии у больных кардиоэзофаги-альным раком//Вестник ОНЦ АМН России.-1995.-С.53-58
17. Агамова К.А. Клиническая цитология в изучении лучевого патоморфоза рака молочной железы // Новости клин.цитол.Росс.- 1997.-т.1, №2.- С.52-58.
18. Агамова К.А., Тихомирова Е.Е. Цитологический метод при изучении лучевого воздействия на злокачественные опухоли человека// В кн.: Комбинированное лечение злокачественных опухолей. - Вып.11.-М.,1982.-С.66-72.
19. Лушников Е.Ф., Абросимов А.Ю. Гибель клетки (апоптоз).- Мн.: 2001, Москва: Медицина.-196с.
20. Райхлин Н.Т., Райхлин А.Н. Регуляция и проявления апоптоза в физиологических условиях и в опухолях// Вопр.онкол.- 2002, т 48, №2.- С.159-171.
21. Окулов В.Б., Зубова С.Г. Адаптивные реакции клетки как основа прогрессии опухолей // Вопросы онкологии.- 2000.-т 46,№5.- С.507-512.
22. Авцин А.П., Шахламов В.А. Ультраструктурные основы патологии клетки.-М.,1979.- 167 с.
23. Пашков В.А. Процессы адаптации в эпителии кишечника при облучении// Нов.клин.цитол.России.-1998.-т.2,31.- с. 45.
24. Шумаков А.Р. Локус пепсиногена А : некоторые молекулярно-биологические исследования при гастроканцерогенезе // Вопр.онкол.- 1996.- т 42,№2.- С. 7-11
25. Tamotsu T., Toshiaki M. Цитопатология слизеподобных цитоплазматических включений при пере-ходноклеточном раке мочевого пузыря// Acta су^1оду.-1998.-у.42,№2.-Р.576-577.-англ.
26. Бычковская И.Б. Проблемы отдаленной радиационной гибели клеток.- М.-1986.- 134 с
27. Коган Е.А., Угрюмов Д. А., Жак Г. Морфологические и молекулярно-генетические особенности процессов кератинизации и апоптоза в плоскоклеточном раке легкого// Ахр. патологии.-2000.- №3.- С.16-20.
28. Зарецкая А.И. Электронно-микроскопический анализ апоптоза клеток рака прямой кишки до и после облучения // Арх.патол.-1988.-т 50, №1.- С.46-52.
29. Коган Е.А. Молекулярно-генетические основы канцерогенеза// Росс.журнал гепатологии,гастроэнтерологии и колон.-2002.- №3.- С. 32-36
30. Серов В.В., Шехтер А.Б. Соединительная ткань.-М.-!981.- 147
31. Райхлин Н.Т. Скорость роста опухолевых клеток, лекарственная устойчивость и апоптоз//Актуал. вопросы патанатомии.-Челябинск,1996.- С.32-33.
32. Романенко А.М. Апоптоз и рак//Архив патологии, 1996,т.58,№2.- С. 3-8.
33. Дмитриева Е.В., Москалева Е.Ю., Коган Е.А. и др. Роль системы FAS/FASL в индукции апоптоза гепатоцитов при хронических вирусных гепатитах// Арх. Патологии.- 2003,т65.-№ 6.- С.13-17.
34. Sheets E.E., Yeh J. The role of apoptosis in gynaecological malignancies. Ann Med 1997, v 29, №2,p 121-126.
35. Швемберг И.Н., Гинкул Л.Б. «Апоптоз:роль в нормальном онтогенезе и патологии» Вопр. онкологии,2002,т 48, №2,С153-158.
36. Кузоватов С.Н., Кравцов В.Ю., Каминская Е.В. Аномалии ядер в клеточных популяциях рабдоми-осаркомы РА-23 крыс, подвергнутых лучевым воздействиям//Новости клин.цитологии России.-2000.-т. 4,№3-4.-С.72-78.
37. Кудрина Н.О. Экспериментальное и клиническое исследование апоптоза лимфоцитов у беременных с гипоксией плода// Автореферат дисс. канд. биолог. наук, РК, Алматы,2008.- 18 с.
38. Коган Е.А., Бондаренко О.Ю., Склянская О.А. Роль процесса апоптоза и пролиферации эпителио-цитов в морфогенезе Hb.pl.- ассоциированного гастрита// Арх.патологии.- 2003,т65.-№6.-С.22-26.
39. Лушников Е.Ф. Апоптоз клеток при лучевом патоморфозе опухолей//Арх. патологии.-1986.-т.48,№3.-С.59-68.
40. Карташов С.М. Удербаева ГЖ., Белодед О.А. Апоптотический индекс в оценке эффективности лечения больных раком шейки матки // Онкология,2005,т 7, №3, с209-212.
41. Акимов А.А., Иванов С.Д., Хансон К.П. Апоптоз и лучевая терапия злокачественных новообразований // Вопросы онкологии,2003, т.49, № 3, с 261- 269.
42. Серов В.В. Учение о патоморфозе: прошлое и настоящее//Архив патологии.-1997,т.59,№4.- 3-6
43. Фильченков А.А. Стойка Р.С. Апоптоз и рак.-Киев:Морион,1999.- 184 с.
44. Bowen J.,Bowen S., Jones A. Mitosis and Apoptosis. Matters of Life and Death.- London:Chapman and Hall, 1998.- 182p.
45. Коблова Н.Г., Жандарова Л.Ф., Харитонов И.Б. Значение клеточного патоморфоза при определении эффективности лучевого лечения рака мочевого пузыря// Материалы II съезда АКЦ России.-1997.-Воронеж.-С.17
46. Лушников Е.Ф., Загребин В.М. Апоптоз клеток: морфология, биологическая роль, механизмы развития// Арх.патол.-1987.-Вып.2.- С.84-89.
ПРИМЕНЕНИЕ ИНФОРМАЦИОННЫХ СИСТЕМ В КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ
Ж.Н. Сулейменова, О.К. Василенко, А.К,. К,аныбек Городская поликлиника № 4 г. Астаны, Центр лабораторных технологий
Современное социально-экономическое развитие Казахстана требует пересмотра традиционного взгляда на существующую систему здравоохранения и диктует необходимость внедрения современных экономически обоснованных методов и ресурсосберегающих технологий в лечебно-диагностическом процессе. Президент Назарбаев Н.А. в своем Послании народу Казахстана «Новое десятилетие - новый экономический подъем, новые возможности» от 29 января 2010 года подчеркнул, что одним из направлений государственной политики на новом этапе развития нашей страны должно стать улучшение качества медицинских услуг и развитие высокотехнологичной системы здравоохранения. Не вызывает сомнения, что особое место среди лечебно - диагностических служб здравоохранения занимает лабораторная диагностика, представляющая практическому здравоохранению значительную часть объективной диагностической информации, необходимой для своевременного принятия правильного клинического решения и контроля за эффективностью проводимой терапии [1,2]. Несомненно, по этой причине одним из направлений Государственной программы раз-
