CC BY
20
M. N. Zhumakayev
PENETRATING WOUND OF ABDOMINAL CAVITY IN A CHILD WITH RARE MECHANISM OF INJURY
This case demonstrates an extremely dangerous option crushed wounds with penetration of a foreign body into the abdominal cavity. Only by accident did not damage vital organs and major vascular-nerve formation. The peculiarity of the subject offends - a long rod with a hook, has caused technical problems with the extraction of foreign body, requiring resort to metal cutting and expansion of surgical access.
М. Н. Жумацаев
ЖАРАЦАТТЫЦ СИРЕК ТЕТ1Г1МЕН БАЛАНЬЩ ЦАРЫН ЦУЫСЫН ТЕСУ ЖАРАЦАТЫ
Бул жардай карын куысына бетен зат KipyiMeH сипатталатын тесу жаракатыныч ете катеpлi нускасын керсетедi. Тек кездейсок жардамен рана емiрлiк мачызды органдар мен ipi тамыр-нерв курылымына закым келмеген. Жаракаттаран заттыч ерекшелИ - ушыныч iлмегi бар узын темip, оны денеден алып шыру техникалык киындыктар тудырды, нэтижесiнде металлды кесуге жэне хирургиялык KOлжетiмдiлiктi кечейтуге тура келдi.
М. Т. Абенова, А. А. Байназарова, Ж. А. Тельгузиева
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ РАЗЛИЧНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ С ПОМОЩЬЮ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
ГККП «Онкологический диспансер» (Астана), ЦКБ Управления делами Президента РК, КазНИИ онкологии и радиологии (Алматы)
В настоящее время накоплен материал по феноменологии посттерапевтических изменений опухолей на разных уровнях биологической интеграции. Количество отдельных критериев повреждения неуклонно возрастает, поэтому их необходимо систематизировать и определить «точку приложения» в клинике и биологии [1, 2, 3, 4]. Ряд исследователей проводили контроль эффективности лечения путем повторных биопсий [5, 6, 7]. В практике этот метод не получил широкого распространения, так как повторные биопсии у онкологических больных недопустимы вследствие возможности воспаления, некроза, плохого заживления раны и даже эмболии и метастаза опухоли в другие органы. В процессе лечения наступают рубцовые изменения, при которых биопсия становится невыполнимой, поэтому интерес представляет использование цитологического контроля при оценке выраженности лечебного патоморфоза и сравнении эффективности различных методов терапии [2, 3]. С развитием клинической цитологии морфологами предложен метод для оценки эффективности проводимой терапии, так как техника исследования проста и не сопровождается травмированием опухоли. Тем самым возможно осуществление многократных исследований до и после соответствующего лечения [8].
Цель работы - изучение возможности цитологического метода при оценке эффективности лечения злокачественных новообразований различных локализаций.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Цитологическому контролю в процессе лечения были подвергнуты опухоли различной локализации и гистогенеза: уротелиальный рак мочевого пузыря (120 пациентов), аденокарцино-ма прямой кишки (105 пациентов), аденокарци-нома эндометрия (47 пациентов), рак шейки матки (37 пациенток). У всех больных лечение проводилось только после морфологически подтвержденного диагноза.
Для лечения пациентов были использованы методы и химиопрепараты с различным механизмом воздействия на клеточный цикл: неспецифические средства - лучевая терапия (ЛТ), фазовоспецифические - метотрексат, винбла-стин, циклоспецифические - 5-фторурацил, ад-риамицин.
Цитологическое исследование материала, полученного непосредственно из опухоли, осуществляли до лечения, в процессе лечения и после него. Оценивая характер клеточных изменений в процессе лечения, особое внимание обращали на количество опухолевых клеток, их расположение, размеры, форму; размер и форму ядер, их окрашиваемость, структуру хроматина, характер нуклеол; состояние цитоплазмы, ее контуры, наличие вакуолизации в ядре и цитоплазме.
В работе использовали схему описания цитологических критериев, разработанную К. А. Агамовой и соавт., в которой выделены главные и дополнительные признаки, различные сочетания которых позволяют определить степень повреждения опухолевых клеток. К главным (паренхиматозным) признакам отнесли те критерии, которые обнаруживались в цитограммах с наибольшим постоянством у большинства пациентов. Они всегда четко выражены и относятся только к клеточным элементам паренхимы. К дополнительным были отнесены как паренхиматозные, так и стромальные признаки. Сочетание одного/двух главных признаков с одним/двумя и более дополнительными, расцениваются как свидетельство терапевтического воздействия на клетку. О положительном результате можно го-
ворить в тех случаях, когда с отдалением сроков и увеличением дозы терапии (лучевой или хи-миотерапевтической) нарастает выраженность (степень) повреждения и после окончания лечения в течение ближайших 1-2 мес. в цитограммах не обнаруживаются элементы злокачественного новообразования. В связи с тем что терапевтическое воздействие может существенно изменить гистологическую форму опухоли, а в ряде случаев вызвать значительную дистрофию, вплоть до полной резорбции и исчезновения опухолевого узла, в цитологическом материале выделяют четыре степени повреждения опухолевых клеток: чем больше дегенерация клеток, тем выше степень повреждения.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Оценка непосредственных результатов лечения в исследуемых группах с изучением цитограмм показала, что I степень повреждения характеризовалась сохранностью общей структуры опухолевых клеток, но появлялись спонтанные изменения, не свойственные данной опухоли. Эти изменения носили характер выраженной вакуолизации цитоплазмы, характеризовались появлением фокусов клеток с признаками плоскоклеточной и/или железистой метаплазии, а также единичными многоядерными клетками по типу «инородных тел». Ядра прокрашивались гипер- и гипохромно. Содержание поврежденных
клеток достигало 25%. Такие слабо выраженные повреждения трудно отличить от спонтанных, их наличие определяется при сопоставлении с материалом, взятым до лечения. Стромальная и лим-фоплазмацитарная инфильтрации (ЛПИ) отсутствуют или выражены очень слабо (рис. 1).
При II степени повреждения цитограммы характеризовались пластами и разрозненно лежащими полиморфными опухолевыми клетками с крупными ядрами, гипертрофированными нукле-олами и нарушенной структурой хроматина (рис. 2).
Встречались единичные «терапевтические гиганты», которые являются одним из главных признаков индуцированного повреждения, эти клетки есть результат эндоредупликации - неоднократного прохождения через синтетическую стадию клеточного цикла при полном подавлении способности к делению, но сохраненном обмене веществ (рис. 3).
При анализе цитограмм обращали внимание на наличие ЛПИ. При выраженной ЛПИ наблюдали более выраженные дистрофические изменения в опухолевых клетках. Содержание клеток с признаками повреждения составило около 50%.
При III степени повреждения выявлялись гибнущие опухолевые клетки с неясным клеточным контуром. Происходило резкое нарушение
а
Рис. 1. Степень повреждения. Изменения в опухолевых клетках уротелия, сходные со спонтанной дистрфией (а - до лечения, б - в середине лечения). Окр. по Романовскому. Ув.: х 200
. - ч . wmr ,
В Ш
г.
яг ¿
4S4
* »
Рис. 2. II степень повреждения (ПХТ). Нарушение структуры хроматина при раке эндометрия (а - до лечения, б - в середине лечения). Окр. По Романовскому. Ув.: х 400
б
Иь^ #
Рис. 3. «Терапевтический гигант» в процессе лечения (ПХТ) рака эндометрия. Окр. поРомановскому.
Ув.: х 400
структуры хроматина двух типов: пикнотическое, в виде кариорексиса и лизисное (растворение) (рис. 4).
В цитограммах наблюдали разнообразные патологические митозы и многоядерные уродливые крупные клетки - «терапевтические гиганты». Фон препаратов составляли лимфоидные, плазматические клетки, нейтрофильные лейкоциты, эозинофилы, которые скапливались вокруг
очагов и единично лежащих опухолевых клеток с резко дистрофическими изменениями -«опухолевый диатез» (рис. 5). Содержание поврежденных клеток в цитограммах не превышало 75%.
Для IV степени повреждения были характерны посмертные изменения клеток, связанные с полным или частичным растворением и распадом структурных компонентов. Иногда встречались клетки-«тени» или скопления нежизнеспособных опухолевых клеток в состоянии некробиоза (рис. 6). ЛПИ в цитограммах приобретало очаговый характер Количество клеток резко уменьшалось, содержание поврежденных составило более 75%.
Определение III и IV степени повреждения по этой схеме не представляет каких-либо сложностей и достаточно объективно. Что касается определения II и, особенно, I степени повреждения, то эта задача значительно трудней и чревата большим субъективизмом. При определении степени повреждения опухолевых клеток возможен определенный процент ошибок за счет того, что спонтанные изменения будут приняты за терапевтические. Процент ошибок будет тем больше, чем чаще встречаются в том или ином виде опухолей процессы естественной резорбции.
Рис. 4. Нарушение структуры хроматина при III степени повреждения (а - кариорексис, б - лизис).
Окр. По Романовскому. Ув.: х 400
Рис. 5. Цитограмма «опухолевого диатеза». Окр. По Романовскому. Ув.: х 900
Рис. 6. Клетки-«тени» к концу лечения (ЛТ) при раке шейки матки. Окр. По Романовскому. Ув.: х 400
В оценке эффективности проводимой терапии большое значение имеет обнаружение на разных сроках после лечения клеточных элементов, свидетельствующих о продолжающемся росте опухоли или о нечувствительности новообразования к терапии. О продолженном росте на фоне проводимой терапии может свидетельствовать появление отдельных клеток или комплексов с крупными округлыми ядрами, четким ядерным краем, хорошо прокрашенным хроматином. Ядрышки просматриваются в большинстве ядер, крупные, базофильные с четкими контурами. Цитоплазма равномерная со слабой вакуолизацией. Выявление феномена резистентности опухоли особенно важно для клиники, так как ориентирует в необходимости своевременной смены тактики лечения.
В результате сравнительного цитологического анализа было показано, что при наличии чувствительности новообразования к ЛТ или к противоопухолевым препаратам в цитограммах отмечались сходные дегенеративные и деструктивные изменения клеток независимо от гистогенеза и вида препарата. При разном пусковом механизме конечная реализация эффекта одинакова. Различна лишь степень выраженности тех или иных процессов. Наиболее четкие изменения клеточных элементов опухоли отмечаются на 2-3 сут от начала лечения. Они выражаются в исчезновении четкости контуров клеток, окраска цитоплазмы становится более бледной, сливаясь с фоном препарата, появляется много «голых» ядер, рисунок хроматина в одних клетках становится более грубым, компактным, в других отмечается лизис ядра. В цитограммах преобладают опухолевые клетки с резко вакуолизированной цитоплазмой.
Отмеченные цитоморфологические признаки повреждения опухолевых клеток могут несколько варьировать в зависимости от дозы облучения или вида препарата. Отсутствие перечисленных цитологических признаков указывало на резистентность опухоли к терапии. Кроме того, при динамическом наблюдении могут отмечаться выраженные реактивные изменения в опухолевых клетках в начале лечения, со временем эти изменения не нарастают, а наоборот, стихают. В таких случаях проводимая терапия не приводит к желаемым результатам и заключение цитолога должно ориентировать клинициста к смене тактики лечения.
Следует отметить, что не всегда совпадают клинические и цитоморфологические показатели результата лечения. Так, уменьшение вос-
палительных явлений под действием ЛТ трактуются как регрессия опухоли клинически, в то же время в цитограммах выявляются морфологические признаки резистентности опухолевых клеток.
Накоплен материал по изучению цитомор-фологической картины различных опухолей человека после лучевого и комбинированного лечения (мочевой пузырь, прямая кишка, эндометрий и шейка матки). На основе этих данных представляется возможным судить о чувствительности клеток опухоли к лечебному воздействию, что, в свою очередь, может быть полезным для определения тактики дальнейшей терапии. Такие клинико-цитологические исследования высоко информативны и должны обязательно включаться в арсенал методов оценки эффективности лечения злокачественных новообразований. ЛИТЕРАТУРА
1. Новик В.И. Пути развития клинической цитологии в России и ее современное состояние. Вопр. онкологии 2004; 50 (1): 112-113.
2. Коблова Н.Г., Жандарова Л.Ф., Харитонов И.Б. Значение клеточного патоморфоза при определении эффективности лучевого лечения рака мочевого пузыря. Матер. II съезда АКЦ России. Воронеж; 1997: 17.
3. Огнерубов Н.А., Ермилова В.Д., Люкова Ю.П. Патоморфоз рака молочной железы после сочетанной химиолучевой терапии. Новости клин. цитол. России 1998; 2 (2): 82.
4. Лушников Е.Ф., Абросимов А.Ю. Гибель клетки (апоптоз). М.: Медицина; 2001: 196.
5. Коган Е.А., Угрюмов Д.А., Жак Г. Морфологические и молекулярно-генетические особенности процессов кератинизации и апоптоза в плоскоклеточном раке легкого. Арх. патологии 2000; 3: 16-20.
6. Сергостьянц Г.З., Франциянц Е.М., Зубкова Т.В., Ткаля Л.Д. Морфологическая характеристика ткани опухоли после различных видов экспериментальной химиотерапии. Сб. тр. IV съезда онкологов и радиологов СНГ. Баку; 2006: 65-66.
7. Абраменко И.В., Фильченков А.А. Оценка параметров апоптоза в диагностике онкологических заболеваний, их прогнозе и оптимизации схем терапии. Вопр. онкологии 2003; 49 (1): 2130.
8. Агамова К.А., Тихомирова Е.Е. Цитологический метод в изучении лучевых изменений некоторых опухолей мягких тканей. Вестн. академии мед. наук СССР 1976; 6: 30-35.
Поступила 30.03.2011
M. T. Abenova, A. A. Baynazarova, Zh. A. Telguzieva
EVALUATION OF THE EFFECTIVENESS OF DIFFERENT TREATMENT OF CANCER LOCALIZATION USING CYTOLOGICAL EXAMINATION
Morphologists have accumulated considerable data on the phenomenology of change postterapevticheskih tumors in different locations at different levels of biological integration. The number of cytological criteria of damage has been steadily increasing, so they need to organize and define the "point applications" in the clinic and biology
М. Т. Эбенова, А. А. Байназарова, Ж. А. Тельзузиева
ТУРЛ1 ОКШАУЛАУЛАРДАРЫ КАТЕРЛ1 1С1КТ1 ЕМДЕУД1Н ТИ1МД1Л1Г1Н БАРАЛАУ УШ1Н ЖАСУШАЛЬЩ ПАТОМОРФОЗДЬЩ МЭН1
Морфологтар тYрлi окшаулаулардары тYрлi биологиялык интеграция декгейлер^деп катерлi ¡актердщ терапиядан кейiнгi феноменологиялык взгерулерi жвншде макызды материал жинаран. Закымдалудык цитологиялык критерилер саны булжытпай всунде, сондыктан да оларды жуйелеу жэне клиника мен биологияда олардьщ «косылу нYктеdн» белгiлеу кажет.
Г. Ж. Тельбаева
АНАЛИЗ СИТУАЦИИ ПО ВИЧ-ИНФЕКЦИИ СРЕДИ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ ИНЪЕКЦИОННЫХ НАРКОТИКОВ ПО ДАННЫМ ДОЗОРНОГО ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА
Центр по профилактике и борьбе со СПИД (Жезказган)
Начавшаяся более 30 лет назад пандемия ВИЧ-инфекции и СПИДа охватила все регионы мира. Ситуация с ВИЧ-инфекцией достигла критического уровня, когда, с одной стороны, вполне возможен переход эпидемии в генерализованную стадию, а с другой - еще не упущена возможность стабилизации ситуации. Исход кризиса в значительной мере зависит от выбора долгосрочной стратегии противодействия эпидемии и предупреждения ее последствий [1].
В Казахстане первый случай ВИЧ-инфекции был зарегистрирован в 1987 г. и до 1996 г. регистрировались единичные случаи, основным путем передачи инфекции являлся половой. Начиная с 1996 г., значительно увеличилось число новых случаев заражений ВИЧ, преимущественно среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) [2]. С момента регистрации первого случая ВИЧ-инфекции началось осуществление эпидемиологического надзора, который характеризуется единой регистрацией всех случаев ВИЧ-ин-фицирования, массовым тестированием на добровольной основе и проведением эпидемиологического расследования каждого случая. На протяжении всего периода наблюдения происходило постоянное увеличение количества зарегистрированных больных.
Анализ эпидемиологической ситуации показал, что это обусловлено, с одной стороны, изменением политики тестирования, когда более целенаправленно стали тестироваться группы населения, среди которых концентрируется ВИЧ. С другой стороны, увеличение регистрации случаев инфекции произошло за счет ухудшения эпидемиологической ситуации, прежде всего среди ПИН и заключенных [2].
Дозорный эпидемиологический надзор (ДЭН) за ВИЧ-инфекцией в Республике Казахстан начал внедряться с 2003 г. при технической поддержке CDC. Пилотными регионами для внедрения ДЭН, исходя из сложности эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции, были выбраны четыре области: Карагандинская, Павлодарская,
ЮКО, ЗКО. С 2005 г. ДЭН внедрен уже на национальном уровне. На сегодня дозорным эпидемиологическим надзором охвачена 21 административная территория Казахстана, включая города Астана и Алматы [3].
Цель работы - анализ дозорного эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией среди ПИН в Жезказганском регионе.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Обработана и проанализирована учетно-отчетная документации Жезказганского городского центра по профилактике и борьбе со СПИД за 2010 и 2011 гг.
Изучены результаты анкетирования ПИН. ДЭН среди ПИН представляет собой повторяющиеся сквозные связанные серологические и поведенческие исследования. Критерием отбора респондентов было употребление инъекционных наркотиков хотя бы 1 раз в течение 12 мес. Размер выборки составил 120 ПИН
Дизайн выборки. ДЭН среди ПИН проводился по методу RDS (выборка, построенная самими респондентами). Первые приглашения для участия в ДЭН раздавались среди волонтеров в этой группе (семена). За участие в проведении ДЭН наркопотребителям выдавались пайки и приглашения на 3 следующих участников, чем обеспечивалась репрезентативность выборки.
Участие в исследовании было добровольным и анонимным, на основе информированного согласия респондента на участие в исследовании. Обязательно проводилось до- и послетестовое консультирование всем ПИН, участвовавшим в ДЭН.
Анкетирование проводилось согласно типовой анкете для ПИН. Респонденты опрашивались об инъекционном и половом поведении, выяснялись их знания истинных и ложных путей заражения и мер профилактики ВИЧ, наличие симптомов ИППП и поиске лечения при этом, охват профилактическими программами.
Серологический этап ДЭН: забор крови осуществлялся методом сухой капли капиллярной крови (СККК) на фильтровальные тест-карты. СККК исследовались на ВИЧ, ВГС и сифилис методом ИФА. Результаты тестирования выдавались респонденту по его индивидуальному коду с проведением послетестового консультирования. [3]
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ В 2011 г. в дозорном эпидемиологическом надзоре принимало участие 120 ПИН, так же как и в 2010 г.
