CC BY
26
Журнал фундаментальной медицины и биологии оригинальные статьи
УДК: 616.127-005.8-07-08
Е.В. Хоролец, Л.А. Хаишева, С.В. Шлык
ВОЗМОЖНОСТИ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
Ростовский государственный медицинский университет, кафедра внутренних болезней № 4 ФПК и ППС
Цель исследования - изучить клинические особенности, показатели свободно-радикальных процессов (СРП) у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ (ИМ^Т) в зависимости от проведения тромболитической терапии (ТЛТ).
Материалы и методы. Включен 91 пациент ИМ^Т, средний возраст 60,86±1,2 лет; группу контроля составила 30 человек (59,83±0,79 лет) (р>0,05). Проведен анализ факторов риска, объективного исследования, показателей СРП (активность супероксиддисмутазы (СОД), каталазы, общей антиокислительной активности (ОАА), уровень супероксид анион-радикалов (САР), высоты быстрой вспышки, светосуммы) у больных ИМ^Т по сравнению с контролем и в зависимости от проведения ТЛТ.
Результаты. Для пациентов ИМ^Т характерно наличие абдоминального ожирения, дислипидемии, выявлен дисбаланс про- и антиоксидантов. Выявлен низкий процент проведения ТЛТ у больных ИМ^Т (24,2%), что обусловлено поздней обращаемостью пациентов за медицинской помощью. При успешной ТЛТ установлено увеличение активности ферментов суперокиддисмутазы и каталазы, что отражает сохранение антиоксидантной защиты. Возможность рекана-лизации коронарных артерий у пациентов ИМ^Т после проведения ТЛТ зависят от времени начала инфаркта миокарда.
Выводы. На фоне успешной тромболитической терапии происходит достоверное увеличение активности СОД и активности каталазы, что свидетельствует о повышении антиоксидантной защиты у пациентов ИМ^Т на фоне реперфузии.
Ключевые слова: инфаркт миокарда, тромболизис, свободно-радикальные процесс.
Е.У, Khorolets, Л.А. Khaisheva, С.В. Schlyk
POSSIBILITIES OF TROMBOLITICHESKY THERAPY AT PATIENTS THE SHARP HEART ATTACK OF THE MYOCARDIUM
Rostov state medical university, chair of internal illnesses № 4
Research objective — to study clinical features, indicators of is free-radical processes (FRP) at sick of a heart attack of a myocardium with lifting of segment ST on an electrocardiogram (AMlST) depending on the conduct of thrombolytic therapy (TT).
Materials and methods. Middle age 60,86+1,2 is included years 91 patients AMlST; control group has made 30 persons (59,83+0,79 years) (p< 0,05). The analysis of risk factors, objective research, indicators FRP (activity superoxide dismutase (ASD), catalases, by the general antioxidizing activity (GAA), the level of superoxide anion radicals (SAR), heights of fast flash) at patients AMlST in comparison with control and depending on carrying out TT is carried out.
Results. For patients AMlST presence абдоминального adiposity, dyslipidaemia is characteristic, the disbalance pro- and antioxidants is revealed. Low interest of carrying out TT at patients AMlST (24,2 %) that is caused by late negotiability of patients behind medical aid is revealed. At successful TT the increase in activity of enzymes superoxide dismutase and catalases that reflects preservation antioxidant protection is established. Possibility recanalization coronary arteries at patients AMlST after carrying out TT depend on time of the beginning of a heart attack of a myocardium.
Summary. Against the background of successful thrombolytic therapy is a significant increase in the activity of ASD and catalase activity, which indicates an increase in the antioxidant defense AMlST patients against a background of reperfusion.
Keywords: a myocardium heart attack, thrombolytic therapy, is free-radical process.
Журнал фундаментальной медицины и биологии
оригинальные статьи
Острый инфаркт миокарда (ОИМ) является одной из ведущих причин смерти и инвалидности населения трудоспособного возраста во всем мире [1]. При всех неотложных состояниях очевидна закономерность: чем раньше оказывается помощь, тем выше вероятность купирования патологического процесса и эффективнее все последующее лечение. Любые самые высокие технологии госпитального лечения не позволяют снизить смертность населения станы, когда более 80% людей умирают вне стационаров; каждый второй, третий госпитализированный пациент с угрожающим жизни состоянием поступает в стационар с задержкой более 24 часов [2].
До 50% смертей острого коронарного синдрома наступает в первые 1,5-2 ч от начала ангинозного приступа и большая часть этих больных умирает до прибытия бригады скорой медицинской помощи. Современная тактика ведения больных ОИМ на догоспитальном и госпитальном этапах должна представлять собой единый согласованный процесс, основывающийся на общих подходах к вопросам диагностики и лечения [3].
Ключевым звеном в патогенезе ОИМ является коронарный тромбоз, развившийся в месте дестабилизации атеросклеротической бляшки, запускающей каскад патологических процессов, конечным результатом которых является некроз миокарда, кровоснабжаемой инфарктсвязанной артерии. Данные изменения определяют стратегическую задачу лечения — максимально быстрее восстановление проходимости артерии с целью реперфузии пораженного миокарда до формирования в нем необратимых изменений [4].
Диагностика электрокардиограмм (ЭКГ) определяет тактику терапии ОИМ. Элевация сегмента ST свидетельствует о завершающей стадии развития коронарного тромбоза - формировании фи-бринного тромба с трансмуральным повреждением миокарда и служит показанием для экстренного проведения ТЛТ или коронарной ангиопластики. ТЛТ наряду с хирургическими методами лечения в настоящее время рассматривается как основная тактика лечения больных ИМпST [5]. Внедрение в клиническую практику ТЛТ и коронарных интервенций позволило снизить летальность при ИМпST до 6-8,4% [6].
Основными факторами, определяющими конечный размер инфаркта миокарда (ИМ), являются время до реперфузии миокарда и развитость коллатерального кровотока. Восстановление проходимости поврежденного сосуда способствует улучшению остаточной функции левого желудочка, уменьшению смертности, осложнений ИМ и улучшению выживаемости. Реперфузия может ограничить распространение ИМ несколькими путями. Она уменьшает величину, до которой расширяется зона ИМ, и величину, до которой удлиняется перинфарктная зона. Даже при отсутствии уменьшения размера ИМ сохранение слоя эпикарда может способствовать тому, что пораженная зона будет меньше растягиваться [7]. Вы-
бор метода реперфузионной терапии определяется временем от начала болевого синдрома, прогноза у больного, риском, связанным с ТЛТ, доступностью квалифицированной лаборатории для проведения транслюминальной баллонной ангиопластики [6]. Мета-анализ, проведенный Вое^та в 1996 г., продемонстрировал, что число спасенных жизней после ТЛТ зависит от времени начала развития ИМ: на 1000 пролеченных в первый час - 65, а в первые 7—12ч — всего 21. Таким образом, преимущества раннего тромболизиса безусловны, так как это способствует снижению смертности, а у 40% обрывает процесс развития ИМ. Ранний тромболизис препятствует необратимому повреждению, развитию дисфункции миокарда и внезапной смерти, большая часть случаев которой происходит в первые часы ИМ. Поэтому первый час от начала симптомов ИМ получил название "золотого" часа для проведения тромбо-лизиса [8].
Преимущество чрезкожных коронарных вмешательств (ЧКВ) над ТЛТ также зависит от времени проведения. В целом преимущество отдаленных результатов первичных ЧКВ над тромболизисом прослеживается у пациентов моложе 65 лет, которые обратились за помощью в первые 200 минут от начала развития заболевания [9]. Оптимальные результаты реперфузионной терапии наблюдаются в первые 90 минут заболевания [3].
Улучшить клиническое течение заболевания после ТЛТ позволяют и современные антикоагулянты. В крупном контролируемом исследовании ExTRACT-TIMI 25 однонедельное использование эноксапарина в дозе, подобранной по массе тела больного и скорригированной в соответствии с возрастом и клиренсом креатинина, по сравнению со стандартной 48-часовой инфузией нефракциони-рованного гепарина способствовало снижению риска смерти и несмертельного ИМ в ближайший месяц на 17%, что соответствовало предотвращению 21 такого события на каждую 1000 леченных [10].
Как известно, о признаках восстановления коронарного кровотока после ТЛТ можно судить при улучшение клинического течения заболевания; появление реперфузионных аритмий (от редких экстрасистол до фатальных (желудочковой пароксизмальной аритмии, фибрилляции желудочков), ЭКГ-признаках (приближение сегмента ST к изолинии), количественного увеличения концентрации тропонинов в крови (в первые 312 ч с последующим быстрым уменьшением их концентрации); ангиографическое подтверждение проходимости коронарных сосудов.
По данным ряда авторов, непрерывное мони-торирование ЭКГ позволяет выявить остроконечный пик увеличения степени элевации сегмента ST (до 140% и более) с быстрым последующим его снижением, что с высокой вероятностью свидетельствует об эффективности ТЛТ. Регистрация динамики сегмента ST при мониторировании ЭКГ существенно сокращает время оценки эффективности ТЛТ — менее 90 мин у всех пациентов, менее 1 часа — почти у 50% больных ОИМ [11].
Журнал фундаментальной медицины и биологии
К концу XX века стало очевидно, что для улучшения прогноза пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) необходимо добиваться устойчивой стабилизации ряда физиологических параметров на целевых уровнях: цифр артериального давления (АД), уровня глюкозы крови, данных липидограммы, индекс массы тела (ИМТ) [12], что определяет актуальность коррекции данных параметров.
Составной частью патогенеза многих заболеваний является оксидативный стресс — это состояние гомеостаза, характеризующееся увеличением содержания свободно-радикальных молекул. Его начальным этапом является развитие избыточного образования высокоактивных свободных радикалов, что связано с нарушением функций митохондрий и подавлением эндогенных антиоксидантных систем [13]. Степень и характер тканевых повреждений, нарушений биохимических процессов зависят от выраженности изменений свободно-радикального окисления. В условиях острой коронарной катастрофы активность антиокси-дантной системы является одним из важнейших показателей уровня мобилизации компенсаторных механизмов [14].
Таким образом, представляется актуальным изучение клинических особенностей, нарушение СРП у больных ОИМ и изучение данных показателей в зависимости от ТЛТ.
Цель исследования — изучить клинические особенности, показатели свободно-радикальных процессов у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ в зависимости от проведения тромболитической терапии.
Материалы и методы
В исследование включены пациенты с диагнозом ИМпST, средний возраст изучаемых - 60,86+ 1,2 лет. Контрольную группу составили 30 здоровых добровольцев, средний возраст 59,83+0,79 года (р>0,05). Диагноз ИМпST подтверждался на основании: клинических данных; динамики электрокардиографии (подъем сегмента ST в двух и более последовательных отведениях по уровню точки J > 0,2 мВ у мужчин или >0,15 мВ у женщин в отведениях V2 —V3 и/или >0,1мВ в других отведениях); лабораторных данных (при госпитализации, в течение первых суток определяли динамику повышения МВ фракции креатининфосфокиназы (МВ-КФК) с интервалом 6 ч, а через 12 ч от момента заболевания проводили качественное определение тропонина Т тест-полосками «ТРОП сенситив»).
Критериями включения в исследование явились: длительность болевого синдрома более 20 мин, боль, не купирующаяся приемом нитроглицерина; возраст старше 45 лет; наличие артериальной гипертонии; впервые установленный диагноз ИМпST передней стенки левого желудочка, осложненный острой сердечной недостаточностью (ОСН) по классификации Т.ЮШр (1—Ш
оригинальные статьи
степени); время от начала развития заболевания не более 24 часов. Критериями исключения были: стентирование; ОСН Killip IV; сахарный диабет; мочекаменная болезнь, хроническая почечная и печеночная недостаточность, онкологические заболевания; патология опорно-двигательного аппарата, требующая назначения нестероидных противовоспалительных препаратов; женщины репродуктивного возраста, прием гормонзамести-тельной терапии.
У пациентов ИМпST оценивали корригируемые и не корригируемые факторы риска, а также объективный статус на момент госпитализации в кардиологическое отделение.
В первые 24 часа после госпитализации, кроме общепринятых клинических исследований, изучали показатели, характеризующие состояние СРП. Показатели СРП оценивали по активности СОД (методом R. Fried, 1975)[15], активности катала-зы (методом М.А.Королюка, 1988) [16], величине САР (А.В.Арутюнян и соавт., 2000) [17], ОАА использовали ХЛ-реакцию рибофлавина с перекисью водорода в присутствии ионов двухвалентного железа (Misra H.P., Fridovich I., 1972). Оценивали уровень перекисной хемилюминесценции плазмы крови (Н2О2-люминолзависимой хемилюминес-ценции (ХЛ)), определяли параметры: светосумму свечения за 100 секунд, высоту быстрой вспышки. За норму принимали показатели СРП контрольной группы.
Статистическую обработку полученных результатов исследования проводили с помощью программы Statistika-6,0. Результаты представлены в виде M+m. При нормальном распределении применялся t-критерий Стьюдента для оценки статистических различий между двумя группами количественных показателей. Достоверными различия изучаемых показателей считали р<0,05 [18].
Результаты
При изучении объективных данных пациентов ИМпST по сравнению со здоровыми добровольцами (таблица 1) отмечено достоверное увеличение объема талии (ОТ), объема бедер (ОБ) (р<0,05). Известно, что абдоминальное ожирение является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Так, по признанию ВОЗ в настоящее время ожирение рассматривают как неинфекционную эпидемию в связи с широким распространением среди населения. Около 30% жителей планеты страдают избыточным весом, а также прогрессивно увеличивается численность людей с ожирением [19]. Так, по данным [20], у пациентов с ожирением чаще развивается атеро-генная дислипидемия. На фоне увеличения веса в крови увеличатся концентрация триглицеридов (ТГ) и снижается уровень липопротеиды высокой плотности (ХС ЛПВП). Дислипидемия является одним из основных факторы риска ССЗ.
оригинальные статьи Журнал фундаментальной медицины и биологии
Таблица 1.
Клинико-биохимическая характеристика больных ИМп8Т на ЭКГ по сравнению с контролем
и в зависимости от проведения ТЛТ
Показатель Контроль Больные ИМпST ТЛТ Без ТЛТ
п 30 91 22 69
Возраст, лет 59,83+0,79 60,86+1,2 54,45+3,49 61,22+1,25~
ИМТ, кг/м2 29,28+1,07 29,86+0,29 27,73+0,92 29,99+0,3~
ТГ, ммоль/л 1,5+0,08 1,54+0,03 1,4+0,06 1,55+0,03~
ОХС, ммоль/л 5,03+0,03 5,59+0,04^ 5,4+0,08 5,6+0,04~
ХС ЛПВП, ммоль/л 1,13+0,02 1,01+0,01 1,08+0,01 1,01+0,01~
ХС ЛПНП, ммоль/л 3,16+0,07 3,86+0,04^ 3,58+0,09 3,87+0,05~
ИА 3,44+0,07 4,61+0,09^ 4,0+0,13 4,65+0,09~
ЧДД, в мин 16,5+0,34 19,85+0,22^ 18,75+0,48 19,9+0,23~
ЧСС, в мин 70,33+0,33 81,09+1,28 ♦ 79,5+4,03 81,19+1,33
САД, мм.рт.ст. 116,67+2,11 132,75+2,52^ 135,5+2,5 132,46+2,67
ДАД, мм.рт.ст. 78,33+2,11 78,94+0,93 80,0+0,5 78,88+0,99
Пульсовое АД 38,33+1,05 53,24+1,83^ 57,5+2,5 25,99+1,93
Пояснение:
♦ - р<0,05 достоверные различия между пациентами ИМп8Т и с группой контроля;
р<0,05 достоверные различия между пациентами ИМп8Т в зависимости от выполнения ТЛТ.
Анализ данных липидограмм среди изучаемых пациентов позволил выявить увеличение уровня общего холестерина (ОХС), липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) и индекса атерогенности (ИА) по сравнению с контролем (р<0,05), что подтверждают данные литературы.
Объективное обследование больных обеспечивает дополнительную информацию, крайне важную для первоначальной оценки факторов риска. Артериальная гипертония является одним из гемоди-намических факторов и влияет на показатели ССЗ и смертности [21]. При анализе объективных данных установлено, что показатели систолического (САД), диастолического артериального давления (ДАД), пульсового АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС) у пациентов ИМпST были достоверно выше, чем в группе контроля.
Таким образом, полученные данные у больных ИМпST отражают наличие абдоминального ожирения, дислипидемии, нарушение гемодинамики и увеличение активности симпатической нервной систем, что отражает увеличение активности симпатической нервной системы при развитии инфаркта миокарда.
Важным патогенетическим звеном в реализации повреждения при ОИМ является интенсификация процессов свободно-радикального окисления и угнетение системы антиоксидантной защиты [13].
Анализ показателей СРП у пациентов ИМпST по сравнению с здоровыми добровольцами установил увеличение уровня САР — в 3,5 раза, высо-
ты быстрой вспышки — в 1,4 раза, светосуммы — в 1,3 раза, активность каталазы — в 1,6 раза и снижение активности СОД — в 1,4 и ОАА — в 1,2 раза (р<0,05), что отражает наличие дисбаланса про- и антиоксидантов при данной патологии.
По данным литературы, при ишемии и гипоксии тканей отмечено последовательное снижение активности СОД, глутатионпероксидазы, глутати-онтрансферазы и каталазы [14]. Каталаза относится к ферментам, которые наиболее длительно сохраняют свою высокую активность и почти не требуют энергии для активации [22].
Все больные получали следующую терапию: ТЛТ (24,2%), непрямые антикоагулянты (нефрак-ционированный - 58,2%, низкомолекулярный ге-парины — 41,8%), наркотические анальгетики (морфин гидрохлорид - 34%, другие — 85,7%). А также дезагреганты (аспирин, кардиомагнил, тромбо АСС - 91,21%), блокаторы (67,03%), и-АПФ (74,7%), нитраты (62,6%), статины (37,4%), антагонисты кальция (17,5%).
Среди больных ИМпST тромболизис был проведен лишь у 22 (24,2%) человек, что связано с поздней обращаемостью - 60 (67%) больных поступили позже 12 часов от начала заболевания, а 9 (9,8%) имели относительные противопоказания. В качестве тромболитика все больные ИМпST, включенные в исследование, получали альтеплазу (актелизу). Время от начала развития ИМпST до проведения ТЛТ у анализируемых пациентов со-
Журнал фундаментальной медицины и биологии
оригинальные статьи
ставило в среднем 3,59+0,24 часа. Среди пациентов после ТЛТ определяли уровень МВ-КФК при поступлении в кардиологическое отделение и далее с интервалом 6 часов в течение первых суток, что составило: 3,59+0,24 часа, 9,59+0,24 часа, 15,59+0,24 часа, 21,59+0,24 часа, соответственно. Достижение максимальной концентрации МВ-КФК у больных после ТЛТ позволяло судить о восстановлении коронарного кровотока, что было выявлено в первые 15,59+0,24 часа.
Средний возраст пациентов, которым была проведена ТЛТ, составил 54,45+3,49 лет и был достоверно меньше, чем в группе без ТЛТ, что возможно связано с тем, что врачи реже применяют ТЛТ у пациентов старших возрастных групп, опасаясь, прежде всего, кровотечений и иных побочных эффектов после тромболизиса. Установлено, что у больных с выполненной ТЛТ, ИМТ 27,73+ 0,92 кг/м2 достоверно ниже. Отмечен более низкий уровень ОХС 5,4+0,08 ммоль/л, ТГ 1,4+0,06, ХС ЛПНП 3,58+0,09 ммоль/л, ИА 4,0+0,13 и увеличение ХС ЛПВП 1,08+0,01 ммоль/л в группе ТЛТ. Анализируя данные липидограммы у больных ИМпST в группе ТЛТ, установлены более выраженные нарушения липидного обмена по сравнению с группой без проведения ТЛТ. Известно, что ТЛТ не может иметь влияния на липидный обмен в первые сутки заболевания, а полученные различия в липидном обмене можно связать с более молодым возрастом и меньшей тяжестью ОСН.
При изучении объективных данных у пациентов с ТЛТ показатель частоты дыхательных движений (ЧДД) (18,75+0,48 в минуту) был достоверно меньше, а цифры ЧСС, САД, ДАД, пульсового АД достоверно не различались.
Несмотря на изученные в настоящее время факторы риска, клиническое течение ИМпST остается ведущей причиной смертности населения всех индустриально развитых стран мира. Идет поиск наиболее эффективных и безопасных методов диагностики и лечения инфаркта миокарда.
Участие СРП в сердечно-сосудистой патологии в настоящее время не оставляет сомнений и связано с увеличением образования свободных радикалов в ишемизированном миокарде, компенсаторным увеличением проницаемости сарколеммы. В свою очередь, нарушение проницаемости сарколеммы облегчает диффузный транспорт недоокисленных продуктов метаболизма ишемизированного миокарда и тем самым пролонгирует фазу обратимых повреждений мембранных структур внутриклеточных образований кардиомиоцитов [14]. При взаимодействии свободных радикалов с липидами мембран образуются липидные радикалы, перокси-ды липидов и гидроперекись липидов, в результате воздействия которых возрастает проницаемость мембран кардиомиоцитов [22].
При значительном снижении СОД создаются условия для неконтролируемого увеличения содержания САР, что может как способствовать изменению функциональной активности клеток, так и вызывать их необратимое повреждение. По данным литературы высокое содержание продуктов перекисного окисления липидов и низкая активность антиоксидантных ферментов могут служить предиктором неэффективного тромбо-лизиса [24].
Был проведен анализ показателей СРП в зависимости от ТЛТ (таблица 2). У пациентов ИМпST после успешной ТЛТ установлено достоверное увеличение активности СОД (29,43+1,56 усл.ед на 1 мл), что отражает снижение дисбаланса свободных радикалов и фермента антиоксидантной защиты. Установлено увеличение активности каталазы (33,7+5,08 мкат/л) у больных ИМпST после ТЛТ, что препятствует накоплению перекиси водорода и способствует повышению компенсаторных возможностей организма [23]. Другие изучаемые показатели СРП (уровень САР, высота быстрой вспышки, светосумма хиломикронов, общая антиокислительная активность) достоверно не отличались от группы больных без ТЛТ.
Таблица 2.
Характеристика свободно-радикальных процессов у пациентов ИМп8Т на ЭКГ по сравнению с контролем и в зависимости проведения ТЛТ (М+ш)
Показатель Контроль Пациенты ИМпST ТЛТ Без ТЛТ
п (%) 30 91 22 (24,2) 69 (75,8)
САР, нмолях супероксида на 106 клеток в 1 ч 1,17+0,1 4,07+0,19^ 3,83+0,41 4,09+0,2
Н, ХЛ, Н, мм 28,5+0,76 38,52+1,08 ♦ 41,0+3,34 38,37+1,32
Sm, количество импульсов х 104 54,33+1,73 72,8+1,98^ 79,75+12,39 72,39+1,98
СОД, усл.ед на 1 мл 33,87+0,42 23,88+0,64^ 29,43+1,56 23,55+0,65~
Каталаза, мкат/л 17,02+0,35 27,62+1,03^ 33,7+5,08 27,25+1,03~
ОАА, усл. ед. на 1 мг белка 55,66+1,43 46,32+2,43^ 39,33+2,39 46,74+2,56
Пояснение:
♦ - р<0,05 достоверные различия между пациентами ИМпST и с группой контроля; ~ - р<0,05 достоверные различия между пациентами ИМпST в зависимости от выполнения ТЛТ.
оригинальные статьи
Журнал фундаментальной медицины и биологии
Таким образом, увеличение активности ферментов антиоксидантой защиты (СОД, каталазы) у пациентов ИМпST после ТЛТ отражает сохранение компенсаторных возможностей антиоксидантной защиты.
Выводы
Возможность реканализации коронарных артерий у пациентов ИМпST после проведения ТЛТ зависят от времени начала инфаркта миокарда. В реальной клинической практике обращает вни-
мание низкий процент проведения тромболизиса пациентов MMnST, что обусловлено поздней обращаемостью за медицинской помощью. Клинической особенностью больных инфарктом миокарда является наличие абдоминального ожирения, дис-липидемии.
У больных ИМпST установлен дисбаланс про- и антиоксидантов. На фоне успешной тромболитиче-ской терапии происходит достоверное увеличение активности СОД и активности каталазы, что свидетельствует о повышении антиоксидантной защи-тыу пациентов ИМпST на фоне реперфузии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Tunstall-Pedoe H., Kuulasmaa K., Mahonen M., et al. Contribution of trends in survival and coronary-event rates to changes in coronary heart disease montality: 10-yers results from 37 WHO MONICA project populations. Monitoring trends and determinants in cardiovascular disease. // Lancet. 1999. Vol. 353. Р.1547-1557.
2. Бойцов С.А., Ипатов П.В, кротов А.В. Смертность и летальностью от болезней системы кровообращения, актуальность развития первой помощи дл их снижения. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2007. - 6 (4). -С.86-95.
3. Российские рекомендации ВНОК. Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST на ЭКГ. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2008. - 7 (6). - Приложение 1.
4. Зелтынь-Абрамов Е.М., Раздевич А.Э., Терещенко О.И. Разрывы сердца и тромболитическая терапия при остром инфаркте миокарда. // Сердце: журнал для практикующих врачей. - 2010.- Т.9, №1 (51).- С.33-41.
5. Чернецов В.А., Господаренко А.Л. Предикторы возникновения рецидивирующих расстройств коронарного кровообращения у больных крупноочаговым инфарктом миокарда после тромболитической терапии. // Российский кардиологический журнал. - 1999. - №6. - С.60.
6. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation // ESC guidelines . Eur H J 2003. Vol. 24. Р. 28-66.
7. Бокарев И.Н., Довголис С.А. Тромболитическая терапия инфаркта миокарда. //htth:// www.инфаркт.ру (дата обращения 12.11.2011).
8. Панченко Е.П. Тромболитические препараты в лечении больных острым инфарктом миокарда. //htth:// www.KK-фаркт.ру (дата обращения 02.10.2011).
9. De Luka G., Marano P. Thromb Haemost // Lancet 2008. Vol .100 (2). Р. 184.
10. Antman E.M., Morrow D.A., McCabe C.H. et al., for the ExTRACT-TIMI 25 Investigators. Enoxaparin versus Unfractionated Heparin with Fibrinolysis for ST-Elevation Myocardial Infarction // N Engl J Med. 2006. Vol. 54. Р.1477-1488.
11. Демидова М.М., Тихоненко В.М., Бурова Н.Н. Оценка состояния больного острым коронарным синдромом при
проведении тромболитической терапии с использованием 12-канального мониторирования электрокардиограммы. // Кардиология. - 2009. - Т.7-8.- С.25- 31.
12. Перепеч Н.Б. Коррекция частоты сердечных сокращений у больных стабильной ИБС: позиция p-адреноблокаторов. // Сердце. -2008.- Т. 7 (4).- С. 207-211.
13. Droge W. Free radicals in the physiological control of cell function. // Physiol Rev 2002. Vol. 82. Р. 47-95.
14. Гацуба С.В. Гацуба В.В. Проблемы регуляции кислородтран-спортной функции крови в кардиологии. - М.: 2005.- С.144.
15. Королюк М.А., Иванова Л.И., Майорова И.Г. и соавт. Метод опрелеления активности каталазы. // Лабораторное дело. -1988. - №1.- С.16-19.
16. Friend R. Enzymatic and non-enzymatic assy of superoxide dismutasell. Biochem. -1975.- V.87. - P.657-666.
17. Misra H.P., Fridovich I. The role of superoxide onionin in the autooxidation ofepinephrine and assy ofSOD. // J.Chem. -1972. -V247.- P.3170-3175.
18. Стентон Гланц. Медико-биологическая статистика. Москва.- 1999. - С. 459.
19. Российские рекомендации ВНОК. Диагностика и лечение метаболического синдрома. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2007. - 6 (6). - Приложение 2.
20. Российские рекомендации ВНОК. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2007. - 6 (6). - Приложение 3.
21. Losi Mosca. The importance of Identifying and Reducing Cardiovascular Risk Factors in Women. CME www. Medscape. com. 21 February, 2003
22. Беленков Ю.Н., Привалова Е.В., Данилогородская Ю.А. и соавт. Оксидативный стресс при хронической сердечной недостаточности. Возможности фармакологической коррекции. // Доказательная кардиология. - 2001.- №1.- С.4-9.
23. Меньщикова Е.Б., Зенков Н.К., Ланкин В.З. и соавт. Окислительный стресс: патологические состояния и заболевания. -Новосибирск: «АРТА», 2008. - С. 284.
24. Лебедева А.Ю. Клинические, биохимические и инструментальные аспекты прогнозирования течения инфаркта миокарда после тромболитической терапии: Автореф. дис... д.м.н. - Москва, 2009. - 53с.
