CC BY
43
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2020; 28(3) 476 DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2020-28-3-476-479
Health Care Reforms
© Галимов А. Р., Богомолова И. Н., 2020 УДК 616-035.7
Галимов А. Р.1, Богомолова И. Н.2
ВОЗМОЖНОСТИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ГИСТОЛОГИИ ПРИ ЭКСПЕРТИЗАХ ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
'АНО «Консультативная судебная медицина», 450580, Уфимовский район, с. Авдон; 2АНО «Судебный эксперт», 115191, г. Москва
Цель данной работы — системный анализ возможностей судебно-медицинской гистологии при экспертизах дефектов оказания медицинской помощи и разработка на этой основе рекомендаций по применению данного метода.
Материалом для исследований послужили уголовные и гражданские дела о дефектах оказания медицинской помощи, в которых использовались заключения негосударственных судебно-медицинских экспертов и специалистов в области судебной медицины. Использованы методы исследования: микроскопический, логико-аналитический, логико-синтетический (обобщение), сравнительный, системно-аналитический (анализ связей между фактами).
Разработана оптимальная гистологическая стратегия, которая позволяет определить, недостаточность функции каких именно органов стала решающей в наступлении смерти, какой из нескольких патологических процессов сыграл главную роль в танатогенезе. Эта информация незаменима для установления причинно-следственных связей дефектов оказания медицинской помощи с неблагоприятным исходом. Выявлены дефекты в организации судебно-гистологических исследований.
Впервые предложены пути повышения информативности судебно-гистологических заключений в делах о дефектах помощи с привлечением негосударственных судебно-медицинских экспертов. Предложен ряд конкретных научных и организационно-практических подходов к улучшению создавшегося положения. Ключевые слова: судебно-гистологическое исследование; дефекты медицинской помощи; причинно-следственная связь; организация здравоохранения; негосударственная судебно-медицинская экспертиза.
Для цитирования: Галимов А. Р., Богомолова И. Н. Возможности судебно-медицинской гистологии при экспертизах дефектов оказания медицинской помощи. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2020;28(3):476—479. DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2020-28-3-476-479
Для корреспонденции: Галимов Айрат Рамирович, канд. мед. наук, директор АНО «Консультативная судебная медицина», e-mail: [email protected]
Galimov A. R.1, Bogomolova I. N.2 THE POSSIBILITIES OF FORENSIC HISTOLOGY UNDER EXPERTISE OF DEFECTS OF MEDICAL CARE
PROVISION
1The Autonomous Nonprofit Organization "The Consultative Forensic Medicine", 450580, Avdon village, Ufimsk
District, Leningrad Oblast, Russia;
2The Autonomous Nonprofit Organization "The Forensic Expert", 115191, Moscow, Russia
The article presents systematic analysis of the possibilities of forensic medical histology under examinations of defects of provided medical care and recommendations based on application of mentioned method.
The analyzed data related to criminal and civil cases of defects of provided medical care which used conclusion of non-state forensic experts and forensic medicine experts. The following methods of investigation were applied: microscopic, logical-analytical, logical-synthetic, comparative, systematic and analytical.
The proposed histological optimal strategy allows to determine the failure of which body functions was became crucial in the event of death and which of several pathological processes played major role in tanatogenesis. This information is indispensable for establishing causal relationships of defects of provided medical care with unfavorable outcomes. The defects of organization of forensic-histological examinations were established. For the first time, the proposed means of increasing informativeness of forensic-histological findings in cases of defects of provided medical care with involvement of non-state forensic experts. The number of concrete scientific and organizational approaches to improve the actual situation was proposed.
Keywords: forensic-histological examination; defects of medical care; causation; health organization; non-governmental forensic medical examination.
For citation: Galimov A. R., Bogomolova I. N. The possibilities of forensic histology under expertise of defects of medical care provision. Problemi socialnoi gigieni, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2020;28(3):476—479 (In Russ.). DOI: http:// dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2020-28-3-476-479
For correspondence: Galimov A. R., candidate of medical sciences, the Director of the Autonomous Nonprofit Organization "The Consultative Forensic Medicine". e-mail: [email protected] Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests. Acknowledgment. The study had no sponsor support
Received 10.11.2019 Accepted 23.01.2020
Судебно-гистологический метод — один из основных лабораторных методов исследования в судебной медицине. Особенно велика его роль в тех делах, где другие лабораторные методы неинформа-
тивны. Это прежде всего дела о дефектах оказания медицинской помощи (ДОМП). Судебно-гистологи-ческий метод применяется в таких случаях всегда, когда для этого есть технические возможности, т. е.
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2020; 28(3)
DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2020-28-3-476-479 477
Реформы здравоохранения
имеется материал, необходимый для данного исследования. Однако результаты, полученные этим методом, чаще всего не используются для формулирования и обоснования выводов.
Цель данной работы — системный анализ возможностей судебно-медицинской гистологии при экспертизах ДОМП и разработка на этой основе рекомендаций по применению данного метода.
Материалы и методы
Материалом для исследований послужили данные 200 уголовных и гражданских дел о ДОМП, в которых использовались заключения негосударственных судебно-медицинских экспертов и специалистов в области судебной медицины из АНО «Судебный эксперт» (г. Москва) и АНО «Консультативная судебная медицина» (Республика Башкортостан) за последние 5 лет. Из них в 192 случаях имел место смертельный исход (27 погибших — новорожденные, 4 — роженицы и родильницы). Во всех этих случаях проводилось судебно-гистологическое исследование государственными, альтернативными или теми и другими судебно-медицинскими экспертами. Встретились также единичные случаи выкидыша с гистологическим исследованием последа, гистологических исследований операционного и биопсийного материала.
Использованы методы исследования: логико-аналитический, логико-синтетический (обобщение), сравнительный, системно-аналитический (анализ связей между фактами).
Результаты исследования
Ни в одном из исследованных случаев мы не нашли описания гистологических препаратов, которое соответствовало бы требованиям хотя бы одного из следующих документов [1, 2].
Между тем приведенные методические рекомендации не требуют дополнительных окрасок и оборудования и предназначены лишь затем, чтобы упорядочить описание и интерпретацию гистологических препаратов, предотвратить потери информации при их исследовании. Закономерно, что более сложные и высокотехнологичные методы (иммуногистохими-ческие) не использовались ни разу. В результате и описания, и диагнозы, выполненные экспертами-гистологами, носили формальный характер и не содержали информации, пригодной для использования при формулировании выводов о причине смерти, наличии тех или иных дефектов медицинской помощи и их роли в наступлении смерти или иного неблагоприятного исхода.
Таким образом, качество судебно-гистологиче-ских экспертиз по делам о ДОМП настолько низко, что возможности данного метода практически не используются.
В противоположность этому, во всех случаях, где гистологические препараты были доступны для исследования, сделанные по ним выводы активно использовались в заключении.
Обсуждение
Пути повышения информативности судебно-ги-стологических заключений в делах о ДОМП нам видятся следующими:
1. В любом случае ДОМП необходимо установить как можно более полный диагноз в его динамике за весь период лечения, качество которого оспаривается. Фактически это требует знаний в области патологической анатомии и их сопоставления с клиническими данными. Если судебно-медицинский эксперт не обладает нужными знаниями, ему необходима консультация патологоанатома и врачей клинических специальностей либо включение этих специалистов в экспертную комиссию.
Курсы повышения квалификации судебно-медицинских гистологов должны включать в себя избранные вопросы патологической анатомии, а именно — свето-микроскопические признаки общепатологических процессов и различных частных заболеваний.
Например, в нашей практике встретился случай смерти пациента, которому ранее был установлен диагноз «генерализованный пустулезный псориаз с поражением кожи и суставов: псориатические бляшки, пустулы, псориатический полиартрит». По словам родственников, у него несколько дней была рвота. При поступлении выявлено значительное повышение уровней креатинина и мочевины. Пациент осмотрен нефрологом, экстренно проведен сеанс гемодиализа. Он умер через сутки после госпитализации при явлениях отека мозга и легких (возникли спутанное сознание, утрата способности глотать, признаки дыхательной недостаточности), подтвержденных при вскрытии трупа. Возникло подозрение на смерть вследствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей сотрудниками стационара.
Описание почек, выполненное судебным гистологом, выглядело так: «почки — полнокровие венозных сосудов, склероз стенок артерий, гиалиноз небольшой части клубочков, белковая дистрофия эпителия канальцев, очаги нефросклероза». Реально же в препаратах была картина острого некротического нефроза, который и стал причиной отека легких и мозга, повлекшего за собой смерть.
После расспроса родственников выяснилось, что пациент пренебрегал обращением к врачам и лечился самостоятельно, бесконтрольно принимая препарат метотрексат, обладающий нефротоксическим действием.
В качестве причины смерти было установлено отравление метотрексатом.
2. Необходимо научное изучение гистологических признаков различных ятрогений и использование их на практике. Например, по нашим данным, при анафилактическом шоке может выявляться повышенное число эозинофилов в сосудах легких, их выход в бронхи, слизь в бронхах и признаки их спазма. Это фактически единственный способ обосно-
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2020; 28(3) 478 DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2020-28-3-476-479
Health Care Reforms
вать диагноз анафилактического шока объективными признаками [3].
3. В случаях ДОМП со смертельным исходом необходимо проведение так называемого танатологического или танатогенетического анализа.
Многолетний опыт применения этого метода на практике позволил нам по-новому сформулировать его суть: патологические изменения, которые нарушают жизненно важные функции, возникшие раньше других и выраженные сильнее всех, и есть причина смерти. При этом первый критерий абсолютно необходим для установления причины смерти, а из последующих значимость третьего критерия выше, чем второго.
Таким образом, по гистологическим препаратам можно определить, недостаточность функции каких именно органов стала решающей в наступлении смерти, а часто можно выяснить даже, какой из нескольких патологических процессов сыграл главную роль, например острый или хронический. Эта информация незаменима для установления причинно-следственных связей ДОМП с неблагоприятным исходом.
Существует такой феномен, как скоропостижная смерть в стационаре [4].
Пациент, имеющий компенсированные хронические заболевания внутренних органов, поступает в стационар для планового лечения, например офтальмологического, и умирает прежде, чем ему успевают оказать помощь и провести хотя бы минимальное обследование. В таких случаях доказать отсутствие связи внезапного обострения хронического заболевания с ДОМП можно только с помощью гистологического исследования.
4. Помимо описания отдельных патологических признаков, необходим их системный анализ — выявление и оценка их взаимосвязей.
Возможны три способа установления взаимосвязей между разными патологическими процессами в одном или разных органах.
Теоретический — на основе известных из патофизиологии влияний одних патологических процессов на другие. Так, при любом процессе, вызывающем гипоксию, возникает риск вторичного гипокси-ческого поражения сердца и мозга, причем риск этот становится выше при наличии сосудистой патологии в этих органах.
Синдромный — объединение симптомов (признаков) в синдромы, основа системного анализа в любой области медицины [5].
Корреляционный (математический или полуколичественный) — если интенсивность проявлений двух синдромов нарастает параллельно, то они взаимосвязаны. В гистологии это проявляется тем, что выраженность морфологических изменений, вызванных этими процессами, примерно одинакова, если они зависят от одной причины, и обычно больше у причины, чем у следствия. Например, если мы наблюдаем выраженный распространенный кардиосклероз или липоматоз миокарда с разрастаниями соединительной или жировой ткани между кардио-
миоцитами и атрофией последних, а также небольшие очажки фрагментации кардиомиоцитов и немного нейронов с кариолизом в мозге, то причиной смерти стало хроническое заболевание сердца, которое вызвало кардиосклероз или липоматоз миокарда, а острая патология лишь определила момент возникновения нарушений сердечного ритма, которые и привели к смертельному исходу. Каково бы ни было лечение в данном случае, причинно-следственной связи ДОМП со смертью пациента нет.
5. Использование стандартных схем описания гистологических препаратов на практике затруднительно, так как подлежащих описанию признаков очень много. Сам процесс описания можно облегчить, используя заранее приготовленные стандартные бланки с подчеркиванием нужного варианта (мы в своей практике используем написанную нами компьютерную программу, формирующую текстовое описание из отмеченных нами вариантов), но при множестве признаков возникает сложность их анализа и синтеза (обобщения).
Для решения этой проблемы необходимо использовать синдромный подход (объединение признаков с единым патогенезом), а также компьютерную технику и разработанные для нее алгоритмы, например такой, как описано в статье И. Н. Богомоловой и со-авт. [6]
Еще более перспективно создание и внедрение в практику специальных компьютерных программ, которые не только облегчают описание препаратов, но и производят анализ обнаруженных признаков, а также формируют перечень возможных диагнозов с их обоснованием [7].
6. В настоящее время во всей судебной медицине, включая судебно-медицинскую гистологию, существуют две основные тенденции. Одна состоит в том, чтобы использовать для диагностики комплексы типичных, желательно — патогномоничных признаков. Другая представляет собой превращение метода моделирования (индивидуального анализа всех доступных данных) из основы ситуалогических экспертиз в основу методологии любых судебно-медицинских экспертиз [8].
Иначе говоря, обнаружение признаков, типичных для определенной причины смерти (например, пятен Вишневского), при первом подходе считается достаточным для диагноза (в данном случае холодо-вой травмы), а при втором подходе — лишь одним из доводов в пользу данного диагноза, т. е. допускается возможность нетипичных повреждений и альтернативного происхождения типичных. Так, причиной геморрагических эрозий желудка и смерти может оказаться отравление суррогатом алкогольного напитка).
Таким образом, в судебную медицину внедряется дифференциально-диагностический подход, давно завоевавший себе место в клинических дисциплинах.
7. Подмена гистологических препаратов возможна и в клинической медицине, и в патологической анатомии, но выявить и доказать ее могут только су-
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2020; 28(3) DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2020-28-3-476-479
Реформы здравоохранения
дебные медики, так как это требует молекулярно-ге-нетического анализа, доступного только в судебно-медицинских учреждениях.
Подмена препаратов — организационный ДОМП, который ведет к неправильному диагнозу сразу у двух пациентов, а он, в свою очередь, к отсутствию лечения и смерти либо к ненужному лечению, финансовому и моральному ущербу. Потому правовое значение этого ДОМП обычно велико, и судебно-медицинский эксперт-гистолог всегда должен учитывать такую возможность.
Заключение
Причина неэффективности судебно-гистологиче-ского метода на практике заключается в недопустимо низком качестве судебно-гистологических исследований, проводимых на территории Российской Федерации, т. е. в низкой квалификации судебно-медицинских экспертов-гистологов и в организации их работы, при которой контроль за ее качеством отсутствует, а никаких рычагов принуждения их к внедрению нужных новых или даже старых, но не используемых методов у их руководителей нет.
Нами предложен ряд конкретных научных и организационно-практических подходов к улучшению создавшегося положения.
Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Богомолов Д. В., Богомолова И. Н. Алгоритм судебно-гистоло-гического исследования: Методические рекомендации. М.: ФГУ «РЦСМЭ Минздравсоцразвития России»; 2010.
2. Богомолов Д. В., Богомолова И. Н., Путинцев В. А., Баранова М. Я., Кульбицкий Б. Н., Павлов А. Л., Фетисов В. А., Букетов М. К. Судебно-медицинская диагностика причины смерти и установление танатогенеза морфологическими методами: Методические рекомендации. М.: ФГБУ «РЦСМЭ Минздрав-соцразвития России»; 2012.
3. Денисова О. П., Кульбицкий Б. Н., Путинцев В. А., Богомолова И. Н., Богомолов Д. В. Особенности морфологических проявлений анафилактического тока на введение лекарственных веществ в практике судебно-медицинского эксперта-гистолога. Судебно-медицинская экспертиза. 2012;55(2):46—50.
4. Сафонов Г. М. Скоропостижная смерть стационарных больных. Л.; 1964.
5. Богомолова И. Н. Роль системного подхода в установлении су-дебно-гистологического диагноза. Судебно-медицинская экспертиза. 2014;57(5):7—12.
6. Богомолова И. Н., Саперовская В. Е., Орловская А. В. Применение метода Байеса—Вальда—Гублера для дифференциальной диагностики причин смерти при низкой температуре окружающей среды. Судебно-медицинская экспертиза. 2015;58(1):44—8.
7. Орловская А. В., Перепёлкин А. В., Богомолова И. Н., Саперов-ская В. Е. Модель процесса диагностики с позиций системного подхода. В сб.: Задачи и пути совершенствования судебно-медицинской науки и экспертной практики в современных условиях: Труды VII Всероссийского съезда судебных медиков, 21— 24 октября 2013 г., Москва. М.: Издательство «Голден-Би»; 2013. Т. 1. С. 273—5.
8. Гедыгушев И. А. Судебно-медицинская экспертиза при реконструкции обстоятельств и условий причинения повреждений (методология и практика). М.; 1999.
Поступила 10.11.2019 Принята в печать 23.01.2020
REFERENCES
1. Bogomolov D. V., Bogomolova I. N. The algorithm of forensic-histo-logical study: Methodical recommendations [Algoritm sudebno-gis-tologicheskogo issledovaniya] Moscow: FGU "RCSMA Minzdravsoc-razvitiya Rossii"; 2010 (in Russian).
2. Bogomolov D. V., Bogomolova I. N., Putintsev V. A., Barano-va M. Ya., Kulbitsky B. N., Pavlov A. A., Fetisov V. A., Buketov M. K. Forensic medical diagnosis of the cause of death and the establishment of tanatogenesis morphological methods: Methodical recommendations [Sudebno-medicinskaya dagnostika prichiny smerti I us-tanovlenie tanatogeneza morfologicheskimi metodami]. Moscow: FGBU "RCSMA Minzdravsocrazviniya Rossii"; 2012 (in Russian).
3. Denisova O. P., Kulbitsky B. N., Putintsev V. A., Bogomolova I. N., Bogomolov D. V. Peculiarities of morphological manifestations of anaphylactic shock on injection of medicinal substances in the practice of forensic medical expert-histologist. Sudebno-meditsinskaya expertiza. 2012;55(2):46—50 (in Russian).
4. Safonov M. G. Sudden death inpatients [Skoropostizhnaya smert' sta-cionarnyh bolnyh]. Leningrad; 1964 (in Russian).
5. Bogomolova I. N. The role of the systemic approach in the establishment of forensic histological diagnosis. Sudebno-meditsinskaya ex-pertiza. 2014;57(5):7—12 (in Russian).
6. Bogomolova I. N., Saperovska V. E., Orlovskaya A. V. Application of the method of Bayes—Wald—Gubler for the differential diagnosis of causes of death at low temperature environmental. Sudebno-medit-sinskaya expertiza. 2015;58(1):44—8 (in Russian).
7. Orlovskaya A. V., Perepelkin A. V., Bogomolova I. N., Zabarovs-ka V. E. Model of the diagnostic process from the standpoint of system approach. In: Problems and ways of improvement of forensic medical science and expert practice in modern conditions: proceedings of the VII all-Russian Congress of forensic, 21—24 October 2013, Moscow [Zadachi i puti sovershenstvovaniya sudebno-medit-sinskoy nauki i ekspertnoy praktiki v sovremennykh usloviyakh: Trudy VII Vserossiyskogo s"ezda sudebnykh medikov, 21—24 oktyabrya 2013 g., Moskva]. Moscow: Izdatelstvo "Golden Bee"; 2013. Vol. 1. P. 273— 5 (in Russian).
8. Gedygushev I. A. Forensic medical examination in the reconstruction of circumstances of injury (methodology and practice) [Sudeb-no-meditsinskay expertiza pri rekonstrukcii obstoyatelstv i uslovij prichineniya povrezhdeniy]. Moscow; 1999 (in Russian).
