CC BY
53
ВОЗМОЖНОСТИ СКТ И МРТ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ПРОЯВЛЕНИЙ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ И ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Краснопольский О.В.1, Кравченко ЕА1, Бабаев М.В.2, УДК: 616.831-001.31-073.75
Волков Г.П.2, Шумарин К.А.2
1 Больница скорой медицинской помощи № 2
2 ГБОУ ВПО Рост ГМУ Минздрава России, г. Ростов-на-Дону
Резюме
Представлен опыт применения СКТ и МР-томогорафии в дифференциальной диагностике различных видов нарушений мозгового кровообращения и проявлений травм головного мозга. Рассмотрен вклад технических нововведений в диагностическую эффективность. Определены алгоритмы применения, чувствительность и специфичность каждого метода в диагностике различных сроков геморрагических, ишемических инсультов и травматических повреждений головного мозга.
Ключевые слова: диагностика, СКТ, МРТ, нарушения мозгового кровообращения, травмы головного мозга.
POSSIBILITIES SCT AND MRI IN THE DIFFTRENTIAL DIAGNOSIS OF DISORERS OF CEREBRAL CIRCULATION TRAUMATICBRAIN INJURY
Krasnopolsky O.V., Kravchenko E.A., Babaev M.V., Volkov G.P., Shumarin K.A.
Our results of application of computed tomography and magnetic-resonanse tomography for differentiation of various types of stroke and sequels to head trauma are demonstrated. Some technical innovations and new algorithms of diagnostics are described. Specificity and sensitivity of modified CT & MRI procedures in diagnostics of time of hemorrhagic and ischemic stroke are defined.
Keywords: computed tomography, magnetic-resonanse tomography, stroke, head trauma.
На протяжении многих лет существует объективное разграничение различных видов острого нарушения мозгового кровообращения, а также, дифференцированный подход к оценке разновидностей и степеней тяжести ушиба головного мозга. Принципиальные различия в неотложной терапии острых нарушений мозгового кровообращения и травматических повреждений головного мозга, а также определенного сходства их клинической картины диктуют необходимость как можно более ранней дифференциальной диагностики этих состояний. Своевременная и точная диагностика инфаркта головного мозга представляет важную медицинскую и социальную проблему в связи с ростом заболеваний и аномалий развития сосудов головного мозга, часто приводящих к инвалидизации или летальному исходу. Инфаркт или инсульт — это быстро развивающееся локальное либо глобальное нарушение функций мозга, длящееся более 24 часов или приводящее к смерти, при исключении иного генеза заболевания (определение ВОЗ) [2]. Систематизация этих взглядов по оценке клинической картины и данных СКТ и МРТ, на наш взгляд будет служить необходимым подспорьем для объективной, всесторонней и однозначной оценки рассматриваемых патологических состояний головного мозга. На современном этапе, со всей объективностью, можно заметить, что метод СКТ зарекомендовал себя как адекватный скрининговый способ получения современной ценной диагностической информации. Метод МРТ существенно расширяет и дополняет диагностические возможности СКТ.
Однако, изучение специальной литературы показывает, что до настоящего времени среди специалистов
прослеживаются разночтения в трактовке данных медицинской визуализации.
Наш опыт работы на мультиспиральном шестнадца-тисрезовом компьютерном томографе «Bright Speed Elite Select» фирмы «General Electric» начинает отсчёт с октября 2009 г. Компьютерная томография проводилась по следующей методике: в начале проводились боковая и прямая цифровые топограммы черепа, на которых проводилась разметка предстоящих аксиальных срезов, расположенных параллельно орбитомеатальной линии. Толщина томографического среза была в пределах 0,25-1,0 см. Количество томографических срезов варьировало в зависимости от конституционных особенностей черепа. Были использованы оптимальные программы: Head Rutina 0,25/0,5, Helical Head, CT Perfusion 370.
Было проведено обследование 292 человек от 30 до 72 лет. Травматические повреждения головного мозга были выявлены у 113 пациентов, что составляло 39%. Различные виды острых нарушений мозгового кровообращения диагностировались у 136 пациентов, что соответствовало 47%, из них ишемические инсульты выявились у 93 больных, что составляло 69% обследованных. Нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу составило 22% от общего числа больных с ОНМК - всего 29 человек. Нетравматические субарахноидальные кровоизлияния обнаружились в 8% случаев - у 14 человек.
Магнитно-резонансная томография выполнялась на томографе «SIEMENS MAGNETOM Symphony» 1,5ТЛ с февраля 2009 года. По нашим данным процент выделяемых ошибок составил 3,2%, а это в свою очередь
позволило рассматривать данный набор методов как оптимальный диагностический алгоритм, выделяя особый акцент на информативность СКТ и МРТ исследований. Диагностические возможности обоих методов были приблизительно одинаковы, однако СКТ имела некоторое преимущество при исследовании костных структур, т.к. лучше выявляло свежее кровоизлияние, в то время как МРТ была более адекватна для оценки структурной патологии паренхимы головного мозга в выявлении перифокального отека и развития мозгового вклинения, а также позволила дифференцировать ишемические и геморрагические инсульты с возможностью динамического наблюдения за изменениями величины, формы самого очага, а также в выявлении ранних осложнений, приводящих к ухудшению состояния больных.
По результатам проведенных нами исследований инсульт, вызванный стенозом магистральных артерий, при СКТ определялся в виде зоны низкой плотности - ги-поденсивная зона, при этом данные признаки появлялись, как правило, на 2 сутки, но иногда и позже. При МРТ: в Т1-режиме обнаруживался гипоинтенсивный сигнал; в Т2-режиме - гиперинтенсивный сигнал. Изменения можно было визуализировать спустя несколько часов после инсульта. У больных с инсультом, вызванном эмболией церебральных артерий, при СКТ и МРТ патологический очаг имел клиновидную форму. В 25-30% случаев происходило геморрагическое пропитывание. При СКТ определялся очаг низкой плотности - гиподенсивная
зона; (рис. 1) при МРТ в Т1-режиме обнаруживался гипо-интенсивный сигнал, в Т2-режиме - гиперинтенсивный сигнал (рис. 2).
Рис. 1. СКТ - зоны ишемического инсульта в бассейне правой среднемоз-говой артерии
Рис. 2. МРТ - зоны ишемического инсульта в бассейне правой среднемозговой артерии
У больных с лакунарным инсультом методами СКТ и МРТ обнаруживались мелкие, глубоко расположенные очаги, что согласуется с литературными данными [1].
У больных с ОНМК при СКТ исследовании в первые часы отмечалось возрастание плотности очага до 80 HU, что являлось следствием повышения содержания гемоглобина и структуры неподвижной крови. Эта область была окружена различной по размерам зоной пониженной плотности, в основном вследствие отека. Внутримозговые гематомы также давали масс-эффект, зависящий от их локализации и размера. Со временем плотность гематомы уменьшалась и становилась идентичной плотности мозгового вещества. Мы также отмечаем, что в сроки от нескольких дней до нескольких недель СКТ - диагностика геморрагий являлась весьма затруднительной [5].
Изображение геморрагии при МРТ зависело от парамагнитных свойств продуктов распада гемоглобина. Диагностическая информативность МРТ в сравнении с СКТ являлась приоритетной и позволяла выяснить причину внутримозгового кровоизлияния, в том числе визуализировать артериовенозные мальформации, аневризмы, тромбозы венозных синусов. Это позволило проводить дифференциацию между инфарктом и кровоизлиянием в сроки, когда надежное разграничение этих состояний по данным СКТ уже невозможно. При давности процесса менее 6 часов по данным МРТ в центре гематомы визуализировались изо -, либо гиперинтенсивный сигнал
на Т2-ВИ; вокруг гематомы определялось кольцо, обусловленное вазогенным отеком в виде гипоинтенсив-ного сигнала на Т1-ВИ и гиперинтенсивного на Т2-ВИ; при этом в 1/3 случаев отмечалось снижение сигнала на Т2-ВИ (рис 3).
Нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние (САК) - синдром, обусловленный проникновением крови в субарахноидальное пространство между твердой и паутинной оболочками. В данной ситуации методом выбора являлась СКТ. При этом определялся гиперденсивный субстрат в базальных цистернах, а иногда и в периферических ликворных пространствах, в зависимости от локализации аневризмы, осложненной разрывом и распределением крови. Аневризмы передней мозговой артерии или соединительной артерии и задних нижних мозжечковых артерий часто сопровождались внутримозговой или внутримозжечковой гематомой соответственно. Чувствительность СКТ в первые 24 часа составила 85-100%.
Данные МРТ при остром САК: гиперинтенсивное на Т2-ВИ и изоинтенсивное на Т1-ВИ. В острой фазе чувствительность Т1 и Т2 - ВИ составило 36-50%. По-дострое САК (дольше 5 дней): увеличивало чувствительность при 3D реконструкции изображений, взвешенных по протонной плотности. Хроническое САК: на Т2-ВИ и взвешенных по протонной плотности изображениях определялось в виде гипоинтенсивной зоны вдоль прилегающей мягкой мозговой оболочки.
Рис. 3. МРТ признаки внутримозговой гематомы правой гемисферы мозга с прорывом крови в желудочковую систему и субарахноидально
Травмы головного мозга делятся на две большие группы: открытые и закрытые. В нашей работе мы будем рассматривать только закрытые ЧМТ.
Классификационные признаки тяжести закрытых черепно-мозговых повреждений впервые были сформулированы Petit в 1773 году. Им были выделены три основных формы повреждения головного мозга: сотрясение (commocio), ушиб (contusio) и сдавление (compressio) [3].
Согласно классификации закрытой черепно-мозговой травмы учитывался характер повреждения головного мозга, состояние подоболочечных пространств; состояние костей черепа; сопутствующие повреждения и заболевания, а также наличие интоксикации (алкоголь, наркотики и др.) и их степень [4].
По данным СКТ: ушибы головного мозга могут отображаться очагами различной плотности, как повышенной, так пониженной и смешанной, а при МРТ изменением интенсивности МР - сигнала различной степени. На рентгенограммах при ушибах головного мозга могут быть выявлены различные переломы черепа.
По особенностям компьютерно-томографической картины В.Н. Корниенко с соавторами (1987) выделяют 4 типа очагов ушиба.
При проведении наших исследований ушибы 1 типа при СКТ характеризовались зоной пониженной плотности вещества мозга в пределах +18...+25 HU. Такой вид изменений мозговой ткани не исключал наличия в них мелкоточечных кровоизлияний. Ушибы 1 типа быстро подвергались обратному развитию. При МРТ очаги ушиба 1 типа характеризовались изменениями интенсивности МР сигнала.
Ушибы 2 типа при СКТ проявлялись в одних случаях наличием высокоплотных мелкоточечных включений в зоне пониженной плотности, в других - умеренным гомогенным повышением плотности в очаге ушиба до +50 HU. В большинстве случаев они также подвергались обратному развитию. При МРТ они проявлялись гиперинтенсивным сигналом на Т2-ВИ. Мелкоточечные включения визуализировались лучше на Т1-ВИ в виде очагов гиперинтенсивного сигнала.
Ушибы 3 типа при СКТ проявлялись как зоны неоднородного повышения плотности мозгового вещества. +65...+75 HU - свежие свертки крови чередовались с участками плотностью +18...+25 HU, что характерно для отека или размозжения ткани мозга (рис. 4).
Ушибы 4 типа при СКТ характеризовались одиночными или множественными округлой либо овальной формы очагами интенсивного гомогенного повышения плотности от +65 до +75 HU. Такие ушибы головного мозга трактуются многими авторами как травматические внутримозговые гематомы.
Четкий подход к оценке выявленных патологических состояний согласно приведенной классификации с выделением характерных признаков показал, что объективные признаки проявления ушиба головного мозга
Рис. 4. СКТ признаки очагов ушиба 3 типа обеих лобных долей головного мозга
были выявлены у 113 пациентов. Данные изменения, выявленные изолированно, без признаков субдураль-ных и эпидуральных гематом и САК, наблюдались у 67 человек, что составило 59,3% наблюдений. С ушибами головного мозга в сочетании с САК - было 23 человека, что составило 20,3%; с ушибами головного мозга на стороне повреждения и на противоположной стороне с обнаружением субдуральных и эпидуральных гематом составило 14 человек (12.3%); ушибы головного мозга с формированием внутримозговой гематомы наблюдались у 9 человек, что составило 8%.
Резюмируя изложенное необходимо сказать, что унифицированный подход лучевой диагностики в процессе интерпретации и при оценке получаемой объективной диагностической информации с учетом общепринятых теоретических основ нейрорадиологии способствует постановке своевременного обоснованного клинико-лучевого заключения, что в свою очередь обеспечивает все условия для выбора и проведения адекватного метода лечения.
Литература
1. Труфанов Г.Е., Фокина В.А. Магнитно-резонансная томография / Г.Е.Труфа-нов, В.А.Фокина. - СПб.: ООО Фолиант, 2007. - С. 132-160.
2. Трофимова Т.Н., Ананьева Н.И., Назинкина Ю.В., Карпенко А.К., Ха-ликов А.Д. Нейрорадиология / Т.Н.Шевченко [и др.]. - СПб МАПО, 2009, - С. 142-172; 200-203.
3. Труфанов Г.Е Лучевая диагностика травм головы и позвоночника / Г.Е.Труфа-нов, Т.Е.Рамешвили. - СПб.: «Элби-СПб». 2007, - С. 6-54.
4. Корниенко В.Н. Диагностическая нейрорадиология / В.Н.Корниенко, И.Н.Пронин. - М., Издательство Андреева Т.М., 2007. - 1327 с.
5. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение / Б.С.Вилен-ский. - СПб.: ООО Фолиант, 2002, - С. 124-152.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Волков Геннадий Павлович e-mail: [email protected]
