CC BY
18
безопасность, могут быть рекомендованы для широкого клинического применения в составе стандартной комплексной терапии хронических (и/или острых) неспецифических вульвовагинитов у беременных. Каждая женщина после санации влагалища противомикробными препаратами находится в группе риска рецидива (особенно при беременности) и нуждается в назначении вагинального пробиотика (гинофлора).
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Радзинский В.Е. // Здоровья Украини. - 2011. -№ 1. - С. 3-4.
2. Радзинский В.Е., Полина М.Л. // Status praesens. - 2009. - № 1. - С. 9-16.
3. Ранние сроки беременности / Под ред. В.Е. Рад-зинского, А.А. Оразмурадова. - М., 2009. - 480 с.
Поступила 14.09.2011 г.
Резюме
САНАЦИЯ БЕРЕМЕННЫХ Занько С.Н., Занько А.С.
Витебский государственный медицинский университет При принятии решения о назначении антибактериальной терапии должны учитываться следующие аргументы: если КОЕ возбудителей не превышает 105, а КОЕ лактобактерий составляет более 107 (или имеется I-II степень чистоты влагалища) в отсутствие клинических проявлений воспаления, женщина считается здоровой. Первый триместр беременности особенно труден с точки зрения медикаментозного лечения в связи с ограничением выбора лекарственных средств из-за высокого риска воздействия на плод.
Беременность, протекающая в условиях аномального биоценоза, безоговорочно сопровождается высоким риском акушерских и перинатальных осложнений. Именно поэтому логично завершать использование любой обоснованной санации влагалища восстановлением пула лактобактерий. Оценена клиническая эффективность и безопасность лекарственных средств (и/или их сочетания) Флуомизин и Гинофлор у пациенток с хроническими (и/или острыми) неспецифическими вагинитами в первом триместре беременности.
Ключевые слова: • лактобактерии, кольпит, лечение, первый триместр беременности
Summary
SANITATION FOR THE PREGNANT Zan'ko S. N., Zan'ko А.S.
Vitebsk State Medical University Belarus
The following arguments should be considered In the case of
decision of antibiotic therapy appointment:
if CFU (colony-forming unites) of causative agents does not
exceed 105 agents and CFU of lactobacillus is more than 107 (or
there is I-II degree of vaginal cleanness), in the absence of clinical
signs of inflammation, a woman is considered to be a healthy one.
The first trimester of pregnancy is particularly difficult from the
medical point of view due to the limited choice of medicines
taking into consideration the high risk of influence to fetus.
Pregnancy occurring
in the anomalous biocoenosis unconditionally accompanied by high risk of obstetric and peri-natal complications. It is therefore logical to complete any reasonable use of vaginal disinfection by pool lactobacilli recovery.
The aim: to evaluate the clinical efficacy and safety (and/or their combination) of medical agents Fluomizin and Gynoflor in patients
with chronically (and/or sharp) nonspecific vaginitis in the first
trimester of pregnancy
• Keywords:
lactobacillus, colpitis,
treatment, the first trimester of pregnancy
Суджаева О.А., Суджаева С.Г., Казаева Н.А., Губич Т.С., Сукало Т.И., Феоктистова Н.В.
РНПЦ «Кардиология», Минск
Возможности сентора (Лозартана) в коррекции основных патогенетических звеньев метаболического синдрома
В 1988 г. G. Reaven в Бантингской лекции представил инсулинорезис-тентность (ИР) в качестве основного патогенетического звена метаболического синдрома (МС), с тех пор исследования в этой области не прекращаются. В цепи метаболических и последующих морфофункциональных нарушений при МС при наличии сахарного диабета (СД) первичной является гипергликемия, которая индуцирует аутоиммунные реакции, например образование антител к GAD-65 и усиленный синтез туморнекротизиру-ющего фактора альфа (ТНФ-а) [7]. На обмен липидов инсулин действует даже активнее, чем на метаболизм углеводов. Гипер- и дислипидемия способствуют росту перекисного окисления липидов с развитием оксидативного стресса, который сопровождается спазмом сосудов, структурно-функциональным повреждением мембран и органелл, нарушением электрического заряда эндотелиальных пор, гиперкоагуляцией [1, 5, 6]. С гипер-пероксидацией связано характерное для СД повышение тромбогенного потенциала крови, что прежде всего обусловлено дисфункцией тромбоцитов. Вследствие повреждения эндотелия в крови возрас-
тает уровень фактора Виллебрандта, на фоне чего усиливается агрегационно-адгезивная способность тромбоцитов. Вышеизложенное приводит к гиперкоагуляции, обусловливающей тромбозы как мелких, так и магистральных артерий и вен, а также повышение наклонности к тромбоэмболиям ДВС-синдрому [6]. Существенной частью гормонально-метаболической дезинтеграции при МС и СД является нарушение белкового обмена. Диспротеинемия проявляется повышением содержания в крови а2-глобулинов, гаптоглобинов, С-реактивного белка (СРБ), фибриногена, гомоцистеина, что, в свою очередь, усугубляет эндотелиаль-ную дисфункцию и оксидативный стресс, повышает адгезивные свойства и агрега-ционную активность тромбоцитов, ускоряет развитие атеросклероза. Наряду с перечисленными нарушениями углеводного, липидного и белкового обмена в результате ИР возникает гиперинсулине-мия (ГИ), которая способствует усилению образования ангиотензина II (АТ11) и активирует ренин-ангиотензин-альдостеро-новую систему (РААС), дестабилизирует функцию автономной нервной системы -тонизирует симпатический, тормозит па-
расимпатический отдел. В связи с этим представляется актуальным изучение воздействия блокаторов рецепторов к ангио-тензину II (БРА11) на вышеописанные патогенетические звенья МС у пациентов с СД и без нарушений углеводного обмена.
Тканевая гиперсимпатикотония активирует липолиз с повышением в крови концентрации свободных жирных кислот и синтеза триглицеридов (ТГ) в печени. Гипертриглицеридемия усиливает ИР и атерогенез, создавая порочный круг. Гипергликемия и ГИ стимулируют провоспа-лительную активность клеточных и гуморальных эффекторов иммунной системы. Провоспалительный диатез усиливает ИР, что также приводит к формированию порочного круга, т.е. к прогрессирова-нию нарушений углеводного обмена. Провоспалительные цитокины - ТНФ-а, интерлейкины (ИЛ) 1 и 6 - экспрессиру-ют р-клеточные аутоантигены, индуцируя образование цитотоксичных антител, в частности к GAD-65 [5, 7, 12], которые считаются эффекторами аутоиммунной деструкции р-клеток. Таким образом, повреждение сердца и сосудов при МС и СД - генетически детерминированная функциональная слабость сосудов, ге-
Рисунок 1j Удельный вес лиц с повышенным уровнем фибриногена на этапах динамического наблюдения
70% 60% 50% 40%-30%-20%-10%- А ■от □ кг h 55% ^ 304 í 2 1 ^ 28%
1 тест 2 тест 3 тест * р < 0,05 - достоверность различия показателей ОГ и КГ.
мостаза и кардиомиоцитов. Пусковыми патогенетическими факторами служат экзогенные (средовые, социальные и поведенческие факторы риска) и эндогенные (гормонально-метаболическая дезинтеграция) патогены, которые реализуют генетическую предрасположенность.
Новым классом препаратов, влияющих на ИР являются БРА II [10]. Однако влияние представителя БРА11 лозартана на тромбогенность крови и показатели воспаления является малоизученным. Недостаточно освещены вопросы взаимосвязи уровня артериального давления (АД) и таких показателей воспаления, как ТНФ-а, ИЛ-6 и СРБ.
Цель исследования - оценка влияния лозартана на показатели системы гемостаза, воспаления и функциональное состояние системы кровообращения у пациентов с МС.
Материалы и методы
Обследованы 44 пациента с МС. Оценка биохимических и клинико-инс-трументальных показателей выполнена у 33 больных, оценка психоэмоционального статуса - у 44. МС диагностирован согласно описанным ранее критериям [11]. Оценка функционального состояния системы кровообращения проводилась исходно (I тест), через один месяц (II тест) и через 6 мес. (III тест).
Пациенты, рандомизированные в основную группу (ОГ), принимали лозартан (Сен-тор, ОАО «1едеон Рихтер») начиная с 50 мг 1 раз в сутки, независимо от приема пищи. При отсутствии достижения при II тесте целевого АД доза лозартана увеличивалась до 100 мг 1 раз в сутки. Лечение больных, вошедших контрольную группу (КГ), осуществлялось врачами по месту жительства.
В ОГ вошли 20 пациентов, из них 17 (85%) мужчин, 3 (15%) женщины, в КГ вошли 13 больных, из них 8 (62%) мужчин, 6 (46%) женщин. У всех включенных в исследование имелась артериальная гипертензия (АГ). На-
рушения углеводного обмена диагностированы у 7 (35%) пациентов ОГ (у 5 - СД, у 2 - нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) и у 4 (31%) больных КГ (у 2 - СД, у 2 - НТГ), р > 0,05. Средний возраст пациентов ОГ составил 42,5 ± 2,6 лет, КГ - 46,7 ± 3,5 лет (р > 0,05). Таким образом, больные обеих групп были сопоставимы по возрасту, полу и характеру сопутствующей патологии.
Забор венозной крови осуществлялся в вакуумные пробирки системы «вакутай-нер» («Becton Dickinson», США). Количественное определение биохимических показателей выполнялось на автоматическом анализаторе «Olympus-AU 400» (Япония) латексным методом и методом иммуно-турбидиметрии. У пациентов без СД в анамнезе проводился тест толерантности к глюкозе: утром натощак определялось содержание глюкозы в плазме крови, после чего больной принимал внутрь 75 г сухой глюкозы, растворенной в 200 мл воды. Повторно концентрация глюкозы в плазме определялась через 2 ч после нагрузки.
Показатели гемостаза определялись в плазме, содержащей цитрат Na, на автоматическом коагулометре ACL10000 («Instrumentation Laboratory», Италия-США) клоттинговым методом. Количественное определение ИЛ-6, кортизола и инсулина осуществлялось в сыворотке крови хемилюминесцентым методом на анализаторе «Access 2» фирмы «Beck-man Coulter» (США) с использованием реагентов той же фирмы.
ИР оценивали с помощью гомеоста-тической модели определения или критерия НОМА [2]:
НОМА = концентрация инсулина (мкЕД/мл) х глюкоза натощак (моль/л) / 22,5 Нормальным значением для НОМА считали показатели <2,17.
Исследования ТНФ-а выполнялось в сыворотке крови на плошечном ридере «Sunrise» фирмы «Tecan» (Австрия) имму-ноферментным методом.
СпироВЭП проводилась в вертикальном положении с помощью аппаратно-програмного комплекса фирмы «Schiller AG» AT-104 ErgoSpiro при отсутствии общепринятых противопоказаний для проведения нагрузочных тестов [3] по непрерыв-
ной ступенчато возрастающей методике, начиная с 25 Вт, с увеличением мощности нагрузки каждые 3 минуты на 25 Вт, до появления общепринятых критериев прекращения нагрузочных исследований.
Эхокардиография (ЭхоКГ) проводилась на приборе VIVID 5 компании «General Electric» датчиком 2,5 МГц с использованием М-модального и двухмерного исследований, а также цветного и импульсного доплеровского измерений. Исследование проводилось из парастернального и апикального доступов в положении больного лежа на левом боку. Оценивалась систолическая функция миокарда левого желудочка (ЛЖ): конечный диастолический объем (КДО), конечный систолический объем (КСО), фракция выброса (ФВ) ЛЖ, наличие или отсутствие зон нарушения локальной сократимости миокарда ЛЖ. Измерялось среднее и систолическое давление в легочной артерии (ДЛА) [17].
Суточное мониторирование АД (СМАД) осуществлялось с использованием портативного регистратора фирмы «Phillips». В дневное время интервал между измерениями составлял 15 мин, в ночное время - 30 мин. Рассчитывали следующие показатели: среднесуточное систолическое АД (ср. сут. САД, норма <130 мм рт. ст.); среднесуточное диастолическое АД (ср. сут. Дад, норма <80 мм рт. ст.).
Расстройства психоэмоциональной сферы диагностировали с помощью опросников: Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) и опросника Цунга [8]. Опросник HADS представляет собой 14 утверждений, обслуживающих 2 подшкалы: «А» - «тревога», «D» - депрессия. Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа, отражающие градации выраженности признака и кодирующиеся по нарастанию тяжести симптома от 0 (отсутствие) до 4 (максимальная выраженность). Пациенту объяснялась суть задания, заполнение проводилось самостоятельно. При интерпретации данных учитывался суммарный показатель по каждой подшкале («А» и «D»), при этом выделяли 3 области значений: 0-7 баллов - норма; 8-10 баллов - субклинически выраженная тревога/депрессия; >11 баллов - клинически выраженная тревога/депрессия.
Шкала Цунга предназначена для самооценки депрессии. На основе факторного анализа измерялись 7 параметров: чувство душевной опустошенности, изменение настроения, соматические и психомоторные симптомы депрессии, суицидальные мысли и раздражительность-нерешительность. Тест «Шкала Цунга»
Таблица 11 Антропометрическая характеристика включенных в исследование пациентов с МС
Показатель 1руппа I тест II тест III тест
Вес, кг ОГ 106,2 ± 3,3 105,3 ± 3,3 105,9 ± 5,1
КГ 105,6 ± 4,5 107,7 ± 5,3 103,1 ± 4,8
Индекс массы тела (ИМТ), кг/м2 ОГ 34,2 ± 1,1 33,9 ± 1,1 34,6 ± 1,3
КГ 35,4 ± 1,5 35,8 ± 1,9 33,7 ± 1,8
Окружность талии (ОТ), см ОГ 111,7 ± 2,2 111,2 ± 2,3 112,3 ± 3,1
КГ 110,3 ± 3,0 110,5 ± 3,2 108,4 ± 3,0
Таблица 21 Динамика показателей системы гемостаза и воспаления у пациентов с МС на этапах реабилитации
Показатель 1руппа I тест II тест III тест
Фибриноген, N 2,0-4,0 г/л ОГ 4,0 ± 0,2 4,0 ± 0,2 4,3 ± 0,2
КГ 3,2 ± 0,2* 3,6 ± 0,4 3,9 ± 0,7
СРБ, N 0-5 г/л ОГ 6,0 ± 1,0 3,6 ± 0,5 6,3 ± 1,2
КГ 4,2 ± 0,9 6,6 ± 1,8* 4,4 ± 1,7
Интерлейкин-6, N <6,4 пг/мл ОГ 1,9 ± 0,2 2,6 ± 0,4 -
КГ 2,6 ± 0,5 2,0 ± 0,6 -
ТНФ-а ОГ 181,5 ± 46,2 185,2 ± 56,0 -
КГ 110,5 ± 33,7* 105,8 ± 33,1* -
Кортизол, N 185-624 нмоль/л ОГ 467,2 ± 33,6 425,5 ± 35,1 -
КГ 576,8 ± 26,9* 420,2 ± 46,9** -
* Р < 0,05 - достоверность различия показателей ОГ и КГ; ** р < 0,05 - достоверность различия показателей ОГ и КГ внутри групп по сравнению с I тестом.
обладает высокой чувствительностью и специфичностью и позволяет избежать дополнительных экономических и временных затрат, связанных с медицинским обследованием этических проблем [8]. В тестировании учитываются 20 факторов, которые определяли 4 уровня депрессии. В тесте присутствовали 10 позитивно сформулированных и 10 негативно сформулированных вопросов. Каждый вопрос оценивался по шкале от 1 до 4 (на основе этих ответов: «никогда», «иногда», «часто», «постоянно»). Результаты шкалы от 20 до 80 баллов делятся на 4 диапазона: 20-49 - нормальное состояние; 50-59 - легкая депрессия; 60-69 - умеренная депрессия; 70 и выше - тяжелая депрессия.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием методов вариационной статистики с использованием критерия Стъюдента.
Результаты и обсуждение
Исходно пациенты ОГ и КГ были сопоставимы по степени выраженности ожирения (табл. 1, р > 0,05). В течение 6 мес. наблюдения существенного уменьшения
степени ожирения в обеих группах не выявлено (табл. 1, р > 0,05).
При I тесте распространенность ги-перфибриногенемии среди пациентов обеих групп была высокой и составила 45% в ОГ и 23% - в КГ (рис. 1, р < 0,05). Через1 и 6 мес. в обеих группах появилась тенденция (р > 0,05) к росту числа лиц с гиперфибриногенемией (рис. 1, р > 0,05).
Уровень фибриногена в ОГ при I тесте был достоверно выше, чем в КГ (табл. 2, р < 0,05). При II тесте уровень фибриногена в ОГ по сравнению с I тестом не изменился, в КГ появилась тенденция к росту (табл. 2, р > 0,05). При обследовании через 6 мес. в обеих группах сохранялась тенденция к росту содержания фибриногена, несколько более выраженная в КГ (табл. 2, р > 0,05).
Для включенных в исследование пациен-
тов с МС, АО и АГ наряду с широкой распространенностью гиперфибриногенемии была характерна также высокая частота встречаемости повышения уровня СРБ. Содержание СРБ более 5 мг/л выявлено при I тесте у 50% больных ОГ и у 38% пациентов КГ (рис. 2, р > 0,05).
Под влиянием Сентора уже через 1 мес. в ОГ повышение уровня СРБ встречается у лишь у 25% пациентов, что значительно меньше исходного показателя (р < 0,05) и значительно меньше, чем в КГ где выявлен существенный рост удельного веса больных с повышенным уровнем СРБ от 38% при I тесте до 70% при II тесте (рис. 2, р < 0,05).
Уровень СРБ при I тесте был несколько выше в ОГ (табл. 2, р > 0,05). При II тесте в ОГ он снизился практически в 2 раза, в КГ напротив, в 1,5 раза увеличился (табл. 2, р < 0,05).
Для включенных в исследование пациентов с МС не было характерным повышение уровня ИЛ-6: у всех включенных в исследование его значение не превышало верхней границы нормы 6,4 пг/мл и составило в ОГ 1,9 ± 0,2 пг/мл, в КГ - 2,6 ± 0,5 пг/мл (р > 0,05). При II тесте уровень ИЛ-6 в ОГ существенно не изменился по сравнению с исходным и составил 2,6 ± 0,4 пг/мл, в КГ - 2,0 ± 0,6 пг/мл, т.е. показатели были сопоставимы (табл. 2, р > 0,05).
Уровень гормона стресса кортизола при I тесте в ОГ составил 467,2 ± 33,6 нмоль/л, т.е. был несколько ниже, чем в КГ - 576,8 ± 26,9 (р < 0,05), но не превышал верхнюю границу нормы - 624,0 нмоль/л. При обследовании через 1 мес. в КГ отмечалось снижение уровня кортизола до 420,2 ± 46,9 нмоль/л (р < 0,05), т.е. этот показатель стал сопоставим с выявленным в ОГ при II тесте уровнем - 425,5 ± 35,1 (табл. 2).
Если для СРБ, ИЛ-6 и кортизола референтные нормативные значения общеизвестны и устанавливаются производи-
Таблица з| Динамика показателей углеводного и липидного обмена у пациентов с МС на этапах реабилитации
Показатель [руппа I тест II тест III тест
Глюкоза, ммоль/л ОГ 5,7 ± 0,2 5,8 ± 0,1 5,5 ± 0,2
КГ 5,7 ± 0,2 5,6 ± 0,1 5,4 ± 0,2
Мочевая кислота, мкмоль/л N 428,4 мкмоль/л ОГ 399,0 ± 17,1 373,4 ± 15,8 318,1 ± 48,5*,**
КГ 371,7 ± 22,0 384,6 396,7 ± 26,7
Общий холестерин, ммоль/л ОГ 6,1 ± 0,3 6,0 ± 0,2 6,1 ± 0,4
КГ 5,7 ± 0,4 5,4 ± 0,5 5,7 ± 0,6
ТГ ммоль/л ОГ 2,7 ± 0,4 2,4 ± 0,3 2,5 ± 0,3
КГ 2,5 ± 0,4 1,8 ± 0,3 2,1 ± 0,4
ЛПВП, ммоль/л ОГ 1,2 ± 0,1 1,3 ± 0,1 1,3 ± 0,1
КГ 1,3 ± 0,1 1,3 ± 0,1 1,2 ± 0,1
ЛПНП, ммоль/л ОГ 4,2 ± 0,2 4,1 ± 0,2 4,2 ± 0,3
КГ 3,8 ± 0,3 3,7 ± 0,4 3,9 ± 0,5
Инсулин N 1,9-23 мкМЕ/мл ОГ 12,3 ± 2,3 17,1 ± 3,7 15,4 ± 2,4
КГ 11,1 ± 1,5 8,8 ± 1,4 10,0 ± 0,4
НОМА N <2,17 ОГ 3,47 ± 0,74 4,62 ± 1,02 3,56 ± 0,68
КГ 2,81 ± 0,43 2,19 ± 0,31** 2,29 ± 0,01**
* Р < 0,05 - достоверность различия показателей ОГ и КГ внутри групп по сравнению с I тестом; ** р < 0,05 - достоверность различия показателей ОГ и КГ.
телями лабораторного оборудования и реактивов, то в отношении ТНФ-а единого мнения не существует. Производитель реактивов «DRG International Inc.» (США) в инструкции по применению реактивов от 24.02.2010 г. отмечает, что при обследовании 30 здоровых добровольцев с низким уровнем СРБ получены значения от 4,6 до 12,4 пг/мл. По данным группы компаний «БиоХимМак» (2002 г.), концентрация циркулирующего ТНФ-а у здоровых очень низка - <5 пг/мл [13]. Норма сывороточной концентрации ТНФ-а у здоровых лиц для тест-систем ООО «Цитокин» составляет от 0 до 50 пг/мл. О.В. Куценко и соавт. (2001) нормой ТНФ-а считают <2 пг/мл, И.П. Шлапак и соавт (2002) - 8,98 ± 0,68 пг/мл, Т.Е. Белокриницкая и соавт. (1999) - 16 ± 3 пг/мл и т.д. Уровень ТНФ-а у пациентов с АГ исследовали Т.Н. Амбросова и соавт. У пациентов без ожирения с ИМТ <25 кг/м2 составил в их исследовании 14,74 ± 3,57 пг/мл, у пациентов с ожирением он был статистически достоверно выше - 30,52 ± 2,74 пг/мл (р = 0,004). В этом же исследовании установлено, что уровень ТНФ-а зависит от степени выраженности АО, в частности, от ОТ так при ОТ<94 см у мужчин и <80 см у женщин уровень ТНФ-а составил 18,27 ± 1,9 пг/мл, при ОТ >94 см у мужчин и >80 см у женщин он был су-
щественно выше - 35,56 ± 3,61 пг/мл (р = 0,01) [9].
Критерием включения в настоящее исследование являлось АО, все пациенты имели АГ разной степени выраженности, вследствие этого уровень ТНФ-а у всех больных превышал указанные выше для здоровых лиц значения и составил в ОГ 181,5 ± 46,2г/мл, в КГ - 110,5 ± 33,7 пг/мл (р < 0,05). При исследовании через 1 мес. ситуация существенно не изменилась: уровень ТНФ-а составил в ОГ и КГ 185,2 ± 56,0 и 105,8 ± 33,1 пг/мл соответственно, был сопоставим с выявленным при I тесте (табл. 2, р > 0,05) и в ОГ по-прежнему был выше, чем в КГ (р < 0,05).
Как видно из табл. 3, у всех включенных в исследование пациентов ОГ и КГ наиболее распространенными нарушениями липидного обмена явились повышение общего холестерина (ОХ), несколько более выраженное в ОГ (р > 0,05), и повышение содержания липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), также несколько более выраженное в ОГ по сравнению с КГ - 4,2 ± 0,2 и 3,8 ± 0,3 ммоль/л соответственно (р > 0,05). Снижение уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и гипертриглицеридемия, описываемые среди наиболее часто встречающихся при МС нарушений липидного обмена, для пациентов, включенных в
настоящее исследование, характерны не были.
Сентор оказался метаболически нейтральным: через 1 и 6 мес. приема он не оказывал отрицательного действия на обмен глюкозы и холестерина (табл. 3, р > 0,05).
Содержание мочевой кислоты в ОГ и КГ исходно составило 399,0 ± 17,1 и 371,7 ммоль/л соответственно (р > 0,05), т.е. не превышало норму - 428,4 мкмоль/л.
Лозартан обладает урикозурической активностью, связанной с химической формулой самого препарата, а не с влиянием на РААС. Урикозурическая активность - способность лекарственного средства понижать уровень мочевой кислоты или уратов в сыворотке, увеличивая ее экскрецию почками. Гиперурикемия является независимым фактором риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Повышение мочевой кислоты на каждые 0,1 ммоль/л увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений на 27%, а при СД - на 49% (Alderman M.H., 2001).
В настоящем исследовании доказано, что Сентор способствует снижению содержания мочевой кислоты: при III тесте ее уровень в ОГ составил 318,1 ± 48,5 мкмоль/л, т.е. был достоверно ниже, чем исходно -399,0 ± 17,1 мкмоль/л (р < 0,05) и достоверно ниже, чем в КГ - 396,7 ± 26,7 (р < 0,05). В КГ напротив, в течение 6 мес. наблюдения появилась тенденция к росту содержания мочевой кислоты (табл. 3, р > 0,05).
Как видно из данных, представленных в табл. 3, у включенных в настоящее исследование пациентов с МС при I, II и III тестах выявлялись нормальные показатели глюкозы плазмы натощак. Содержание инсулина также не превышало верхнюю границу нормы 23 мкМЕ/ мл и составило в ОГ 12,3 ± 2,3 при I тесте, 17,1 ± 3,7 - при II тесте и 15,4 ± 2,4 мкМЕ/мл - при III тесте, в КГ - 11,1 ± 1,5, 8,8 ± 1,4 и 10,0 ± 0,4 мкМЕ/мл соответственно (табл. 3). Однако при использовании гомеостатической модели оценки ИР - критерия НОМА - установлено, что как исходно, так и в течение 6 мес. наблюдения у пациентов обеих групп имела место ИР. Так, при I тесте в ОГ значение НОМА составило 3,47 ± 0,74, в КГ - 2,81 ± 0,43 (р > 0,05) и превышало в обеих группах верхнюю границу нормы - 2,16. В дальнейшем в ОГ отмечается недостоверная тенденция к росту ИР - значение НОМА при II тесте 4,62 ± 1,02 стало несколько выше, чем исходно - 3,47 ± 0,74 (р > 0,05). Через 6 мес. уровень НОМА в ОГ 3,56 ± 0,68 также не превышал исходное значение (табл. 3, р > 0,05). В КГ степень выраженности ИР по критерию НОМА
Таблица Щ Динамика структурно-функциональных показателей у пациентов с МС по данным ЭхоКГ
Показатель Группа I тест II тест III тест
КДД, мм ОГ 54,3 ± 0,74 53,8 ± 0,82 53,8 ± 0,86
КГ 52,3 ± 1,41* 52,9 ± 1,29 54,0 ± 0,56**
КСД, мм ОГ 35,4 ± 0,9 35,2 ± 0,89 35,1 ± 0,45
КГ 33,0 ± 1,26 32,1 ± 1,02 33,7 ± 0,75
КДОм, мл ОГ 144,6 ± 4,71 142,6 ± 5,05 140,6 ± 3,32
КГ 133,6 ± 8,49 134,8 ± 7,28 142,8 ± 4,0
КСОм, мл ОГ 53,3 ± 3,29 52,7 ± 3,1 51,9 ± 1,62
КГ 45,5 ± 4,08 42,1 ± 3,19 48,2 ± 2,50
ФВм, % ОГ 63,3 ± 1,47 63,4 ± 1,13 63,1 ± 1,02
КГ 66,3 ± 1,51 69,3 ± 1,1 66,3 ± 0,95
КДОв, мл ОГ 135,3 ± 4,18 137,5 ± 4,66 143,5 ± 4,20*
КГ 136,8 ± 7,50 134,8 ± 7,28 134,5 ± 9,0
КСОв, мл ОГ 56,5 ± 2,42 59,3 ± 3,43 60,0 ± 2,47
КГ 58,3 ± 4,72 56,6 ± 4,39 57,3 ± 4,80
ФВв, % ОГ 58,8 ± 1,15 57,2 ± 1,09 57,8 ± 1,04
КГ 57,8 ± 1,31 59,0 ± 0,91 58,0 ± 1,10
ММЛЖ, г ОГ 350,4 ± 24,86 349,5 ± 24,10 342,0 ± 29,8
КГ 295,1 ± 16,0* 311,7 ± 11,08 314,0 ± 10,34
ИММЛЖ, г/м2 ОГ 157,9 ± 11,33* 161,4 ± 12,10* 154,4 ± 13,5
КГ 135,7 ± 7,10 143,2 ± 6,20 144,0 ± 7,85
ГМЛЖ, абс., % ОГ 11 (68,8%) 9 (69,2%) 3 (37,5%)**
КГ 6 (50%) 3 (33,3%) 2 (33,3%)
НДФЛЖ, абс., % ОГ 10 (62%) 6 (46,2%) 3 (37,5%)**
КГ 4 (33,3%)* 1 (11,1%) 2 (33,3%)
НЛСЛЖ, абс., % ОГ 9 (56,2%) 4 (30,8%) 4 (50%)
КГ 6 (50%)2 3 (33,3%) 4 (66,7%)
* Достоверность различий между ОГ и КГ, р < 0,05; ** достоверность различия показателей ОГ и КГ внутри групп по сравнению с I тестом.
была несколько меньше, чем в ОГ на всех этапах наблюдения. При I тесте НОМА в КГ составил 2,81 ± 0,43, в ОГ - 3,47 ± 0,74 (р > 0,05), при II и III тесте - 2,19 ± 0,31 и 2,29 ± 0,01 и 4,62 ± 1,02 и 3,56 ± 0,68 соответственно (табл. 3, р < 0,05).
Таким образом, у пациентов с МС, АО и АГ для выявления ИР вычисление критерия НОМА является более информативным, чем определение только уровня свободного инсулина в плазме.
Для оценки влияния лозартана на толерантность к физической нагрузке (ТФН), а также для исключения сопутствующей ишемической болезни сердца (ИБС) проводилась спироВЭП. При I тесте спироВЭП выполнена у 15 (75%) из 20 пациентов ОГ и у 13 больных КГ. Еще 5 (25%) пациентов ОГ не смогли пройти тестирование из-за АД в покое >180/100 мм
рт. ст. Исходно максимально достигнутая мощность ФН в ОГ и КГ была сопоставима и составила 125,0 ± 10,7 и 102,1 ± 17,5 Вт соответственно (р > 0,05). Мощность нагрузки, при которой достигался анаэробный порог; также была сопоставима - 95,0 ± 7,8 и 83,3 ± 11,3 Вт соответственно (р > 0,05). В ОГ исходно выявлено более высокое, чем в КГ максимальное потребление кислорода - 17,2 ± 1,3 мл/кг/мин по сравнению с 13,0 ± 2,1 мл/кг/мин (р < 0,05).
Через 1 мес. у пациентов ОГ получавших Сентор, выявлено некоторое улучшение переносимости ФН по данным спироВЭП: пробу смогли выполнить 13 (87%) человек из 15. В КГ тест проведен у 7 (88%) из 8 больных. Не смогли выполнить нагрузочное тестирование из-за АД в покое >180/100 мм рт. ст. двое (13%) пациентов ОГ и один (12%) КГ. Таким
образом, в ОГ в 2 раза по сравнению с
I тестом уменьшилось число больных с исходно повышенным АД, препятствующим проведению нагрузочного тестирования, - от 25 до 13% обследованных. В КГ, напротив, наблюдалось некоторое ухудшение: появился пациент, имеющий противопоказания для проведения нагрузочного тестирования по повышению АД в покое.
При II тесте по данным спироВЭП в ОГ наметилась тенденция к росту максимально достигнутой мощности нагрузки от 125,0 ± 10,7 Вт при I тесте до 134,6 ± 4,7 Вт при II тесте (р > 0,05), в КГ - 102,1 ± 17,5 и 128,6 ± 18,4 Вт соответственно (р > 0,05). Максимальное потребление кислорода в ОГ составило 18,8 ± 0,5 мл/кг/мин, т.е. больше, чем в КГ - 14,8 ± 2,2 мл/кг/мин (р < 0,05). Рост ФРС при спироВЭП в ОГ достигался за счет более адекватной реакции ДАД: при
II тесте пиковое значение ДАД составило 105,4 ± 1,1 мм рт. ст., т.е. достоверно меньше, чем при I тесте - 112,5 ± 2,8 мм рт. ст. (р < 0,05), в то время как в КГ существенной динамики максимально достигнутого при спироВЭП ДАД не выявлено - при I тесте 107,9 ± 2,6 мм рт. ст., при
II - 102,1 ± 3,4 мм рт. ст. ( р > 0,05).
При III тесте в ОГ выявлено дальнейшее улучшение переносимости ФН: мощность нагрузки при которой достигался анаэробный порог составила 112,5 ± 12,0 Вт, что существенно выше исходного показателя - 95,0 ± 7,8 Вт (р < 0,05). В КГ аэробная ФРС существенно не менялась: мощность, при которой достигался анаэробный порог, при
III тесте была сопоставима с выявленной при I тесте - 87,5 ± 25,0 и 83,3 ± 11,3 Вт соответственно (р > 0,05).
Трансторакальная ЭхоКГ при I тесте выполнена у 16 пациентов Ог и у 12 больных КГ. Ни у одного из пациентов не выявлено гемодинамически значимого поражения клапанного аппарата сердца. У одного (8,3%) из 12 больных КГ выявлена умеренная недостаточность аортального клапана (АК) с аортальной регур-гитацией 1-й степени (гемодинамически незначимая).
Динамика основных эхокардиогра-фических показателей у пациентов изучаемых групп представлена в табл. 4.
При анализе исходных данных ЭхоКГ установлено, что для пациентов ОГ были характерны более выраженные морфо-функциональные изменения сердца по сравнению с КГ, что может свидетельствовать о большей выраженности АГ. Так, в ОГ при I тесте КДД, составивший
Рисунок 3
Частота выявления гипертрофии, нарушения диастолической функции и нарушений локальной сократимости миокарда левого желудочка у пациентов с МС, %
54,3 ± 0,74 мм, был больше, чем в КГ -52,3 ± 1,41 мм (р < 0,05), КДО в ОГ составил 144,6 ± 4,71 мм, т.е. был существенно выше, чем в КГ - 133,6 ± 8,49 мм (р < 0,05). Вышеописанные изменения могут быть обусловлены более выраженной хронической объемной перегрузкой миокарда ЛЖ в результате более высокого АД в Ог по сравнению с КГ.
О наличии более тяжелой АГ у пациентов ОГ свидетельствуют большая выраженность и распространенность гипертрофии миокарда левого желудочка (ГМЛЖ), диагностированная по большей массе миокарда ЛЖ (ММЛЖ) и более высокому индексу массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) (см. табл. 4, р < 0,05).Частота выявления ГМЛЖ среди пациентов ОГ составила 68,8%, в КГ - 50% (р > 0,05).
Нарушения локальной сократимости миокарда ЛЖ (НЛСЛЖ) умеренной степени выраженности в виде зон гипокинеза при сохраненной общей сократительной способности миокарда ЛЖ диагностированы при I тесте у 9 (56,2%) пациентов ОГ и у 6 (50%) - КГ (р > 0,05). НЛСЛЖ у пациентов без инфаркта миокарда в анамнезе, а также без гемодинамически значимой клапанной патологии сердца может объясняться относительной коронарной недостаточностью в результате ГМЛЖ. Другой причиной нарушения сократительной функции миокарда ЛЖ у больных с МС может быть ухудшение перфузии миокарда за счет пролиферации и роста гладкомышечных клеток стенки коронарных артерий под воздействием ангиотензина и других гуморальных факторов. Еще одним механизмом формирования ишемии миокарда может быть коронарный вазоспазм, обусловленный повышенным синтезом вазоконстриктор-ных веществ (эндотелина, ангиотензина) и уменьшением секреции вазодилатато-ров (оксид азота, простациклины).
По данным Е.И. Соколова и соавт., существенная роль в развитии нарушения сократимости миокарда ЛЖ при МС принадлежит периваскулярному фиброзу, развивающемуся в миокарде пациентов с абдоминальным ожирением [9]. Развитие периваскулярного фиброза способствует нарушению трофики кардиомиоцитов, повреждению обменных процессов в них, что в итоге приводит к снижению их сократительной способности. Кроме того, авторами отмечается неравномерное кровенаполнение системы микроциркуляции: «сладж»-феномен в одних сосудах и запустевание других сосудов, снижение количества микрососудов на единицу площади, а также увеличение пространства
между кардиомиоцитами и капиллярами, что еще в большей степени ухудшает питание кардиомиоцитов [9]. Мозаич-ность гистоморфологических изменений в миокарде объясняет наличие зон нарушения локальной сократимости у больных с МС при сохраненной общей сократительной способности миокарда ЛЖ.
При исследовании трансмитрального кровотока у 10 (62%) обследованных ОГ и у 4 (33,3%) из 12 пациентов КГ (р < 0,05) было выявлено замедленное расслабление миокарда ЛЖ - нарушение диастолической функции ЛЖ (НДФЛЖ) по первому типу (отношение пика Е к пику А менее 1,0), характеризующее замедленное расслабление ЛЖ [13].
При II тесте ЭхоКГ выполнена у 13 пациентов ОГ и у 9 - КГ. В ОГ после 1 мес. приема лозартана несколько снизилось количество пациентов с НДФЛЖ (с 68,8% до 42,9%, р > 0,05), а также количество пациентов с НЛСЛЖ (с 56,2 до 30,8%, р > 0,05).
Поскольку в основе действия лозар-тана лежит блокада связывания ангио-тензина II с эндотелием артерий, наиболее вероятным механизмом улучшения коронарной перфузии и, как следствие, улучшения диастолической и систолической функции миокарда ЛЖ у пациентов с МС при лечении лозартаном может быть уменьшение коронарного вазоспаз-ма, обусловленного вазоконстрикторным действием ангиотензина.
В КГ при II тесте количество больных с НДФЛЖ уменьшилось от 33,3% при I обследовании до 11,1% (р > 0,05), удельный вес пациентов с НЛСЛЖ снизился от 50% при I тесте до 22,2% при II тесте (р > 0,05).
В ОГ и КГ в равной степени недостоверно уменьшилось число больных с локальными нарушениями сократимости миокарда ЛЖ: в ОГ от 56,2% при I тесте до 30,8% - при II тесте (р > 0,05), в КГ - от 50 до 33,3% соответственно (р > 0,05). Наличие ГМЛЖ у пациентов с МС свидетельствует о более длительном существовании метаболических нарушений и, соответственно, более длительном повреждающем действии гиперинсулине-мии на миокард, развитии фиброзных изменений периваскулярного и интерстици-ального пространства. Периваскулярный фиброз ограничивает возможность ва-зодилатации коронарных артерий в ответ на физическую нагрузку, что приводит к ухудшению перфузии миокарда и про-
является появлением зон нарушения локальной сократимости. Очевидно, одного месяца приема лозартана недостаточно для выявления существенных морфофун-кциональных изменений у пациентов с МС, АГ и АО.
Через 6 мес. обследованы 8 пациентов ОГ и 6 больных КГ. В группе принимавших Сентор отмечалась положительная динамика эхокардиографических показателей, в то время как у пациентов КГ наметилась тенденция к ухудшению основных морфофункциональных характеристик. Так, в ОГ наметилась тенденция к уменьшению КДД с 54,3 ± 0,74 мм при I тесте до 53,8 ± 0,86 мм - при III (р > 0,05), в то же время в КГ напротив, выявлено увеличение КДД с 52,3 ± 1,41 до 54,0 ± 0,56 мм (р < 0,05). Если исходно в ОГ значение КДО было больше, чем в КГ (см. табл. 4, р < 0,05), то при III тесте в ОГ наметилась тенденция к уменьшению КДО с 144,6 ± 4,71 до 140,6 ± 3,32 мм (табл. 4, р > 0,05), в КГ напротив, отмечалось увеличение КДО с 133,6 ± 8,49 до 142,8 ± 4,0 мм (р < 0,05). При I тесте значение КДО в ОГ было достоверно больше, чем в КГ а через 6 мес. приема ло-зартана данная разница нивелировалась (табл. 4, р > 0,05).
В ОГ выявлено уменьшение гипертрофии ЛЖ, диагностированное по уменьшению ИММЛЖ от 157,9 ± 11,3 г/м2 при I тесте до 154,4 ± 13,5 г/м2 при III тесте (р > 0,05), в КГ напротив, выявлено увеличение ИММЛЖ от 135,7 ± 7,1 до 144, 0 ± 7,85 г/ м2 при III тесте (р > 0,05), т.е. исходно ИМ-МЛЖ в ОГ был достоверно выше, чем в КГ (р < 0,05), через 6 мес. он был несколько ниже (р > 0,05). В ОГ наметилась тенденция к снижению ММЛЖ с 350,4 ± 24,86 г при I тесте до 342,0 ± 29,8 г при III тесте (р > 0,05), в КГ напротив, выявлен рост ММЛЖ с 295,1 ± 16,0 до 314,0 ± 10,34 г
№10 • 2011
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |41
Таблица 51 Динамика показателей СМ АД у пациентов с МС (М ± m)
Показатель ОГ КГ
Среднесуточное САД, мм. рт. ст. I 144,1 ± 4,2 129,1 ± 3,4*
139,5 ± 4,4 122,3 ± 2,9*
136,8 ± 2,6 124,6 ± 2,7*
Среднесуточное ДАД, мм рт. ст. 88,0 ± 4,1 78,7 ± 2,0*
84,0 ± 2,0 72,0 ± 1,8*
79,0 ± 1,6** 74,8 ± 2,4*
Среднедневное САД, мм рт. ст. 146,9 ± 3,8 130,6 ± 2,4*
142,8 ± 4,1 124,9 ± 3,2*
125,4 ± 12,1** 126,2 ± 2,5*
Среднедневное ДАД, мм рт. ст. 91,2 ± 2,5 78,8 ± 2,1*
87,0 ± 2,2 74,2 ± 2,0*
81,4 ± 2,0** 76,6 ± 2,2*
Средненочное САД, мм рт. ст. 129,6 ± 3,9 113,8 ± 2,9*
128,4 ± 6,0 113,9 ± 3,0*
127,3 ± 3,3 108,8 ± 3,1*
Средненочное ДАД, мм рт. ст. 76,9 ± 2,9 67,5 ± 1,4*
73,2 ± 3,1 64,7 ± 2,2*
73,6 ± 3,1 62,0 ± 2,2*
* Р < 0,05 - достоверность различий показателей ОГ по сравнению с КГ; ** р < 0,05 -достоверность различий ОГ и КГ внутри групп по сравнению с I тестом.
соответственно, т.е. исходно ММЛЖ в ОГ была достоверно больше, чем в КГ (р < 0,05), а через 6 мес. несколько уменьшилась (р > 0,05).
Число лиц с ГМЛЖ в ОГ уменьшилось с 68,8% при I тесте до 37,5% при III тесте (р < 0,05). В КГ столь существенной динамики не выявлено - при I тесте 50%, при III - 33,3% (р > 0,05).
В ОГ отмечалось дальнейшее уменьшение размеров полостей сердца: КДД при I тесте составлял 54,3 ± 0,74 мм, при III тесте - 53,8 ± 0,86 мм (р > 0,05), в КГ напротив, отмечен рост КДД с 52,3 ± 1,41 мм при I тесте до 54,0 ± 0,56 мм - при III тесте (р < 0,05), т.е. исходно КДД в ОГ был достоверно больше, через 6 мес. стал несколько меньше по сравнению с КГ.
У пациентов КГ при III тесте в целом по группе отмечено ухудшение диастоличес-кой функции миокарда ЛЖ. Так, частота выявления НДФЛЖ в ОГ при III тесте составила 37,5%, что ниже исходного показателя - 62% (р < 0,05) и ниже, чем при II тесте - 46,2% (р > 0,05). В КГ при III тесте НДФЛЖ выявлена у 33,3%, т.е. несколько чаще, чем при II тесте - 11,1% (р > 0,05).
Частота выявления НЛСЛЖ в ОГ при III тесте составила 50%, т.е. несколько ниже, чем исходно - 56,2% (р > 0,05).
В КГ напротив, число лиц с НЛСЛЖ увеличилось с 50 до 66,7% (р > 0,05). Наиболее вероятным объяснением указанной динамики может являться отсутствие адекватной коррекции АГ у больных КГ, а также воздействие лозартана на состояние РААС у пациентов ОГ.
ГИ, стимулируя активацию РААС, способствует выработке факторов (эндотели-ны, норадреналин, ангиотензин II, фактор роста-1, ингибитор-1 активатора плазми-ногена), стимулирующих пролиферацию и рост кардиомиоцитов. Другим важным механизмом формирования гипертрофии миокарда у больных МС является хроническая объемная перегрузка миокарда в результате АГ приводящая к возрастанию длины и массы кардиомиоцитов и увеличению массы миокарда [9]. Лозартан способен воздействовать на все вышеописанные патогенетические механизмы, за счет чего достигнуто уменьшение степени выраженности морфофункциональных изменений миокарда у пациентов ОГ.
О более выраженной АГ у больных ОГ свидетельствуют данные СМАД: при I, II и III тестах среднесуточные, среднедневные и средненочные САД и ДАД были статистически достоверно выше в ОГ по сравнению с КГ (табл. 5, р < 0,05).
Под влиянием терапии Сентором через 6 мес. наблюдалось достоверное снижение среднедневного Сад с 146,9 ± 3,8 мм рт. ст. при I тесте до 125,4 ± 12,1 мм рт. ст. при III тесте (р < 0,05), в КГ существенной динамики среднедневного САД выявлено не было (табл. 5, р > 0,05). В ОГ выявлено также достоверное снижение среднедневного ДАД с 91,2 ± 2,5 до 81,4 ± 2,0 мм рт. ст. (табл. 5, р < 0,05). В КГ среднедневное ДАД на этапах наблюдения существенно не менялось (табл. 5, р > 0,05). Таким образом, под влиянием Сентора в течение 6 мес. происходила нормализация среднесуточного, среднедневного и средне-ночного САД и ДАД.
В общесоматической клинике зачастую депрессия своевременно не диагностируется и не лечится, чему в немалой степени способствует то обстоятельство, что у пациентов общетерапевтического профиля, как правило, наблюдаются маскированные депрессии, которые также обозначаются как «скрытые», «ларви-рованные», «алекситимические». У таких лиц классические депрессивные проявления (собственно гипотимия - пониженное настроение, психомоторные расстройства, идеи виновности, греха, ущерба и др.) мало выражены, а в ряде случаев не определяются вовсе. В этих ситуациях на первый план зачастую выходит и занимает доминирующее положение соматове-гетативная симптоматика. Лишь незначительная часть пациентов с депрессией сообщают врачу о психологических признаках депрессии, тогда как большинство больных предъявляют жалобы только соматического характера. При этом возможности выявления депрессивного расстройства резко минимизируются. Так, при предъявлении психологических жалоб депрессия диагностируется врачами общей практики в 90% случаев, а при наличии изолированных соматических жалоб - только в 47% [14, 15, 16].
Выявление депрессивных расстройств в значительной степени облегчается при использовании психометрических шкал и тестов, в т.ч. субъективных (на вопросы отвечает сам пациент). Их применение позволяет минимизировать затраты времени врача на обследование, при этом интерпретация результатов обследования не требует специальных знаний.
При I тесте 43 пациента с МС заполнили опросник Цунга, 44 - опросник HADS (шкала «D»). По психометрической шкале Цунга легкая депрессия (от 50 до 57 баллов) установлена у 19 (44%) из 43 больных.
Выявляемость субклинической депрессии по подшкале HADS «D» на выбор-
ке из 44 пациентов с МС составила всего 6,8% (3 человека). При этом всего у двух больных с отрицательным результатом по выявлению депрессии по шкале Цунга подшкала HADS «D» продемонстрировала положительный результат - наличие субклинической депрессии (8 баллов). У одного пациента депрессия выявлена и по шкале Цунга (57 баллов), и по подшка-ле HADS Л (10 баллов).
Таким образом, установлено, что у лиц с МС шкала Цунга обладает большей чувствительностью в выявлении легкой депрессии по сравнению с подшкалой HADS «D».
Встречаемость депрессии среди лиц с МС при оценке по результатам двух тестов - HАDS «D» и Цунга - составляет 47,7% (21 из 44 пациентов).
У всех больных с установленной депрессией имела место АГ расстройства углеводного обмена диагностированы у 4 обследованных с депрессией (у 3 - СД, еще у одного1 - НТГ). Из 21 пациента с установленной депрессией 13 (62%) составляли мужчины, 8 (38%) - женщины.
У 44 больных с МС изучена встречаемость тревоги на основе изучения показателей подшкалы «А» шкалы HADS. Установлено, что встречаемость тревоги составила 38,6% (17 из 44 пациентов). При этом субклиническая тревога установлена у 13 (76%) из 17 больных, клинически выраженная тревога - у 4 (24%). Среди 17 пациентов с установленной тревогой 10 (59%) составляли женщины, 7 (41%) - мужчины. Среди четверых больных с клинически выраженной тревогой трое были женского пола.
Сочетанное тревожно-депрессивное расстройство имело место у 8 (18,2%) из 44 пациентов, при этом депрессия была установлена по шкале Цунга у 5 человек, по подшкале HADS «D» - у 2, у одного -по обеим оценочным шкалам.
При сравнительной оценке частоты встречаемости психоэмоциональных расстройств установлено, что при I тесте уровень депрессии в целом по группам не различался и составлял 47,9 ± 1,3 балла в ОГ и 48,3 ± 1,39 баллов в КГ (р > 0,05). В ОГ 5 (33,3%) из 15 пациентов и в КГ 4 (33,3%) из 12 больных демонстрировали наличие легкой депрессии (значения составляли от 50 до 54 баллов).
При II тесте через месяц после проведения курса традиционного наблюдения и лечения у пациентов КГ среднее значение показателя депрессии в целом по группе осталось на исходном уровне (46,5 ± 1,8) баллов. При этом 3 (37,5%) из 8 больных показали наличие легкой депрессии (частота лиц с легкой депрессией несколько
увеличилась). Через полгода с момента наблюдения пациентов из этой группы установлено, что у 2 из 4 обследованных (50%) существует депрессия (значения показателя составили 54 и 55 баллов).
Через 1 мес. приема Сентора (ло-зартана), несмотря на то что среднее значение показателя депрессии по шкале Цунга осталось на прежнем уровне (45,0 ± 1,6 баллов), всего 3 из 15 пациентов (20%) показали наличие легкой депрессии. У 13% больных имевшая место при I тесте депрессия исчезла, а психологический статус пришел в норму. Через полгода с момента наблюдения пациентов из этой группы установлено, что у 5 (83,3%) из 6 обследованных психостатус в норме: только у одного пациента диагностирована депрессия (50 баллов). Налицо положительная динамика психостатуса в анализируемой группе.
У пациентов Ог и КГ при I тесте уровень тревоги по подшкале «А» Госпитального опросника HADS составляли 5,3 ± 0,9 и 7,3 ± 1,3 баллов соответственно (р > 0,05). В ОГ субликлически выраженная тревога отмечалась у 5 (33,3%) из 15 пациентов - значения составляли от 8 до 10 баллов. Выраженной тревоги не отмечено ни у одного больного. В КГ субликлически выраженная тревога отмечалась у 2 (15,4%) из 13 пациентов - значения составляли от 8 до 10 баллов. Выраженная тревога установлена у 3 (23,1%) из 13 обследованных КГ. Таким образом, в исходном состоянии синдром тревоги, характерный для КГ в целом по группе, формировался преимущественно за счет лиц с клинически выраженной тревогой.
У пациентов ОГ на протяжении полугода с момента выполнения исследования отмечена выраженная положительная динамика (достоверная даже на представленном небольшом количественном материале, р < 0,05) по уровню тревоги в целом по группе: через 1 мес. приема Сентора уровень тревоги составлял всего 3,8 ± 0,7, через 6 мес. - 4,2 ± 1,1. Через полгода субклиническая тревога не зарегистрирована ни у одного больного.
У пациентов КГ через полгода с момента выполнения исходного исследования отмечена существенная отрицательная динамика по уровню тревоги в целом по группе: значение показателя по под-шкале «А» составило - 9,3 ± 4,0; 3 из 4 обследованных больных с МС демонстрировали субклиническую или клиническую тревогу - значения от 9 до 18.
При I тесте при оценке депрессии по подшкале «D» опросника HADS в ОГ ни у
одного из обследованных не зарегистрировано депрессии, как субклинической, так и клинически выраженной, среднее значение по группе составило всего 3,4 ± 1,6 баллов. В КГ в целом по группе также не отмечено депрессии - 4,85 ± 0,8. Однако у 2 из 12 больных регистрировалась субклиническая депрессия - значения - 8 и 10 баллов соответственно.
У пациентов ОГ ни при II, ни при III тестах не зарегистрировано появления депрессии. Значения в среднем по группе составляли 2,7 ± 0,6 баллов (II тест) и 3,3 ± 1,2 (III тест) баллов, т.е. средний уровень был очень низким на протяжении 6 мес. с момента начала приема Сентора.
У пациентов КГ через 1 мес. после исходного тестирования значения в среднем по группе составляли 4,5 ± 1,0 баллов, при этом у двух больных отмечалась субклиническая тревога, а при III тесте уровень депрессии по подшкале «D» вырос до 6,0 ± 1,7 баллов, оставаясь в целом по группе в нормальном диапазоне значения. Тем не менее, у 2 из 4 пациентов отмечена субклиническая депрессия.
Таким образом, степень выраженности АГ оказывает существенно влияние на показатели системы гемостаза (фибриноген) и воспаления (СРБ и ТНФ-а). Под влиянием приема препарата Сентор (ло-зартан) наблюдался рост толерантности к физической нагрузке, нормализация среднесуточного, среднедневного и сред-неночного САД и ДАД, улучшение показателей систолической и диастолической функции левого желудочка, локальной сократимости миокарда. При отсутствии воздействия на основные звенья патогенеза МС в течение 6 мес. наблюдается прогрессирование имевшихся исходно нарушений в системе гемостаза, снижение переносимости физической нагрузки, нарушений систолической и диасто-лической функции миокарда. У пациентов с МС распространенность депрессии достигает 47,7%, диагностировать ее лучше комплексно с использованием нескольких психометрических шкал. У больных, принимавших лозартан, через 1 и 6 мес. достигалось значительное снижение выраженности и распространенности депрессии, в то время как в контрольной группе распространенность депрессии оставалась высокой. Препарат Сентор, являясь метаболически нейтральным, способствует существенному улучшению функционального состояния системы кровообращения и психоэмоционального статуса у пациентов с метаболическим синдромом и может использоваться для лечения АГ у этой категории больных.
№10 • 2011
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |дэ
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Aлмазова И.И. Дислипидемии и их коррекция у больных стенокардией в сочетании с сахарным диабетом II типа Автореф. дис. ...канд. мед. наук. - М., 2007. - 24 с.
2. Aмброcова Т.Н., Ковалева О.В., Aщeyлова Т.В. // УкраУнський кардюлопчний журнал. - 2009. -№ 5. - C. 61-65.
3. Aронов Д.М., Лyпанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. - М.: Медпресс, 2002. - 273 с.
4. Атеросклероз и коронарная болезнь сердца (пер. с анг.) / V Fuster et al. (eds.). - М.: Медицина, 2004. - Т. 1-2.
5. Балаболкин М.И. Диабетология. - М.: Медицина, 2000. - 521 с.
6. Бышевский А.Ш., Умyтбаeва М.К., Aлборов Р.Г. Овязь гемостаза с перикисным окислением липи-дов. - М.: Медкнига, 2003. - 96 с.
7. Колуэлл Дж. йахарный диабет. Новое в профилактике и лечении (пер. с анг.). - М.: Бином,
2007. - 288 с.
8. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине. -М.: Мед. информ. агентство, 2001. - 256 с.
9. Соколов Е.И., Зыкова A.A., Средняков A.B. Морфологическая характеристика миокарда при метаболическом синдроме // http://disbak.ru.
10. Стуров Н.В. Применение лозартана в кардиологической практике // Артериальная гипертензия. -
2008. - № 1 (1). - C. 14-16.
11. Суджаева O.A.., Суджаева С.Г, Казаева НА. и др. // Кардиология в Беларуси. - 2010/ - № 4 (11). - C. 108-118.
12. Эндокринология. Национальное руководство (ред. И.И. Дедов и др). - М.: ГЭОТАР-М, 2008. - 1064 с.
13. Appleton C.P., Hatle L.K., Popp R.L. // J. Am. Coll. Cardiol. - 1988. - Vol. 12, N 2. - P. 426-440.
14. Carney R.M., FreedlandK.E., RichM.W., Jaffe A.S. // Ann. Behav. Med. - 1995. - Vol. 17. - P. 142-149.
15. CoodnickP.J., Henry J.H., Buki V.M. // J. Clin. Psychiatry. - 1995. - Vol. 56, N 4. - P. 128-136.
16. Fava M., Abraham M, Pavai J. et al. // Psychosomat-ics. - 1996. - Vol. 37. - P. 31-37.
17. ShillerN.B. // Circulation. - 1991. - Vol. 84 (suppl. 3). - P. 280.
Поступила 21.09.2011 г.
Резюме
ВОЗМОЖНОСТИ СЕНТОРА (ЛОЗАРТАНА) В КОРРЕКЦИИ ОСНОВНЫХ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ЗВЕНЬЕВ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА Суджаева О.А., Суджаева С.Г., Казаева Н.А., Губич Т.С., Сукало Т.И., Феоктистова Н.В.
РНПЦ«Кардиология» Обследованы 44 пациента с метаболическим синдромом (МС), рандомизировано 33 из них; 20 вошли в основную группу (ОГ), где проводилась терапия лозартаном, еще 13 - в контрольную группу (КГ), где лечение осуществлялось традиционно. Под влиянием приема препарата лозартана (Сентор) у пациентов ОГ наблюдался рост толерантности к физической нагрузке, нормализация среднесуточного, среднедневного и средненочного систолического и диастолического артериального давления, улучшение показателей систолической и диастолической функции левого желудочка, локальной сократимости миокарда. В КГ отсутствовала адекватная коррекция артериального давления и не осуществлялось воздействие на патогенетические механизмы МС - активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, гиперинсулине-мия, инсулинорезистентность. В течение полугода в КГ имело место дальнейшее прогрессирование имевшихся исходно нарушений в системе гемостаза, воспаления и функционального состояния системы кровообращения. У пациентов с МС распространенность депрессии составила 47,7%, диагностировать ее лучше комплексно с использованием нескольких психометрических шкал. У пациентов, принимавших лозартан, через 1 и 6 мес. отмечалось значительное уменьшение выраженности и распространенности депрессии, в то время как в КГ распространенность депрессии оставалась высокой. Препарат Сентор, являясь метаболически нейтральным, способствует существенному улучшению функционального состояния системы кровообращения и психоэмоционального статуса у пациентов с МС и может использоваться для лечения АГ у этой
категории лиц.
Ключевые слова: • метаболический синдром, артериальная гипертензия, абдоминальное ожирение, сахарный диабет, нарушение толерантности к глюкозе, нарушение липидного обмена, гемостаз, воспаление, лозартан.
Summary
THE INFLUENCE OF SENTOR (LOSARTAN) ON THE PATHOGENETIC MECHANISMS OF METABOLIC SYNDROME Sujayeva VA., Sudzhaeva S.G., Kazaeva N.A., Gubich T.S., Sukalo T.I., Feoktistova N.V Republican Scientific Practical Centre "Cardiology", Minsk 44 patients with metabolic syndrome were examined, 33 patients were randomized: 20 patients were randomized to the Main Group (MG), where the Losartan therapy was conducted, 13 patients were randomized to the Control Group (CG) where the treatment was prescribed by traditional way. Tolerance to the physical loading was significantly increased in the MG. Losartan (Sentor) contributed to the normalization of daily systolic and diastolic blood pressure, to the improvement of systolic and diastolic function of the left ventricle, local myocardial contractility. Significant changes in tolerance to physical loading, blood pressure, systolic and diastolic function and local contractility of the left ventricle were not revealed in CG were the activity of renin-angiotensin-aldosterone system, hyperinsulinemia, insulin resistance - was not carried out. Further progress of initial disorders of hemostasis system, inflammation and functional state of circulation system were revealed in CG after 6 month of observation. The prevalence of depression in patients with metabolic syndrome was 47.7%; it is better to diagnose depression using complex method with several psychometric scales. The significant decrease of depression took place in patients MG received Losartan in 1 and 6 months, while the prevalence of depression in the CG up was still high. Sentor (Losartan) is metabolically neutral medicine. It helps to improve the functional status of the blood circulation system and psycho-emotional status in patients with metabolic syndrome; it can be used for the treatment of arterial hypertension in such patients. • Keywords:
metabolic syndrome, arterial hypertension, abdominal obesity, diabetes mellitus, Impaired Glucose Tolerance (IPG), dislipidemia, hemostasis, inflammation, Losartan.
Пересада О.А., Барсуков А.Н., Одинцова Н.А., Шереметьева Л.З., Куликов А.А., Верес И.А., Лукьянова Т.С., Мартищенко Т.В., Ковган И.М., Саватеева Н.А., Тимошенко Т.И., Глогутская И.В., Бойко О.П.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск 3-я городская клиническая больница им. Е.В. Клумова, Минск
Применение акушерского геля Дианатал для профилактики акушерского травматизма
Родовспоможение сопряжено с огромной ответственностью врача за жизнь роженицы и новорожденного в связи с высоким риском возникновения осложнений, прежде всего слабости родовой деятельности и травматизма в родах, что требует высокого профессионализма с применением современных методик ведения родов.
Рост числа рожениц, относящихся к группе высокого риска по развитию осложнений течения родов и послеродового периода, увеличение массы плода в среднем в популяции, приводит к росту оперативных вмешательств во время ро-
дового акта - эпизиотомии, акушерских щипцов или вакуум-экстракции плода, а также повышает частоту кесарева сечения. Просматривающаяся в акушерстве тенденция возвращения самостоятельных естественных родов как по настоянию молодых подготовленных женщин, так и с позиции врачей, ведущих роды, приводит к необходимости усовершенствования профилактики затяжного течения родов, случаев возникновения травматических повреждений родового канала во втором периоде родов, травм новорожденных, патологии раннего неонатального периода, косвенно
связанных с нарушениями продвижения головки по родовому каналу и гипоксией плода в родах.
Согласно биомеханизму родов, особенно у первородящих, затруднения в родах во многом обусловлены довольно жестким сочленением костей таза и относительно крупной для конфигурации родового канала головкой плода. В связи с этим плод, продвигаясь во время родов по родовому каналу, испытывает значительное сопротивление со стороны тканей матери и сам в такой же мере воздействует на прилежащие ткани.
