CC BY
30
Оригинальная статья
© Коллектив авторов, 2016
УДК 616-005.755:616-084]616-001.45
Зубрицкий В.Ф.1, Колтович А.П.1, Ивченко Д.Р.2, Шабалин А.Ю.2, Индейкин А.В.2, Николаев К.Н.2, Варданян А.В.3, Капустин С.И.4, Широкий А.В.1, Таибов Р.З.2
ВОЗМОЖНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ СОЧЕТАННЫХ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ ГРУДИ
1 ФКУЗ «Главный клинический госпиталь МВД России», ул. Народного ополчения, 35, Москва, 123060, Российская Федерация;
2 ФКУ «Главный военный клинический госпиталь внутренних войск МВД России», Вишняковское шоссе, 101, Балашиха, 143915, Российская Федерация;
3 ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, ул. Баррикадная, 2/1, Москва, 123836, Российская Федерация;
4 ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии» Федерального медико-биологического агентства России, ул. 2-я Советская, 16, Санкт-Петербург, 191024, Российская Федерация
Цель. Улучшение методов профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у пострадавших с огнестрельными ранениями груди на этапах эвакуации.
Материал и методы. Представлен анализ результатов лечения и современных методов ВТЭО у 262 пострадавших с огнестрельными ранениями груди, полученными во время ведения боевых действий, на различных этапах их лечения. Медицинскую помощь оказывали на двух этапах эвакуации. Применяли фармакологические (нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины) и механические (бинтование нижних конечностей эластичным бинтом, пневмокомпрессия, электромиостимуляция) методы. Эффективность профилактических мероприятий оценивали по результатам ультразвукового ангиосканирования вен конечностей, показателям системы гемостаза, наличию у раненых генетической предрасположенности к тромбообразованию.
Результаты. Показана эффективность комплексной профилактики ВТЭО, проводимой с учетом наличия факторов риска в течение всего срока лечения, позволившей уменьшить количество ВТЭО у раненых с 17,5 до 7,7%. Установлено, что высокий уровень растворимых комплексов фибрин-мономеров и D-димеров сохраняется более 35 сут после ранения и поддерживает высокий риск тромбообразования. Выявлена низкая специфичность теста на D-димеры у пострадавших с огнестрельными ранениями груди. Обнаружено, что у 60% раненых с ВТЭО было от 1 до 4 мутаций в компонентах системы гемостаза.
Выводы. Проведение комплексной профилактики ВТЭО и контроля за ее эффективностью является неотъемлемой частью лечения раненых на всех этапах эвакуации. Длительность профилактических мероприятий должна определяться наличием факторов риска развития ВТЭО и нормализацией показателей системы гемостаза. Ключевые слова: ранения груди; раненый; профилактика венозных тромбозов; тромбофилия.
Для корреспонденции: Николаев Константин Николаевич, канд. мед. наук, хирург, E-mail: [email protected]
Для цитирования: Зубрицкий В.Ф., Колтович А.П., Ивченко Д.Р., Шабалин А.Ю., Индейкин А.В., Николаев К.Н., Варданян А.В., Капустин С.И., Широкий А.В., Таибов Р.З. Возможности профилактики венозных тромбоэмболических осложнений при сочетанных огнестрельных ранениях груди. Анналы хирургии. 2016; 21 (3): 199—205. DOI: 10.18821/1560-95022016-21-3-199-205
Zubritskiy V.F.1, Koltovich A.P.1, Ivchenko D.R.2, Shabalin A.Yu.2, Indeykin A.V.2, NikolaevK.N.2, Vardanyan A.V.3, Kapustin S.I.4, ShirokiyA.V.1, TaibovR.Z.2
POSSIBILITIES OF PREVENTION OF VENOUS THROMBOEMBOLIC EVENTS AT GUNSHOT CHEST WOUNDS
1 Main Clinical Hospital of the Ministry of Internal Affairs of Russia, Moscow, 123060, Russian Federation;
2 Main Military Clinical Hospital of Russian Interior Troops, Balashikha, 143915, Russian Federation;
3 Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow, 123836, Russian Federation;
4 Russian Research Institute of Hematology and Blood Transfusion, Saint Petersburg, 191024, Russian Federation
Objective. To improve the methods of venous thromboembolic events (VTEE) prevention in victims with gunshot chest wounds at the stages of evacuation.
Material and methods. The analysis of the results of treatment and modern methods of VTEE prevention in 262 patients with gunshot chest wounds received while conducting combat operations at various stages of their treatment is presented. Medical assistance was provided on two stages of evacuation. We used pharmacological (unfractionated heparin, low molecular weight
Original article
heparins) and mechanical (elastic bandaging of the lower extremities, pneumocompression, electromyostimulation) techniques. The effectiveness of preventive measures was assessed by ultrasound angioscanning of veins of the extremities, hemosta-sis system, the presence of a genetic predisposition to thrombosis in the injured person.
Results. The effectiveness of the integrated VTEE prevention, carried out with consideration of the presence of risk factors for the entire treatment period, was demonstrated which allowed to reduce the number of VTEE in the wounded from 17.5 to 7.7%. It was found that a high level of soluble fibri-monomer complexes and D-dimers remains for more than 35 days after the injury, and maintains a high risk of blood clotting. The study demonstrated low specificity of the test on the D-dimers in patients with gunshot chest wounds. It was found that 60% of the wounded with VTEE had from 1 to 4 mutations in components of the hemo-static system.
Conclusion. Carrying out comprehensive prevention of VTEE and control of its efficiency is an integral part of the treatment of the wounded at all stages of evacuation. The duration of prophylactic measures should be determined by the presence of risk factors for VTEE and the normalization of hemostasis.
Keywords: chest wounds; wounded; prevention of venous thrombosis; thrombophilia.
For correspondence: Nikolaev Konstantin Nikolaevich, MD, PhD, Surgeon, E-mail: [email protected]
For citation: Zubritskiy V.F., Koltovich A.P., Ivchenko D.R., Shabalin A.Yu., Indeykin A.V., Nikolaev K.N., Vardanyan A.V., Kapustin S.I., Shirokiy A.V., Taibov R.Z. Possibilities of prevention of venous thromboembolic events at gunshot chest wounds. Annaly khirurgii (Annals of Surgery, Russian journal). 2016; 21 (3): 199-205 (in Russ.). DOI: 10.18821/1560-9502-2016-21-3-199-205
Funding. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Received 21 May 2016 Accepted 21 June 2016
Введение
В войнах ХХ века частота огнестрельных ранений груди у военнослужащих составила 7,0—12,0% в Великой Отечественной войне и 7,4—8,2% в контртеррористической операции на Северном Кавказе, неизменно занимая 3-е место среди боевых хирургических травм после огнестрельных ранений конечностей и головы [1, 2]. Среди военнослужащих США ранения груди во время боевых действий в Корее получили 9,9%, во Вьетнаме — 13,4%, в Ираке и Афганистане — 5,9% [3]. Особенностью огнестрельных ранений груди в современных вооруженных конфликтах является значительное разрушение внутренних органов, сочетающееся с обширной бактериальной контаминацией, приводящей к развитию гнойно-септических осложнений и сопровождающейся высокой летальностью [4—6].
По данным патологоанатомического и гистологического исследований легких у погибших от минно-взрывной травмы (МВТ), фибриновые тромбы были выявлены в 22,7% случаев и явились следствием происходивших в легких патологических процессов, которые наряду с другими местными изменениями (ателектазами, кровоизлияниями, некрозами, острой очаговой эмфиземой, тромбоэмболией (тромбозом) ветвей легочных артерий и жировой эмболией) представляют собой морфологический субстрат для развития пневмоний, возникающих при МВТ у 28,7% раненых [7]. Микро-эмболизация легких является одной из причин повышения давления в легочных капиллярах и левом предсердии, усугубляющих венозный застой в малом круге кровообращения [8].
Пострадавшие, получившие огнестрельные ранения и повреждения во время боевых действий, находятся в группе высокого риска развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) в период проведения эвакуации и последующего лечения. Раненые с обширными повреждениями, находящиеся в отделении реанимации, имеют особенно высокий риск развития ВТЭО [9].
Острый венозный тромбоз развивается у 60—74% пострадавших на патогенетической основе системного воспалительного ответа, повреждения эндотелия и тромбофилии, которые определяются во всех периодах травматической болезни и приводят к тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в 20—50% случаев [10]. Среди всех ВТЭО массивная ТЭЛА составляет менее 5% случаев, но сопровождается высокой летальностью (более 50%), при тромбоэмболии мелких ветвей легочных артерий летальность не достигает 3% [11].
Достоверным современным методом диагностики повреждений различных анатомических структур грудной полости и выявления развившихся осложнений, в том числе тромботических, является спиральная компьютерная томография с внутривенным контрастированием [12].
Раненые с тяжелой огнестрельной и минно-взрывной травмой относятся к группе пострадавших, у которой предпочтительным остается использование препаратов для парентерального введения — нефракционированного гепарина (НФГ) и низкомолекулярных гепаринов (НМГ), — обусловленное высоким риском развития геморрагических осложнений и отсутствием необходимости постоянного лабораторного контроля для НМГ [13].
Данные последних исследований показали недостаточную эффективность профилактики ВТЭО с использованием стандартных доз антикоагулянтов при наличии у пациентов трех и более факторов риска [14].
Существует необходимость дальнейших научных исследований особенностей диагностики, хирургического лечения и послеоперационной интенсивной терапии огнестрельных ранений груди [15].
В данной статье рассмотрены возможности улучшения методов профилактики ВТЭО у пострадавших с огнестрельными ранениями груди на этапах эвакуации.
Материал и методы
Проведен анализ результатов лечения 262 раненых с огнестрельными ранениями груди в период с 2000 по 2014 г. в Главном клиническом госпитале (ГКГ) МВД России и Главном военном клиническом госпитале внутренних войск (ГВКГ ВВ) МВД России. Все раненые — мужчины, средний возраст 28,7±5,9 года. Минно-взрывные ранения были у 184 (70,2%), пулевые — у 78 (29,8%) пострадавших.
Раненым оказывалась помощь в медицинском отряде специального назначения и отдельном медицинском батальоне внутренних войск МВД с последующей, после стабилизации состояния, эвакуацией в ГКГ МВД России и ГВКГ ВВ МВД России.
У 204 (77,9%) раненых при поступлении диагностирован травматический шок: I степени — у 31 (15,2 %) пострадавшего, II степени — у 61 (29,9%), III степени - у 106 (52%), IV степени - у 6 (2,9%). Ранения сердца и крупных сосудов, соответствующие 5 баллам по шкале AIS (Abbreviated Injury Scale), были у 12 (4,9%) пострадавших, изолированные ранения груди — у 9 (3,4%), сочетание ранений груди с ранениями одной анатомической области — у 60 (22,9%), двух — у 99 (37,8%), трех — у 78 (29,7%), четырех — у 24 (9,2%), пяти анатомических областей — у 1 (0,4%) пострадавшего.
В структуре сочетанных ранений груди преобладали повреждения нижних конечностей и голо-
Оригинальная статья
вы — у 168 (64,1%) и 114 (43,5%) раненых соответственно.
Средний срок стационарного лечения раненых составил 65,5+18,2 сут.
У каждого раненого отмечалось 3—4 фактора риска развития ВТЭО. В соответствии с Российскими клиническими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО, вероятность их развития была повышена более чем в 10 раз, а все пострадавшие были отнесены к группе высокого риска [16].
В зависимости от проводимой профилактики раненые были разделены на две группы, характеристика которых представлена в таблице 1.
Соответствие групп гипотезе об однородности было рассчитано с использованием критериев Ле-мана—Розеблатта и Смирнова.
Раненым основной группы на этапе квалифицированной медицинской помощи (КМП) через 6 ч после операции проводилась фармакопрофилактика НФГ по 2500—5000 МЕ 3—4 раза в сутки в течение 1—5 сут до момента эвакуации с продолжением профилактики по месту прибытия. На этапе специализированной медицинской помощи (СМП) комплекс мер профилактики ВТЭО состоял из механических (эластическое бинтование, компрессионный трикотаж, перемежающаяся пневмокомпрессия) и фармакологических методов — гепаринов различной молекулярной массы в течение всего времени пребывания в стационаре: НФГ по 5000 МЕ 4 раза в сутки подкожно или НМГ — 5700 МЕ (0,6 мл) надропари-на кальция (фраксипарина) 1 раз в сутки, 6000 МЕ (0,6 мл) эноксапарина натрия (клексана) 1 раз в сутки, 7500 МЕ (0,3 мл) дальтепарина натрия (фрагми-на) 1 раз в сутки.
Раненым контрольной группы на этапе КМП профилактика ВТЭО не проводилась, на этапе СМП осуществлялась фармакопрофилактика НФГ по 2500 МЕ 4 раза в сутки подкожно или НМГ — 2850 МЕ (0,3 мл) надропарина кальция (фраксипа-рина) 1 раз в сутки, 4000 МЕ (0,4 мл) эноксапарина натрия (клексана) 1 раз в сутки, 2500 МЕ (0,2 мл) дальтепарина натрия (фрагмина) 1 раз в сутки в течение 16—20 сут с момента госпитализации.
Характеристика признаков однородности основной и контрольной групп Таблица 1
Параметр Основная группа Контрольная группа
Число раненых (%) Возраст, лет 142 (54,2) мужчины 25,5 + 3,1 120 (45,8) мужчины 26,9 + 4,3
Масса тела, кг Тяжесть повреждений по шкале ВПХ-П (ОР) Тяжесть повреждений по шкале AIS (грудь) Тяжесть повреждений по шкале ISS 82,1 + 5,6 8,5 + 2,3 2,1+0,4 21,3 + 4,7 80,3+6,7 7,8+2,5 1,9+0,5 20,1 + 5,9
Примечание. ВПХ-П (ОР) — кафедра военно-полевой хирургии (огнестрельные ранения); AIS — Abbreviated Injury Scale; ISS — Injury Severity Score.
Original article
Исследование магистральных вен нижних конечностей и таза, а также подмышечной и подключичной вен проводилось с помощью ультразвукового ан-гиосканирования (УЗАС) на аппаратах экспертного класса с использованием линейных датчиков частотой от 5 до 12 МГц. Также использовался мобильный ультразвуковой сканер MicroMaxx (Sonosite, США). УЗАС выполнялось в 1-е сутки поступления и через 5—7 сут в последующем, а также перед хирургическим вмешательством и в послеоперационном периоде. При выявлении венозных тромбов УЗАС проводилось 1 раз в 2—3 сут.
Эффективность профилактических мероприятий оценивалась при исследовании тромбоцитар-ного и плазменного звеньев системы гемостаза на этапах наблюдения. Первый этап включал 1—2-е сутки после ранения, второй — 4—5-е сутки, что в большинстве случаев соответствовало поступлению раненого на этап СМП, третий — 9-10-е сутки, четвертый — 14—15-е сутки, пятый — 19-20-е сутки, шестой — 29-30-е сутки, седьмой — 35-е сутки и более стационарного лечения. В протокол гемостазио-логического обследования пациентов входили активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время в виде международного нормализованного отношения (МНО), тромбиновое время, концентрация фибриногена, содержание растворимых комплексов фибрин-мономеров (РКФМ), концентрация D-димеров, уровень антитромбина III (АТ III), исследование протеина С и ХПа-зависимого фибринолиза, агрегаци-онная активность тромбоцитов, определявшаяся турбидиметрическим методом с использованием в качестве индукторов ристоцетина и аденозинди-фосфата (АДФ). Изучение аллельного полиморфизма генов, связанных с процессом образования тромбов, осуществляли на основе технологии по-лимеразной цепной реакции (ПЦР) полиморфизма длин рестрикционных фрагментов ПЦР-продукта. Исследован аллельный полиморфизм генов, условно разделенных на три группы:
1) гены, кодирующие компоненты плазменного звена гемостаза: факторы I, II, V (Leiden), XII свертывания крови, ингибитор активатора плаз-миногена типа 1 (PAI-1);
2) гены, кодирующие компоненты тромбоци-тарных рецепторов, опосредующих процессы адгезии и агрегации кровяных пластинок: HPA-1, HPA-2, тромбоцитарный рецептор АДФ P2Y12;
3) гены компонентов, вовлеченных в патогенез эндотелиальной дисфункции: GpIa C677T (MTHFR).
Состав исследуемых гемостазиологических тестов определялся в зависимости от показаний. Комбинированная профилактика ВТЭО включала раннюю активизацию раненых, механические и фармакологические методы.
При активизации в послеоперационном периоде средние сроки начала самостоятельного передвижения пострадавших составили 29,4±8,7 сут.
В качестве механической профилактики использовались эластичные бинты и компрессионный трикотаж. Аппаратная перемежающаяся пнев-мокомпрессия была проведена 15 (5,7%) раненым.
При сочетанных ранениях конечностей применение механических методов профилактики ВТЭО ограничивалось наличием дефектов кожных покровов и болевого синдрома.
Электромиостимуляция мышц голеней была проведена 10 (3,8%) раненым после исключения тромбоза глубоких вен по данным УЗАС для уменьшения патологической венозной емкости, улучшения работы и повышения коэффициента полезного действия мышечно-венозной помпы с помощью аппарата Veinoplus DVT ежедневно по схеме, время процедуры — до 180 мин.
Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью компьютерных программ Ехсе1 2013, Statistica 7.0, BioStat для Windows.
Результаты
До ранения у военнослужащих, включенных в исследование, заболеваний и повреждений сосудов не было. По данным УЗАС венозный тромбоз выявлен у 32 (12,2%) раненых (табл. 2).
У 5 (15,6%) раненых выявлен острый тромбоз подключичной вены, у 27 (84,4%) — тромбоз глубоких вен нижних конечностей: окклюзивный тромбоз голени — 25 (78,1%) случаев, тромбоз общей бедренной вены и подвздошных вен —
Частота венозного тромбоза при огнестрельных ранениях груди (n=262) Таблица 2
Локализация ранения, п (%) Основная группа (n =142) Контрольная группа (n =120)
Сочетанные ранения груди и конечностей 6 (4,2) 12 (10)
Сочетанные ранения 3 и более областей тела 2 (1,4) 5 (4,2)
Сочетанные ранения груди и живота 2 (1,4) 3 (2,5)
Изолированные ранения груди 1 (0,7) 1 (0,8)
Всего ... 11 (7,7)* 21 (17,5)*
* Различия достоверны (р <0,05).
2 (6,25%) случая. У исследуемых раненых флотирующих тромбов не обнаружено.
Анализ лабораторных показателей выявил нарушение тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза у 51 (35,9%) раненого основной группы и у 98 (81,7%) пострадавших контрольной группы на всех этапах наблюдения.
АЧТВ определялось у пострадавших, получавших НФГ, и составило в среднем 38,3 + 3,1 и 35,5+2,7 с у раненых основной и контрольной групп соответственно ^<0,05). МНО у пострадавших основной и контрольной групп было в среднем 1,3 + 0,2 и 1,2 + 0,1 соответственно ^ >0,05). При выявлении тромбоза глубоких вен нижней конечности и проведении лечебных мероприятий показатели МНО составили в среднем 1,7 + 0,2 и 1,5 + 0,3 у раненых основной и контрольной групп соответственно ^ <0,05).
Средние показатели тромбинового времени в основной и контрольной группах — 16,9 + 1,2 и 18,2+1,5 с соответственно ^>0,05). Значения фибриногена — 5,4 + 0,5 и 6,1 + 0,4 г/л у раненых основной и контрольной групп соответственно ^ > 0,05). При развитии венозного тромбоза значения фибриногена в основной и контрольной группах составили в среднем 3,0 + 0,3 и 3,2 + 0,2 г/л соответственно (р >0,05).
Результаты Х11а-зависимого фибринолиза у пострадавших основной и контрольной групп составили в среднем 13,1 +2,2 и 14,8 + 2,1 мин ^>0,05).
Оригинальная статья
Увеличение агрегационной активности тромбоцитов с наличием гиперагрегации было выявлено у 85 (59,9%) раненых основной группы и у 97 (80,8%) пострадавших контрольной группы (p <0,05).
Анализ результатов исследования АТ III и протеина С выявил в основной группе снижение уровня АТ III в 13,4% случаев, протеина С — в 4,9% случаев; в контрольной группе — уменьшение АТ III в 23,3% случаев, снижение протеина С в 8,3% случаев (p <0,05).
Результаты исследования РКФМ представлены на рисунке.
Максимальные значения РКФМ в обеих группах выявлены на 2-м этапе наблюдения и составили 13,5 ± 1,1 мг% в основной группе и 17,2± 1,2 мг% в контрольной группе.
Анализ результатов исследования D-димеров не выявил статистически значимых различий полученных результатов у раненых основной и контрольной групп. Максимальные значения D-димеров были выявлены на 3-м этапе наблюдения и составили 3025,1+23,7 и 3095,5 ± 30,3 нг/мл в основной и контрольной группах соответственно (p >0,05).
Изучение аллельного полиморфизма генов было проведено у 12 (4,6%) раненых. У 9 из них выявлено от 1 до 4 мутаций в генах, кодирующих систему гемостаза и увеличивающих риск возникновения ВТЭО (табл. 3).
© CL
О >
20 18 16 14 12 10
й
8 6 4 2 0
в
В
в
в
в
i
в
Е
1-й этап 2-й этап* 3-й этап* 4-й этап 5-й этап 6-й этап* 7-й этап*
] Основная группа Щ Контрольная группа
| Граница нормы
Сравнительная динамика уровня растворимых комплексов фибрин-мономеров на разных этапах наблюдения * р <0,05.
Таблица 3
Аллельный полиморфизм генов у раненых
Исследуемые гены HPA-1 HPA-2 Фибриноген G/A-455 PAI-1 Gpla C-677T Фактор XII (Hag) P2Y12 ins 801A
Количество мутаций 3 2 3 1 2 2 2
Original article
Венозный тромбоз был выявлен у 7 (58,3%) пострадавших, имеющих генетические дефекты в свертывающей системе крови. Наибольшая частота встречаемости полиморфизма среди исследуемых генов была отмечена у фибриногена G/A-455 и гена HPA-1.
Летальный исход констатирован у 5 раненых основной группы и у 6 пострадавших контрольной группы. Непосредственной причиной смерти у 2 (1,7%) раненых контрольной группы была ТЭЛА.
Обсуждение
Процесс образования тромбов после ранения у всех пострадавших является защитной реакцией организма на повреждение органов и тканей. При этом следует учитывать наличие факторов риска, приводящих к развитию тромбоза в подключичных венах и системе нижней полой вены с эмболией легочных артерий.
В настоящее время нет единого мнения о сроках проведения профилактики ВТЭО у раненых на этапах эвакуации и дозировках используемых препаратов. В медицинской научной литературе имеются единичные публикации, посвященные вопросам состояния свертывающей системы крови и профилактики ВТЭО у раненых, и отсутствуют клинические исследования применения современных антикоагулянтных препаратов у этой категории пострадавших.
В соответствии со шкалой Каприни, указанной в ГОСТ Р 56377-2015 «Профилактика тромбоэмбо-лических синдромов» [17], раненые относятся к группе очень высокого (20—40%) риска развития венозных тромбозов (5 баллов и более). В то же время при сочетанной огнестрельной травме груди большинство пострадавших имеют от 8 до 13 баллов по шкале Каприни. Таким образом, на основании факторов риска развития ВТЭО по ГОСТ Р 56377-2015 при огнестрельной травме очень высок риск развития ВТЭО. Наибольшая опасность развития ВТЭО возникает при огнестрельных со-четанных проникающих ранениях груди.
Анализ результатов гемостазиологического исследования показал, что наиболее информативными показателями изменений системы гемостаза у раненых являются РКФМ, D-димеры и АТ III. При исследовании РКФМ был установлен высокий уровень данного показателя с первого дня после ранения с сохранением повышенных значений в течение всего периода наблюдения. На фоне профилактических мероприятий была выявлена тенденция к снижению РКФМ на 3—5-м этапах наблюдения. Наиболее вероятная причина повторного увеличения количества РКФМ на 6—7-м этапах наблюдения у раненых контрольной группы связана с прекращением профилактических мероприятий.
У пострадавших обеих групп D-димеры были повышены на всех этапах наблюдения. На основании регрессионного анализа было установлено отсутствие статистической зависимости развития ВТЭО у раненых обеих групп с повышением уровня D-димеров крови. Низкая специфичность этого теста в данном случае связана с тем, что D-димеры повышаются не только при образовании тромба, но и при повреждении и некрозе мышечной ткани, наличии в организме очагов воспаления и прогрес-сировании инфекционных осложнений.
Выявленное снижение количества АТ III и протеина С у раненых обеих групп было связано с их повышенным потреблением при образовании тромбов. При этом у 23,3% пострадавших контрольной группы уменьшение значений АТ III было обусловлено недостаточной эффективностью проводимой у них фармакопрофилактики по сравнению с ранеными основной группы.
Значения АЧТВ у раненых обеих групп, получавших в качестве профилактики НФГ, находились у верхней границы нормы. Отсутствие ожидаемого увеличения АЧТВ на фоне введения гепарина было связано с низкой активностью AT III или толерантностью к гепарину у этих пострадавших.
Незначительное увеличение тромбинового времени у раненых обеих групп было связано с повышенным содержанием в крови продуктов деградации фибрина, возникающим после эпизода венозного тромбоза. Повышение фибриногена у пострадавших обеих групп было ответной реакцией на огнестрельную травму с наличием очагов воспаления и некроза тканей. Повышенные значения фибриногена сохранялись в течение 1—2 мес после ранения.
Удлинение времени XIIa-зависимого фибрино-лиза и снижение фибринолитической активности крови у раненых обеих групп могло быть связано как с дефицитом плазминогена, плазмина, прекал-ликреина, фактора XII, возникшим после сочетан-ных повреждений печени, так и с наличием венозного тромбоза.
Анализ исследования наследственных тромбо-филий показал, что наличие генетических мутаций системы гемостаза в сочетании с факторами риска развития ВТЭО у большинства раненых приводит к развитию тромбоза. Наличие генетических мутаций, наиболее часто являющихся причиной возникновения венозного тромбоза, должно учитываться при прогнозировании тромботических осложнений у раненых.
Выводы
1. У пострадавших с огнестрельными ранениями груди ВТЭО выявляются в 12,2% случаев.
2. Изменения в системе гемостаза после ранения характеризуются развитием тромбинемии,
сохраняющейся, несмотря на проводимую профилактику, более 35 сут и требующей пролонгированной коррекции для предотвращения ВТЭО.
3. Проведение комплексной профилактики ВТЭО, включающей механические и фармакологические методы, в течение всего периода наличия факторов риска их развития позволило уменьшить количество венозных тромбозов с 17,5% у раненых контрольной группы до 7,7% у пострадавших основной группы.
4. Развитие ВТЭО у 58,3% раненых, имеющих генетические дефекты системы гемостаза, делает необходимым проведение тщательного мониторинга эффективности профилактических мероприятий у этой группы пострадавших.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Aвтоpы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Гуманенко EX., Самохвалов И.Ы., Трусов A.A., Северин В.В. Принципы организации оказания хирургической помощи и особенности структуры санитарных потерь в контртеррористических операциях на Северном Кавказе. Военно-медицинский журнал. 2005; 1: 4—13.
2. Войновский A.E., Шабалин A.Ю., Ивченко Д.Е Структура огнестрельных проникающих ранений груди в современных внутренних вооруженных конфликтах. Медицинский вестник МВД. 2012; 3 (58): 14-6.
3. Owens B.D., Kragh J.F. Jr, Wenke J.C., Macaitis J., Wade C.E., Holcomb J.B. Combat wounds in operation Iraqi Freedom and operation Enduring Freedom. J. Trauma. 2008; 64 (2): 295-9.
4. Сидоренко ВА., Зубрицкий В.Ф., Ыихопулос TA., Пшмахо-ва AA, Ыихопулу M.T, Aбpамов Ы.И. Aнализ результатов хирургического лечения изолированной огнестрельной травмы груди. Медицинский вестник МВД. 2015; 1 (74): 7-11.
5. Ивченко Д.Р, Колтович АП. Факторы танатогенеза при огнестрельных ранениях груди. Медицинский вестник МВД. 2013; 2 (63): 31-5.
6. Жестков К.Г., Ивченко Д.Р, Войновский A.E., Колтович A.^, Шабалин A.Ю., Кукунчиков A.A. Особенности лечения огнестрельных проникающих ранений груди, сопровождающихся шоком. Медицинский вестник МВД. 2013; 3 (62): 7-12.
7. Нечаев 3.A., Грицанов A.^, Фомин Н.Ф., Ыиннулин И.П. Ыинно-Бзрывная травма. СПб: Aльд; 1994.
8. Гаджиева Л.Р, Новоженов В.Г. Сердечно-сосудистая система при минно-взрывной травме. Казань: Центр инновационных технологий; 2010.
9. Holley A.B., Petteys S., Mitchell J.D., Holley P.R., Collen J.F. Thromboprophylaxis and VTE rates in soldiers wounded in operation Enduring Freedom and operation Iraqi Freedom. Chest. 2013; 144 (3): 966-73.
10. Самохвалов И.Ы., Немченко Н.С., Петров Денисов A^., Головко К.П., Жирнова НА., Гайдук С.В. Особенности патогенеза и ранней диагностики острого тромбоза глубоких вен при политравме. Военно-медицинский журнал. 2013; 8: 25-30.
11. Clark D., McGiffin D.C., Dell'Italia L.J., Ahmed M.I. Submassive pulmonary embolism. Where's the tipping point? Circulation. 2013; 127: 2458-64.
12. Бокерия Л.A., Обельчак И.С. Спиральная компьютерная томография в диагностике повреждений магистральных сосудов при огнестрельных ранениях грудной клетки. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. 2007; S3 (8): 168.
13. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.Ы., Замятин Ы.Н., Карташе-ва E.Д. Стандартный и новый режимы антикоагулянтной терапии при тромбоэмболии лeгочной артерии. Хирургия. 2014; 10: 109-12.
14. Баринов В^., Лобастов К.В., Счастливцев И.В., Цаплин С.Н., Лаберко ЛА., Брехов E.^, Бояринцев В.В. Предикторы развития венозных тромбоэмболических осложнений у опериро-
Оригинальная статья
ванных пациентов из группы высокого риска. Флебология. 2014; 8 (1): 21-32.
15. Абакумов М.М. Множественные и сочетанные ранения груди и живота как нерешенная хирургическая проблема. Вестник Российской АМН. 2010; 8: 30-3.
16. Бокерия Л.А., Затевахин И.И., Кириенко А.И. (ред.) Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология. 2015; 9 (4-2): 2-52.
17. Профилактика тромбоэмболических синдромов. ГОСТ Р 56377-2015. М.: Стандартинформ; 2015.
References
1. Gumanenko E.K., Samokhvalov I.M., Trusov A.A., Severin V.V. Principles of organization of surgical care and structural features of the sanitary losses in counterterrorism operations in the North Caucasus. Voenno-meditsinskiy zhurnal (Military-medical journal, Russian journal). 2005; 1: 4—13 (in Russ.).
2. Voynovskiy A.E., Shabalin A.Yu., Ivchenko D.R. The structure of the chest gunshot penetrating wounds in modern internal armed conflicts. Meditsinskiy vestnik Ministerstva vnutrennikh del (Medical Bulletin of the Ministry of Internal Affairs, Russian journal). 2012; 3 (58): 14-6.
3. Owens B.D., Kragh J.F. Jr, Wenke J.C., Macaitis J., Wade C.E., Holcomb J.B. Combat wounds in operation Iraqi Freedom and operation Enduring Freedom. J. Trauma. 2008; 64 (2): 295-9.
4. Sidorenko V.A., Zubritskiy V.F., Mikhopulos T.A., Pshma-khova A.Z., Mikhopulu M.T., Abramov M.I. Analysis of the results of surgical treatment of an isolated gunshot chest injuries. Meditsinskiy vestnik Ministerstva vnutrennikh del (Medical Bulletin of the Ministry of Internal Affairs, Russian journal). 2015; 1 (74): 7-11 (in Russ.).
5. Ivchenko D.R., Koltovich A.P. Tanatogenesis factors at gunshot chest wounds. Meditsinskiy vestnik Ministerstva vnutrennikh del (Medical Bulletin of the Ministry of Internal Affairs, Russian journal). 2013; 2 (63): 31-5 (in Russ.).
6. Zhestkov K.G., Ivchenko D.R., Voynovskiy A.E., Koltovich A.P., Shabalin A.Yu., Kukunchikov A.A. Features of treatment of gunshot wounds penetrating the chest, accompanied by shock. Meditsinskiy vestnik Ministerstva vnutrennikh del (Medical Bulletin of the Ministry of Internal Affairs, Russian journal). 2013; 3 (62): 7-12 (in Russ.).
7. Nechaev E.A., Gritsanov A.I., Fomin N.F., Minnulin I.P. Mineblast trauma. Saint Petersburg: Al'd; 1994 (in Russ.).
8. Gadzhieva L.R., Novozhenov V.G. Cardiovascular system at mine blast injury. Kazan': Tsentr innovatsionnykh tekhnologiy; 2010 (in Russ.).
9. Holley A.B., Petteys S., Mitchell J.D., Holley P.R., Collen J.F. Thromboprophylaxis and VTE rates in soldiers wounded in operation Enduring Freedom and operation Iraqi Freedom. Chest. 2013; 144 (3): 966-73.
10. Samokhvalov I.M., Nemchenko N.S., Petrov A.N., Denisov A.V., Golovko K.P., Zhirnova N.A., Gayduk S.V. Features of the patho-genesis and early diagnosis of acute deep vein thrombosis in polytrauma. Voenno-meditsinskiy zhurnal (Military-medical journal, Russian journal). 2013; 8: 25-30 (in Russ.).
11. Clark D., McGiffin D.C., Dell'Italia L.J., Ahmed M.I. Submassive pulmonary embolism. Where's the tipping point? Circulation. 2013; 127: 2458-64.
12. Bockeria L.A., Obel'chak I.S. Spiral computed tomography in the diagnosis of lesions of major vessels in gunshot wounds of the chest. Byulleten' nauchnogo tsentra serdechno-sosudistoy khirurgii im. A.N. Bakuleva (The Bulletin of A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery. Cardiovascular diseases, Russian journal) 2007; S3 (8): 168 (in Russ.).
13. Shevchenko Yu.L., Stoyko Yu.M., Zamyatin M.N., Kartashe-va E.D. Standard and new modes of anticoagulation therapy for pulmonary embolism. Khirurgiya (Surgery, Russian journal). 2014; 10: 109-12 (in Russ.).
14. Barinov V.E., Lobastov K.V., Schastlivtsev I.V., Tsaplin S.N., Laber-ko LA., Brekhov E.I., Boyarintsev V.V. Predictors of venous throm-boembolic complications in operated patients at high risk. Flebologiya (Phlebology, Russian journal). 2014; 8 (1): 21-32 (in Russ.).
15. Abakumov M.M. Multiple and combined chest and abdominal injuries as a surgical problem unsolved. Vestnik rossiyskoy akademii meditsinskikh nauk (Bulletin of the Russian Academy of Medical Sciences, Russian journal). 2010; 8: 30-3 (in Russ.).
16. Bockeria L.A., Zatevakhin I.I., Kirienko A.I. (eds) Russian clinical recommendations for diagnosis, treatment and prevention of venous thromboembolic events. Flebologiya (Phlebology, Russian journal). 2015; 9 (4-2): 2-52 (in Russ.).
17. Prophylaxis of thromboembolic syndromes. GOST Р 56377-2015. Moscow: Standartinform; 2015 (in Russ.).
Поступила 21.05.2016 Принята к печати 21.06.2016
