CC BY
69
Статья поступила в редакцию 23.04.2017 г.
ЗНАЧЕНИЕ ДИАГНОСТИКИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ ТРОМБОФИЛИЙ ПРИ БОЕВОЙ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ ТРАВМЕ
THE SIGNIFICANCE OF DIAGNOSIS OF HEREDITARY THROMBOPHILIA IN COMBAT GUNSHOT INJURY
Николаев К.Н. Капустин С.И. Зубрицкий В.Ф. Колтович А.П. Варданян А.В. Ивченко Д.Р.
ФГКУЗ «Главный военный клинический госпиталь войск национальной гвардии Российской Федерации», г. Балашиха, Россия,
ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии» ФМБА России, г. Санкт-Петербург, Россия,
ФКУЗ «Главный Клинический Госпиталь МВД России»,
Институт медико-социальных технологий МГУПП, ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации,
г. Москва, Россия
Nikolaev K.N. Kapustin S.I. Zubritskiy V.F. Koltovich A.P. Vardanyan A.V. Ivchenko D.R.
Main Military Clinical Hospital of National Guard Troops of Russian Federation, Balashikha, Russia
Russian Scientific Research Institute of Hematology and Transfusiology, Saint Petersburg, Russia
Main Clinical Hospital of Ministry of Internal Affairs of Russian Federation,
Institute of Medicosocial Technologies of Moscow State University of Food Production,
Russian Medical Academy of Continuous Professional
Education,
Moscow, Russia
Боевая огнестрельная травма является одним из факторов, инициирующих нарушение равновесия в системе гемостаза. Наличие тромбо-филий у раненых увеличивает вероятность развития патологического тромбообразования и повышает риск эмболии легочных артерий. Цель - изучение влияния полиморфизма генов компонентов системы гемостаза на развитие венозного тромбоза у раненых с боевой огнестрельной травмой.
Материал и методы. Изучены особенности аллельного полиморфизма 10 генов, кодирующих различные компоненты системы гемостаза, у 46 раненых с боевой огнестрельной травмой, находившихся на лечении в Главном клиническом госпитале МВД России и в Главном военном клиническом госпитале войск национальной гвардии Российской Федерации в период с 2013 по 2015 год. Изучение ал-лельного полиморфизма генов, связанных с процессом образования тромбов, осуществлялось на основе технологии полимеразной цепной реакции (ПЦР) и анализа полиморфизма длин рестрикционных фрагментов ПЦР-продукта.
Результаты. Анализ проведенного исследования установил наличие протромботических генетических вариантов у 42 (91,3 %) раненых. Было установлено, что наиболее значимыми факторами риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у данной категории лиц являются мутация FII G20210A, носительство аллеля GpIba 434С, а также генотип FI-B-455AA.
Заключение. Проведенное исследование является первой работой в России по изучению встречаемости аллельных вариантов генов компонентов системы гемостаза у раненых с боевой огнестрельной травмой. Данные о наличии в генотипе лиц, принимающих участие в боевых действиях, маркеров предрасположенности к тромбозу могут служить основой для определения «групп риска» и выработки рекомендаций по профилактике и лечению ВТЭО у раненых - носителей протромботических генотипов.
Ключевые слова: тромбофилия; травма; тромбоз; раненый; ранение.
№ 2 [июнь] 2017
Combat firearm trauma is one of the factors that initiate the imbalance in the hemostasis system. The presence of thrombophilia in the wounded persons increases the possibility of pathological thrombosis and the risk of pulmonary embolism.
Objective - to study the effect of polymorphism in the genes of components of the hemostasis system on the development of venous thrombosis in the victims with combat gunshot trauma. Materials and methods. The features of the allelic polymorphism of 10 genes encoding the various components of the hemostasis system were studied in 46 patients with a gunshot injury. They were treated in the Main Clinical Hospital of the Ministry of Internal Affairs of Russian Federation and in the Main Military Clinical Hospital of National Guard Troops of Russian Federation in 2013-2015. The allelic polymorphism of the genes associating with the process of thrombus formation was studied on the basis of polymerase chain reaction (PCR) technology and polymorphism analysis of the length of the restriction fragments of the PCR product.
Results. The analysis of the conducted study established the presence of prothrombotic genetic variants in 42 (91.3 %) patients. It was found that the most significant risk factors of venous thromboembolic complications (VTEC) in this category of individuals are FII G20210A mutation, the carriage of the Gplba 434C allele, and the genotype FI-B-455AA.
Conclusion. This study is the first work in Russia to study the occurrence of allelic variants of the genes of the components of the hemostasis system in patients with combat gunshot trauma. The presence of the thrombosis predisposition markers in participants of war conflicts can form the basis for identifying the risk groups and development of recommendations for prevention and treatment of VTEC in carriers of prothrombotic genotypes.
Key words: thrombophilia; trauma; thrombosis; wound.
Одним из приоритетных направлений современной медицины является доклиническая диагностика и ранняя профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболии легочных артерий. Эти заболевания в большинстве развитых стран представляют серьезную медико-социальную проблему. Более того, в последние годы отмечается факт «омоложения» тромбоза, с неуклонной тенденцией к манифестации у молодой, трудоспособной части населения [1].
В Российской Федерации показатели заболеваемости, смертности и инвалидизации от венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) являются одними из самых высоких в мире. Это свидетельствует о необходимости коррекции подходов к профилактике и лечению данной патологии с учетом последних достижений науки [2].
Этиология венозного тромбоэм-болизма носит многофакторный характер. Наряду с приобретенными факторами риска (травма, иммобилизация, оперативное вмешательство и т.д.) большое значение в его возникновении имеет генетическая предрасположенность, обусловленная полиморфизмом генов различных компонентов системы гемостаза [3].
В 1995 году Всемирная организация здравоохранения ввела понятие «тромбофилии» как состояния с необычной склонностью к тромбозам с ранним возрастным началом, отягощенным семейным анамнезом, степенью тяжести тромбоза, непропорциональной известному причинному фактору, и наличием рецидивов тромбоза [4].
Российские ученые тромбофили-ями считают все наследственные (первичные, генетически обусловленные) и приобретенные (вторичные, симптоматические) нарушения гемостаза, которым свойственна предрасположенность к раннему появлению и рецидивированию тромбозов, тромбоэмболий, ишемий и инфарктов органов [5]. В настоящее время известно большое количество врожденных и приобретенных тромбофилий, отличающихся друг от друга по этиологии, характеру нарушений в системе гемостаза, осложнениям и прогнозу.
Нарушения гемостаза, вызванные экзогенными воздействиями (инфекция, терапия некоторыми лекарственными препаратами, диета и т.д.) либо эндогенными факторами приобретенного характера (изменение иммунного или/и гормонального статуса при травмах, операциях, и т.д.) являются, как правило, транзиторными. Напротив, тромбо-филии, связанные с носительством дефектов в генетическом аппарате, сопряжены с повышенным риском тромбоза в течение всей жизни [1].
Наиболее известными протром-ботическими аномалиями гемостаза являются дефицит естественных антикоагулянтов (ЕА) — антитромбина III, протеинов С и S, мутации в генах протромбина ^20210А), фактора V ^1691А, Лейденская мутация), гамма-субъединицы
фибриногена (FGG ге 2066865), резистентность к активированному протеину С, дисфибриногенемия и другие. Однако к «классическим» формам наследственной тромбофи-лии относят лишь дефицит ЕА, а также мутации в генах факторов II и V [6].
Приобретенные тромбофилии наблюдаются при травмах, операциях, катетеризации центральных вен, синдроме диссеминирован-ного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови, длительном постельном режиме, хронических инфекциях, сепсисе, курении, обезвоживании, варикозной болезни вен нижних конечностей, тромбо-цитозах, злокачественных новообразованиях, аллергических заболеваниях и т.д. [7, 8] Установлена взаимосвязь между иммунным воспалением и протромботическими изменениями в системе гемостаза при различных заболеваниях, в частности, ДВС-синдроме [9].
В диагностике наследственных тромбофилий важную информацию представляют данные анамнеза больных и их родственников, где часто имеются указания на тромбозы, инфаркт миокарда, инсульт, тромбоэмболии легочных артерий, раннее развитие варикозной болезни, осложненной тромбофлебитом, развитие тромбозов и ДВС-синдро-ма после травм и операций. Эти заболевания нередко манифестируют в возрасте до 50 лет.
Функционально значимые генетические вариации могут являться причиной патологических изменений в системе гемостаза и обусловливать повышенную предрасположенность индивида к развитию тромбоза. Для реализации тром-ботического эпизода при наличии генетической предрасположенности имеет значение провоцирующее воздействие (приобретенные или сопутствующие факторы риска — операции, травмы, воспаление, кровотечение и др.) [10].
Врожденные дефекты системы гемостаза обнаруживаются более чем у 40 % больных с ВТЭО [11]. Возникновение в послеоперационном периоде венозных тромбозов у 57 % пациентов хирургического профиля связано с наличием генетических мутаций компонентов системы гемостаза [12].
Патогенез ВТЭО у раненых имеет существенные отличия, обусловленные механизмом получения боевой огнестрельной травмы, тяжестью состояния, наличием обширных повреждений органов, тканей, сосудов и нервов, острой массивной кровопотерей и травматическим шоком. В утвержденных ГОСТом Р 56377-2015 клинических рекомендациях «Профилактика тром-боэмболических синдромов» представлена шкала индивидуальной оценки риска развития тромбоза глубоких вен по Сарпш, в соответствии с которой раненые с тяжелой боевой огнестрельной травмой имеют 8—12 баллов факторов риска и относятся к группе очень высокого риска развития ВТЭО [13]. Вероятность возникновения тромбоза у этих пострадавших увеличена более чем в 10 раз [14].
Исследование влияния различных врожденных и приобретенных тромбофилий на возникновение и особенности течения тромботиче-ского процесса, поиск эффективных способов нивелирования патологического тромбообразования необходимы не только для улучшения качества жизни пациентов, но и для снижения затрат на лечение, так как в случае развития ВТЭО в течение первых 3 месяцев после хирургического вмешательства общая стоимость лечения увеличивается более чем в 2 раза по сравнению с
неосложненным послеоперационным течением и остается незначительно выше в последующие месяцы [15].
Целью исследования явилось изучение влияния полиморфизма генов компонентов системы гемостаза на развитие венозного тромбоза у раненых с боевой огнестрельной травмой.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В ходе исследования изучены особенности аллельного полиморфизма 10 генов, кодирующих различные компоненты системы гемостаза, у 46 раненых с боевой огнестрельной травмой, находившихся на лечении в Главном клиническом госпитале МВД России (ГКГ МВД России) и в Главном военном клиническом госпитале войск национальной гвардии Российской Федерации (ГВКГ ВНГ РФ) в период с 2013 по 2015 год. Все пациенты — мужчины, средний возраст — 29,5 ± 5,1 лет. Минно-взрывные ранения получили 33 (71,7 %), пулевые — 13 (28,3 %) пострадавших.
При поступлении травматический шок диагностирован у 40 (86,9 %) раненых. Шок 1 степени был у 1 (2,5 %), 2 степени - у 6 (15 %), 3 степени — у 32 (80 %), терминальное состояние — у 1 (2,5 %) пострадавшего. Тяжесть состояния по шкале ISS (Injury Severity Scale) составила 11,3 ± 1,7, по шкале ВПХ-П(ОР) — 4,7 ± 0,9 балла.
Срок нахождения раненых на этапе специализированной медицинской помощи составил 68,3 ± 16,5 дней.
Степень риска развития ВТЭО определялась на основании Российских клинических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО [14]. Все раненые были отнесены к группе высокого риска развития ВТЭО и имели 3—4 фактора риска их развития.
В зависимости от наличия венозного тромбоза раненые были разделены на 2 группы. В основную группу вошли 13 (28,3 %) пострадавших, у которых во время лечения был диагностирован венозный тромбоз, в контрольную — 33 (71,7 %) без признаков тромбоза.
Оценка состояния венозной системы раненых и визуализация
тромбов проводилась при помощи ультразвукового ангиосканиро-вания (УЗАС) на аппаратах экспертного класса с использованием линейных датчиков частотой от 5 до 12 МГц. Также использовался мобильный ультразвуковой сканер MicroMaxx (Sonosite, USA). УЗАС проводилось в 1-е сутки поступления в стационар и через 5—7 дней в последующем, а также перед хирургическим вмешательством и в послеоперационном периоде. При выявлении венозных тромбов УЗАС проводилось 1 раз в 2—3 дня.
Изучение аллельного полиморфизма генов, связанных с про-
Все данные обрабатывали статистическими методами с помощью компьютерных программ «ЕХ-CEL-2010», «STATISTICA-7.0», «BioStat для Windows». Для оценки достоверности различий между величинами использовали критерий х2 и точный критерий Фишера (двухсторонний), для оценки силы взаимосвязи исследуемых факторов — критерии ф (фи, phi) и V Крамера (Cramer's V), интерпретация значений которых представлена в таблице 1. Исследование проводилось в соответствии с требованиями этических комитетов ГКГ МВД России и ГВКГ ВНГ РФ.
Таблица 1
Интерпретация значений критериев ф и V Крамера согласно рекомендациям Rea & Parker [16]
Table 1
Interpretation of ф and Cramer's V tests according to recommendations by Rea & Parker [16]
Значение критериев ф или V Крамера Value of ф and Cramer's V tests Сила взаимосвязи Relationship strength
< 0.1 Несущественная Unessential
0.1 - <0.2 Слабая Weak
0.2 - <0.4 Средняя Middle
0.4 - <0.6 Относительно сильная Relatively strong
0.6 - <0.8 Сильная Strong
0.8-1.0 Очень сильная Very strong
цессом образования тромбов, осуществляли на основе технологии полимеразной цепной реакции (ПЦР) и анализа полиморфизма длин рестрикционных фрагментов ПЦР-продукта. Исследован ал-лельный полиморфизм генов, условно разделенных на 3 группы:
1) гены, кодирующие компоненты плазменного звена гемостаза: факторы I, II, V, XII свертывания крови, ингибитор активатора плазминогена 1-го типа — РАИ;
2) гены, кодирующие компоненты тромбоцитарных рецепторов, опосредующих процессы адгезии и агрегации кровяных пластинок: GpIa, GpIba, GpШa, P2Y12;
3) гены компонентов, вовлеченных в патогенез эндотелиальной дисфункции: МТНГИ.
РЕЗУЛЬТАТЫ
До ранения у обследованных военнослужащих не наблюдалось заболеваний сосудов, тромбоэмболи-ческих осложнений, обследование на предмет наличия тромбофилий не проводилось. При сборе анамнеза получить точные данные о наличии заболеваний у их родственников не представлялось возможным из-за тяжести состояния или низкой информированности. Большинство пострадавших до службы проживало на территории Северокавказского федерального округа.
Все раненые перенесли от 1 до 33 оперативных вмешательств, 19 (41,3 %) было выполнено переливание от 330 до 3 000 мл донорской крови. При огнестрельных переломах костей нижних конеч-
№ 2 [июнь] 2017
Таблица 2 Распределение генотипов изученных генов у раненых Table 2 Distribution of genotypes of studied genes in patients
Ген, полиморфизм Gene, polymorphism Генотип Genotype Раненые с тромбозом Patients with thrombosis Раненые без тромбоза Patients without thrombosis Всего Total P Фи V Крамера Ф and Cramer's V
FV, G1691A GA 1 0 1 0.283 0.2 - <0.4
GG 12 33 45
FII, G20210A GA 3 0 3 0.019 0.4 - <0.6
GG 10 33 43
GpIba, T434C TC 8 8 16 0.014 0.2 - <0.4
CC 1 0 1 0.167 0.4 - <0.6
TT 4 25 29
FI-B, -455 G/A AA 5 1 6 0.005 0.4 - <0.6
GA 2 13 15 0.686 0.1 - <0.2
GG 6 19 25
GpIa, C807T TT 3 1 4 0.062 0.2 - <0.4
CT 7 18 25
CC 3 14 17
PAI-1, -675 4G/5G 4G/4G 5 8 13 0.469 0.1 - <0.2
4G/5G 5 14 19
5G/5G 3 11 14
P2Y12, H1/H2 H2/H2 1 1 2 0.443 0.1 - <0.2
H1/H2 4 6 10 0.422 0.1 - <0.2
H1/H1 8 26 34
FXII, 37 C46T TT 2 2 4 0.566 0.1 - <0.2
CT 4 15 19
CC 7 16 23
GpIIIa, T1565C TC 3 5 8 0.669 <0.1
TT 10 28 38
MTHFR, C677T TT 1 2 3 1.000 <0.1
CT 3 10 13
CC 9 21 30
Примечание: - красным цветом выделены протромботические варианты генотипа. Note: - red color means the prothrombotic variants of genotype.
Black-Americans with venous thromboembolism: a cross-sectional study. Am J Hematol. 2010; 85(7): 467-471.
35. Mezhebitskaya LO, Trofimova EYu, Byalik EI, Semenova MN. The role of dynamic ultrasound examination of the veins of the lower extremities in the diagnosis and timing of the formation of thromboembolic complications in patients with polytrauma. Ultrasonic and Functional Diagnostics. 2009; 2: 71-77. Russian (Межебиц-кая Л.О., Трофимова Е.Ю., Бялик Е.И., Семенова М.Н. Роль динамического ультразвукового исследования вен нижних ко-
нечностей в диагностике и определении сроков формирования тромбоэмболических осложнений у пострадавших с политравмой // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2009. № 2. С. 71-77.)
36. Perez Botero J, Ormsby WD, Ashrani AA, McBane RD, Wysokinski WE, Patnaik MM, et al. Do incident and recurrent venous thromboembolism risks truly differ between heterozygous and homozygous Factor V Leiden carriers? A retrospective cohort study. Eur J Intern Med. 2016; 30: 77-81.
Сведения об авторах:
Николаев К.Н., к.м.н., помощник начальника госпиталя по научно-методической работе, ФГКУЗ «Главный военный клинический госпиталь войск национальной гвардии Российской Федерации», г. Балашиха, Россия.
Капустин С.И., д.б.н., заведующий лабораторией, ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузио-логии» ФМБА России, г. Санкт-Петербург, Россия.
Зубрицкий В.Ф., д.м.н., профессор, главный хирург МВД России, ФКУЗ «Главный Клинический Госпиталь МВД России», Институт медико-социальных технологий МГУПП, г. Москва, Россия.
Колтович А.П., д.м.н., ведущий хирург, ФКУЗ «Главный Клинический Госпиталь МВД России», г. Москва, Россия.
Варданян А.В., д.м.н., профессор кафедры хирургии, ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва, Россия.
Ивченко Д.Р., к.м.н., главный хирург Департамента медицинского обеспечения Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации, ФГКУЗ «Главный военный клинический госпиталь войск национальной гвардии Российской Федерации», г. Балашиха, Россия.
Адрес для переписки:
Николаев К.Н., Вишняковское шоссе, 101, г. Балашиха, Московская область, 143915, Россия
Тел.: +7 (495) 524-89-89, доб. 11-44
E-mail: [email protected]
Information about authors:
Nikolaev K.N., candidate of medical science, assistant of hospital head for scientific and methodical work, Main Military Clinical Hospital of National Guard Troops of Russian Federation, Balashikha, Russia.
Kapustin S.I., doctor of biological science, chief of laboratory, Russian Scientific Research Institute of Hematology and Transfusiology, Saint Petersburg, Russia.
Zubritskiy V.F., MD, PhD, professor, chief surgeon of Ministry of Internal Affairs of Russian Federation, Main Clinical Hospital of Ministry of Internal Affairs of Russian Federation, Institute of Medicosocial Technologies of Moscow State University of Food Production, Moscow, Russia.
Koltovich A.P., MD, PhD, chief surgeon, Main Clinical Hospital of Ministry of Internal Affairs of Russian Federation, Moscow, Russia.
Vardanyan A.V., MD, PhD, professor of surgery chair, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow, Russia.
Ivchenko D.R., candidate of medical science, chief surgeon of Medical Provision Department of Federal Agency of National Guard Troops of Russian Federation, Main Military Clinical Hospital of National Guard Troops of Russian Federation, Balashikha, Russia.
Address for correspondence:
Nikolaev K.N., Vishnyakovskoe Shosse, 101, Balashikha, Moscow region, Russia, 143915
Tel: +7 (495) 524-89-89, extension 11-44 E-mail: [email protected]
■
