CC BY
105
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ,2018
Зубрицкий В.Ф.12, Колтович А.П.1, Николаев К.Н.36, Капустин С.И.4, Долидзе Д.Д.5, Беляков К.В.6, Безуглый А.В.6, Кандыба С.И.7, Майоров А.В.1, Мартиросян К.В.2
ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ БОЕВОЙ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ ТРАВМЕ
1 Главный клинический госпиталь МВД России, 123069, Москва; 2 Институт медико-социальных технологий МГУПП, 125080, Москва; 3 Главный военный клинический госпиталь войск национальной гвардии Российской Федерации, 143912, Балашиха, Московская область; 4 Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии ФМБА России, 191024, Санкт-Петербург; 5 Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 123995, Москва; 6 Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, 194044,Санкт-Петербург; 7 Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н. Бурденко, 105229, Москва
Zubritskiy V.F.12, Koltovich A.P.1, Nikolaev K.N.36, Kapustin S.I.4, Dolidze D.D.5, Belyakov K.V.6, Bezuglyy A.V.6, Kandyba S.I.7, Mayorov A.V.1, Martirosyan K.V.2
PREVENTION OF VENOUS THROMBOEMBOLIC COMPLICATIONS IN COMBAT GUNSHOT TRAUMA
1 Main Clinical Hospital of MIA of Russia, Moscow, 123069, Russian Federation; 2 Institute of Medical and Social Technologies of the Moscow State University of Food Production, Moscow, 125080, Russian Federation; 3 Main Military Clinical Hospital of the Troops of the National Guard of the Russian Federation, Balashikha, 143912, Russian Federation; 4 Russian Research Institute of Hematology and Transfusiology FMBA of Russia, St. Petersburg, 191024, Russian Federation; 5 Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; Moscow, 123995, Russian Federation; 6 S.M. Kirov Military Medical Academy, St Petersburg, 194044, Russian Federation; 7 Academician N.N. Burdenko Main Military Clinical Hospital, Moscow, 105229, Russian Federation
Цель исследования: улучшение методов профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у пострадавших с боевой огнестрельной травмой.
Материал и методы. Проведен анализ результатов лечения и методов профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у 254 пострадавших с боевой огнестрельной травмой, полученной во время ведения боевых действий, которым была оказана квалифицированная медицинская помощь в отдельном медико-санитарном батальоне и медицинском отряде специального назначения на территории Северного Кавказа, с последующей эвакуацией в Главный военный клинический госпиталь войск национальной гвардии Российской Федерации и Главный клинический госпиталь Министерства внутренних дел России в период с 1994-1997 гг. и с 1999-2016 гг.
Применялись фармакологические (нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепари-ны) и механические (бинтование нижних конечностей эластическими бинтами, компрессионный трикотаж, пневмокомпрессия, электромиостимуляция) методы профилактики. Оценка
MEDICAL SCIENCES
эффективности профилактических мероприятий включала ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей, исследование показателей тромбоцитарного и коагуляционного звеньев свёртывающей системы крови, изучение генетической предрасположенности у раненых к тромбообразованию.
Результаты. Показано, что проведение комплексной профилактики тромбоэмболических осложнений у пострадавших с ранениями головы на всех этапах лечения позволило снизить частоту венозных тромбозов в 2,3 раза. Генетические дефекты системы гемостаза были выявлены у 62,5% раненых с венозным тромбозом. Установлено, что патологические изменения в системе гемостаза сохраняются в течение 30 сут после ранения и поддерживают высокий риск тромбооб-разования. Длительное сохранение тромбинемии показывает необходимость проведения профилактических мероприятий до момента нормализации показателей свертывающей системы крови и устранения имеющихся факторов риска развития венозных тромбоэмболических осложнений. Комплексная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений является безопасным, эффективным компонентом лечения раненых.
Ключевые слова: ранение головы; тромбоз; эмболия; тромбофилия; профилактика.
Для цитирования: Зубрицкий В.Ф., Колтович А.П., Николаев К.Н., Капустин С.И., Долидзе Д.Д., Беляков К.В., Безуглый А.В., Кандыба С.И., МайоровА.В., Мартиросян К.В. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений при боевой огнестрельной травме. Медицина экстремальных ситуаций. 2018; 20(1): 60-71.
Для корреспонденции: Зубрицкий Владислав Феликсович, д-р мед. наук. профессор, главный хирург МВД России, 123060 Москва. E-mail: [email protected]
The aim of the study was the improvement of the methods ofpreventing venous thromboembolic complications in the victims with combat gunshot trauma.
Material and methods. The analysis of the results of treatment and methods of the prevention of venous thromboembolic complications in 254 victims with combat gunshot injury received during the conduct of combat operation, which were provided with qualified medical assistance in a separate medical-sanitary battalion and special-purpose medical unit in the North Caucasus, followed by the evacuation in the Main Military Clinical Hospital of the troops of the National Guard of the Russian Federation and the Main Clinical Hospital of the Ministry of Internal Affairs of the Russian Federation over the period from 1994 to 1997 and from 1999 - 2016.
There were used pharmacological (unfractionated heparin, low molecular weight heparins) and mechanical (bandaging of the lower limbs with elastic bandages, compression knitwear, pneumocom-pression, electromyostimulation) were used. The evaluation of the effectiveness ofpreventive measures included ultrasound angioscanning of the veins of the lower limbs, examination of the platelet and coagulation compartments of the coagulating blood system, the estimation of the genetic predisposition of the wounded patients to thrombosis.
Results. The comprehensive prevention of thromboembolic complications in patients with head injuries at all stages of treatment was shown to allow reducing the incidence of venous thrombosis by 2.3 times. Genetic defects of the hemostatic system were detected in 62.5% of the wounded cases with venous thrombosis. Pathological changes in the hemostasis system were established to persist for 30 days after injury and maintain a high risk of thrombus formation. Long-term preservation of thrombinemia indicates to the needfor preventive measures until both the normalization of the coagulation system and the elimination of existing risk factors for venous thromboembolic complications.
Complex prevention ofvenous thromboembolic complications is a safe, effective component of the treatment of the wounded.
Keywords: wound of head; thrombosis; embolism; thrombophilia; prevention.
For citation: Zubritskiy V.F., Koltovich A.P., Nikolaev K.N., Kapustin S.I., Dolidze D.D., Belyakov K.V., Bezuglyy A.V., Kandyba S.I., Mayorov A.V., Martirosyan K.V. Prevention of venous thromboembolic complications in combat gunshot trauma. Meditsina ekstremalnykh situatsiy (Medicine of Extreme Situations) 2018; 20(1): 60-71. (In Russ.).
For correspondence: Vladislav F. Zubritskiy, MD, PhD, DSci., professor, chief surgeon of the Ministry of internal Affairs of Russia, Moscow, 123069, Russian Federation. E-mail:[email protected]
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship. Received: 14 September 2017 Accepted: 02 February 2018
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Введение
Совершенствование вооружения, изменение характера боевых действий, оснащенности войск значительно изменили структуру пострадавших в боевых условиях. Во время русско-японской войны (1904-1905 гг.) пулевые ранения черепа и головного мозга составили 63,3%, осколочные - 6,7%; в Первую мировую войну (1914-1918 гг.) - 39 и 61%; в период Великой Отечественной войны (1941-1945 гг.) -17,3% и 82,7% соответственно [1]. Во время Великой Отечественной Войны венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), как причина смерти при ранениях черепа, отдельно не выделялись и были отнесены к группе «прочих осложнений», составлявших от 5,1 до 17,8%. Целенаправленная профилактика ВТЭО не проводилась [2]. Во время боевых действий в Афганистане в 1979-1989 гг. тромбоэмболия лёгочных артерий (ТЭЛА) явилась непосредственной причиной смерти у 6% раненых [3]. У раненых во время войны в Ираке и Афганистане в 2003-2004 гг. частота ВТЭО составила 17,3%, [4]; в 2009-2011 гг. - ВТЭО развились у 9,1% [5].
Современные локальные вооруженные конфликты характеризуются изменением структуры боевой хирургической травмы в сторону увеличения её тяжести и возрастания удельного веса частоты множественных и сочетанных ранений [6]. Повреждения головы занимают второе место (первое место - ранения конечностей) в структуре боевой хирургической травмы локальных вооруженных конфликтов, составляя от 17,1 до 34,4% [7-9].
Анализ специальной научной литературы за последние 30 лет выявил лишь единичные работы, посвященные вопросам профилактики венозных тромбозов при боевой огнестрельной травме, имеющей существенные патофизиологические отличия в процессах, протекающих после ранения, от травмы мирного времени. В современных указаниях и руководствах по военно-полевой хирургии вопросам профилактики ВТЭО практически не уделяется внимания, отсутствуют методики и схемы профилактики. Не изучены влияние и особенности применения у раненых современных препаратов анти-коагулянтного действия.
Профилактика ВТЭО при травме мирного времени проводится на основании «Российских клинических рекомендаций по профилактике ВТЭО в травматологии и ортопедии», в то же время данные рекомендации не охватывают все ситуации, возникающие при лечении боевой огнестрельной травмы. [10]
Новым перспективным направлением профилактики является изучение влияния врождённых тромбофилий на вероятность развития ВТЭО у раненых [11, 12].
Актуальность профилактики ВТЭО у раненых определяется частотой развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТГВНК) при минно-взрывной травме (МВТ), составляющей при сочетанных ранениях головы и конечностей 42,1-75% [13]. При тяжести травмы, соответствующей 23-31 баллу по шкале ISS, происходит скачкообразное увеличение вероятности возникновения венозного тромбоза до 52,9% случаев [14]. У 10,1% раненых венозный тромбоз имеет эмболоопасный характер, частота ТЭЛА достигает 13% случаев. [15]
Клиническая диагностика венозных тромбозов имеет низкую диагностическую ценность, а неокклюзивные тромбозы глубоких вен в большинстве случаев протекают бессимптомно, особенно у пациентов с длительным постельным режимом, вплоть до момента развития ТЭЛА. [16-18]
В структуре летальности пострадавших с тяжёлой черепно-мозговой травмой ТЭЛА является непосредственной причиной смерти в 18,8%, [19] а в 49,1% случаев усугубляет течение основного заболевания [20].
Современные методы профилактики ВТЭО, рекомендуемые Американским обществом пульмонологов, позволяют уменьшить количество венозных тромбозов и ТЭЛА у хирургических пациентов с высоким риском их развития на 40-60% [21].
Существующие в настоящее время протоколы комплексной профилактики ВТЭО у пациентов хирургического профиля признаются недостаточно эффективными при наличии трёх и более факторов риска развития венозного тромбоза [22].
Поиск специфических методов профилактики тромбозов глубоких вен, приводящих к
ТЭЛА, является актуальной проблемой хирургии повреждений [23].
Цель исследования: улучшение методов профилактики ВТЭО у пострадавших с боевой огнестрельной травмой.
Материал и методы
Проведен анализ результатов лечения 254 пострадавших с боевой огнестрельной травмой в период с 1994 по 1997 г. и с 1999 по 2016 г., находившихся в Главном клиническом госпитале МВД России и в Главном военном клиническом госпитале войск национальной гвардии Российской Федерации. Все пациенты - мужчины, средний возраст составил 25,6 ± 4,1 лет. Минно-взрывные ранения были у 195 (76,8%), пулевые - у 59 (23,2%) пострадавших.
Раненые были доставлены на этап оказания квалифицированной медицинской помощи (КМП) в срок от 20 мин до 5 ч, на этап специализированной медицинской помощи (СМП) -в течение 1-7 сут (в среднем 1,9 ± 0,4 сут) с момента получения ранения. Оценка тяжести состояния раненых при поступлении по шкале ВПХ-СП (военно-полевая хирургия - состояние при поступлении) составила 28,4 ± 3,2 балла. Срок нахождения раненых на этапе СМП составил 69,4 ± 18,1 сут.
При поступлении травматический шок диагностирован у 196 (77,2%) пострадавших. Из них шок 1-й степени - у 38 (19,4%), 2-й степени
- у 49 (25%), 3-й степени - у 100 (51%), терминальное состояние - у 9 (4,6%). Проникающие ранения черепа - у 90 (35,4%), непроникающие
- у 164 (64,6%) пострадавших. Изолированные ранения головы - у 53 (20,9%), сочетанные - у 201 (79,1%) раненых. Сочетание ранений головы с ранениями одной анатомической области
- у 59 (23,2%), двух - у 90 (35,4%), трёх - у 47 (18,5%), четырёх анатомических областей - у 5 (2%) раненых. В структуре сочетанных ранений головы преобладали ранения нижних конечностей - у 184 (91,5%), груди - у 82 (40,8%), живота - у 62 (30,9%) человек.
В исследовании применялся метод стратификационной рандомизации, согласно которому были выделены две группы раненых в зависимости от проводимой им профилактики ВТЭО, характеристика которых представлена в табл. 1.
MEDICAL SCIENCES
Таблица 1 Характеристика признаков однородности основной и контрольной групп
Признак Основная группа Контрольная группа
Число раненых 140 (55,1%) 114 (44,9%)
Пол Мужчины Мужчины
Возраст 29,8 ± 4,2 28,1 ± 3,7
Масса тела 84,2 ± 5,4 82,7 ± 7,1
ВПХ-П (ОР) 8,5 ± 4,1 7,9 ± 3,2
AIS-голова 2,3 ± 0,9 2,2 ± 0,7
ISS 20,1 ± 6,1 21,3 ± 4,8
На основании Российских клинических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО и Российских клинических рекомендаций по профилактике ВТЭО в травматологии и ортопедии были определены степени риска развития ВТЭО. [10, 24] Все раненые были отнесены к группе высокого риска развития тромботических осложнений (табл. 2).
В связи с отсутствием рекомендаций фирм-производителей по применению антикоагу-лянтных препаратов у раненых, стандартов по профилактике ВТЭО у раненых, специфичностью патофизиологических процессов, возникающих в организме человека при огнестрельной травме, и для определения оптимальных эффективных дозировок антикоагулянтов при огнестрельных ранениях головы в целях улучшения профилактики ВТЭО пострадавшим обеих групп по разработанной схеме вводились различные дозы препаратов:
1. Раненым основной группы на этапе оказания КМП проводилась фармакопрофилакти-ка нефракционированным гепарином (НФГ) по 5000 МЕ 4 раза в сут в течение 1-5 дней до момента эвакуации, с последующим продолжением профилактики по месту прибытия.
2. На этапе оказания СМП комплекс мер профилактики ВТЭО состоял из механических (эластическое бинтование, компрессионный трикотаж, перемежающаяся пневмокомпрес-сия, электромиостимуляция) и фармакологических методов (гепарины различной молекулярной массы в течение всего времени пре-
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Таблица 2 Факторы риска развития ВТЭО
Фактор риска Количество пострадавших, n = 254
основная группа (n=140) контрольная группа (n=114) Всего
абс. % абс. % абс. %
Тяжёлая травма 140 100 114 100 254 100
Постельный режим > 3 сут 140 100 114 100 254 100
Катетер в центральной вене 131 93,6 108 94,7 239 94,1
Длительность операции > 60 мин 112 80 89 78,1 201 79,1
Пневмония 12 8,6 9 7,9 21 8,3
Наличие тромбофилии 16 11,4 - - 16 6,3
Варикозная болезнь 3 2,1 2 1,8 5 2,0
Сепсис 1 0,7 3 2,6 4 1,6
бывания в стационаре - 65,4 ± 11,5 сут - НФГ по 5000 МЕ 4 раза в сут подкожно или низкомолекулярные гепарины. Применялся надро-парин кальция (фраксипарин) - 5700 МЕ (0,6 мл) 1 раз в сут или эноксапарин натрия (клек-сан) - 6000 МЕ (0,6 мл) 1 раз в сут или даль-тепарин натрия (фрагмин) - 7500 МЕ (0,3 мл) 1 раз в сут). В связи с отсутствием возможности определения активности Ха-фактора, дозы НМГ рассчитывались по массе тела раненых, указанной в медицинских книжках, и округлялись в соответствии с рекомендациями фирм-производителей. Необходимо отметить, что до 2008 г. производителями препарата гепарин в профилактических целях указывалась дозировка 5000 МЕ 4 раза в день.
3. Раненым контрольной группы на этапе КМП профилактика ВТЭО не проводилась в связи с тем, что её набирали до внедрения протокола профилактики с распространением на данный этап, а на этапе СМП проводилась фармакопрофилактика НФГ по 2500 МЕ 4 раза в сут подкожно или низкомолекулярными гепаринами в общепринятых дозах в течение 14-20 дней с момента госпитализации.
Для оценки эффективности проводимых мер профилактики выполнялось ультразвуковое ан-гиосканирование (УЗАС) на аппаратах экспертного класса с использованием линейных датчиков частотой от 5 до 12 МГц. Кроме того, в работе
использовался мобильный ультразвуковой сканер MicroMaxx (Sonosite, USA). УЗАС проводилось на этапе КМП штатным врачом ультразвуковой диагностики (УЗД) отдельного медицинского батальона, в 1-е сутки поступления в стационар (СМП) и через 5-7 дней в последующем, а также перед хирургическим вмешательством и в послеоперационном периоде - врачами отделения УЗД госпиталя. При выявлении венозных тромбозов УЗАС проводилось 1 раз в 2-3 дня.
Эффективность профилактических мероприятий на этапах лечения раненых оценивали путём анализа изменений в системе гемостаза с исследованием тромбоцитарного звена и коагуляционной активности. Первый этап включал 1-2-е сутки после ранения, второй -4-5-е сутки, третий - 9-10-е сутки, четвертый - 14-15-е сутки, пятый - 19-20-е сутки, шестой - 29-30-е сутки, седьмой - 35-е сутки и более стационарного лечения. Протокол ге-мостазиологического обследования пациентов включал: активированное частичное тромбо-пластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время в виде международного нормализованного отношения (МНО), тромбиновое время, концентрацию фибриногена, содержание растворимых комплексов фибрин-мономеров (РКФМ), концентрацию D-димеров, уровень антитромбина III (АТ-Ш), исследование протеина С, ХПа-зависимого фибринолиза, агре-
MEDICAL SCIENCES
Таблица 3 Частота венозного тромбоза у раненых, оперированных по поводу боевой огнестрельной травмы
Вид лечения Количество раненых, n = 254
основная группа (n =140) контрольная группа (n =114)
абс. % абс. %
Трепанация черепа + аппарат внешней фиксации на нижних конечностях 6 4,3 15 13,2
Трепанация черепа + лапаротомия 4 2,9 9 7,9
Трепанация черепа + торакотомия 2 1,4 4 3,5
Первичная хирургическая обработка ран головы 1 0,7 2 1,8
Всего 13* 9,3 30* 26,4
Примечание: * - различия достоверны - р < 0,01.
гационную активность тромбоцитов, определявшуюся турбудиметрическим методом с использованием в качестве индукторов ристо-цетина и АДФ, этаноловый тест.
Изучение аллельного ДНК полиморфизма генов, принимающих участие в процессе тром-бообразования, проводили на основе технологии полимеразной цепной реакции (ПЦР) полиморфизма длин рестрикционных фрагментов ПЦР-продукта в лаборатории свёртывания крови ФГБУ «Российского научно-исследовательского института гематологии и трансфузиоло-гии ФМБА России».
Гены с наличием аллельного полиморфизма были условно разделены на 3 группы:
1) гены, кодирующие компоненты плазменного звена гемостаза: факторы I, II, V, XII свертывания крови, ингибитор активатора плазми-ногена типа I - РЛЫ;
2) гены, кодирующие компоненты тромбоци-тарных рецепторов, опосредующих процессы адгезии и агрегации кровяных пластинок: GpIa, GpIba, GpШa, P2Y12;
3) гены компонентов, вовлеченных в патогенез эндотелиальной дисфункции: МТЮ^.
Активизация раненых проводилась ежедневно после перевода из отделения реанимации, средний срок самостоятельного вставания с кровати и передвижения по палате составил 41,7 ± 12,1 дня.
Для профилактики ВТЭО у раненых использовались медицинские компрессионные
изделия: эластические бинты длинной растяжимости (более 140%) и противоэмболический трикотаж (чулки, гольфы). Аппаратная перемежающаяся пневмокомпрессия была проведена 42 (16,5%) раненым. Наличие дефектов кожных покровов и болевого синдрома при сочетан-ных ранениях конечностей ограничивало применение механических методов профилактики ВТЭО у 170 (66,9%) раненых.
Для улучшения работы, повышения коэффициента полезного действия мышечно-венозной помпы и уменьшения патологической венозной ёмкости выполнялась электромиостимуляция мышц голеней. Процедура была проведена 29 (11,4%) раненым с огнестрельными ранениями головы с помощью аппарата Veinoplus DVT ежедневно по схеме, продолжительностью до 180 мин.
Полученные статистические данные обрабатывали с помощью компьютерных программ «EXCEL-2010», «STATISTICA-7.0», «Биостатистика для Windows» (Мiсгоsоft/Windows 7). Соответствие гипотезе об однородности проверялось на основании критериев Лемана-Розе-блатта и Смирнова.
Результаты
По данным медицинской документации у пострадавших до ранения венозных тромбозов не было. После боевой огнестрельной травмы венозный тромбоз нижних конечностей, по данным УЗАС, был выявлен у 43 (16,9%) раненых (табл. 3).
Рис. 1. Количество выявленных венозных тромбозов у раненых на этапах наблюдения.
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Этап
Анализ представленных в табл. 3 данных показал уменьшение количества тромботических осложнений у раненых основной группы по сравнению с контрольной группой в 2,3 раза.
Количество выявленных венозных тромбозов у пострадавших обеих групп на этапах наблюдения представлено на рис. 1.
Анализ полученных данных показал, что на всех этапах наблюдения преобладали тромбозы вен голени.
Данные о локализации венозных тромбозов представлены в табл. 4.
У пострадавших с огнестрельными ранениями головы преобладали окклюзивные венозные тромбозы голени (39,5%) и бедра (18,6%). У 25,9% раненых отмечены пристеночные тромбозы вен голени, у 6,8% - бедра, у 4,6% -
подвздошных вен. Флотирующих или эмболоо-пасных тромбозов у раненых отмечено не было.
Исследование показателей тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза выявило нарушения в системе свёртывания крови у 87 (62,1%) раненых основной и 92 (80,7%) раненых контрольной групп.
Раненым, получавшим для профилактики ВТЭО НФГ, определяли АЧТВ, составившее в среднем 45,4 ± 3,1 с в основной группе и 39,1 ± 3,8 с в контрольной группе (р < 0,05). МНО было в среднем 1,2 ± 0,2 у пострадавших основной группы и 1,1 ± 0,2 у пострадавших контрольной группы (р > 0,05).
При исследовании фибриногена и тром-бинового времени статистически значимых различий у раненых основной и контроль-
Таблица 4 Локализация венозных тромбозов нижних конечностей при боевой огнестрельной травме
Характер изменений Окклюзирующий Неокклюзирующий Всего
абс. % абс. % абс. %
Тромбоз глубоких вен голени 17 39,5 11 25,9 28 65,4
Тромбоз вен бедра 8 18,6 3 6,8 11 25,4
Илео-феморальный тромбоз 2 4,6 2 4,6 4 9,2
Всего 27 62,7 16 37,3 43 100
MEDICAL SCIENCES
16 14121086 4 2 0
i i i i i i i 1-й 2-й 3-й 4-й 5-й 6-й* 7-й*
Этап
—♦— РКФМ - основная группа (мг %) ■ РКФМ - контрольная группа (мг %) * РКФМ - граница нормы (мг %) * - р < 0,05
Рис. 2. Сравнительная динамика РКФМ на этапах наблюдения.
ной групп не выявлено. Результаты Х11а-зависимого фибринолиза на этапах наблюдения составили в среднем 12,7 ± 2,8 мин у раненых основной и 13,9 ± 3,4 мин контрольной группы (р > 0,05).
Увеличение агрегационной активности тромбоцитов с наличием гиперагрегации было выявлено у 71 (50,7%) раненого основной групп, и у 98 (85,9%) контрольной (р < 0,05).
Анализ результатов исследования коагуляци-онного гемостаза показал, что причинами активации свертывания крови являлись повышение уровня тромбинемии и снижение активности естественных антикоагулянтов: АТ-Ш, протеина С. В основной группе снижение активности АТ-Ш было выявлено у 13,6% раненых, протеина С - у 7,1%, в контрольной группе - снижение активности АТ-Ш - у 21,1%, протеина С -у 10,5% раненых.
Изучение результатов РКФМ показало, что максимальные значения РКФМ в обеих группах отмечены на 2-м этапе наблюдения и составили 11,2 ± 3,7 мг% для раненых основной группы и 14,9 ± 2,3 мг% для раненых контрольной группы. Уменьшение показателей РКФМ в обеих группах на 3-м и 4-м этапах наблюдения связано с проведением комплексной профилактики тромбообразования. Отмена профилактических мероприятий на фоне сохраняющейся тромби-немии к 20-м суткам стационарного лечения у раненых контрольной группы привела к увели-
чению показателей РКФМ на 6-7-м этапах наблюдения (рис. 2).
Результаты качественного этанолового теста коррелировали с показателями РКФМ у раненых обеих групп.
Анализ результатов исследования D-димера не выявил значимых различий на этапах наблюдения у раненых основной и контрольной групп (рис. 3).
Максимальные значения D-димера были выявлены на 3-м этапе наблюдения и составили 995,4 ± 41,1 нг/мл у раненых основной и 1130,9 ± 34,7 нг/мл контрольной групп (р > 0,05). Установлено, что наличие высоких показателей D-димера на всех этапах наблюдения связано не только с сохранением тромбинемии и риском тромбообразования, но и с течением раневого процесса, прогрес-сированием инфекционных осложнений у раненых.
Изучение аллельного полиморфизма генов было проведено у 22 раненых. У 16 (72,7%) из них выявлены от 1 до 4 мутаций в генах, кодирующих различные этапы системы гемостаза, увеличивающих риск возникновения ВТЭО. Венозный тромбоз был выявлен у 10 (62,5%) из 16 раненых, имевших генетические дефекты системы гемостаза (табл. 5).
Сегментарная и субсегментарная ТЭЛА была выявлена у 3 (1,2%) раненых контрольной группы.
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
1200-, 1000 -800600400200 0
——.—I——-1——-1——-1--—I-~—I-TT"
1-й 2-й 3-й 4-и 5-и 6-и 7-и Этап
Р-димер -
основная группа (нг/мг) Р-димер -
контрольная группа (нг/мг)
Р-димер - верхняя граница нормы (нг/мг)
Рис. 3. Сравнительная динамика D-димера на этапах наблюдения.
Таблица 5
Генетические мутации, выявленные у раненых с тромбозом
Аллельный полиморфизм генов Количество мутаций
GpIba, T434C 3
PAI-1, -675 4G/5G 3
GpIa, C807T 2
P2Y12, H1/H2 2
GpIIIa, T1565C 2
FI-B, -455 G/A 2
FXII, C46T 2
FII, G20210A 2
MTHFR, C677T 1
FV Leiden, G1691A 1
Обсуждение
Процесс тромбообразования протекает у всех раненых и является защитной реакцией организма на полученное ранение или травму. В некоторых случаях формирование сгустка приобретает патологический характер, тогда происходит неуправляемое образование фибрина не только в сосудах, находящихся в непосредственной близости от места ранения, но и в лёгких, печени, почках. [25]
В нашем исследовании тромбинемия достигала максимальных значений к 4-5-м суткам после ранения. Этот временной интервал характеризовался наибольшим количеством выявленных венозных тромбозов.
Боевая сочетанная травма всегда сопровождается острой кровопотерей, объём которой зависит от характера и локализации повреждений. Специфика проведения профилактики ВТЭО у раненых связана с риском развития кровотечения как вследствие ранения, так и после применения антикоагулянтов. Для прогнозирования риска кровотечений были разработаны различные оценочные бальные шкалы. [26] В проведенном нами исследовании в течение всего периода наблюдения раненых не было зарегистрировано ни малых, ни больших кровотечений, связанных с антикоагуляцией, а также не было различий между группами по этому параметру.
Результаты последних исследований установили, что у пациентов с высоким риском ВТЭО была выявлена недостаточная эффективность антикоагулянтов при наличии трёх и более факторов риска [22]. Проведённое изучение применения повышенных (300 Ед/кг и 500 Ед/ кг) доз антикоагулянтов при наличии очень высокого риска ВТЭО показало снижение количества венозных тромбозов на 14% при использовании дозы 300 Ед/кг и резкое повышение количества кровотечений при использовании
дозы 500 Ед/кг [27]. У пострадавших с боевой огнестрельной травмой таких исследований не проводилось.
Генетические мутации компонентов системы гемостаза являются «айсбергом» в патогенезе венозного тромбоза у раненых. В мирное время у военнослужащих генетический полиморфизм клинически себя не проявляет, однако при получении ранения нарушает работу системы гемостаза и приводит к развитию тромбоза.
Анализ выявленных мутаций показал большую вариабельность комбинаций генов, приводящих к развитию венозного тромбоза. Дальнейшее изучение особенностей взаимодействия различных генетических дефектов компонентов системы гемостаза позволит определить наиболее тромбогенные сочетания мутаций, требующие прицельного внимания для предотвращения развития тромботических осложнений. Выводы
1. У пострадавших с боевой огнестрельной травмой венозные тромбозы нижних конечностей выявлены в 16,9%, ТЭЛА - в 1,2% случаев.
2. При боевой огнестрельной травме тромби-немия сохраняется в течение 30 сут после ранения, что требует пролонгированной коррекции нарушений системы гемостаза для предотвращения ВТЭО.
3. У раненых с генетическими дефектами в системе свёртывания крови венозные тромбозы нижних конечностей развиваются в 62,5% случаев.
4. Проведение комплексной профилактики ВТЭО у раненых, начатой с 1-2-х суток на этапе квалифицированной медицинской помощи и включающей механические и фармакологические методы, позволило уменьшить количество венозных тромбозов в 2,3 раза.
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гайдар Б.В., Шулев Ю.А. Боевые повреждения черепа и головного мозга. Черепно-мозговая травма.
Клиническое руководство под ред. А.Л. Коновалова.
М.: 2001.
2. Опыт советской медицины в Великой Отечественной
Войне, 1941-1945 гг. Под ред. Е. И. Смирнова. Т. 35.
Патологоанатомические и статистические данные
MEDICAL SCIENCES
о причинах смерти на поле боя и в лечебных учреждениях действующей армии от огнестрельных ранений. М.: Медгиз; 1952: 233-346.
3. Опыт медицинского обеспечения войск в Афганистане 1979-1989 гг.: В 5 т. Т. III: Оказание хирургической помощи при ранениях различной локализации. Под ред. И.А. Ерюхина, В.И. Хрупкина. - М.: ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко. 2003: 485.
4. Jackson WL, Guerrero M, Chung KK et al. Observed incidence of venous thromboembolism in soldiers from operation Iraqi freedom and operation enduring freedom admitted to a state-side intensive care unit. Chest. 2005; 128(4): 405S-1-2. doi: 10.1378/chest.128.4_ meetingabstracts.405s.
5. Holly A.B., Petteys S., Mitchell J.D. et al. Thromboprophylaxis and VTE rates in soldiers wounded in operation enduring freedom and operation Iraqi freedom . Chest. 2013; 144(3): 966 --3. doi: 10.1378/ chest.12-2879
6. Бояринцев В.В., Гаврилин С.В., Ганин В.Н. и др. Оптимизация хирургической тактики у раненых с тяжёлой сочетанной огнестрельной травмой конечностей. Военно-медицинский журнал. 2008; 1: 32-7.
7. Военно-полевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов: Руководство для врачей. Под ред. Е.К. Гуманенко, И.М. Самохвалова. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2011.
8. Самохвалов И.М., Мануковский В.А., Бадалов В.И., Гончаров А.В. Особенности оказания специализированной хирургической помощи раненым в военных госпиталях 1-2-го эшелона в ходе проведения миротворческой операции по принуждению Грузии к миру. Всероссийская научная конференция с международным участием: Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений. Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова. 13-14 октября 2011 года. Санкт-Петербург: 19-26.
9. Котенко П.К., Пак Р.В., Головинова В.Ю. Движение легкораненых и легкобольных в военных госпиталях в ходе операции по принуждению Республики Грузия к миру. Военно-медицинский журнал. 2014; 335(9): 14-9.
10. Профилактика ВТЭО в травматологии и ортопедии. Российские клинические рекомендации. Травматология и ортопедия России. 2012; 1(63) (приложение 3): 1-24.
11. Зубрицкий В.Ф., Колтович А.П., Николаев К.Н. и др. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у раненых с огнестрельными переломами бедренной кости. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2015; 3: 60-6.
12. Зубрицкий В.Ф., Колтович А.П., Шабалин А.Ю. и др. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений при огнестрельных ранениях живота и таза. Политравма. 2016; 3: 24-32.
13. Дворцевой С.Н., Зубарев А.Р. Ультразвуковая диагностика тромбоза вен нижних конечностей в остром
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
периоде минно-взрывной травмы. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2010; 3: 51-6.
14. Межебицкая Л.О., Трофимова Е.Ю., Бялик Е.И., Семенова М.Н. Роль динамического ультразвукового исследования вен нижних конечностей в диагностике и определении сроков формирования тромбоэмболических осложнений у пострадавших с политравмой. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2009; 2: 71-7.
15. Palm K, Apodaca A, Spencer D et al. Evaluation of military trauma system practices related to complications after injury. J. Trauma. 2012; 73(6), suppl. 5: S465-71. doi: 10.1097/ta.0b013e31827548a9.
16. Стойко Ю.М., Лядов К.В., Замятин М.Н. Лобаков А.И. Профилактика тромбоэмболических осложнений у хирургических больных в многопрофильном стационаре: Методические рекомендации. М.: 2004.
17. Флебология. Под ред. Савельева B.C. M.; 2001.
18. Гольдина И.М., Трофимова Е.Ю., Кунгурцев Е.В. и др. Особенности клинической и ультразвуковой диагностики острых венозных тромбозов глубоких вен голени. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2009; 2: 60-70.
19. Пасько В.Г. Интенсивная терапия полиорганной недостаточности у пострадавших с тяжелой сочетан-ной травмой. Автореф. дис.... докт. мед. наук. Москва, 2008. 40 с.
20. Васильцев Я.С., Васильцева С.Я., Ворожцова И.Н. и др. Диагностика тромбоэмболии ветвей лёгочной артерии в стационарах Томска в 2003-2007 гг. по данным патолого-анатомических вскрытий. Терапевтический архив. 2010; 4: 42-4.
21. Guyatt G.H., Eikelboom J.W., Gould M.K. et al. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012; 141(2) (Suppl):e185S-94S. doi: 10.1378/chest.11-2289.
22.Баринов В.Е., Лобастов К.В., Счастливцев И.В. и др. Предикторы развития венозных тромбоэмбо-лических осложнений у оперированных пациентов из группы высокого риска. Флебология. 2014; 8(1): 21-32.
23. Немченко Н.С., Петров А.Н., Жирнова Н.А. и др. Острый тромбоз глубоких вен у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Определение роли лабораторных показателей в его ранней диагностике, в прогнозе риска тромбоэмболии легочной артерии. Всероссийская научная конференция с международным участием: Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений. Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова. 13-14 октября 2011 года. Санкт-Петербург: 126-7.
24. Бокерия Л.А., Затевахин И.И., Кириенко А.И., ред. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология. 2015; 9(4) (выпуск 2): 2-52.
25. Военно-полевая хирургия: национальное руководство. Под ред. И.Ю. Быкова, Н.А. Ефименко, Е.К. Гуманенко. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009.
26. Hostler DC, Marx ES, Moores LK et al. Validation of the International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism Bleeding Risk Score . Chest. 2016; 149(2): 372-9. doi: 10.1378/chest.14-2842.
27. Баринов В.Е. Оптимизация методов профилактики острых венозных тромбозов у хирургических пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений. Автореф. дис. ... докт. мед. наук. Москва, 2014. 53 с.
REFERENCES
1. Gaidar BV, Shulev YuA. Combat damage to the skull and brain / Craniocerebral injury. Clinical Manual. Ed. A.L. Konovalov. Moscow.: 2001. (in Russian)
2. The experience of Soviet medicine in the Great Patriotic War, 1941-1945. Ed. EI Smirnov. V.35. Pathological and statistical data on the causes of death on the battlefield and in hospitals of the active army from gunshot wounds. Moscow: Medgiz; 1952: 233-346.(in Russian)
3. Experience of medical support of troops in Afghanistan in 1979-1989: In 5 V. V. III: Provision of surgical care for wounds of various localization. Ed. I.A .Eryukhin, VI Khrupkin. Moscow: GVKG im akad. N.N. Burdenko; 2003. (in Russian)
4. Jackson WL, Guerrero M, Chung KK et al. Observed incidence of venous thromboembolism in soldiers from operation Iraqi freedom and operation enduring freedom admitted to a state-side intensive care unit . Chest. 2005; 128(4): 405S-1-2. doi: 10.1378/chest.128.4_ meetingabstracts.405s.
5. Holly AB, Petteys S, Mitchell JD et al. Thromboprophylaxis and VTE rates in soldiers wounded in operation enduring freedom and operation Iraqi freedom . Chest. 2013; 144(3): 966-73. doi: 10.1378/chest.12-2879
6. Boyarintsev VV, Gavrilin SV, Ganin VN et al. Optimization of surgical tactics in injuries with severe combined gunshot limb injuries. Voenno-meditsinskii zhurnal. 2008; 1: 32-7. (in Russian)
7. Military field surgery of local wars and armed conflicts: A guide for doctors. Ed. EK Gumanenko, IM Samokh-valov. Moscow: GEOTAR-Media; 2011. (in Russian)
8. Samokhvalov IM, Manukovskii VA, Badalov VI, Gon-charov AV. Features provide specialized surgical care to the wounded in military hospitals 1-2 - tier in the course of peacekeeping operations to compel Georgia to peace. Scientific Conference with international participation: The modern military-field surgery and surgery for damage. Military Medical Academy named after SM Kirov. October 13-14, 2011. St. Petersburg: 19-26. (in Russian)
9. Kotenko PK, Pak RV, Golovinova VYu. The movement of walking wounded and legkobolnyh in military hospitals during the operation to force Georgia to the Republic
of the world . Voenno-medicinskij zhurnal. 2014; 335(9): 14-19. (in Russian)
10. Prevention of VTEC in traumatology and orthopedics. Russian clinical guidelines. Travmatologiya i ortopediya Rossii. 2012; 1(63) (prilozhenie 3): 1-24. (in Russian)
11. Zubritskii VF, Koltovich AP, Nikolaev KN. et al. Prevention of venous thromboembolic events in injured with gunshot fractures of the femur. Vestnik travmatologii i ortopedii im. N.N. Priorova. 2015; 3: 60-6.(in Russian)
12. Zubritskii VF, Koltovich AP, Shabalin AYu. et al. Prevention of venous thromboembolic complications of gunshot abdomen and pelvis wounds . Politravma. 2016; 3: 24-32.(in Russian)
13. Dvortsevoi SN, Zubarev AR. Ultrasound diagnosis of thrombosis of the lower extremities in the acute period of mine-explosive injuries. Ul'trazvukovaya i funktsional'naya diagnostika. 2010; 3: 51-6.(in Russian)
14. Mezhebitskaya LO, Trofimova EYu, Byalik EI, Semenova MN. The role of dynamic ultrasound examination of the lower extremities in the diagnosis and determining the timing of the formation of thromboembolic complications in patients with multiple injuries. Ul'trazvukovaya i funktsional'naya diagnostika. 2009; 2: 71-7. (in Russian)
15. Palm K, Apodaca A, Spencer D et al. Evaluation of military trauma system practices related to complications after injury. J. Trauma. 2012; 73(6, suppl.): 465-71. doi: 10.1097/ta.0b013e31827548a9.
16. Stoiko YuM, Lyadov KV, Zamyatin MN, Lobakov AI. Prophylaxis of thromboembolic complications in surgical patients in a multidisciplinary hospital: Methodological recommendations. Moscow: 2004. (in Russian)
17. Phlebology. Ed. Savelyev V.S. Moscow: 2001. (in Russian)
18. Gol'dina IM, Trofimova EYu, Kungurtsev EV. et al. Features of clinical and ultrasound diagnosis of acute venous thrombosis deep vein shin . Ul 'trazvukovaya i funktsional'naya diagnostika. 2009; 2: 60-70. (in Russian)
MEDICAL SCIENCES
19. Pas'ko VG. Intensive treatment of multiple organ failure in victims with severe combined trauma. Avtoref. dis ... dokt. med. nauk. Moskva, 2008. 40. (in Russian)
20. Vasil'tsev YaS, Vasil'tseva SYa, Vorozhtsova IN. et al. Diagnosis of pulmonary artery thromboembolism branches in hospitals in Tomsk in 2003-2007 according to post-mortem autopsy. Terapevticheskii arkhiv . 2010; 4: 42-4. (in Russian)
21. Guyatt GH, Eikelboom JW, Gould MK. et al. Antithrom-botic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012; 141(2)(Sup-pl): e185S-94S. doi: 10.1378/chest.11-2289.
22. Barinov VE, Lobastov KV, Schastlivtsev IV et al. Predictors of venous thromboembolic complications in operated patients at high risk. Flebologiya. 2014; 8(1): 21-32.(in Russian)
23. Nemchenko NS, Petrov AN, Zhirnova NA. et al. Acute deep vein thrombosis in patients with severe concomitant injury. Defining the role of laboratory parameters in its early diagnosis, prognosis of the risk of pulmonary embolism. Scientific Conference with international participation: The modern military-field surgery and surgery for damage. Military Medical Academy named after SM Kirov. October 13-14, 2011. St. Petersburg: 126-7.(in Russian)
24. Bokeriya LA, Zatevakhin II, Kirienko AI, ed. Russian clinical recommendations for diagnosis, treatment and prevention of venous thromboembolic events. Flebologiya. 2015; 9(4) (vypusk 2): 2-52. (in Russian)
25. Military field surgery: national leadership. Ed. IYu Bykov, NA Efimenko, EK Humanenko. Moscow: GEO-TAR-Media; 2009. (in Russian)
26. Hostler DC, Marx ES, Moores LK et al. Validation of the International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism Bleeding Risk Score . Chest. 2016; 149(2): 372-9. doi: 10.1378/chest.14-2842.
27. Barinov VE. Optimization of methods for the prevention of acute venous thrombosis in surgical patients with a high risk of thromboembolic complications. Avtoref. dis. ... dokt. med. nauk. Moscow: 2014. (in Russian)
Поступила 14 сентября 2017 Принята в печать 02 февраля 2018
