CC BY
27
7. Давыдов Б.В., ПолумисковВ.Ю., Голиков П.П., Голиков А.П. //Клин. лаб. диагност. /Тез. докл. 4-го Всесоюзного съезда специалистов по лабораторной диагностике. - М., 1991. - С. 48-49.
8. Каган В.Е.,ОрловВ.Н.,ПрилипкоЛ.Л. Проблемы анализа эндогенных продуктов перекисного окисления липидов. - М.,1986.- 136 с.
9. Ярустовский М.Б., ГригорьянцР.Г., Абрамян М.В. и др. //Заместительное лечение и детоксикация в специализированной интенсивной терапии. / Матер. науч.-практ. конфер. - 2003. - С. 58-61.
10. Duggan D.E. //Arch. Biochem. Biophys. - 1959.-V. 84, N 1. -P.116-122.
11. Ravin H.A. //J. Lab. Clin. Med. - 1961. -V. 58, N 1.- P. 161-168.
ВОЗМОЖНОСТИ ПРОДЛЕННОЙ ГЕМОФИЛЬТРАЦИИ В КОРРЕКЦИИ ГИПЕРГИДРАТАЦИИ ПРИ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
A.M. Фомин, А.Н. Чемерис, Р.В. Кошелев, Г.А. Оноприенко, Е.М. Строителева
МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
Острая почечная недостаточность (ОПН) в сфере интенсивной медицины часто представляет собой многофакторный клинический синдром, характеризующийся острым, но потенциально обратимым снижением экскреторной функции почек. У больных хирургического профиля ОПН может развиваться вследствие уменьшения объёма циркуляции, гипотензии и снижения сердечного выброса, но в большинстве случаев она развивается в результате системных нарушений - таких, как септицемия, перитонит, панкреатит, ожоги, а также часто в рамках синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) [2, 3].
Острая почечная недостаточность, особенно достигающая ану-рической стадии, является одним из самых грозных осложнений бактериальных инфекций. Она резко ограничивает возможности контроля водно-электролитных нарушений, инфузионно-дезинток-сикационной терапии и проведения инотропной поддержки. Развитие ОПН как компонента синдрома полиорганной недостаточности в значительной степени усложняет процесс лечения и ухудшает исход заболевания. Грубые метаболические нарушения, гиперка-лиемия и гипергидратация до недавнего времени являлись непосредственной причиной смерти. Таким образом, ОПН при бактериальных инфекциях нередко проявляется не только симптомами уремии, но и сопровождается, главным образом, грубыми метаболическими, водно-электролитными нарушениями и тяжелой эндогенной интоксикацией [1,2].
Лабораторных тестов, позволяющих точно и оперативно оценить динамику и степень внеклеточной гидратации, нет. Диагностическую информацию, как правило, получают при измерении концентрации натрия в крови и моче, экскретируемой фракции натрия и отношения азота мочевины крови к креатинину. С клинической точки зрения оценка изменений объема жидкости в организме может быть ненадежна во время продолжительной интенсивной терапии из-за ошибок в подсчете малозаметных потерь, водного метаболизма, формирования экссудата и др.
13. Альманах. Т. VIII. Часть 4
Достаточно объективно динамику объемов жидкостных секторов организма позволяет контролировать метод двухчастотной био-импедансометрии или биоимпедансной спектроскопии, основанный на использовании частотной зависимости электропроводности живых тканей. Примечательно также и то, что этот неинвазивный метод исследования сочетается с компьютерным программным обеспечением, позволяющим проводить динамический контроль показателей водных сред организма в режиме реального времени.
В этой связи мы изучили возможности продленной гемофиль-трации в коррекции волемических нарушений. Исследование водных сред организма осуществлялось во время проведения продленной вено-венозной гемофильтрации при СПОН, обязательным компонентом которого являлась ОПН у больных с тяжелыми гнойно-септическими осложнениями заболеваний органов брюшной полости.
В своей работе мы использовали аппаратно-программный комплекс «Анализатор оценки баланса водных секторов организма с программным обеспечением АВС-01 МЕДАСС». Прибор позволяет наблюдать временные тренды биоимпедансометрических оценок общего объема жидкости (ООЖ), объема внеклеточной жидкости (ОВЖ), объема внутриклеточной жидкости (ОКЖ), объема интерстициальной жидкости (ОИЖ), объема циркулирующей крови (ОЦК) и объема циркулирующей плазмы (ОЦП).
Исследование вышеперечисленных параметров осуществляли до начала проведения продленной гемофильтрации (ГФ), а также в течение всей процедуры при получении каждых 5 литров фильтрата. Процентное распределение показателей водных секторов организма у гидратированных больных представлено на рис. 1.
Рис. 1. Процентное распределение показателей водных секторов организма у гидратированных больных.
У больных с исходной гипергидратацией общая вода организма превышала норму на 9%. Отмечено следующее перераспределение жидкости в организме у этой группы больных. Объем внеклеточной жидкости превышал нормальные показатели на 54%, преимущественно за счет объема интерстициальной жидкости (71%) и в меньшей степени - за счет объема циркулирующей крови (31,5%) и объема циркулирующей плазмы (31,5%). Таким образом, в целом, отмечалась тенденция кумеренной гиперволемии. Характерно, что у всех 13 больных была токсическая нефропатия II (2 больных) и III стадии (11 больных). Характерно, что помимо гиперволемии у больных уже имелись признаки тканевой гипергидратации.
Известно, что вода, поступившая в организм, распределяется между его жидкостными фазами в зависимости от концентрации в них осмотически активных веществ. Осмотическое давление играет большую роль в поддержании концентрации веществ в жидкостях организма на физиологически целесообразном уровне и в распределении воды между тканями и клетками. Особые трудности возникают при коррекции гиперосмо-лярности плазмы. Известно также, что высокий уровень осмолярности плазмы может быть обусловлен высокой концентрацией мочевины в крови. В нашей группе больных была токсическая нефропатия II - III стадий, что проявлялось повышением концентрации мочевины и высокой осмолярностью плазмы (см. таблицу).
Концентрация мочевины и осмолярность плазмы в зависимости от стадии токсической нефропатии
Стадии нефропатии Мочевина, ммоль/л Осмолярность плазмы, мосмоль/л
II стадия 6,9±0,3 324,4±7,1
III стадия 22,8±1,2 345,9±8,1
Во время продленной вено-венозной гемофильтрации (ПВВГФ) происходит постепенное плавное уменьшение концентрации мочевины в крови. Так, при нефропатии II степени концентрация мочевины снизилась на 54,3±4,7%, при нефропатии III степени - на 67,2±4,5%. Осмолярность крови у больных снизилась до физиологической нормы: 286±7,6 мосмол/л. Коррекция гиперосмолярности плазмы во время ПВВГФ позволила более эффективно влиять на водный баланс организма, создавая необходимый отрицательный баланс.
Исследование показателей водного баланса организма перед началом проведения ПВВГФ позволило определить волеми-ческий режим процедуры.
У гипергидратированных больных ПВВГФ проводили в режиме дегидратации со средней скоростью 200 мл/час. При достижении объема ультрафильтрата 15 литров и дегидратации в среднем на 1370±85 мл отмечалось снижение объема общей воды организма на 5,7%. Дегидратация происходила преимущественно за счет уменьшения внутрисосудистой (6,5%), а также интер-стициальной (6,7%) жидкости, что представлено на рис. 2.
12 ю 8 6 4 2 о
•ОЦК И ОЦП А объем интерстициальной жидкости
1 V! 1 1 V, 1 11,1,0 —го— 9,7 9,6 9,5 9,2
5,9 5,8 5,8 5,7 5,7 5,7 5,7 5,6 5,4 5,4 5,4
4,6 4,5 4,4 4.3 4,4 4,4 4,4 4,4 4,4 4,3 4,3
111111111111
исход. 5 л Юл 15 л 20 л 25 л 30 л 35 л 40 л 45 л 50 л
Рис. 2. Динамика объемов внеклеточной жидкости в процессе ПВВГФ.
Дегидратацию продолжали под контролем интегральной био-импедансометрии до снижения объема общей воды до уровня, соответствующего физиологической норме, с учетом центрального венозного давления, пульса, артериального давления. На рис. 3 представлена динамика водных сред организма при проведении ПВВГФ в режиме дегидратации.
60 50 40 30 20 10 0
т л
исход 5л Юл 15л 20л 25 л 30л 35л 40л 45л 50л
□ общая вода организма 44,2 45,1 47,4 47,9 50,2 50,6 49,8 48,8 50 49,9 50
0 внеклеточная вода 12,5 12,8 13,3 13,5 14,2 13,8 13,6 13,5 13,3 13,2 13,3
□ внутриклеточная веда 31,7 32,3 34,1 34,4 36 36,8 35,9 35,3 36,7 36,6 36,7
Рис. 3. Динамика водных сред организма при проведении ПВВГФ в режиме дегидратации.
Скорость дегидратации подбирали таким образом, что объем циркулирующей плазмы не снижался более чем на 3% от исходного уровня. Именно такая скорость дегидратации не отражалось на показателях центральной и периферической гемодинамики. В последующем скорость дегидратации соответствовала скорости проводимой инфузионной терапии, с учетом других потерь жидкости (диурез, потери жидкости по зонду, дренажам и т.д.). При превышении скорости инфузионной терапии над скоростью дегидратации происходило увеличение объема общей воды организма, преимущественно - за счет увеличения интерстициальной жидкости.
Таким образом, при проведении ПВВГФ скорость дегидратации должна подбираться индивидуально, под контролем интегральной биоимпедансометрии в режиме реального времени. При этом необходим контроль центрального венозного давления, пульса, артериального давления и других показателей центральной гемодинамики. При проведении ПВВГФ у гипергидратированных больных в режиме дегидратации организм отдает излишки воды преимущественно за счет интерстициальной жидкости, а также ОЦП и ОЦК. Объем инфузионной терапии и скорость дегидратации должны сопоставляться и строго соответствовать друг другу с учетом других жидкостных потерь.
ЛИТЕРАТУРА
1. Lameire N., Van Biesen W., Vanholder R. //Lancet. - 2005. -V. 365, № 9457. -P. 417-430.
2. Singbartl К., Bockhorn S.G., Zarbock A. et al. //J. Amer. Soc. Nephrol. - 2005. -V. 16, №3.- P. 720-728.
3. Vukusich A., Alvear F., Villanueva P. et al. // Rev. Med. Chil. - 2004. -V. 132, № 11.-P. 1355-1161.
ГЕМОДИАЛИЗНАЯ АППАРАТУРА ДЛЯ РАБОТЫ ВНЕ СТАЦИОНАРА
B.JI. Эвентов, О.В. Короткова
РНЦхирургии РАМН, Москва
В клинической практике зачастую возникает необходимость в безотлагательном проведении пациенту гемодиализа (ГД). При этом не всегда имеется возможность транспортировки больного в специализированный центр. В большом масштабе оперативное лечение ГД впервые было реализовано оборудованием «искусственная почка» полевых госпиталей во время войн в Корее и Вьетнаме. Накопленный американцами опыт показал высокую эффективность экстренного применения ГД в лечении краш-синдрома, острой почечной недостаточности, отравлений боевыми отравляющими веществами. В дальнейшем, с развитием санитарной и транспортной авиации, и особенно вертолетов, активно дискутировался вопрос, что целесообразнее - транспортировать больно-
