CC BY
69Острое повреждение почек. Актуальные вопросы классификации, этиологии, заместительной почечной терапии. Опыт работы специализированного центра
Каминский М. Ю., к.м.н., главный внештатный анестезиолог-реаниматолог, заведующий отделением анестезиологии-реанимации Центра острого гемодиализа ГБСМП-2, г. Ростов-на-Дону
Острое повреждение почек (ОПП) по-прежнему является очень распространенной и потенциально фатальной проблемой у больных любого возраста, находящихся в критическом состоянии. Независимо от исходного заболевания ОПП способствует росту госпитальной летальности и инвалидизации. Частота встречаемости ОПП в отделениях интенсивной терапии общехирургического профиля составляет 5,8%, а летальность у таких пациентов, требующих заместительной почечной терапии (ЗПТ), составляет, по общемировым данным, 60-80% [1].
ОПП — синдром стадийного нарастающего острого повреждения почек от минимальных изменений почечной функции до ее полной потери. Данное определение — составляющая классификационной системы, предложенной рабочей группой по повышению качества острого диализа (Acute Dialysis Quality Initiative — ADQI) для приведения одного из важнейших синдромов в интенсивной терапии к стандарту определения и классификации, уже применяемому для двух других синдромов — сепсиса и острого респираторного дистресс-синдрома. Стадийность поражения почек отражает предложенная ADQI классификация RIFLE, которая определяет возрастающие стадии ОПП: риск (risk — R), повреждение (injury — I), недостаточность (failure — F), потерю функции (lost — L) и терминальную стадию почечной недостаточности (end stage renal disease — E). Первые три стадии поражения почек выделяются на основе простых и доступных критериев: сравнительного повышения уровня креатинина сыворотки крови, скорости клубочковой фильтрации и/или снижения диуреза, L — полная потеря выделительной почечной функции более 4 недель, Е — терминальная стадия почечной недостаточности [4].
Классификация RIFLE, во-первых, отражает ситуацию, когда острое почечное повреждение приближается или переходит в хроническое — хроническую болезнь почек, которая в свою очередь характеризуется стадийным течением и заканчивается той же терминальной стадией хронической почечной недостаточности, во-вторых, устанавливает временную градацию — 3 месяца. По истечении этого времени больной с острым поражением считается хроническим, с чем связано принятие административного решения о его переводе в Центр хронического (программного) диализа, осуществление процедур по формированию постоянного сосудистого доступа и введение в диализную программу. Дальнейшая тактика существенно отличается от таковой у «острого» пациента.
Термин «острая почечная недостаточность» отражает часть стадий ОПП, сопровождающихся острым почечным повреждением, недостаточностью, потерей функции (I, F, L), наиболее часто требующих заместительной терапии. Оценка больного в соответствии с этой классификацией, несомненно, настораживает врача, помогает вовремя диагностировать ОПП даже в случае наличия неолигурической формы. Классификация RIFLE обладает хорошим прогностическим значением и определяет временную грань между острым и, возможно, обратимым поражением и терминальной почечной недостаточностью, требующей программной заместительной почечной терапии. RIFLE предназначена для широкого круга врачей разных специальностей, от которых в большой степени зависит, насколько рано ОПП будет выявлено и, следовательно, будет возможно повлиять на результаты лечения и прогноз [1].
Острая почечная недостаточность (ОПН) — синдром острого нарушения почечных функций — может возникнуть в связи с острым отравлением, циркуляторным шоком и эндогенной интоксикацией у пациентов с травмой, кровотечением, острым панкреатитом, высокоинвазив-ной инфекцией. Она может явиться осложнением длительных и травматичных операций, тяжелого течения раневой, системной бактериальной или лептоспирозной инфекции, а также сосудистого, клубочкового или ин-терстициального заболевания самих почек. В общем плане ОПН выражается в неспособности всех или большинства нефронов поддерживать гомеостаз в организме больного, проявлениями чего служат:
• задержка и существенное изменение распределения воды в организме (гипергидратация);
• электролитные расстройства (гиперосмолярность, гиперкалиемия, гипокальциемия, гипонатриемия);
• преобладание катаболических процессов (гипопротеинемия, резистентная к лечению);
• накопление азотистых метаболитов, креатинина, мочевины и других конечных продуктов азотистого обмена (азотемия);
• ретенция в организме нелетучих органических кислот, сульфатов и фосфатов (метаболический ацидоз);
• быстро прогрессирующая анемия вследствие интоксикации и снижения продукции эритроцитов.
Причины повреждения почек с развитием ОПН могут быть различными. Наиболее частыми считаются
НЕФРОЛОГИЯ
нарушения перфузии почек вследствие гиповолемии, снижения сердечного выброса или нарушения внутри-почечного кровообращения. В основе гиповолемии, ведущей к снижению почечной перфузии, могут лежать значительная кровопотеря, обширные ожоги, быстрая потеря натрия гастроинтестинального генеза (рвота, диарея, длительный желудочный или билиарный дренаж, излишнее применение диуретиков).
Выраженная гиповолемия может возникнуть при перемещении жидкости в «третье пространство» при панкреатите, перитоните, парезе кишечника, асците, нефротическом синдроме, нарушении питания. Относительная гиповолемия сопровождает периферическую вазодилятацию при септическом, анафилактическом шоке, избыточном эффекте вазодилятаторов и действии некоторых анестетиков.
Перфузия почек может снижаться в случаях существенного снижения сердечного выброса при застойной сердечной недостаточности, кардиогенном шоке, гемоперикарде, массивной легочной эмболии и при применении некоторых агрессивных режимов искусственной вентиляции легких. Нарушения перфузии имеют значение при остром гломерулонефрите, васку-литах с поражением почечных сосудов, двустороннем тромбозе и эмболии почечных сосудов, острых нарушениях почечного кровообращения нетромботического характера при повышении давления в мочевыводящей системе. Ингибиторы простогландинов, такие как нестероидные противовоспалительные препараты, а также ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента могут вмешиваться в почечное кровообращение, существенно снижая скорость клубочковой фильтрации [1, 2, 3].
В развитии ОПН существенную роль могут играть гемолиз и рабдомиолиз. Развитие гемолиза может быть связано с механическим повреждением при экстракорпоральной циркуляции, трансфузионными реакциями и осложнениями, с тепловым ударом, ожогами, отравлением некоторыми химическими веществами, а также с укусами насекомых. Основными причинами рабдоми-олиза считаются мышечные повреждения, в том числе синдром длительной компрессии и раздавливания тканей, диабетический кетоацидоз, тяжелая гиперка-лиемия, гипер- или гипонатриемия, гипофосфатемия, тяжелый гипотиреоз, гипертермия, инфекции, гиперос-молярная кома, некоторые токсические вещества (эти-ленгликоль, хлорид ртути), лекарственные препараты (фибраты, статины, опиоиды), а также врожденные заболевания.
В генезе повреждения почек существенное место отводится ятрогении, прежде всего, бесконтрольному применению антибиотиков. Часто врачи не учитывают, что нефротоксичность антибиотиков возрастает при одновременном применении больших доз салуретиков. К ятрогении необходимо отнести и гемотрансфузионные конфликты, учитывая нередкую необходимость переливания донорской крови и ее компонентов у хирургических больных и не только. Применение сред на основе декстрана на фоне значительной дегидратации может
привести к развитию осмотического нефроза, нередко эволюционирующего в ОПН.
ОПН отводится одно из важных мест в танатогене-зе при последовательно распространяющейся органной несостоятельности. Выявлена следующая взаимосвязь: если при возникновении дисфункции легких переход ее в легочную несостоятельность предотвращается, то почки не вовлекаются в патогенетическую цепь органного повреждения. Если же дыхательная недостаточность при остром повреждении легких несмотря на лечение прогрессирует, то к ней практически всегда присоединяется ОПН. В свою очередь гипергидратация, уремия и гиперосмолярность становятся причиной вторичных легочных осложнений, вплоть до альвеолярного отека легких [1].
В соответствии с уровнем первичного поражения, основными причинами развития ОПН считают прере-нальные, ренальные и постренальные факторы. Пре-ренальные факторы, приводящие к нарушению кровоснабжения почек, обусловлены первичным снижением сердечного выброса, уменьшением объема циркулирующей крови или перераспределением объема внеклеточной жидкости. Ренальные причины связаны с поражением канальцевого аппарата (острый канальцевый некроз), сосудов почки (васкулит), интерстициального пространства (острый интерстициальный нефрит), клу-бочкового аппарата (острый и быстропрогрессирующий гломерулонефрит). К постренальной ОПН приводит обструкция мочевыводящих путей на уровне мочеточников, мочевого пузыря или уретры).
Таким образом, далеко зашедшие стадии острого повреждения почек имеют многофакторную природу. Ишемические поражения — наиболее частая причина ОПН. Многообразие патогенетических механизмов, с одной стороны, предполагает разработку методов медикаментозной коррекции, а с другой — позволяет объяснить неэффективность на сегодняшний день консервативной терапии.
Особое внимание привлекают больные, у которых ОПП развивается на фоне поражения других органов и систем. Именно у этой категории больных летальность остается наиболее высокой. Нарушение функции почек при синдроме полиорганной недостаточности (СПОН) способно вызвать быструю декомпенсацию вследствие нарастания эндотоксемии, обусловленной развитием синдрома системной воспалительной реакции, массивного цитолиза, патологического протеинолиза, приводящих к развитию выраженных водно-секторальных нарушений с генерализованным повреждением эндотелия, нарушениями гемокоагуляции и фибринолиза, увеличением проницаемости капиллярного русла и в итоге — к прогрессированию органной недостаточности [3].
Активное внедрение различных методов заместительной почечной терапии (ЗПТ) изменило течение ОПН и позволило значительно улучшить результаты лечения больных, при этом большое значение имеют качество, технологии, аппаратурное обеспечение и сроки начала ЗПТ.
www.akvarel2002.ru №3(22) • 2010
гжрачА
НЕФРОЛОГИЯ
Показания для начала ЗПТ в отделениях интенсивной терапии и реанимации сформулированы R.Bellomo, C.Ronco, J.Kellum (National Kidney Found, 2002):
• необструктивная олигурия (диурез <200 мл/12 часов);
• анурия/выраженная олигурия (диурез <50 мл/12 часов);
• гиперкалиемия (К>6,5 ммоль/л или стремительный рост уровня в плазме);
• выраженная диснатриемия (115<Na>160 ммоль/л);
• выраженный ацидоз (pH<7,1);
• азотемия (мочевина >30 ммоль/л, креатинин >1000 мкмоль/л);
• клинически значимый отек органов и тканей (особенно отек легких);
• гипертермия >39,5° С;
• осложнения уремии (энцефалопатия, перикардит, нейро- и миопатии);
• передозировка лекарственных препаратов;
• внепочечные показания (сепсис, ОРДС и др.).
При наличии двух из перечисленных критериев ЗПТ становится неотложной.
Методы ЗПТ могут быть прерывистыми (интермит-тирующими): гемодиализ (ИГД), гемофильтрация (ИГФ), гемодиафильтрация (ИГДФ), изолированная ультрафильтрация, и продленными (продолжительными): продленная вено-венозная гемофильтрация (ПФФГФ), гемодиафильтрация (ПВВГДФ), гемодиализ (ПВВГД).
Гемодиализ — метод ЗПТ, основанный на принципе диффузионного обмена и фильтрационного переноса через полупроницаемую мембрану низкомолекулярных субстанций и жидкости из циркулирующей экстракорпорально крови в диализирующий раствор.
Гемофильтрация — метод ЗПТ, основанный на принципе конвекционного и фильтрационного переноса через полупроницаемую мембрану низко- и среднемолекуляр-ных субстанций, а также жидкости из циркулирующей экстракорпорально крови с внутривенным замещением сбалансированным кровезамещающим раствором в режимах пре- и постдилюции.
Гемодиафильтрация — комбинация первых двух методов в едином технологическом контуре.
Изолированная ультрафильтрация из-за низкой скорости фильтрации не подходит для очищения крови и применяется для поддержания волемического баланса.
Конвекционные технологии позволяют более эффективно удалять молекулы среднего размера по сравнению с диффузионными, что обусловило их использование не только как технологии поддержания функции почек, но также в качестве патогенетической терапии, направленной на элиминацию факторов воспаления при синдроме системной воспалительной реакции, то есть при СПОН.
Внедрение всех этих методов позволило значительно улучшить результаты лечения больных как с «изолированной» ОПН, так и с ОПН в структуре СПОН.
В Областном Центре острого гемодиализа Ростовской ГБСМП-2 с 2000 по 2009 год прошли лечение 1784 человека с ОПП (жители Ростовской области и г. Ростова-на-Дону), нуждающиеся в применении методов ЗПТ. Из них 62% пациентов хирургического профиля (сепсис, в том числе панкреонекроз, перитонит, уросепсис, политравма, краш-синдром, ОПН на фоне тяжелых водно-электролитных нарушений, в том числе острая кишечная непроходимость, ОПН после обширных хирургических вмешательств, гемолитические состояния, в том числе ТУР-синдром, ОПП при акушерской патологии, субренальные обструкции), которым выполнено 6704 процедуры ЗПТ. Остальные 38% больных — терапевтического профиля (острые отравления, токсические нефропатии, острый гломеруло-нефрит, интерстициальный и быстропрогрессирующий нефрит, лептоспироз, диабетические комы, состояния после клинической смерти, ХПН), которым выполнена 2691 процедура ЗПТ.
Рис. 1
Алгоритм ЗПТ при ОПН в Центре острого диализа БСМП№2 г. Ростова-на-Дону
Вариант течения ОПН Вариант ЭПТ
Стабильное состояние при изолированной ОПН Прерывистый ежедневный ГД
Нестабильное состояние при изолированной ОПН (выраженные артериальная гипертензия, энцефалопатия, ССВО) Прерывистая ежедневная ГДФ on-line
ОПН в структуре СПОН, сепсис, ОРДС Гемодинамически уг стабильные пациенты Прерывистая ежедневная ГДФ on-line (не менее 35 мл/кг/час) иногда в сочетании с ПА
ОПН в структуре СПОН, \ тяжелого сепсиса, ^ септического шока, ОРДС Гемодинамически нестабильные пациенты ПВВГФ, ПВВГДФ (не менее 35 мл/кг/час)
СПОН
Превалирующие синдромы
Рис. 2
Ьндотелмальнан! ДОС | ОРДС | ОПН Дисфункций
т
I I
1
ПЁВГФ от 35 МПЛГГЧ« 24 ч
ПА
0,0-1,5 ОЦП
ПВВГФотЗЙ
мп/кгтчэс
> 24 ч.
ПВВГДФ-от ЙнЛММЁ > Mi, ИГ£® or М ^AViJvit 9 чЛутин
НЕФРОЛОГИЯ
L ЯКУ
В отличие от больных с терминальной стадией ХПН, у пациентов с ОПН в отделениях реанимации принципиально важным является максимально раннее включение методов экстракорпоральной детоксикации в комплексную интенсивную терапию. В отделении реанимации экстракорпоральные методы очищения крови в большей степени применяются с целью поддержания функции почек и других жизненно важных органов (сердце, легкие, ЦНС), чем для их замещения. Главной задачей ЗПТ в интенсивной терапии является обеспечение оптимального лечения без отрицательного воздействия на функции органов и систем пациента и возможности адекватного восстановления функции почек.
Использование внутреннего протокола мероприятий по использованию ЗПТ (рис. 1, 2) и увеличение доли конвективных процедур (интермиттирующей гемодиа-фильтрации on-line и продленной вено-венозной гемо-фильтрации) (табл. 1) позволило значительно улучшить результаты лечения больных с ОПП, в том числе при полиорганной недостаточности, уменьшить за последние пять лет летальность у этого наиболее тяжелого контингента больных на 12%.
Таблица 1
Доля различных процедур в общей структуре операций ЗПТ при ОПН в центре гравитационной хирургии крови и диализа ГБСМП №2
2000-2004 гг. 2005-2009 гг.
ИГД 50% 30%
ИГДФ 45% 55%
ПВВГФ, ПВВГДФ 5% 15%
Литература
1. Руководство по экстракорпоральному очищению крови в интенсивной терапии / Под ред. Л. А. Бокерия, М. Б. Ярустовского. — М: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2009.
2. Гуревич К. Я., Костюченко А. Л., Соколов А. А. Синдром почечной недостаточности. Современное состояние проблемы. — СПб: Ренкор, 2002. —
С. 163—196.
3. Хорошилов С. Е. Предупреждение и лечение острой почечной недостаточности при критических состояниях: Автореф. дисс. ... д.м.н. — М, 2007. — 46 с.
4. Bellomo R., Ronco C., Kellum J. et al. Acute renal failure: ... the Second International Consensus Conference of the ADQI Group // Critical Care. — 2004. — Vol. 8 —
P. 204—212.
ООО «меДтехнО» г. Москва,
ул. Промышленная, 11, этаж 1
Эксклюзивный дилер Корпорации «ВОЛМА» по товарной позиции «Медицинский ВОЛМА-Гипс» в границах Российской Федерации
Гипс ТМ «ВОЛМА» является лучшим в России по оценкам экспертов Всероссийского НИИ строительных материалов им. П. П. Будникова. Отгрузка гипса производится из Москвы, Волгограда, Челябинска
Позвонив по тел.: (495) 967-94-65, (495) 502-29-63, (499) 782-95-84, вы получите квалифицированную консультацию по всем интересующим вопросам.
Также мы предлагаем:
• Пакеты для сбора и утилизации медицинских отходов, а также емкости-контейнеры для сбора игл и органических отходов.
• Медицинские одноразовые шприцы и иглы.
• Медицинская мебель (функциональные кровати, массажные кушетки, столы анестезиолога, медицинские шкафы и кресла, штативы).
• Медицинские расходные материалы (системы переливания растворов и крови, перчатки, одежда защитная, перевязочный материал).
т/ф.: (495) 967-94-65, (499) 782-95-84, .: (495) 502-29-63
www.med-techno.ru, e-mail: med-techno@list.ru
www.akvarel2002.ru
№3(22) • 2010
