CC BY
34
УДК 616.36-002.951.21-08-059:615.849.19:615.277.3
ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ УГЛЕКИСЛОТНОГО ЛАЗЕРА И ГЕЛЯ-ПЕНЕТРАТОРА «ФОТОДИТАЗИН1*» ПРИ ЛЕЧЕНИИ ИНФИЦИРОВАННОГО И РЕЦИДИВНОГО ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ
В. С. Пантелеев, В. А. Заварухин, И. Н. Мамоян, М. А. Нартайлаков, Д. Р. Мушарапов, С. Р. Габдрахимов
Введение
Эхинококкоз — хроническое заболевание, обусловленное поражением печени и других органов и тканей личинками ленточного гельминта эхинококка. Заболевание имеет природную очаговость. Республика Башкортостан, входящая в состав Российской Федерации, является одним из эндемических очагов эхинококкоза [7, 8]. Наблюдения последних лет показывают, что заболевание имеет тенденцию к росту, и им болеют в основном люди трудоспособного возраста (от 20 до 50 лет) [1, 2, 5, 6, 9].
Диагностика эхинококкоза печени в настоящее время достаточно разработана. Диагноз основывается на эпидемиологических, клинических, лабораторных данных и результатах специальных методов исследования. Основным методом диагностики эхино-коккоза печени является ультразвуковое исследование [8]. Оно позволяет высокоинформативно, неинвазивно, безвредно определить количество кист, их локализацию, размеры, осложнения, взаимосвязь с сосудами и желчными протоками. Для дифференциальной диагностики используется компьютерная томография, при которой паразитарные кисты имеют утолщенную, местами — обызвест-вленную, капсулу, внутри кист визуализируется множество дочерних кист, содержимое которых имеет меньшую плотность, чем содержимое материнской кисты [7].
Выявление паразитарной кисты в печени является показанием к хирургическому лечению. В настоящее время остается актуальной проблема ликвидации остаточной полости печени после этапа эхинококкэктомии при инфицированном и рецидивном эхинокок-козе. Существует множество способов ликвидации и дренирования остаточной полости после выполнения эхинококкэктомии, но, тем не менее, ни один из способов полностью не дает желаемого результата, что подтверждается наличием рецидивов данного заболевания, а также нагноением оставшихся после операции полостей печени [8]. В связи с этим возникает вопрос о повторном оперативном лечении.
На сегодняшний день известна методика лечения как различных онкологических заболеваний, так и патологий неонкологического характера, с использованием фотосенсибилизаторов путем фотодинамической терапии [3, 4]. Мы предлагаем способ лазерной обработки стенок остаточной полости осложненной эхинококковой кисты углекис-лотным лазером с последующим сеансом фотодинамической терапии путем местного применения фотосенсибилизатора в виде геля-пенетратора «Фотодитазинк» ^-диме-тилглюкаминовая соль хлорина Е6, производимого компанией ООО «Вета-ГРАНД») — препарата растительного происхождения, созданного на основе производных хлоро-
филла А, получаемого из биомассы микроводоросли Спирулина платензис ^гиНт platensis Gom. Сскки).
Материал и методы
Под нашим наблюдением в Республиканской клинической больнице им. Г. Г. Куватова г. Уфы за 2005—2007 гг. находился на лечении 141 больной с эхинококкозом печени. Из них у 42 (29%) пациентов выявлен осложненный (инфицированием и рецидивом) эхинококкоз печени (19 мужчин и 23 женщины). Средний возраст больных составил 36,7±8,9 г. (16—72 года). Характеристика осложнений эхинококковых кист печени представлена в таблице 1.
У 23 (55%) больных (группа сравнения) выполнена общепринятая эхинококкэкто-мия с наружным дренированием остаточной полости, а у 19 (45%) больных (основная группа) применена разработанная нами методика обработки остаточной полости.
Методика заключалась в следующем. После проведения этапа эхинококкэктомии производили лазерную обработку остаточной полости расфокусированным лучом углекис-лотного лазера «Ланцет-1» (Россия) в непрерывном режиме мощностью 15—20 Вт [7]. В тех случаях, когда имелось глубокое расположение кисты либо расположение ее в отдаленных сегментах печени или ограниче-
ны возможности для лазирования жестким манипулятором лазерного аппарата «Лан-цет-1», мы выполняли сеанс фотодинамической терапии, состоящей из двух этапов. Первый этап — на всю поверхность остаточной полости наносили фотосенсибилизатор «Фотодитазин^ в виде геля-пенетратора (0,5%) из расчета 1 мл геля на 4—5 см2 облучаемой поверхности. После нанесения геля производили дренирование остаточной полости сквозными перфорированными трубками для проточно-аспирационной санации, контроля процесса облитерации и доставки лазерного излучения. Спустя 4 часа от момента нанесения «Фотодитазина\ обычно после окончания операции, производили второй этап фотодинамической терапии.
Для этого применяли лазерный аппарат «Аткус-2» (Россия), используемый при выполнении фотодинамической терапии. Технические характеристики аппарата следующие: изделие 4-го класса лазерной безопасности, длина волны 661 нм, диапазон мощности от 0,1 до 2 Вт. Лазерное излучение, генерируемое данным аппаратом, доставлялось к месту назначения через кварц-полимерное оптическое волокно с диаметром световедущей жилы 600 мкм, числовой апертурой 0,35. Оптическое волокно через оставленный дренаж проводили в остаточную полость и производили лазерное облучение стенок фиброзной капсулы. Лазерное облучение проводили в
Таблица 1
Осложнения эхинококковых кист печени
Характер осложнений Группа сравнения Основная группа Всего
Инфицированный эхинококкоз 11 (26%) 8 (19%) 19 (45%)
Рецидивный эхинококкоз 9 (21%) 7 (17%) 16 (38%)
Рецидивный эхинококкоз с инфицированием 3 (8%) 4 (9%) 7 (17%)
Итого 23 (55%) 19 (45%) 42 (100%)
непрерывном режиме, плотностью мощности 1 Вт/см2 и энергией 40 Дж/см2, длительностью экспозиции 360—460 сек, в зависимости от объема облучаемой поверхности.
Результаты
Сравнительные результаты хирургического лечения осложненных эхинококковых кист печени изучены нами в обеих группах в сроки от 2 месяцев до 3 лет (табл. 2). Отдаленные результаты оценивались на основании данных ультразвукового исследования органов брюшной полости 1 раз в 3 месяца.
В группе сравнения осложнения в виде нагноения остаточной полости развились у 4 (17%) больных, рецидив заболевания возник у 3 (13%) пациентов. В основной группе больных мы наблюдали осложнение в виде нагноения остаточной полости лишь в одном случае у пациента через 2 месяца после операции по поводу рецидивного инфицированного эхинококка правой доли печени. Данное осложнение ликвидировали путем чрескож-ного дренирования остаточной полости под контролем УЗИ. В остальных случаях каких-либо изменений со стороны печени, свидетельствующих за рецидив заболевания, либо формирования абсцессов печени за указанный срок выявлено не было.
Заключение
Первый опыт применения предложенной нами методики лечения инфицированного и рецидивного эхинококкоза печени оказался довольно эффективным. Воздействие высокоэнергетического лазерного излучения с последующим сеансом фотодинамической терапии гелем-пенетратором «Фотодитазинк» позволяет максимально добиться обеспложивания микроорганизмов и тем самым предотвратить повторное нагноение остаточной полости. При обработке фиброзной капсулы лучом лазера и «Фотодитазиномк» отпадает необходимость в ее удалении, так как при этом уничтожаются живые прото-сколексы, что предупреждает возможность рецидива паразитарной кисты. Зона нежного коагуляционного некроза (струпа), возникающая на поверхности фиброзной капсулы, играет роль биологического барьера, препятствующего проникновению содержимого раневой поверхности и инфекции в морфологически сохраненные ткани. Механизм воздействия хирургического углекислотного лазера достаточно ясен, поскольку происходит фотодеструкция возможно оставшихся микроорганизмов и сколексов на поверхности остаточной полости. Кроме того, по нашему мнению, коагуляционная способность, благодаря которой происходит коагуляция мелких кровеносных и желчных протоков,
Таблица 2
Результаты хирургического лечения осложненных эхинококковых кист печени
в обеих группах
Характеристика послеоперационных осложнений Группа сравнения (П=23) Основная группа (П=19) Всего (П=42)
Нагноение остаточной полости после эхинококкэктомии 4 (17%) 1 (5,2%) 5 (12%)
Рецидив заболевания 3 (13%) — 3 (7%)
Итого 7 (30%) 1 (5,2%) 8 (19%)
предотвращает такие осложнения, как кровотечение, желчеистечение и скопление крови и желчи в остаточной полости с последующим их инфицированием. Что касается антимикробного воздействия препарата «Фо-тодитазинк», то есть предположения, что бактериальные клетки достаточно хорошо аккумулируют фотосенсибилизаторы, в том числе и «Фотодитазинк», который при поглощении квантов лазерного излучения, переходя в синглетное состояние, губительно действует на микроорганизмы [4]. Учитывая отсутствие рецидива заболевания, мы предполагаем, что имеется антипаразитарное действие «Фото-дитазинак» в отношении сколексов эхинококка, механизм которого до конца не ясен и требует дальнейшего изучения.
Выводы
Осложненный инфицированием и рецидивом эхинококкоз печени выявляется у 29% больных с данной патологией.
Сочетанное применение энергии угле-кислотного лазера и фотодинамической терапии при обработке остаточной полости после эхинококкэктомии у больных с осложненным эхинококкозом позволяет сократить частоту послеоперационных осложнений в виде нагноения остаточных полостей и рецидивов заболевания с 30 до 5,2%.
Библиографический список
1. Альперович Б. И. Хирургия эхинококкоза и альвеококкоза печени/Б. И. Альперович.— Томск, 1977.— 165 с.
2. Операции на печени/5. А Вишневский, В. А. Кубышкин, А. В. Чжао, Р. З. Икрамов.— М.: МИКЛОШ, 2003.
3. Фотодинамическая терапия. История создания метода и ее механизмы/А. В. Гейниц, А. Е. Сорокатый, Д. М. Ягудаев, Р. С. Трухма-
нов//Лазерная медицина,— 2007.— Т. 11.— Вып. 3,— С. 42—46.
4. Фотодинамическая терапия гнойных и длительно незаживающих ран: пособие для врачей/А. В. Гейниц, П. И. Толстых, В. А. Дербенев и др.— МЗ РФ ГНЦ лазерной медицины, 2004.
5. Геллер И. Ю. Эхинококкоз/И. Ю. Геллер,— М.: Медицина, 1989.— 208 с.
6. Лисицын К М. Неотложная абдоминальная хирургия при инфекционных и паразитарных болезнях/К. М. Лисицын.— М.: Медицина, 1988.— 336 с.
7. Эхинококкоз печени/М. А. Нартайлаков, В. В. Плечев, Д. Р. Мушарапов, Г. И. Лукма-нова.— Уфа, 2006.
8. Пантелеев В. С. Лазерное излучение в лечении эхинококкоза печени/В. С. Панте-леев//Лазерная медицина.— 2004.— Т. 8.— Вып. 3.— С. 38—39.
9. Eckert J. Predictive values and quality control of techniques for the diagnosis of Echinococcus multilocularis in definitive hosts/J. Eckert^//Acta Trop.— 2003.— Vol. 85.— № 2.— P. 157—163.
V. S. Panteleev, V. A. Zavarukhin, I. N. Mamoyan, M. A. Nartailakov, D. R. Musharapov, S. R. Gabdrakhmov
OPPORTUNITIES OF USING CARBON-DIOXIDE LASER AND GEL-PENETRATOR «PHOTODITAZIN8» IN TREATMENT OF INFECTED AND RECURRENT HEPATIC ECHINOCOCCOSIS
Experience of curing 42 patients with infected and recurrent hepatic echinococcosis (19 men and 23 women) in Republican Clinical Hospital named after G. G. Kuvatov (Ufa) was presented. The control 23 patients were
subjected to generally accepted echino-coccectomy with external drainage of residual cavity. In the main group containing 19 patients, the method of residual cavity treatment worked out by the authors was used. The method consisted in the following: after echinococcectomy residual cavity was treated with carbon-dioxide laser that was followed by photodynamic therapy course with gel-penetrator «PhotoditazinR». During the follow-up observation of patients in the period from 2 months to 3 years, four (17%) cases of residual cavity suppuration and three (13%) cases of hepatic echnococcosis relapse were
revealed. In the main group, there was one (5,2%) case of repeated residual cavity suppuration; no cases of relapse were noted.
Keywords: carbon-dioxide laser «Photo-ditazinR», hepatic echinococcosis.
Контактная информация: Нартайлаков Мажит Ахметович, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой общей хирургии Башкирского государственного медицинского университета;
450005, г. Уфа, ул. Достоевского, 132, тел. 8 (347) 279-03-93
Материал поступил в редакцию 21.12.2008
