CC BY
112
УДК 616.36-002.951.21-089.87-06 © Коллектив авторов, 2015
В.С. Пантелеев1'2, А.Х. Мустафин1'2, Р.Р. Абдеев1, С.Р. Габдрахимов1, Ф.Р. Нагаев1 СПОСОБЫ ЛИКВИДАЦИИ ОСТАТОЧНОЙ ПОЛОСТИ ПЕЧЕНИ ПОСЛЕ ЗАКРЫТОЙ ЭХИНОКОККЭКТОМИИ
1ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова», г. Уфа 2ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа
Приведены результаты оперативного лечения больных эхинококкозом печени, у которых применялись 3 варианта закрытой эхинококкэктомии. В первой группе пациентов для ликвидации остаточной полости выполняли капитонаж с инвагинацией фиброзной капсулы; во второй группе полость тампонировалась большим сальником; в третьей группе остаточная полость после перицистэктомии и аплатизации оставалась открытой в брюшную полость. Наилучшие результаты лечения получены в третьей группе пациентов, в которой отсутствовали случаи нагноения остаточной полости и значительно реже выявлялся рецидив заболевания.
Ключевые слова: эхинококкоз печени, закрытая эхинококкэктомия, остаточная полость.
V.S. Panteleev, A.Kh. Mustafin, R.R. Abdeev, S.R. Gabdrakhimov, F.R. Nagaev ELIMINATION OF RESIDUAL HEPATIC CAVITIES AFTER CLOSED ECHINOCOCCECTOMY
The article presents the results of surgical treatment of patients with hepatic echinococcosis, which were treated by 3 types of closed echinococcectomy. In the first group of patients capitonnage with fibrous capsule invagination was used to eliminate the residual cavity. In the second group the cavity was swabbed with greater omentum. In the third group after pericystectomy and fibrous capsule dissection, the residual cavity remained open into the abdominal cavity. The best results were obtained in the treatment of the third group of patients, where no cases of suppuration of the residual cavity and significantly less disease recurrence was detected.
Key words: liver echinococcosis, closed echinococcectomy, residual cavity.
Эхинококкоз печени был и остается одной из актуальных проблем хирургии [1,3-6]. Закрытая эхинококкэктомия при эхинококко-зе печени подразумевает выполнение трех основных действий: во-первых, удаление хитиновой оболочки вместе с ее содержимым (жидкость и дочерние сколексы), т.е. собственно эхинококкэктомия; во-вторых обработка стенок остаточной полости печени про-тивопаразитарными средствами с целью профилактики рецидива заболевания, в-третьих ликвидация самой остаточной полости. Если первые два условия являются обязательными и вполне понятными, то остается весьма спорным и открытым вопросом выполнение последнего действия - ликвидация остаточной полости в печени.
Материал и методы
Нами проведен анализ хирургического лечения 234 больных (102 мужчины и 132 женщины) эхинококкозом печени в условиях Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова в период с 1997 по 2012 годы, которым выполнялась закрытая эхинококкэк-томия. Из числа всех пролеченных были исключены пациенты с нагноившимися паразитарными кистами. Оперативные вмешательства всегда производились из широкого лапа-ротомного доступа различных вариантов. После ревизии печени производилось удаление хитиновой оболочки с ее элементами, обозначенное К. Athanassidi (Афины, Греция) в 1998 году термином «эндоцистэктомия». Затем вы-
полняли обработку внутренних стенок остаточной полости углекислотным лазером и спиртоглицериновой смесью. С учетом различного подхода к решению вопроса об остаточной полости печени все пациенты были разделены на три группы. В первой группе (п=84) пациентам проводились капитонаж и инвагинация фиброзной капсулы остаточной полости; во второй (п=79) полость тампонировалась большим сальником на ножке; в третьей (п=71) выполнялось максимально возможное иссечение фиброзной капсулы (перицистэкто-мия), а оставшееся пустое пространство в печени открывалось в брюшную полость - апла-тизация (абдоминизация). Размеры кист в диаметре были от 4,0 до 15,0 см, а локализация их составила 86% в правой и 14% в левой долях печени. Капитонаж и инвагинация остаточной полости выполнялись атравматичным рассасывающимся шовным материалом, путем сближения и вворачивания стенок фиброзной капсулы пытаясь не оставлять пустот. Тампонирование остаточных полостей большим сальником на ножке проводилось в основном в тех случаях, когда кисты были небольших размеров и располагались в 11-1У сегментах печени. В группе больных, в которой производили аплатизацию, особое внимание обращалось на выявление и ликвидацию возможных желчных свищей, открывающихся на внутреннюю поверхность остающейся в печени фиброзной капсулы. Дренирование остаточных полостей ни в одной из групп больных не проводилось.
Результаты и обсуждение
Результаты проведенных оперативных вмешательств оценивались по количеству и характеру осложнений со стороны печени и большого сальника, возникших в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах (табл.). Нагноение остаточной полости, самое частое осложнение, встречаемое в нашем исследовании, почти с одинаковой частотой отмечалось в обеих группах пациентов, где производились
капитонаж и тампонирование сальником. Причем все случаи нагноения возникали в отдаленном послеоперационном периоде и поначалу расценивались как абсцессы печени. 13 пациентов с нагноившимися остаточными полостями были оперированы, в 9 случаях прибегли к широкой лапаротомии с санацией гнойной полости печени, а у 4-х больных (первая группа) гнойный очаг удалось дренировать при помощи чрескожной пункции под контролем УЗИ.
Таблица
Послеоперационные осложнения во всех группах больных
Осложнения Капитонаж и инвагинация (п=84) Тампонирование сальником (п=79) Аплатизация (п=71)
Нагноение остаточной полости 6 7 -
Рецидив заболевания 5 4 1
Пустоты в печени 4 2 -
Желчный свищ - - 1
Локальный оментит - 7 -
Билома 2 1 -
Кровотечение из печени - - 1
ВСЕГО... 17 21 3
Воспаление пряди сальника (локальный оментит), которым тампонировали остаточную полость, возникло в 7 случаях нагноения остаточной полости у пациентов второй группы. При оперативных вмешательствах у этих больных были проведены резекция воспаленной части большого сальника, санация и дренирование остаточной полости. Рецидив заболевания и пустоты в печени выявлялись путем ультразвукового скрининга один раз в три месяца и проведения при необходимости компьютерной томографии. Скопление желчи (билома) в остаточных полостях, выявлено у 3-х пациентов, эвакуировать которую во всех случаях удалось при помощи чрескожного дренирования под контролем УЗИ. Желчное отделяемое (1 случай) и кровотечение из печени (1 случай) в ближайшем послеоперационном периоде отмечались в группе больных, перенесших перицистэктомию с аплатизаци-ей, справиться с которыми удалось консервативными мероприятиями.
Заключение
Исследование показало, что стремление хирургов ликвидировать остаточную полость путем капитонажа и тампонирования большим сальником нередко приводит к нежелательным последствиям. Причем все эти негативные моменты возникают в отдаленном послеоперационном периоде, когда пациент уже выписан и вернулся к полноценной нормальной жизни, забыв о своем заболевании. Однако симптомы воспаления с подъемами температуры тела и появлением болей в правом подреберье при нагноении остаточной полости заставляют пациентов обратиться за медицинской помощью по месту жительства, где с помощью УЗИ выявляется очаговое образо-
вание в зоне ранее проведенного оперативного вмешательства на печени. Почти все эти больные направляются на консультацию к оперировавшим их хирургам, которым приходится повторно выполнять санацию гнойных полостей печени. Что же касается пациентов, у которых при УЗ-скрининге появляется подозрение на рецидив заболевания, то здесь приходится сталкиваться с проблемой дифференциальной диагностики. Прежде всего требуется ответить на вопрос: это вновь возникшая паразитарная киста на месте оперированного ранее эхинококка или же это пустое пространство, возникшее и увеличивающееся со временем при нетщательно выполненном на первой операции капитонаже или неполном тампонировании остаточной полости большим сальником? Применение УЗИ и компьютерной томографии (КТ) при исследовании печени, не всегда позволяет с высокой точностью определить структуру выявленного образования печени. Иммуноферментный анализ (ИФА) эффективен лишь в 40% случаев, что не позволяет с полной уверенностью опираться на его результаты для верификации рецидива заболевания. В нашем исследовании таких пациентов было прооперировано 16 человек, из которых у 6 вместо ожидаемой рецидивной паразитарной кисты выявлялось пустое пространство на месте ранее ликвидированных тем или иным способом остаточных полостей. Подводя итог, можно заключить, что наиболее оптимальным вариантом ликвидации остаточной полости во время закрытой эхинококкэктомии является способ аплатиза-ции (абдоминизации), который позволяет сократить число осложнений и время проведения оперативного вмешательства.
Сведения об авторах статьи: Пантелеев Владимир Сергеевич - д.м.н., зав. отделением лазерной хирургии ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова», доцент кафедры общей хирургии с курсом лучевой диагностики ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450005, г. Уфа, ул. Достоевского, 132. Тел./факс: (347)279-03-93. E-mail: w.s.panteleev@mail.ru.
Мустафин Айрат Харисович - д.м.н., врач-хирург отделения гастрохирургии ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова», профессор кафедры общей хирургии с курсом лучевой диагностики ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450005, г. Уфа, ул. Достоевского, 132. Тел./факс: (347)272-75-90.
Абдеев Рустем Раисович - к.м.н., зав. отделением гастрохирургии ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова». Адрес: 450005, г. Уфа, ул. Достоевского, 132. Тел./факс: (347)272-75-90.
Габдрахимов Салават Рифович - зав. операционным отделением ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова». Адрес: 450005, г. Уфа, ул. Достоевского, 132. Тел./факс: (347)272-75-90.
Нагаев Фарит Робертович - врач-хирург отделения гастрохирургии ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова». Адрес: 450005, г. Уфа, ул. Достоевского, 132. Тел./факс: (347)272-75-90.
ЛИТЕРАТУРА
1. Нартайлаков, М.А. Эхинококкоз печени / М.А. Нартайлаков, В.В. Плечев, Д.Р. Мушарапов, Г.И. Лукманова. - Уфа, 2006. - 104 с.
2. Пантелеев, В.С. Фотодинамическое воздействие в сочетании с лазероантибиотикотерапией у больных с гнойно-септическими осложнениями: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Уфа, 2012 - 46 с.
3. Толстокоров, А.С. Хирургическая тактика у больных эхинококкозом печени / А.С. Толстокоров, Ю.С. Гергенретер // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. - Т. 5, № 4. - С. 626-629.
4. Традиционные и новые хирургические вмешательства при эхинококкозе / Д.П. Кислицын [и др.] // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: тез. докл. междунар. конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - Уфа, 2011. - С. 53-54.
5. Четвериков, С.Г. Проблема остаточной полости в хирургическом лечении эхинококкоза печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2005. - N° 1. - С. 74.
6. Casaravilla C. Characterization of carbohydrates of adult Echinococcus granulosus by lectin-binding analysis / C. Casaravilla, R. Malgor, C. Carmona // J. Parasitol. - 2003. - Vol. 89, №. 1. - P. 57-61.
УДК 616.7-001-08-07:615.272.2:613.2.032.33:615.874 © Коллектив авторов, 2015
Р.Р. Гизатуллин, А.Ф. Аскаров, Р.Х. Гизатуллин, Е.Е. Исаева НУТРИТИВНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У БОЛЬНЫХ С ТРАВМОЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа
Количество госпитализированных больных, нуждающихся в нутритивной поддержке, велико во всем мире. Травмы, хирургические вмешательства - сильнейшие факторы, влияющие на метаболизм. Целью исследования явилось изучение распространенности и выраженности нутритивной недостаточности у пациентов травматологического профиля. Рассмотрены клинико-лабораторные и анамнестические показатели нутритивного статуса больных. Выявлено 31,58% пациентов с нутритивной недостаточностью. Установлена корреляция нутритивной недостаточности с возрастом - она чаще встречается у пациентов старше 60 лет. Показана необходимость организации в стационаре группы нутритивной поддержки, состоящей из лечащего врача, диетолога и клинического фармаколога.
Ключевые слова: травма, нутритивная недостаточность, организационные и клинические аспекты нутритивной поддержки.
R.R. Gizatullin, A.F. Askarov, R.Kh. Gizatullin, E.E. Isaeva NUTRITIONAL FAILURE IN PATIENTS WITH INJURIES OF LOCOMOTIVE APPARATUS
The number of hospitalized patients requiring nutritional support is rather high worldwide. Trauma and surgery invasions are the strongest factors that affect the metabolism. The research aims at the study of incidence and clinical manifestation of nutritive failure of trauma patients. The work considers clinical and laboratory examinations, anamnestic data of nutritional status of trauma patients. The study revealed 31.58% of patients with nutritional deficiency. Nutritional deficiency is correlated with age. It is more common in patients older than 60 years old. The results of the research show the necessity to create in the hospital a team of nutritional support, consisting of a physician, a nutritionist and a clinical pharmacologist.
Key words: trauma, nutritional support failure, organizational and clinical aspects of nutritive support.
Удельный вес пациентов всех возрастов, госпитализированных в стационары и нуждающихся в проведении клинического питания, высок во всем мире [1]. Осуществление адекватного питания в стационаре является неотъемлемой и часто недооцененной составляющей лечения пациента. Расходы на лечение последствий травм уступают только расходам на лечение болезней системы кровообращения и дыхания [2,3].
Несмотря на то, что нормативно-правовая база для проведения нутритивной поддержки в лечебно-профилактических учреждениях на сегодняшний день достаточная [3,4] и препараты для лечебного питания введены в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), часто нутри-тивная недостаточность у пациентов в стационарах недооценивается. Использование в стационаре энтеральных сбалансированных смесей
