CC BY
101
II. ХИРУРГИЯ
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЭХИНОКОККОЗЕ И АЛЬВЕОКОККОЗЕ ПЕЧЕНИ
УДК К 616.36-002.951.2106-08-084
Нартайлаков М.А.1, Ибадильдин А.С.2, Пантелеев В.С.1, Салимгареев И.З.1, Галимов И.И.1, Мухамеджанов Г.К.2, Лукманов М.И.1, Нагаев Ф.Р.1, Погадаев В.В.1
1Башкирский государственный медицинский университет, г.Уфа, Россия; 2Казахский национальный медицинский университет им.С.Д.Асфендиярова, кафедра «Хирургические болезни №2», г. Алматы, Казахстан.
ОБ АВТОРАХ
Нартайлаков МажитАхметович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой «Общей хирургии», Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа, Россия;
Ибадильдин Амангельды Сейтказиевич -д.м.н., профессор, заведующий кафедрой «Хирургические болезни №2», Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, г. Алматы;
Аннотация
Авторы обобщают опыт лечения 155 больных с паразитарными поражениями печени из них у 142 (92.3%) - эхинококкоз у 13(7,7%) альвеококкоз. При осложненном течении паразитарных кист печени выполнялись мини-инвазивные вмешательства, традиционно оперированы 110 больных с эхинококкозом печени. Радикальные операции, резекция печени выполнена 25 больным при замещении 2-х и более сегментов эхинококковыми кистами, а при альвеококкозе печени обьем радикальной операции достигал гемигепат, - расширенной гемигепатэктомии с реконструктивно - восстановительными вмешательствами на билиарном дереве и сосудах кавально, - портального бассейна.
Трансплантация печени, при альвеококкозе выполнена 2 больным. Применение современных методов обработки остаточной полости позволило добиться неосложненного течения послеоперационного периода у 94,6% больных основной группы. Послеоперационная летальность составила - 6 % в группе больных перенесших резекции печени.
Ключевые слова:
Послеоперационные осложнения, эхинококкоз, альвеококкоз печени, резекция печени, лазерная коагуляция, фотодинамическая терапия.
Бауырдьщ эхинококкозбен альвеококкоз операцияларынан кейшп аскынуларыньщ алдын алу жэне емдеу
Нартайлаков М.А.1, Ибадильдин А.С.2, Пантелеев В.С.1, Салимгареев И.З.1, Галимов И.И.1, Мухамеджанов Г.К.2, Лукманов М.И.1, Нагаев Ф.Р.1, Погадаев В.В.1
Ъашкурт мемлекеттк медициналык, университет!, Уфа к,., РФ; 2С.Ж. Асфендияров атындаш Казак, улттык, медициналык университет!, №2 «Хирургиялык, аурулар», кафедрасы Алматы к., Казакстан
АВТОРЛАР ТУРАЛЫ
Нартайлаков Мажит Ахметович -м.г.д., профессор, «Жалпы хирургия» кафедрасынын менгеруш/с/, Башкурт мемлекеттк медициналык университетI, Уфа к., РФ;
Ибадильдин Амангельды Сейтказиевич - м.г.д., профессор, «№2хирургиялык аурулар» кафедрасынын менгеруш/с/, С.Д. Асфендияров атындагы казак улттык медицина университетI, Алматы к.
Ацдатпа
Авторлар бауырдыц паразитарлык закымдануымен 155 наукастыц емдеу тэж1рибеан жалпылаганда, олардьщ 142-ci (92,3%) эхинококкоз, 13-i (7,7%) альвеококкоз. Бауырдыц аскынеан паразитарлык кисталарына миниинвазивт шаралар, бауыр эхинококкозы бар 110 наукаска дэcтYрлi турде операция жасалды. Радикалды операциялар: эхинококкоз кистасы бар 25 наукаска ею немесе одан да кеп cегменттерiн алмастырып бауыр резекциясы жасалды, ал бауыр альвеококкоз кезiнде радикалды операция келемi гемигепатэктомияеа жетт -билиарлык езектер порталды жэне кавальды бассейн тамырларына реконструктивт калпына келтiрушi шаралар мен кецейтлген гемигепатэктомия жасалды. Бауыр альвеококкозымен 2 наукаска бауыр трансплантациясы жа-салды.
^алган куысты заманауи эдспен ецдеу непзп топтыц 94,6% наукастарында операциядан кейнп кезецнiц аскынусыз етуне мYмкiндiк бердi. Бауыр резекциясы жасалган наукастарда операциядан кейнп летальды жаедай 6% -ды к±рады.
Туйш сездер
операциядан кей1нг1 аскынулар, бауыр эхинококкозы, бауыр альвеококкозы, бауыр резекциясы, лазерл1к коагуляция, фотодинамикалык терапия.
Prevention and treatment of postoperative complications of liver echinococcosis and alveococcosis
ABOUT THE AUTHORS
Nartailakov Majit Akhmetovich - doctor of medical sciences, professor, the head of the Department of «General surgery», Bashkirsky State Medical University;
Ibadildin Amangeldi Seitkazievich - doctor of medical sciences, professor, the head of the Department of"Surgical diseases №2», KazNMU n/a S.D. Asfendiyarov;
Nartaylakov M.A.1, Ibadildin A.S.2, Panteleev V.S.1, Salimgareev I.Z.1, Galimov I.I.1, Muhamedzhanov G.K.2, Lukmanov M.I.1, Nagaev F.R.1, Pogadaev V.V.1
1Bashkirsky State Medical University, Ufa , Russia; 2Asfendiyarov Kazakh National Medical University, Department of «Surgical diseases №2», Almaty, Kazakhstan
Keywords:
postoperative complications echinococcosis, liver alveococcosis, liver resection, laser coagulation, photodynamic therapy.
Summary
Authors generalize experience of treatment of 155 patients with parasitogenic lesions of a liver from them at 142 (92,3%) - an echinococcosis at, 13(7,7%) an alveococcosis. At the complicated current of parasitogenic cysts of a liver miniinvasive interventions were carried out, 110 patients with echinococcal a liver are traditionally operated. Radical operations, a resection of a liver it is executed to 25 patients at replacement of the 2nd and more segments with echinococcal cysts, and at a liver alveococcosis the volume of radical operation reached hemigepat, - an expanded gemigepatektomiya with reconstructive and recovery interventions on a biliary tree and vessels is caval also the portal pool. Transplantation of a liver, at an alveococcosis it is executed to 2 patients.
Use of modern methods of processing of a residual cavity allowed to achieve an uncomplicated current of the postoperative period from 94,6% of patients of the main group. The postoperative lethality made - 6% in group of the patients who transferred liver resections.
Актуальность
Паразитарные поражения печени (эхинококкоз, альвеококкоз) в последние годы диагностируются все чаще, особенно в эндемичных зонах, к которым относятся Республика Башкортостан (Россия) и Республика Казахстан. При выявлении этих заболеваний в большинстве случаев требуется проведение хирургических вмешательств, таких как удаление паразитарных кист, путем эхинококкэкто-мии, резекция печени, трансплантация печени [14]. Увеличивающееся количество таких операций приводит к росту числа послеоперационных осложнений, нередко требующих, в свою очередь, проведения различных хирургических вмешательств и манипуляций.
Цель настоящей работы
Изучить результаты оперативных вмешательств (эхинококкэктомий и резекций печени) при паразитарных поражениях печени.
Материал и методы
За 2013-2015 годы нами проведено лечение 155 больных с паразитарными поражениями пе-
чени, поступивших в гастрохирургическое отделение Республиканской клинической больницы имени Г.Г. Куватова (РКБ) г. Уфы. Среди них: 143 (92,3%) - с эхинококкозом, 12 (7,7%) - с альве-ококкозом. Мужчин было 77 (49,7%) , женщин - 78 (50,3%).
Структура выполненных операций приведена в табл. 1.
Как видно из таблицы, часть больных с нагноением эхинококковых кист и гнойными полостями распада альвеококковых узлов перенесли дренирующие вмешательства (в том числе мало-инвазивные пункционно-дренирующие) ввиду невозможности выполнения радикальных операций. Результаты этих вмешательств в данной работе не рассматриваются. Ввиду малочисленности в работе не анализируются исходы дренирующих вмешательств и трансплантации печени.
Из 143 больных эхинококкозом операции в объеме эхинококкэктомии выполнены у 110 (71,0%). Пациенты распределены на контрольную группу (п=55) и основную (п=55). В контрольную группу включены пациенты, которым эхинококкэктомии выполнялись традиционными методами (путем лапаротомии, открытой или за-
Таблица1
Структура оперативных вмешательств при паразитарных поражениях печени
№ Объем операций Эхинококкозы Альвеококкозы Всего
п/п Абс. % Абс. % Абс. %
1. Дренирование гнойных полостей 15 9,7 3 1,9 18 11,6
2. Эхинококкэктомия 110 71,0 0 - 110 71,0
3. Резекция печени 18 11,6 7 4,5 25 16,1
4 Трансплантация печени 0 - 2 1,3 2 1,3
5. Итого 143 92,3 12 7,7 155 100,0
крытой эхинококкэктомии с использованием для обработки остаточной полости 10% формалина, 80% глицерина, 70% этанола). Пациентам из основной группы применялись после эхинококкэктомии современные методы обработки остаточных полостей печени расфокусированным лучом углекислотного лазера (лазерная установка «Ланцет 1», Россия) в непрерывном режиме мощностью 15-20 Вт и фотодинамическая терапия «Фотодитиазиномв».
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием статистических программ Microsoft Excel v.2000. Достоверность различий определялась с помощью формулы t-критерия Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.
Результаты
Сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных с паразитарными поражениями печени в обеих группах проводился в сроки от 3 месяцев до 3 лет. Особенности течения послеоперационного периода в контрольной и опытной группах приведены в таблице 2.
Как видно из таблицы, неосложненное течение послеоперационного периода наблюдали у 45 (81,2%) пациентов из контрольной и у 52 (94,6%) - из основной групп.
Осложнения после эхинококкэктомии в контрольной группе развились у 10 (18,2%), в виде нагноения остаточных полостей (n=5) и формирования длительно функционирующих гнойно-желчных свищей (n=5). В основной группе частота послеоперационных осложнений была достоверно (р<0,05) ниже, чем в контрольной и составила 5,5%.
Что касается лечения послеоперационных осложнений, то при формировании инфицированных остаточных полостей в обеих группах (n=6, 5,5%) возникла необходимость их санации. Для этого нами выполнялось чрескожное пункци-онно-дренирующее вмешательство, оказавшееся эффективным во всех случаях.
При формировании гнойно-желчных свищей пациенты (n=7) выписывались из стационара с дренажами в остаточных полостях. Свищи зажи-
вали в ходе амбулаторного долечивания в сроки от 21 до 45 дней после операции у 5 больных. Лишь у 2 больных из контрольной группы формирование стойких свищей потребовало выполнения повторных операций - резекции печени в сроки 4 и 6 месяцев после эхинококкэктомии.
По данным, приведенным в таблице 1 видно, что резекции печени при паразитарных поражениях выполнены в 25 (16,1%) случаях. Чаще выполнялись атипичные резекции при больших и гигантских эхинококковых кистах печени. У больных с эхинококкозом резекции печени выполнялись при замещении 2-х и более сегментов органа, когда традиционная эхинококкэктомия сопровождалась бы формированием в печени полости в виде атоничного «мешка». В таких случаях рассчитывать на самостоятельное ее закрытие было бы неоправданным. Анатомические резекции при эхинококкозе в объеме гемигепа-тэктомии выполнялись при тотальном поражении правой или левой долей печени.
У 2 больных с альвеококкозом резекции печени выполнялись в объеме 2-х и 3-х сегментов, у 2 - провели анатомическую гемигепатэктомию и у 3 пациентов - расширенную гемигепатэкто-мию. У 5 больных альвеококкозом резекции печени дополняли вмешательствами на билиарном тракте и сосудах портального и кавального бассейна.
Реконструктивные вмешательства на желчных протоках (п=2), на воротной (п=2) и полой (п=1) венах выполнялись часто (71,4%) в данной выборке больных и вынужденно, ввиду прорастания альвеококкового узла в эти важные анатомические структуры (табл.3).
После всех резекций печени (п=25) при эхинококкозе (18) и альвеококкозе (7) печени, послеоперационные осложнения развились у 7 (28,0%) больных. Характер осложнений приведен в таблице 4.
Внутрибрюшное кровотечение потребовало проведения релапаротомии с гемостазом (пациент выписался с последующим выздоровлением). Сформировавшийся абсцесс в подди-афрагмальном пространстве у одного пациента удалось санировать пункционно-дренирующим
№ Течение послеоперационного Контрольная группа Основная группа Всего
п/п периода Абс. % Абс. % Абс. %
1. Неосложненный послеоперационный период 45 81,8 52 94,5 97 88,2
2. Послеоперационные осложнения 10 18,2 3 5,5 13 11,8
2.1. Нагноение остаточных полостей 5 9,1 1 1,8 6 5,5
2.2. Формирование гнойно-желчных свищей 5 9,1 2 3,6 7 6,4
3 Итого 55 50,0 55 50,0 110 100,0
Таблица 2
Результаты эхинококкэктомий
Таблица 3
Реконструктивные вмешательства на желчных протоках и сосудах при резекции печени у больных альвеококкозом
№ Реконструктивные вмешательства Количество
п/п Абс. %
1 На желчных протоках 2 28,6
1.1. Частичная резекция протоков с их дренированием по Керу 1 14,3
1.2. Резекция гепатикохоледоха с гепатикоеюноанастомозом 1 14,3
2. На воротной вене 2 28,6
2.1. Краевая резекция с сосудистым швом 1 14,3
2.2. Резекция воротной вены с пластикой сосудистым протезом 1 14,3
3 На полой вене 1 14,3
3.1. Краевая резекция с сосудистым швом 1 14,3
4 ИТОГО 5 71,5
Таблица 4
Течение послеоперационного периода и характер осложнений после резекций печени при паразитарных поражениях
№ Характер осложнений После резекции печени при:
п/п Всего
Абс. % Абс. % Абс. %
1 Внутрибрюшные кровотечения 0 - 1 4,0 1 4,0
2 Абсцессы брюшной полости 1 4,0 1 4,0 2 8,0
3 Печеночная недостаточность 0 - 3 12,0 3 12,0
4 Острый инфаркт миокарда 1 4,0 0 - 1 4,0
5 Всего осложнений 2 8,0 5 20,0 7 28,0
6 Нет осложнений 16 64,0 2 8,0 18 72,0
7 Итого 18 72,0 7 28,0 25 100
методом. У пациента с абсцессом в области культи печени, ввиду отсутствия технических условий для пункционного дренирования, выполнена релапаротомия (с летальным исходом вследствие развития абдоминального сепсиса). Печеночная недостаточность после обширных резекций печени развилась у 3 больных альвеококкозом, которая явилась причиной летального исхода в 2-х случаях. Острый инфаркт миокарда в раннем послеоперационном периоде развился у 1 больного и привел к летальному исходу от кардиогенного шока.
Литература
1. Альперович, Б.И. Хирургия печени и желчных путей /Б.И.Альперович.- Томск: Изд-во Сибирского ГМУ, 1997.- 608 с.
2. Нартайлаков, М.А. Сложности при освоении трансплантации печени /М.А.Нартайлаков, Р.Р.Абдеев, И.Р.Курбангулов [и др.] // Вестник КазНМУ.- 2015, №1.- с.222-225.
3. Нартайлаков, М.А. Обследование и лечение пациентов с инфицированными полостными образованиями печени / М.А.Нартайлаков, М.Р.Гараев,
A.И.Грицаенко, В.Д.Дорофеев // Медицинский вестник Башкортостана.- 2014, №6.- с.96-102.
4. Пантелеев, В.С. Лазерное излучение в лечении больных с альвеококкозом печени /
B.С.Пантелеев, М.А.Нартайлаков, А.Х.Мустафин [и др.] // Медицинский вестник Башкортостана.-2011, №3.- с.46-49.
Послеоперационная летальность после резекций печени при паразитарных поражениях всего составила 16,0% (4 случая).
Вывод
Частота осложнений выше после резекций печени, чем после эхинококкэктомии. Применение методов обработки остаточных полостей расфокусированным лучом углекислотного лазера и фотодинамической терапии достоверно (р<0,05) снижает частоту послеоперационных осложнений.
References
1. Alperovich, B.I. Surgery of the liver and biliary tracts / B.I. Al'perovich .- Tomsk: Publishing house of the Siberian State Medical University, 1997.- 608 p;
2. Nartaylakov, M.A. Difficulties in the development of liver transplantation / MA Nartailakov, RR Abdeev, IR Kurbangulov [and others] // Bulletin of KazNMU.-2015, No. 1.-p.222-225;
3. Nartaylakov, M.A. Examination and treatment of patients with infected liver cavities / MA Nartailakov, MRGaraev, AIGritzaenko, VD Dorofeev // Medical Bulletin of Bashkortostan .- 2014, №6.-P.96- 102;
4. Panteleev, V.S. Laser radiation in the treatment of patients with liver alveococcosis / VS Panteleyev, MA Nartailakov, A.Kh.Mustafin [and others] // Medical Bulletin of Bashkortostan .- 2011, №3.-p.46-49.
