CC BY
39
'2 (94) апрель 2016 г. / Том 2
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 33
УДК 616.21-07
ом колесникова, м.е. малкова
Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8
Возможности применения современных методов диагностики заболеваний носоглотки
Колесникова Ольга Михайловна — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела оториноларингологии НИИ хирургии и неотложной медицины, тел. +7-921-752-45-78, e-mail: [email protected]
Малкова Мария Евгеньевна — интерн кафедры оториноларингологии с клиникой, тел. +7-931-539-51-71, e-mail: [email protected]
В статье на примере клинического случая рассматривается роль контактной эндоскопии в дифференциальной диагностике заболеваний носоглотки. Показывается важность онкологической настороженности, своевременного проведения комплексного обследования больного с неспецифическими жалобами для выбора адекватного метода лечения заболевания.
Ключевые слова: носоглотка, заболевания, диагностика.
o.m. kolesnikova, m.e. malkova
First Saint Petersburg State Medical University named after Academician I.P. Pavlov, 6-8 L'va Tolstogo St., Saint-Petersburg, Russian Federation, 197022
Possibilities of application of modern methods of the nasopharyngeal diseases diagnostics
Kolesnikova O.M. — PhD (Medicine), Senior Researcher of the Department of Otorhinolaryngology of Scientific-Research Institute for Surgery and Emergency Medicine, tel. +7-921-752-45-78, e-mail: [email protected]
Malkova M.E. — intern of the Department of Otorhinolaryngology, tel. +7-931-539-51-71, e-mail: [email protected]
By the clinical case example, the article considers the role of contact endoscopy in differential diagnosing of nasopharynx diseases. The importance of cancer awareness is demonstrated, as well as the timely complex examination of the patient with nonspecific complaints to select an appropriate method of the disease treatment. Key words: nasopharynx, diseases, diagnostic methods.
Среди заболеваний носoглoтки чаще всего встречаются воспалительные поражения лимфоидной ткани глоточного кольца Пирогова — Вальдейера. В общей структуре ЛОР-заболеваемости у детей дошкольного и младшего школьного возраста хронический аденоидит занимает от 20 до 56% заболеваний верхних дыхательных путей [1]. По данным ряда авторов считается, что к периоду полового созревания происходит инволюция аденоидных веге-таций [2]. Внедрение в практику эндоскопических методов обследования, а также компьютерной томографии привело к достаточно частому выявлению гипертрофии глоточной миндалины у взрослых.
Новообразования носоглотки занимают второе место среди опухолей верхних дыхательных путей
и составляют до 3% всех злокачественных новообразований [3]. В связи с этим онкологическая настороженность и совершенствование методов диагностики являются актуальной задачей. Отмечается зависимость распространенности рака носоглотки от территориальных и расовых признаков: так, страны Юго-Восточной Азии, и в меньшей степени Северной Африки, являются эндемичными по назо-фарингеальной карциноме [4].
В стандарты обследования пациента с патологией носоглотки входит эндоскопическое исследование и компьютерная томография околоносовых пазух. При подозрении на онкологическое заболевание исследуют мазок и аспират из носоглотки, но из-за ограниченной чувствительности (70-90%) биопсия
ЩАРИНГОЛОГИ
О
34 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'2 (94) апрель 2016 г. I Том 2
тканей предпочтительнее [5]. Эндоскопический метод исследования верхних дыхательных путей позволяет визуализировать патологию этого отдела, однако на ранних стадиях гиперпластические изменения эпителия макроскопически не видны, что затрудняет своевременную диагностику новообразований.
Хромоскопия — метод контрастирования патологических образований слизистой оболочки, использующий биосовместимый красящий агент. Впервые в оториноларингологии методика контактной эндоскопии с использованием витального красителя была применена A. Andrea и O. Dias в 1994 году для изучения новообразований гортани [6]. За эти годы было накоплено достаточно экспериментальных и клинических данных в подтверждение диагностической значимости этого метода при онкологических заболеваниях.
Клинический случай
Пациент П., 28 лет, поступил в клинику оториноларингологии 12.02.2016 с жалобами на затруднение носового дыхания и периодическое ощущение заложенности правого уха. Из анамнеза известно, что в детском возрасте был поставлен диагноз гипертрофии лимфоидной ткани глоточной миндалины 1-й степени, от оперативного лечения отказался. После перенесенного в январе 2016 года ОРВИ выраженность жалоб со стороны носа постепенно нарастала, присоединились жалобы на ощущение заложенности правого уха. Больной обследован амбулаторно: на компьютерной томографии околоносовых пазух — утолщение слизистой в области задней стенки носоглотки, околоносовые пазухи пневматизированы. При эндоскопии полости носа обнаружена гипертрофия нижних носовых раковин, аденоидные вегетации I степени, в области трубного валика правой слуховой трубы незначительное утолщение слизистой. В период госпитализации в клинике оториноларингологии больному была выполнена контактная эндоскопия глоточной миндалины. После местной анестезии 10%-ным раствором лидокаина с помощью ватного тампона производилась аппликация 1%-ного раствора метиленового синего в течение двух минут задней стенки носоглотки. Излишки раствора и носовой секрет удалялись с помощью аспиратора. Для визуализации поверхностных слоев эпителия окуляр контактного микроэндоскопа диаметром 4,0 мм передне-бокового видения с углом зрения 30° с увеличением в 60 раз устанавливался к поверхности глоточной миндалины. Полученное цифровое изображение записывалось для последующей обработки данных. Производилась оценка равномерности окраски эпителия, расположение клеточных элементов, интенсивность окраски ядер. У данного пациента при контактной эндоскопии слизистой оболочки носоглотки: слизистая оболочка
была окрашена равномерно, однако расположение клеточных элементов в области участка утолщения слизистой оболочки было неоднородным, соотношение ядра и цитоплазмы 1:1, наблюдался гиперхроматоз ядра. Данные контактной эндоскопии не соответствовали нормальной окраске слизистой оболочки носоглотки. Предположено злокачественное перерождение клеточных элементов слизистой оболочки носоглотки. Выполнена прицельная биопсия измененного участка слизистой оболочки, по данным гистологического заключения: недифференцированный рак носоглоточного типа.
Потенцией к метастазированию обладает около 90% недифференцированных раков, причем в 70-75% случаев вовлекаются регионарные шейные лимфоузлы, а в 20-25% имеется обширное сочетанное метастазирование с поражением регионарных лимфоузлов, легких, печени, костей и мягких тканей. В большинстве случаев метастазы появляются в течение первого месяца заболевания [7].
С целью оценки динамики опухолевого процесса пациент был комплексно обследован: МРТ лицевого скелета и головного мозга с контрастированием, УЗИ шеи, КТ грудной клетки и органов брюшной полости. Поставлен диагноз Т^0П0. Назначена химиотерапия первой линии. В дальнейшем планируется провести лучевую терапию на зону опухоли и после окончания лечения повторное обследование с целью выявления рецидивов или прогресси-рования заболевания.
Представленный клинический случай указывает на необходимость внедрения в практику обследования больных метода контактной эндоскопии, поскольку данный метод, являясь неинвазивным, позволяет оценивать состояние слизистой оболочки носоглотки, определять распространенность злокачественной инфильтрации, дифференцировать небольшие доброкачественные и злокачественные поражения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Портенко Г.М., Графская Н.А. К вопросу о персистенции аденоидов // Российская ринология. — 2002. — №2. — С. 192-193.
2. Карпищенко С.А., Скиданова И.А. Возможности ЛИТТ в хирургическом лечении аденоидов у взрослых // Folia Otorhinolaryngologiae et Patologiae Respiratoriae. — 2011. — №17. — С. 35-41.
3. Давыдов М.И., Аксель Е.А. Заболеваемость онкологическими заболеваниями в России и странах СНГ. — Москва, 2003.
4. Chang A.R., Liang Х.П., Chan A.T. et al. The use of brush cytology and directed biopsies for the detection of nasopharyngeal carcinoma and precursor lesions // Head Neck. — 2001. — Vol. 23. — P. 637-645.
5. Sidawy П., Syed A. (eds). Fine Needle Aspiration Cytology // Philadelphia, Churchill Livingstone Elsevier, 2007. Brennan B. Nasopharyngeal carcinoma // Orphanet J. Rare Dis. — 2006. — Vol. 1. — P. 23.
6. Andrea П., Dias O., Santos A. Contact endoscopy of the vocal cord: normal and pathological patterns // Acta Otolaryngol. 1995. — Vol. 115, №5. — P. 314-316.
7. Белогурова М.Б. Детская онкология. Vol. Санкт-Петербург, 2002. — 114 с.
