CC BY
342
Методы лечения
Современные методы хирургического лечения структур носоглотки: преимущества и перспективы
^ Н.В. Злобина1, А.И. Асманов1, 2, Е.Ю. Радциг1
ГБОУВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет " им. Н.И. Пирогова МЗ РФ, Москва 1 Кафедра оториноларингологии Педиатрического факультета 2 Обособленное структурное подразделение "Научно-исследовательский клинический институт педиатрии им. акад. Ю.Е. Вельтищева"
Патология лимфоэпителиального глоточного кольца Пирогова—Вальдейера по распространенности занимает одно из ведущих мест в детской оториноларингологии, что обусловливает актуальность проблемы диагностики и лечения различных заболеваний лимфоидного аппарата у детей. В настоящее время наряду с рутинным рентгенологическим методом обследования (рентгенограмма носоглотки в боковой проекции) всё более популярным становится использование диагностической эндоскопии полости носа и носоглотки. Этот метод уже считается "золотым стандартом" в диагностике различных заболеваний ЛОР-органов, в том числе при определении показаний к хирургическому вмешательству на структурах лим-фоидно-глоточного кольца.
Ключевые слова: глоточная миндалина, небные миндалины, аденоиды, эндоскопия носоглотки, шейверная аденотомия.
Лимфоидная ткань верхних дыхательных путей представлена структурами лимфоид-но-глоточного кольца (ЛГК) Пирогова— Вальдейера, в том числе глоточной (аденоиды) и небными миндалинами, являющимися "передовой линией" иммунной защиты, поскольку первыми подвергаются воздействию факторов внешней среды (аллергены, поллютанты, бактериальные/вирусные/грибковые агенты) [1]. Рецидивирующие или хронические респираторные инфекции могут способствовать нарушению гистоморфологической и функциональной составляющей иммунологического барьера, это приводит к хроническому воспалению (хронический аденоидит/тон-зиллит), а также к гипертрофии лимфоид-ной ткани, что нередко требует хирургического лечения. Кроме того, к гипертрофии структур ЛГК предрасполагают пассивное
Контактная информация: Злобина Наталья Викторовна, nwzlobina@gmail.com
курение, аллергизация, состояние окружающей среды. Ухудшение экологической обстановки приводит к нарушению собственных защитных механизмов слизистой оболочки дыхательных путей, в частности к снижению синтеза интерферонпроду-цирующих CD8+ Т-лимфоцитов. Немаловажную роль играет и локальный синтез общего и специфического иммуноглобулина Е тучными клетками лимфоидной ткани аденоидов, что делает глоточную миндалину потенциальным участком хронического аллергического воспаления [2, 3]. Не следует также забывать о физиологической лимфопролиферации, характерной для детей от 2 до 6 лет. Определенное значение в патологии структур ЛГК имеют конституциональные и наследственные факторы. Обсуждаются и другие возможные причины гипертрофии лимфоидной ткани (например, патология желудочно-кишечного тракта).
Эндоскопия носоглотки
Хронические заболевания ЛГК являются доминирующей патологией у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Особое место занимает патология глоточной миндалины: увеличение размера (гипертрофия) и воспаление (аденоидит) (рис. 1). Глоточная миндалина располагается в носоглотке, непосредственно позади хоан, рядом с отверстием глоточных устьев слуховых труб, обеспечивающих вентиляцию и дренаж барабанной полости, а также поддержание нормального давления в ней. Учитывая анатомическую близость этих структур и их физиологическое взаимодействие, даже незначительное увеличение или воспаление лимфоидной ткани носоглотки может приводить к нарушению носового дыхания, провоцировать воспалительные изменения тубарных миндалин и глоточных устьев слуховых труб, приводя к их дисфункции и, как следствие, к патологии среднего уха [4, 5].
На сегодняшний день при оценке состояния глоточной миндалины используется рентгенологическое исследование носоглотки (боковая проекция). Это обусловлено простотой и относительной дешевизной данного метода, хотя он не позволяет получить полного представления о морфологии глоточной миндалины и состоянии глоточных устьев слуховых труб. Внедрение в рутинную практику врача-оториноларинголога эндоскопической техники расширило возможности диагностики и хирургического лечения патологических состояний носоглотки и их осложнений (острого, рецидивирующего и экссудативного среднего отита) [6].
При определении показаний к хирургическому вмешательству учитывают анамнестические данные (перенесенный средний отит, эпизоды апноэ во сне, неэффективность проводимой консервативной терапии), результаты аудиологическо-го и сомнологического обследований. Но именно эндоскопическое исследование позволяет визуализировать признаки хронического воспаления, блок глоточных
Рис. 1. Аденоидные вегетации в просвете носоглотки: интраоперационная картина при трансоральном доступе (а) и при диагностической эндоскопии полости носа (б).
устьев слуховых труб (в том числе тубар-ной миндалиной), пролабирование лим-фоидной ткани в полость носа и сфено-этмоидальный карман.
Самой распространенной операцией на структурах ЛГК на сегодняшний день является аденотомия. Так, в США ежегодно выполняется более 40 тыс. аденотомий [7]. Операции на ЛГК составляют подавляющее большинство (88%) среди плановых оперативных вмешательств в ЛОР-отделениях стационара, при этом на долю аденотомии приходится 84,3% [8]. Основоположником аденотомии является В. Мей ер, который впервые провел операцию при помощи специальных кольцевидных щипцов, введенных через нос и хоаны до свода носоглотки. Согласно описанию автора, пальцем другой руки, введенным через полость рта пациента в носоглотку, осуществлялся контроль инструмента (Meyer W., 1867). Начиная с 1930-х годов эта операция стала выполняться рутинно с использованием кольцевидного ножа (аденотом Бекмана) трансоральным доступом.
В нашей стране указанное оперативное вмешательство выполняется и по сей день (так называемая "классическая аденотомия") с использованием местной (топический анестетик) или комбинированной (топический анестетик в сочетании с внутримышечным введением седативных препаратов) анестезии. Пациента усаживают и фиксируют в кресле, операцию
Методы лечения
проводят с применением налобного рефлектора или осветителя. Следует отметить, что одним из наиболее частых осложнений выполненной таким образом аденотомии является кровотечение, как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Риск кровотечений среди прочего обусловлен отсутствием визуального контроля за операционным полем, вследствие чего возможно неполное удаление лимфоидной ткани глоточной миндалины, повреждение сошника, задних концов нижних носовых раковин, мягких тканей стенок носоглотки. В литературе имеются данные, свидетельствующие о возможности развития психогенных расстройств в послеоперационном периоде при отсутствии адекватной седации и анестезии, что связано со стрессом, полученным во время операции [9].
В последнее время доступным для широкого круга оториноларингологов стал целый ряд хирургических вмешательств на структурах ЛГК с использованием современной эндоскопической техники, радиоволновой энергии и холодноплазменной методики. Широкое распространение получила также методика аденотомии в условиях общей анестезии с применением эндо-трахеальной интубации с использованием интубационных трубок с манжетой, что исключает возможность аспирации во время операции. Для осмотра носоглотки в условиях общей анестезии возможно использование гортанного зеркала или эндоскопа. Существует множество инструментов для удаления лимфоидной ткани, в частности, аденотом и различные его модификации (Бекмана, Козлова, Негуса), микродебри-дер, радиоволновые инструменты, лазер, холодноплазменные инструменты.
При проведении операции под эндоскопическим/зеркальным контролем хирург может контролировать каждое движение аденотома в носоглотке, что позволяет избежать травмы тубарных миндалин, сошника, задних концов нижних носовых раковин, задней стенки глотки и мягкого неба. Основным недостатком метода
является неполное удаление лимфоидной ткани глоточной и трубных миндалин в труднодоступных участках хоаны и розен-мюллеровых ямок.
Всё большую популярность среди хирургов приобретает радиоволновая техника. Радиоволновая энергия подается в режиме ректифицированной волны мощностью 25—30 Вт. Учитывая одномоментную коагуляцию раневой поверхности, кровопотеря, как правило, незначительна. Однако, принимая во внимание конструкцию электрода, в ряде случаев не удается полностью удалить весь массив лимфоидной ткани. В такой ситуации остатки лимфоидной ткани удаляются шейвером. Ряд клиницистов считают этот метод экономически невыгодным ввиду высокой стоимости расходных материалов [10].
Начиная с 2000-х годов в оториноларингологии применяется коблационная (холодноплазменная) методика. При использовании аппарата холодной плазмы производится деструкция мягких тканей с одномоментной аспирацией удаленного фрагмента под воздействием низких температур, что обеспечивает минимизацию болевого синдрома в послеоперационном периоде. Холодноплазменный инструмент также позволяет одномоментно выполнять коагуляцию раневой поверхности, что делает операцию практически бескровной. В некоторых случаях при использовании коблатора аденотомия занимает больше времени, так как конструкция электрода не позволяет быстро удалить большой массив лимфоидной ткани [11].
Некоторые хирурги для операции на глоточной миндалине предпочитают использовать лазер. В послеоперационном периоде отмечается снижение активности местных воспалительных и рубцовых процессов в носоглотке, улучшается гемостаз. По данным ряда авторов, при лазерной аденотомии наблюдается сокращение времени проведения операции, однако сроки восстановления функции носа (отек слизистой оболочки, восстановление носового дыхания) сущест-
(а)
-щхкЗЗ;
Рис. 2. Схематическое изображение трансназального (а) и трансорального (б) эндоскопического доступа [14].
венно не отличаются от таковых при других методах оперативного лечения [12, 13]. Однако в литературе описаны случаи массивного послеоперационного кровотечения при использовании данной методики.
С начала 1990-х годов в оториноларингологии активно используются различные моторные системы (бор, микродебридер). Многие оториноларингологи для хирургии ЛГК, а также при вмешательствах на полости носа и околоносовых пазухах предпочитают применять микродебридер (шейвер). Термин "микродебридер" был впервые использован в медицине в 1968 г. и запатентован в 1969 г. доктором J. Urban. Изначально шейвером называли ротационный вакуумный аппарат, и применялся он для удаления акустических невром, но вскоре оториноларингологи перестали его использовать. В 1975 г. этот инструмент использовали хирурги-ортопеды во время артроскопической операции, а в начале 1990-х годов микродебридер вернулся в отоларингологию (эндо-назальная эндоскопическая хирургия околоносовых пазух, операции на ЛГК).
Современная шейверная система, или микродебридер состоит из моторного блока (консоли) и рукоятки, к которой присоединяется фреза с аспирационным каналом. Моторный блок приводит в движение механизм рукоятки, благодаря чему вращается лезвие фрезы. Шейвер, как правило, имеет несколько режимов вращения; для аденотомии используется реверсивное вращение с частотой от 2000 до 5000 об/мин. После удаления фрагменты ткани попа-
Рис. 3. Интраоперационная эндоскопическая картина носоглотки — до (а) и после (б) удаления аденоидных вегетаций.
дают в аспирационный канал фрезы, а затем в аспирационную систему, поэтому материал для гистологического исследования берут до начала работы шейвера. Пациент во время операции лежит на столе в положении Розе. После интубации трахеи в полость рта вводят роторасширитель, для ретракции мягкого неба через полость носа вводят силиконовый катетер, который выводят через полость рта и фиксируют зажимом. Осмотр носоглотки осуществляется, как правило, трансорально ригидным эндоскопом с углом зрения 70°, что дает возможность оценить расположение аденоидных вегетаций и их размер, состояние глоточных устьев слуховых труб и задних концов носовых раковин. Некоторые хирурги предпочитают использовать эндоскоп трансназально: при таком доступе у детей применяется ригидный эндоскоп с углом зрения 0°, толщиной 2,7 мм (рис. 2). Затем шейвером удаляется лимфоидная ткань, при этом рабочее окно фрезы всегда находится в открытом состоянии и контролируется хирургом при помощи эндоскопа, чтобы исключить захват фрезой более глубоких тканей, повреждение крупных сосудов и близлежащих структур.
Современные моторные системы позволяют использовать фрезы с различными углом изгиба, толщиной и длиной. Применение специализированных фрез с учетом анатомической области дает возможность локально удалять лимфоидную ткань в труднодоступных местах носоглотки, проводить частичную шейверную коррекцию
Методы лечения
трубных миндалин в случае их гиперплазии, а также выполнять одномоментную тонзиллотомию (рис. 3).
Поскольку фреза шейвера является режущим инструментом, операция сопровождается умеренным кровотечением, объем которого, по данным разных авторов, составляет от 30 до 100 мл [14]. Для минимизации кровотечения в послеоперационном периоде по завершении аденотомии раневую поверхность носоглотки рекомендуется коагулировать биполярным пинцетом коагулятора с мощностью до 25—30 Вт.
Аденотомия с использованием шейвера также имеет преимущества при хирурги -ческих вмешательствах в носоглотке у пациентов группы риска по развитию неб-но-глоточной недостаточности (синдром Дауна, синдром Крузона, синдром Пфайф-фера, врожденная расщелина верхней губы и неба). В таких случаях рекомендуется сохранять фрагмент лимфоидной ткани на границе с ротоглоткой (валик Пассавана). Использование микродебридера позволяет выполнить парциальную аденотомию, что приводит к устранению обструкции, улучшению носового дыхания с сохранением механизма работы небно-глоточного клапана [15].
По данным разных исследований, при сравнении методов аденотомии при помощи кюретки и микродебридера преимущество отдается микродебридерной аденотомии [16]. Один из аргументов в пользу шейверной аденотомии — это меньшая частота рецидивов, требующих повторного оперативного лечения, в сравнении с аде-нотомией по Бекману [17]. Таким образом, эндоскопическая шейверная аденотомия обеспечивает более полное и точное удаление лимфоидной ткани носоглотки. Также
при использовании микродебридера наблюдается более быстрое восстановление пациентов (сокращение сроков приема обезболивающих препаратов и соблюдения щадящей диеты) [18].
С учетом технических характеристик инструмента и особенностей анатомической области, при проведении операции по этой методике следует соблюдать осторожность из-за вероятности повреждения режущей фрезой кровеносных сосудов, обильно расположенных в области носоглотки, что может вызвать профузное кровотечение с необходимостью перевязки сосудов для его остановки. Однако большинство авторов сходятся во мнении, что при использовании этого метода специалистом, хорошо владеющим техникой шейверной аденотомии, частота осложнений не превышает таковую при любых других способах аденотомии [7].
Заключение
Учитывая изложенные данные анализа различных методов проведения оперативного лечения гипертрофии глоточной миндалины, можно полагать, что шейвер-ная аденотомия, являясь малоинвазивным методом, имеет ряд преимуществ по сравнению с другими методами. Принципиальным является применение эндоскопической техники для контроля операционного поля, что способствует более качественному удалению аденоидной ткани, дает возможность проведения пластики гипертрофированных трубных валиков, а также использования биполярной коагуляции ткани с целью остановки кровотечения.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Modern Surgical Techniques for the Treatment of Nasopharyngeal Diseases: Advantages and Perspectives N.V. Zlobina, A.I. Asmanov, and E.Yu. Radtsig
The disorders of Waldeyer's ring are among the most common ENT diseases in children. Their diagnosis and treatment are ofgreat interest. At the present time not only lateral nasopharyngeal radiograph, but also diagnostic nasal and nasopharyngeal endoscopy are used for diagnosis of Waldeyer's ring disorders. Diagnostic endoscopy became a gold standard of diagnosis of different ENT diseases, including determination of indications for Waldeyer's ring surgery. Key words: pharyngeal tonsil, palatine tonsil, adenoids, nasopharyngeal endoscopy, power-shaver adenoidectomy.
