CC BY
82
УДК 616.379-008.64-053.2
ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ СИСТЕМ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ ГЛИКЕМИИ В ОЦЕНКЕ КОМПЕНСАЦИИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА © Демяненко А.Н., Алимова И.Л.
Смоленская государственная медицинская академия, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28
Резюме: В исследовании показаны возможности суточного мониторирования гликемии в оценке компенсации углеводного обмена и дальнейшей коррекции инсулинотерапии. Проводился суточный мониторинг гликемии детям и подросткам, страдающим сахарным диабетом 1 типа в стадии компенсации и субкомпенсации по уровню гликированного гемоглобина. С помощью CGMS были выявлены ночные гипогликемии, гипергликемические состояния, что позволило провести адекватную коррекцию доз инсулина, достичь целевых значений гликемии, гликированного гемоглобина.
Ключевые слова: сахарный диабет, гликированный гемоглобин, системы суточного мониторирования гликемии
DAILY MONITORING OF BLOOD GLUCOSE ITO ASSESS COMPENSATION OF CARBOHYDRATE METABOLISM IN CHILDREN AND TEENAGERS WITH TYPE 1 DIABETES Demyanenko A.N., Alimova I.L.
Smolensk State Medical Academy, Russia, 214019, Smolensk, Krupskoya St., 28
Summary: The study demonstrates diagnostic benefits of blood glucose daily monitoring in carbohydrate metabolism compensation and further adjustments of insulin therapy. Conducted daily monitoring of blood glucose in children and adolescents with type 1 diabetes under subcompensation and compensation and the level of glycated hemoglobin is discussed in the paper. Nocturnal hypoglycemia, hyperglycemia were identified with the CGMS. The procedures allowed adequate correction of insulin doses to achieve target indicators of glycemia and glycosylated hemoglobin.
Key words: diabetes mellitus, glycated hemoglobin, continuous glucose monitoring system
Введение
Мониторинг глюкозы крови является важным средством достижения гликемического контроля у пациентов с сахарным диабетом. Одной из задач современной диабетологии является получение полной картины колебаний гликемии в течение суток с целью оптимизации проводимой инсулинотерапии [1, 3].
Одним из современных методов контроля гликемии является система суточного мониторирования гликемии CGMS (Continuous Glucose Monitoring System), представленная приборами, которые измеряют сахар крови через регулярные короткие промежутки времени в течение нескольких дней диапазоне 2,2-22 ммоль/л. В настоящее время существует несколько типов систем мониторирования гликемии, каждая из которых имеет свои особенности, что необходимо учитывать при проведении исследования.
Одной из первых систем мониторинга была CGMS Gold, состоящая из трех частей: глюкосенсора, монитора и программного обеспечения (рис. 1).
Глюкосенсор представляет собой тонкий, стерильный, гибкий платиновый электрод, который устанавливается подкожно. Принцип работы сенсора заключается в том, что глюкоза под воздействием глюкооксидазы (на сенсоре) превращается в глюконовую кислоту с выделением двух электронов. Электроны образуют электрический потенциал, который фиксируется электродом и передается на монитор. Чем выше содержание глюкозы в интерстициальной жидкости, тем больше выделяется электронов, тем выше электрический потенциал. Система
определяет электрический потенциал каждые 10 е., посылает сигнал в монитор по гибкому проводу и сохраняет в памяти. Для калибровки системы необходимо вводить в нее показатели гликемии, полученные на глюкометре, не менее 4 раз в сут. Мониторинг данной системой возможен в течение трех суток, после окончания которых данные с монитора загружаются в компьютер и обрабатываются с помощью специального программного обеспечения. После обработки они доступны как в виде цифровых данных (288 измерений уровня сахара в сутки с указанием времени, границы колебаний гликемии, средних значений гликемии за день и за трое суток), так и в виде графиков, на которых отмечены колебания гликемии по дням [1, 5].
Рис. 1. Мониторинг гликемии системой «CGMS Gold»
Таким образом, и врач, и пациент получают полную картину колебаний уровня глюкозы в крови. Показания сахара в интерстициальной жидкости аналогичны таковым в капиллярной крови, что позволяет использовать их для оценки компенсации углеводного обмена.
Вторым «поколением» систем мониторинга гликемии стала система Guardian REAL-Time (рис. 2). Преимуществом системы Guardian REAL-Time является возможность мониторирования в режиме реального времени. Информация об уровне сахара отображается в виде графиков на мониторе. При превышении или снижении целевых значений гликемии, запрограммированных в систему, а также при быстром изменении уровня сахара, пациент получает сигнал тревоги, что позволяет своевременно провести соответствующую коррекцию. В меню монитора также вводится информация о приемах пищи, времени введения инсулина, физической активности, что дает возможность анализировать колебания гликемии в зависимости от внешних факторов. Данная система мониторирования позволяет пролонгировать исследование до 7 сут. Отмечен положительный опыт применения Guardian REAL-Time у пациентов, находящихся на помповой инсулинотерапии [5].
Рис. 2. Мониторинг гликемии системой «GuardianREAL-Time»
Система 1Рго2 (рис. 3), состоящая только из сенсора и записывающего устройства, представляет собой «заслепленную» профессиональную систему мониторинга гликемии, которая наиболее точно вычисляет показатели уровня гликемии и на основании данных ретроспективного анализа позволяет врачу оптимально подбирать схему лечения. Она успешно зарекомендовала себя для использования у самых юных пациентов, так как требует минимального «участия» в исследовании. Пациент (родители) в дневнике отмечает уровень сахара, сведения о приеме пищи, физической активности. После исследования информация с устройства передается в персональный компьютер для дальнейшего анализа, так же возможен дистанционный доступ к данным через интернет [4, 5].
Рис. 3. Мониторинг гликемии системой «iPro2»
С помощью систем Guardian REAL-Time и iPro2 с 2012 г. обследовано 20 пациентов, в настоящее время мониторинг проводится всем пациентам с сахарным диабетом.
Цель исследования - изучить возможности суточного мониторирования гликемии в оценке компенсации углеводного обмена и дальнейшей коррекции инсулинотерапии.
Методика
Обследовано 40 пациентов с диагнозом сахарный диабет 1 тип в возрасте с 5-16 лет (22 ребенка и 18 подростков) на базе областной детской клинической больницы и использованием систем мониторинга гликемии CGMS Gold, Guardian REAL-Time и iPro2. Пациенты были распределены на группы: 1-я группа — с уровнем гликированного гемоглобина (ИЬА1с,) соответствующим стадии компенсации заболевания (17 детей); 2-я группа — с уровнем гликированного гемоглобина, соответствующим стадии суб- и декомпенсации заболевания (23 ребенка).
Результаты исследования и их обсуждение
У 43% детей и 53% подростков на момент обследования заболевание находилось в стадии декомпенсации по уровню гликированного гемоглобина. Средние значения гликированного гемоглобинау детей составили 8,96%, у подростков — 10,84% (рис. 4).
Результаты суточного мониторирования гликемии представлены в табл. 1. У пациентов 1-й группы уровень гликемии натощак был статистически значимо ниже по сравнению с пациентами 2-й группы (р=0,042).
В то же время гипогликемии регистрировались чаще и длительнее у пациентов 1-й группы по сравнению с пациентами 2-й группы, особенно в ночные часы (рис. 5 и 6). У пациентов 1-й группы было зарегистрировано 3 эпизода гипогликемии (2-я группа — 1, р=0,03). В 1-й группе отмечена максимальная длительность ночной гипогликемии — 420 минут (2-я группа — 100 мин, р=0,021).
Таким образом, уровень гликированного гемоглобина полностью не отражает степень компенсации углеводного обмена у детей, больных сахарным диабетом 1 типа.
Индивидуальный анализ результатов мониторинга гликемии позволил провести коррекцию инсулинотерапии у всех пациентов, что привело к улучшению показателей уровня гликемии и гликированного гемоглобина.
□компенсация Шсубкомиенсацня ^декомпенсация □средние значения НЬА1с
Рис. 4. Распределение детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа по уровню компенсации
Таблица 1. Показатели гликемии по данным CGMS у обследованных пациентов
Показатели CGMS, Ме 1-я группа 2-я группа
ША1с,% 8,0 12,2
Средняя гликемия, ммоль/л 10,5 10,2*
Гликемия натощак, ммоль/л 9,6 10,9
Гликемия после еды, ммоль/л 11,4 11,5
Ночная гликемия, ммоль/л 10,1 10,7
% времени >11,0 ммоль/л 42,0 39,0
% времени < 4,0 ммоль/л 2,0 1,0
* - статистически значимые различия
□ 2-я группа
□ 1-я группа
День Ночь Всего
Рис. 5. Количество гипогликемий по данным CGMS
□ 2-я группа
□ 1-я группа
Рис. 6. Длительность гипогликемии по данным СвМ8
В качестве примера, иллюстрирующего эффективность применения СвМ8 для оптимизации лечения, приводим клинический пример.
Пациент И., 10 лет. Длительность заболевания 1 год. Терапия: новорапид 10 ЕД/сут и левемир 10 ЕД/сут, общая доза 0,6 ЕД/кг/сут. Показатели гликированного гемоглобина в течение года: 6,9%; 7,9%; 8,0%, что соответствует стадии компенсации. Однако по данным СвМ8 суточная гликемия характеризуется выраженной вариабельностью — от 2,9 ммоль/л до 22,0 ммоль/л (рис. 7).
Рис. 7. Пациент И., 10 лет. Результаты суточного мониторирования гликемии в течение 3-х суток до коррекции терапии (А - уровни гликемии в 1-е сутки, Б — 2-й день мониторинга, В — гликемическая кривая 3-х суток)
После анализа результатов СвМ8 проведена коррекция терапии: отрегулирована диета, количество хлебных единиц в суточном рационе пациента, увеличена доза новорапида до 12 ЕД/сут и левемира до 13 ЕД/сут, общая доза инсулина 0,65 ЕД/кг/сут. Суточная гликемия по данным СвМ8: от 5,6 ммоль/л до 16,7 ммоль/л (рис. 8).
Рис. 8. Пациент И., 10 лет. Результаты суточного мониторирования гликемии в течение 3-х суток после коррекции инсулинотерапии (А — уровни гликемии в 1-е сутки, Б — 2-й день мониторинга, В — гликемическая кривая 3-х суток)
Вывод
Системы постоянного мониторирования гликемии позволяют получить наиболее полную информацию об индивидуальных особенностях углеводного метаболизма у каждого конкретного пациента, выявить проблемы на пути к компенсации сахарного диабета и провести адекватную коррекцию инсулинотерапии.
Литература
1. Аметов А.С., Карпова Е.В. Значение непрерывного мониторинга гликемии у пациентов с сахарным диабетом // Рус. мед. журнал. - 2008. - Т.16, №28. - С. 10-13.
2. Балаболкин М.И. Диабетология. - М.: Медицина, 2000. - С. 245.
3. Дедов И.И, Майорова А.Ю. Сахарный диабет 1 типа. - М.: Медицина, 2003. - С. 58-60.
4. Федорова М.В. Суточное мониторирование глюкозы с помощью прибора iPro2. URL: http://www.poli-clinic.ru
5. Официальный сайт компании Medtronic. URL: http://www.medtronic-diadetes.ru
Информация об авторах
Демяненко Александра Николаевна - ординатор кафедры госпитальной педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России. E-mail: [email protected]
Алимова Ирина Леонидовна - доктор медицинских наук, заведующая кафедрой госпитальной педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России. Email: [email protected]
