CC BY
73
Педиатрия
ЕЮ
УДК 616.43-053.2
новые технологии в практике детских эндокринологов
Б.А. Боробьева1, Е.А. Азова1, Е.в. Колбасина1-2, Н.Е. Крюкова2,
1 ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития»,
2 Нижегородская областная детская клиническая больница
Азова Елена Александровна - e-mail: [email protected]
Сахарный диабет 1-го типа у детей и подростков является сложной проблемой. Начало болезни в раннем возрасте и угроза развития острых и хронических осложнений уже в молодом возрасте обусловливают поиск наиболее оптимальных методов лечения этого тяжелого заболевания. В статье представлены результаты использования системы длительного мониторирования гликемии (CGMS) и непрерывного подкожного введения инсулина (помповой инсулинотерапии) в практической деятельности детских врачей-эндокринологов. В результате исследования показаны возможности помповой терапии и мониторирования уровня гликемии в более безопасном и эффективном достижении компенсации диабета у детей и подростков.
Ключевые слова: дети, подростки, помповая инсулинотерапия, сахарный диабет, система длительного мониторирования гликемии (CGMS).
The diabetes of 1 type at children and teenagers is a challenge. The beginning of illness at early age and threat of development of sharp and chronic complications already at young age cause search of the optimal methods of treatment of this heavy disease. In clause results of use of system of long monitoring гликемии (CGMS) and continuous hypodermic introduction of insulin (insulin pumps) in practical activities of children's doctors- endokrinology are presented. As a result of research opportunities помповой are shown to therapy and monitorings of a level гликемии in more safe and effective achievement of indemnification of a diabetes at children and teenagers.
Key words: children, teenagers, insulin pumps, diabetes, system of long monitoring гликемии (CGMS).
Сахарный диабет (СД) является одним из самых распространенных среди эндокринопатий заболеваний. Основными задачами в лечении данной патологии являются поддержание нормального уровня гликемии и предотвращение возникновения и развития поздних осложнений, а также предупреждение гипогликемии [1]. В связи с этим все более актуальной становится проблема оптимизации методов лечения. Новые современные технологии, пришедшие в диабетологию в последние несколько лет, позволяют эффективно решать эти задачи. Одной из таких технологий является CGMS (continuous glucose monitoring system) - система длительного мониторирования гликемии, другой, позволяющей эффективно компенсировать углеводный обмен, -применение непрерывного подкожного введения инсулина (помповой инсулинотерапии) [2, 3].
Система CGMS состоит из трех частей: сенсора, монитора и устройства передачи данных на компьютер. Сенсор определяет уровень глюкозы в интерстициальной жидкости на протяжении трех суток и представляет собой тонкий стерильный, гибкий платиновый электрод, который устанавливают подкожно. Показатели глюкозы передаются от сенсора к монитору по гибкому кабелю. Монитор записывает уровень сахара каждые 5 минут (288 раз в день), кроме того, с его помощью можно фиксировать факты приема пищи, ввода инсулина, физических нагрузок, ощущений гипогликемии. После окончания исследования данные с монитора загружаются в компьютер и обрабатываются с помощью специальных программ. Результаты мониторинга представляются как в виде графиков, так и в виде цифровых данных с указанием времени, границы колебаний
гликемии, средних значений гликемии за 3 дня [4]. Инсулиновая помпа представляет собой мобильное электронное устройство, позволяющее вводить инсулин подкожно с шагом 0,05-0,1 ЕД и точностью ±5%. При этом инсулиновая помпа позволяет менять базальную скорость введения инсулина каждые полчаса. Более того, есть возможность заранее запрограммировать скорость подачи инсулина в разные дни недели, что очень удобно для людей с активным образом жизни [3, 5].
С 2005 г. данные технологии стали с успехом использоваться в арсенале эндокринологов ГУ «Нижегородская областная детская клиническая больница», но до настоящего времени не систематизированы результаты проведенной работы.
Целью настоящего исследования стала оценка возможности системы длительного мониторинга глюкозы (CGMS) и помповой терапии в оптимизации лечения СД у детей и подростков.
Материалы и методы: исследование эффективности и безопасности помповой инсулинотерапии проведено у 20 детей и подростков (9 мальчиков и 11 девочек), страдающих СД, в возрасте от 4 до 17 лет к моменту перевода на помповый режим инсулинотерапии и длительностью заболевания от 2 до 14 лет (медиана стажа СД 4±1,04 года). При переводе на помповый режим инсулинотерапии проводилась смена интенсифицированной инсулинотерапии, в виде многократных инъекций инсулина короткого действия перед основными приемами пищи в комбинации с инсулинами продленного действия, на непрерывное подкожное введение аналогов инсулина ультракороткого действия в базисно-болюсном режиме.
Педиатрия
Мониторинг гликемии проводили с помощью CGMS у 18 пациентов (6 мальчиков и 12 девочек) в возрасте от 4 до 15 лет с длительностью заболевания от 1 года до 14 лет (медиана стажа 3±1,26 года) и уровнем НЬА1 на момент исследования от 5 до 14,1% (медиана НЬА1 6,35±0,58%).
Результаты исследования. Основным критерием эффективности проводимой инсулинотерапии является уровень гликированного гемоглобина (НЬА1), позволяющий оценить состояние углеводного обмена за прошедшие 120 дней. Уровень НЬА1 (рис. 1) через 3 месяца помповой терапии статистически значимо снизился на 0,85% (с 7,4 до 6,55%, р=0,005),но через 12 месяцев имела место тенденция к нарастанию НЬА1 до 7,15% (р>0,05). Компенсация углеводного обмена подразумевает не только качественный контроль гликемии, но и сокращение эпизодов гипогликемий, которые определяют качество жизни пациентов. За 12 месяцев помповой терапии количество пациентов, испытывающих гипогликемические состояния, снизилось с 23 до 10%. Ни одного случая тяжелой гипогликемии, угрожающей жизни пациента, за время динамического наблюдения выявлено не было. При этом следует отметить уменьшение колебаний уровня глюкозы в крови в течение суток - от 2,6 до 19,2 ммоль/л с применением многократных ежедневных инъекций и от 3,2 до 11,2 ммоль/л при помповой терапии. Суточная потребность в инсулине при переводе на помповый режим была снижена у всех пациентов на 20-30% от исходной и в течение 12 месяцев лечения не выявлено статистически значимого нарастания дозы инсулина (р>0,05).
7.4
7.2 7
6,8
6,6
6.4
6.2
1 2 3 1-до перевода; 2-через 3 месяца; 3-через 12 месяцев
РИС. 1.
Динамика гликированного гемоглобина за 12 месяцев применения помповой терапии.
В то же время необходимо отметить отрицательные моменты использования инсулиновой помпы. Так, в течение 12 месяцев помповой терапии у трех пациентов отмечались явления диабетического кетоацидоза, связанные с нарушением техники введения канюли, развивающиеся в течение нескольких часов. При этом пациенты достаточно быстро компенсировались после смены инфузионной системы.
Основная масса детей и подростков, которым проводился мониторинг гликемии, имели удовлетворительный уровень метаболического контроля (HbA1<7%, ISPAD,2000). При более детальном разборе результатов выявлено, что у 44% оптимальный уровень HbA1 связан с частыми гипогликемическими состояниями. При этом частота скрытых гипогликемий составила 39%, что согласуется с литературными данными о том, что интенсифицированное лечение в 3 раза увеличивает частоту развития гипогликемии (DCCT Research Group, 1997; Grey M., 1999). Уровень HbA1 >7% отмечен в большей степени у подростков, что может быть связано с трудностями достижения компенсации заболевания из-за синдрома нарушенной контррегуляции и феномена «утренней зари». В качестве примера на рис. 2 приведены данные мониторинга пациентки с зафиксированной гипогликемией.
Выводы:
1. Инсулиновая помпа позволяет более эффективно и безопасно компенсировать СД у детей и подростков.
2. Мониторинг гликемии с помощью CGMS представляет более полную картину состояния углеводного обмена по сравнению с данными самоконтроля при помощи глюкометра и определения уровня HbA1.
3. CGMS позволяет оперативно выявлять скрытую гипогликемию и феномен «утренней зари» у пациентов с различной степенью компенсации СД.
литература
1. Дедов И.И. и др. Сахарный диабет у детей и подростков. М.: Универсум паблишинг, 2002. 391 с.
2. Кравец Е.Б. Диабетология: масштабы проблемы, достижения и перспективные направления. Бюл. сибирской медицины. 2005. № 1. С. 9-17.
3. Mlcak Р. et al. A continuous glucose monitoring system (CGMS): a promising approach for improving metabolic control in persons with type 1 diabetes mellitus treated by insulin pumps. Biomed. Pap. Med. Fac. Univ. Palacky Olomouc. Czech. Repub. 2004. Vol. 148. Р. 33-38.
4. Feldman В. et al. A continuous glucose sensor based on wired enzyme technology: results from a 3-day trial inparients with type 1 diabetes. Diabetes Technol. Ther. 2003. Vol. 5. Р. 769-779.
5. Инсулиновая помпа в лечении сахарного диабета у детей и подростков. Методические рекомендации. Под ред. И.И. Дедова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
6
