CC BY
56
УДК 616.379-008.64:615.032.14 ДОРОШКЕВИЧ И.П.1, МОХОРТ Т.В.2
1 УО «Гродненский государственный медицинский университет», Республика Беларусь
2 УО «Белорусский государственный медицинский университет», г. Минск
ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ГЛИКЕМИИ НА ПОКАЗАТЕЛИ СНА
ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 1-го ТИПА: РЕЗУЛЬТАТЫ ОДНОМОМЕНТНОГО КОГОРТНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Резюме. Данное исследование демонстрирует влияние значений гликемии по данным суточного мони-торирования глюкозы на показатели ночного сна у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа вне зависимости от уровня гликированного гемоглобина.
Ключевые слова: сахарный диабет, среднее значение гликемии, показатели сна.
-1 .— ® Оригинальные исследования
L
iL /Original Researches/
International journal of endocrinology
Сон у пациентов с сахарным диабетом (СД) характеризуется целым рядом особенностей, касающихся изменений его циклов, правильного чередования фаз и стадий, изменений их продолжительности. Кроме того, измененный сон вызывает снижение качества жизни, что может способствовать прогрессированию психических и неврологических расстройств у больных СД [1, 5]. В литературе присутствуют данные о наличии взаимосвязи между долгосрочной компенсацией углеводного обмена и состоянием сна у пациентов с СД 1-го типа. Отмечена тенденция к увеличению общего времени сна, снижению латентности сна. Высокий показатель гликированного гемоглобина (НЬА1с) сопровождается уменьшением продолжительности глубокого сна. Ночные гипогликемии повышают эффективность сна, увеличивают продолжительность медленного сна, затрудняют пробуждение [5, 10, 12, 13, 16]. Влияние показателя гликемии в течение суток перед предстоящим ночным сном вне зависимости от показателя НЬА1с вызывает определенный интерес.
Цель исследования — оценить влияние гликемии в течение суток по данным системы длительного мо-ниторирования глюкозы перед предстоящим сном на показатели сна у пациентов с СД 1-го типа.
Материалы и методы
Исследование включало последовательное анкетирование; оценку уровня НЬА1с; исследование параметров суточной динамики гликемии и проведение полисомнографического мониторинга в течение одной диагностической ночи.
Уровень НЬА1с определялся после забора венозной крови из локтевой вены натощак с использованием методики ингибирования латексной агглютинации на
автоматическом биохимическом анализаторе Architeсt C8000 (Abbott, USA), реагенты фирмы Cormay.
Суточное мониторирование гликемии проводилось с помощью системы SGMS Gold компании Medtronk MiniMed, США, позволяющей в течение 72 часов через подкожно установленную иглу-сенсор регистрировать значения глюкозы интерстициальной жидкости каждые 5 минут, и последующей компьютерной обработки данных с использованием специального программного обеспечения. При проведении монитори-рования суточной гликемии (СМГ) с помощью SGMS Gold были определены следующие критерии гликеми-ческих параметров: границы эугликемии — от 3,9 до 10,0 ммоль/л; гипергликемии > 10,0 ммоль/л; выраженные гипогликемии — < 3,9 ммоль/л; среднее значение гликемии (СГ) в сутки (ммоль/л). Длительность эугликемии, гипергликемии, гипогликемии рассчитана в процентном соотношении (%) по отношению указанных значений друг к другу в течение суток. В исследование включены следующие показатели суточного мониторирования гликемии: СГ, а также длительность гипергликемии, гипогликемии, эугликемии в течение суток перед сном «b» и после сна «a» (включающее продолжительность сна).
Полисомнографический мониторинг в течение одной диагностической ночи с помощью комплекса SOMNOlab 2 (PSG) Polysomnography (R & K). В исследование включены следующие показатели: общее
Адрес для переписки с авторами: Мохорт Т.В.
Е-mail: tat [email protected]
© Дорошкевич И.П., Мохорт Т.В., 2014 © «Международный эндокринологический журнал», 2014 © Заславский А.Ю., 2014
время сна (ОВС), латентность засыпания, количество пробуждений, медленный сон, латентность быстрого сна — REM-сон, общее время циклов сна (ОВЦ), смена фаз сна, эффективность фаз сна 1—3, REM-сон, фазы сна S1, S2, S3, S4.
Нами обследованы 33 пациента в возрасте от 18 до 56 лет с диагнозом СД 1-го типа. Все пациенты в зависимости от СГ были разделены на группы. Группу 1 составили пациенты с уровнем СГ < 8,0 ммоль/л, группу 2 — с показателем СГ > 8,0 ммоль/л. Принявшие участие в исследовании сопоставимы по возрасту, полу, индексу массы тела (ИМТ), показателям артериального давления (АД), длительности СД, НЬА1с. Принцип формирования данных групп основан на компенсации СД в течение дня перед предстоящим ночным сном и не зависел от показателя долгосрочной компенсации углеводного обмена — НЬА1с. В данном исследовании контрольная группа не предусмотрена в связи с некорректностью проведения инвазивного мониторинга гликемии с использованием СМГ у лиц без СД 1-го типа и сравнения результатов колебаний гликемии у лиц без инсулинотерапии.
Статистический анализ выполнен при помощи пакета Statists 6.0 (StatSoft, США) и включал использование методов описательной статистики и проведе-
ние рангового корреляционного анализа Спирмена. Межгрупповые различия определяли посредством теста Манна — Уитни, Т-теста независимых выборок.
Результаты и их обсуждение
Общая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в табл. 1.
Достоверных различий между группами в характеристиках сна нами не было выявлено (табл. 2). При дальнейшем анализе отмечены различия при сравнении определенных показателей. У пациентов второй группы продолжительность наступления быстрого сна в течение 77,59 (0,00—137,00) мин, что на 25,33 мин больше, чем у пациентов первой группы, — 52,26 (0,00— 137,00) мин. У данной категории пациентов отмечена более частая смена фаз сна — в 13,5 раза чаще, чем у пациентов первой группы, — 156,65 (15,00—257,00) и 143,09 (37,00—220,00) соответственно; продолжительность медленного сна длиннее на 6,76 мин и составляет 41,94 (0,00—102,00) мин при сравнении с пациентами группы 1 — 35,18 (0,00—115,30) мин. Важно отметить такой факт, как увеличение эффективности фазы сна 3 ^3). Эффективность данной фазы (эффективность полезного сна) состоит из соотношения суммы стадии S3 и REM-сна с общим временем сна, и в норме дан-
Таблица 1. Характеристика групп обследованных
Показатель Группа 1 Mean (min-max) Группа 2 Mean (min-max)
Количество (п) 13 20
Возраст (лет) 34,50 (25,00-54,00) 35,92 (20,00-56,00)
Ж/м (п) 8/5 13/7
НЬД1е (%) 7,50 (5,00-9,40) 8,01 (5,60-12,00)
ИМТ (кг/м2) 23,92 (18,40-26,50) 25,14 (19,80-31,60)
АД систолическое (мм рт.ст.) 122,2 (100-140) 130,59 (110-160)
АД диастолическое(мм рт.ст.) 80,20 (70-95) 81,40 (70-110)
Длительность СД (лет) 11,46 (5,00-20,00) 14,8 (5,00-37,00)
Показатель Группа 1 Mean (min-max) Группа 2 Mean (min-max)
1 2 3
ОВС (час) 5,94 (2,5-8,0) 5,14 (3,0-7,1)
Латентность засыпания (мин) 55,69 (13,00-127,00) 52,21 (12,00-133,00)
Количество пробуждений 27,63 (12,00-41,00) 30,20 (6,00-55,00)
Медленный сон(мин) 35,18 (0,00-115,30) 41,94 (0,00-102,00)
Латентность REM (мин) 52,26 (0,00-137,00) 77,59 (0,00-137,00)
ОВЦ (час) 3,56 (0,16-7,44) 5,89 (0,10-53,30)
Смена фаз сна 143,09 (37,00-220,00) 156,65 (15,00-257,00)
ЭФ-1 (%) 67,93 (13,90-87,40) 65,98 (24,20-90,20)
ЭФ-2 (%) 75,67 (18,40-96,20) 73,66 (24,80-94,50)
ЭФ-3 (%) 57,7 (25,20-88,10) 44,72 (15,90-99,10)
Примечание: для всех показателей p > 0,05.
Таблица 2. Сравнительная характеристика показателей
Окончание табл. 2
1 2 3
ЯБМ-фаза сна (%) 28,70 (7,20-74,40) 29,60 (7,2-99,1)
Б1-стадия сна (%) 6,90 (1,20-15,40) 10,20 (0,9-28,3)
Б2-стадия сна (%) 49,00 (19,20-65,60) 46,70 (0,0-67,1)
БЭ-стадия сна (%) 8,80 (3,20-17,20) 7,10 (0,0-14,8)
Б4-стадия сна (%) 6,40 (0,00-20,30) 6,30 (0,0-29,7)
СГ «Ь» (ммоль/л) 6,68 (3,20-8,00)* 10,00 (8,10-16,60)
Гипергликемия «Ь» (%) 11,53 (0,00-22,00)* 43,50 (10,00-86,00)
Гипогликемия «Ь» (%) 14,46 (0,00-80,00)* 3,75 (0,00-25,00)
Нормогликемия «Ь» (%) 74,15 (20,00-92,00)* 52,75 (0,00-77,00)
СГ «а» (ммоль/л) 7,70 (4,50-12,20) 8,59 (3,60-17,00)
Гипергликемия «а» (%) 23,23 (0,00-74,00) 28,00 (0,00-100,00)
Гипогликемия «а» (%) 12,30 (0,00-63,00) 10,95 (0,00-77,00)
Нормогликемия «а» (%) 63,23 (26,00-99,00) 61,05 (0,00-100,00)
Примечание: * — p < 0,05 между группами сравнения.
ный показатель должен быть более 32 %. У пациентов первой группы он равен 57,7 % (25,20—88,10), в группе 2 он составил 44,72 % (15,90—99,10) — на 13 % больше.
Достоверные различия отмечены между такими показателями в течение суток перед предстоящим ночным сном, как СГ «Ь», гипергликемия «Ь», гипогликемия «Ь», нормогликемия «Ь». В группе 1 значение СГ составило 6,68 (3,20—8,00), этот показатель на 3,32 ммоль/л меньше при сравнении со второй группой — 10,00 (8,10—16,60) и является показателем изолированной компенсации углеводного обмена у пациентов данной категории накануне сна. Соотношение гликемии в течение суток перед диагностической ночью значительно отличалось у пациентов двух групп. Показатель гипергликемии «Ь» во второй группе — 43,50 % (10,00-86,00) — на 31,97 % больше, чем в первой группе, — 11,53 % (0,00-22,00); нормогликемии «Ь» в группе 1 составил 74,15 % (20,00-92,00), а в группе 2 — на 21,40 % меньше — 52,75 % (0,00-77,00); гипогликемии «Ь» в первой группе — 14,46 % (0,00-80,00), а во второй — 3,75 % (0,00-25,00).
Гипогликемии — наиболее частое осложнение СД 1-го типа, обеспечивающее поддержание адекватного гликемического контроля [11]. Снижение уровня НЬА1с сопровождается обратно пропорциональным риском повышения гипогликемических реакций [3, 14, 15]. Данное утверждение имеет подтверждение в группе пациентов с изолированной компенсацией СД, где показатель гипогликемий на 10,70 % больше, чем в группе 2. Отличий среди показателей гликемии (нормогликемии «а», гипогликемии «а», гипергликемии «а») в течение суток после сна не получено.
Для уточнения наличия связи между уровнем гликемии и показателями сна был применен корреляционный анализ. В результате установлены некоторые значимые взаимосвязи (р < 0,05). Группа с компенсированным СД в течение суток имеет следующие показатели: СГ перед сном взаимосвязана с продолжитель-
ностью медленного сна (r = —0,73), ОВЦ (r = —0,84), частотой смен фаз сна (r = —0,73), эффективностью фаз сна 1, 2, 3 (r = —0,72, r = —0,61, r = 0,63 соответственно), длительностью REM-сна (r = 0,76), длительностью S2-, S3-стадий сна (r = —0,72, r = —0,61 соответственно). Показатель гипергликемии (перед сном) имеет отрицательную взаимосвязь с эффективностью фазы сна 2 (r = —0,60). Гипогликемия в этот же момент влияет на глубокую стадию сна S3 (r = 0,68). Эугликемия после сна находится в прямой зависимости с латентно-стью засыпания (r = 0,64). Стаж диабета оказывает негативное влияние на смену фаз сна (r = —0,72).
В современной литературе доказано, что как сон, так и метаболические процессы в организме оказывают взаимное влияние друг на друга. В данной когорте пациентов отмечена взаимосвязь между продолжительностью засыпания и длительностью эугликемии после сна. Увеличение СГ перед сном уменьшает продолжительность медленного сна, ОВЦ, уменьшает частоту смен фаз сна, эффективность фаз сна 1, 2, продолжительность S2-, S3-стадий сна. Уменьшение длительности гипогликемии в течение суток уменьшает длительность третьей стадии сна. Большая эффективность третьей фазы сна, длительность REM-сна прослеживаются с увеличением СГ перед предстоящим ночным сном. Быстрый сон (REM) играет важную роль в консолидации мозгом полученной в течение дня информации (память, обучение), переработке эмоциональной информации, восстановлении психологического статуса, закладке программы поведения на завтра. REM-сон важен для процессов обучения и запоминания, он воздействует на творческие способности, настроение [6—8].
У пациентов с СД 1-го типа функциональное состояние центральной нервной системы характеризуется снижением ряда познавательных и интеллектуальных функций в зависимости от степени компенсации [4]. Доказано влияние долгосрочной компенсации СД на данные функции.
В группе 2 отмечена взаимосвязь между показателями гликемии и характеристиками сна. Так, среднее значение гликемии перед сном в данной группе составило более 10,0 ммоль/л, оказывает прямое влияние совместно с показателем гипергликемии на глубокую стадию сна S4 (г = 0,56 и г = 0,50 соответственно). Продолжительность гипергликемии в данный временной промежуток имеет прямую корреляционную зависимость между эффективностью фазы 3 сна (г = 0,45) и зависимость между фазой поверхностного сна S1 (г = —0,56). Показатель гипогликемии взаимосвязан со сменой фаз сна (г = —0,56), продолжительностью медленного сна (г = —0,68), стадиями глубокого сна S3, S4 (г = —0,49 и г = —0,68 соответственно). Таким образом, увеличение продолжительности гипогликемии уменьшает частоту смен фаз сна, продолжительность медленного сна в целом и его составляющих стадий 3 и 4. Нормогликемия показывает прямую корреляционную зависимость между продолжительностью фазы сна S1 (г = 0,59) и обратную — с эффективностью фазы сна 3 (г = —0,49). Продолжительность S4 влияет на гипогликемию после сна (г = —0,47).
Пациенты с декомпенсированным углеводным обменом в сутки перед предстоящим ночным сном, вне зависимости от уровня НЬА1с, имеют тенденцию к увеличению продолжительности глубокой стадии сна 4 с увеличением среднего значения СГ накануне сна, доли гипергликемии и уменьшением продолжительности гипогликемии в структуре СГ. Длительность гипергликемии также увеличивает эффективность фазы сна
3 и уменьшает долю первой стадии медленного сна — S1. У данной категории продолжительность гипогликемии в день после сна зависит от длительности стадии
4 медленного сна, следовательно, чем более продолжительная стадия S4, тем меньший процент суточной гипогликемии днем у пациентов после сна.
Поиск взаимосвязей между показателями сна и уровнем гликемии у пациентов с СД представляет огромный интерес, так как именно в определенные фазы сна происходит восстановление психологического статуса, физиологического гомеостаза. В течение медленного сна происходит накопление энергетических фосфатергических связей, синтез пептидов и нуклеиновых кислот, наблюдается пик секреции соматотроп-ного гормона, пролактина, мелатонина, повышается функциональная активность интерлейкинов-1 и -2 и других компонентов иммунной системы; в фазу медленного сна происходит восстановление физической активности организма. Сокращение глубокого сна — стадии сна 3 и 4 — рассматривается как признак физиологического старения организма [1, 2, 5, 7]. У пациентов группы 2 отмечено компенсаторное увеличение продолжительности четвертой стадии сна на фоне гипергликемии, увеличения СГ, а также увеличение эффективности полезного сна, что имеет особое значение для пациентов с СД 1-го типа. Гипогликемии в данной группе оказывают негативное влияние на показатели глубокого сна, продолжительность медленного сна в целом, сокращая их длительность и уменьшая продол-
жительность накопления молекулярных компонентов для жизненно важных структур организма.
Нами доказано, что колебания гликемии в группе пациентов в стадии декомпенсации с СГ 11,6 ммоль/л и уровнем НЬА1с > 8,5 % увеличивают продолжительность ОВС, эффективность фазы сна 1 и 2. Увеличение показателя СГ более 7,75 ммоль/л удлиняет ла-тентность засыпания, латентность REM-фазы сна; длительность эугликемии на протяжении суток уменьшает латентность REM-фазы сна. Увеличение показателя НЬА1с у пациентов с СГ более 7,75 ммоль/л перед предстоящим ночным сном увеличивает латентность засыпания [9].
Выводы
Изолированный показатель СГ без учета уровня НЬА1с оказывает следующие эффекты.
1. При СГ 10,0 ммоль/л отмечается удлинение ла-тентности быстрого сна, учащение смены фаз сна, увеличение продолжительности четвертой стадии сна, эффективности полезного сна.
2. Регистрация гипогликемических эпизодов по данным СМГ без клинически выраженных гипоглике-мий сопровождается увеличением длительности медленного сна, третьей и четвертой стадии медленного сна, смены фаз сна.
3. У компенсированных пациентов в течение суток с СГ 6,68 ммоль/л перед предстоящим ночным сном отмечено удлинение фазы быстрого сна, увеличение эффективности полезного сна. В данной группе отмечено влияние СГ на продолжительность медленного сна, ОВЦ, эффективность сна 1 и 2. Латентность засыпания ассоциирована с увеличением частоты гипогли-кемий в течение дня после сна.
Колебания гликемии в течение суток перед предстоящим ночным сном оказывают влияние на продолжительность и частоту различных показателей сна.
Список литературы
1. Быков А.Т., Маляренко Т.Н., Матюхов А.В. Современный взгляд на значение сна и его структуру у человека. Белорусский государственный медицинский университет [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://www.bsmu.by/ index.php? option= com_content&view=article&id=1601%3a-&catid=116%3a32009&itemid =196&showall=1. — Дата доступа: 29.04.2014.
2. Левин И.Я. Современная сомнология // Психические расстройства в общей медицине. — 2007. — № 2. — С. 446-450.
3. Махлина Е.С., Мохорт Т.В., Холодова Е.А. Комплексная оценка компенсации сахарного диабета 1 типа // Лечебное дело. — 2013. — № 5(33). — С. 54-57.
4. Никитина И.Л., Прошутинская Ю.М., Бадогова Т.Н. Характеристика некоторых функциональных параметров ЦНС при сахарном диабете 1 типа // Вопросы современной педиатрии. — 2006. — № 3. — С. 23.
5. Пузикова О.З. Особенности ночного сна при сахарном диабете 1 типа у детей и подростков // Международный журнал экспериментального образования. — 2013. — № 4. — С. 84-91.
6. Петров А.М., Гиниатулин А.Р. Нейробиология сна: современный взгляд: учебное пособие. — Казань: КГМУ, 2012. — 109 с.
7. Соколов Л.П., Стеблецов С.В. Нарушения сна в клинике внутренних болезней // Consilium Medicum. — 2007. — № 3(4). — С. 2341-2348.
8. Соколов Л.П., Кислый Н.Д. Инсомнии и нарушения сна у пожилых: особенности терапии // Consilium Medicum. — 2007. — № 2(9). — С. 1356-1359.
9. Darashkevich I., Mokhort T., Nikonova L. et al. Effect of glycemia on sleep indicators for patients with type 1 diabetes mellitus // Abstract book of 16th European Congress of Endocrinology, Wroclaw, 2014. — P. 333
10. Dijk M, Donga E, Dijk J. et al. Disturbed subjective sleep characteristics in adult patients with long-standing type 1 diabetes// Diabetologia. — 2011. — № 54(8). — P. 1967-1976.
11. Gard S.K. Improved glucose excursion an implantable real time continuous glucose sensor in adults with type 1 diabetes // Diabetes Care. — 2004. — № 27. — P. 734-738.
12. Schultes B, Jauch-Chara K, Gais S. et al. Defective awakening response to nocturnal hypoglycemia in patients with type 1 diabetes mellitus [Electronic resource]. Mode ofaccess: http://www.plosmedicine.org/article/info:doi/10.1371/journal. pmed.0040069. — Date ofaccess: 30.04.2014.
13. Spiegel К, Knutson K, Leproult R. et al. Sleep loss: a novel risk factor for insulin resistance and type 2 diabetes // Appl. Physiol. — 2005. — № 99. — P. 2008-19.
14. The Diabetes control and complications trial research group. The absence of a glycemic threshold for the development of long term complications: the perspective of the diabetes control and complications trial//Diabetes. — 1996. — № 45. — P. 1289-1298.
15. The Diabetes control and complications trial research group. Hypoglycemia in the diabetes control and complications trial research group//Diabetes. — 1997. — № 46. — P. 271-286.
16. Pillar G, Schuscheim G., Weiss R. et al. Interactions between hypoglycemia and sleep architecture in children with type 1 diabetes mellitus// Pediatr. — 2003. — № 142(2). — P. 163-168.
Получено 27.10.14 ■
Дорошкевич 1.П.1, Мохорт Т.В.2
13О «Гродненський державний медичний ун'терситет», Республика Блорусь
2ЗО «Блоруський державний медичний ун'терситет», м. Мнськ
ОШНКА ВПЛИВУ ГЛкЕМП НА ПОКАЗНИКИ СНУ ПРИ ЦУКРОВОМУ ДiАБЕТi 1-го ТИПУ: РЕЗУЛЬТАТИ ОДНОМОМЕНТНОГО КОГОРТНОГО ДОСЛ^ЖЕННЯ
Резюме. Наведене дослщження демонструе вплив значень глжемп за даними добового мошторування глюкози на показ-ники тчного сну у пащентш 1з цукровим д1абетом 1-го типу незалежно вщ р1вня гажованого гемоглобшу.
Ключовi слова: цукровий д1абет, середне значення глжемп, показники сну.
Doroshkevich I.P.1, Mokhort T. V.2
1 EI «Grodno State Medical University»
2 EI «Belorussian State Medical University», Minsk, Republic of Belorussia
ASSESSMENT OF GLYCEMIA IMPACT ON THE PARAMETERS OF SLEEP IN TYPE 1 DIABETES MELLITUS: THE RESULTS OF CROSS-SECTIONAL COHORT TRIAL
Summary. This study demonstrates the impact of glycemia according to daily monitoring of blood glucose on parameters of nocturnal sleep in type 1 diabetic patients, regardless of the glycated haemoglobin level.
Key words: diabetes mellitus, glycemia average value, parameters of sleep.
