CC BY
33
© ЛОМОВЦЕВА К.Х., КАРМАЗАНОВСКИЙ Г.Г., 2018 УДК 616.36-073.756.8:537.635
Ломовцева К.Х.1, Кармазановский Г.Г.1'2'3
ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ С ГЕПАТОСПЕЦИФИЧНЫМ КОНТРАСТНЫМ ПРЕПАРАТОМ
'ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, 119991, Москва;
2ФГБУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» Минздрава России, 117997, Москва; 3ООО «Рэмси Диагностика Рус», Москва
В настоящее время сложно переоценить роль томографических методов исследования в диагностике очаговых и диффузных заболеваний печени. Магнитно-резонансная томография по сравнению с другими методами визуализации обладает уникальной возможностью использования гепатоспецифичных контрастных веществ. Гадоксетовая кислота — гепатоспецифичное магнитно-резонансное контрастное вещество, обладающее как свойствами внеклеточного контрастного препарата, так и гепатотропностью. Около половины вводимой дозы гадоксетовой кислоты посредством мембранных переносчиков поступает в функционирующие гепатоциты и далее выводится в жёлчные канальцы и перисинусоидальное пространство. Получаемая гепатобилиарная фаза обеспечивает информацией о структурных особенностях очаговых образований печени, способствуя их лучшему выявлению и дифференциальной диагностике. Кроме того, она позволяет оценить анатомо-функциональное состояние гепатобилиарной системы. В статье описаны основные направления и преимущества применения магнитно-резонансной томографии с гадоксетовой кислотой, принципы визуализации различных очаговых образований печени в гепатобилиарной фазе, особенности получаемых изображений.
Кл юче вые слова : магнитно-резонансная томография; контрастные вещества; гадоксетовая кислота; гепа-тобилирная фаза.
Для цитирования: Ломовцева К. Х., Кармазановский Г. Г. Возможности применения магнитно-резонансной томографии с гепатоспецифичным контрастным препаратом. Клин. мед. 2018; 96(3): 213-221. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-3-213-221
Для корреспонденции: Ломовцева Карина Хусаиновна - аспирант каф. лучевой диагностики; e-mail: lomovtsevakarina@gmail.com
Lomovtseva K.Kh.1, Karmazanovsky G.G.12,3
THE POSSIBILITY OF APPLYING MAGNETIC RESONANCE IMAGING WITH HEPATOSPECIFIC CONTRAST AGENT
4 .M. Sechenov first Moscow state medical University (Sechenov University), 119991, Moscow, Russia;
2A.V. Vishnevsky Institute of Surgery, 117997, Moscow, Russia;
3LLC «Ramsay Diagnostics», Moscow, Russia
Nowadays, it is difficult to overestimate the role of cross-sectional imaging in the diagnosis offocal and diffuse liver diseases. In magnetic resonance imaging (MRI) there is a unique opportunity to use hepatospecific contrast agents compared with other visualization techniques. Gadoxetic acid is a hepatospecific magnetic resonance contrast agent which has the extracellular contrast agent properties and hepatotropic property. About half of the administered dose of gadoxetic acid enters into functioning hepatocytes through cell membrane transporters and then is excreted into the bile ducts and sinusoidal space. The obtained hepatobiliary phase provides information about the structural features of the focal liver lesions, improving their detection and differential diagnosis. In addition it allows to assess the anatomical and functional conditions of the hepatobiliary system. This article describes clinical applications of MRI with gadoxetic acid and its benefits, visualization principles of different focal liver lesions in hepatobiliary phase and features of the obtained images.
K e y w o r d s: magnetic resonance imaging; contrast agents; gadoxetic acid; hepatobiliary phase.
For citation: Lomovtseva K.Kh., Karmazanovsky G.G. The possibility of applying magnetic resonance imaging with hepatospecific contrast agent. Klin. med 2018; 96(3): 213-221. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-3-213-221
For correspondence: Karina K. Lomovtseva - student at Radiology Department of IPE; e-mail: lomovtsevakarina@gmail.com Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests. Acknowlegments. The study had no sponsorship .
Received 14.02.17 Accepted 19.03.17
В настоящее время сложно переоценить роль томографических методов исследования в диагностике очаговых и диффузных заболеваний печени. Магнитно-резонансная томография (МРТ) по сравнению с мультиспиральной компьютерной томографией (МСКТ) обладает такими преимуществами, как высокая контрастность мягких тканей, наличие специальных импульсных последовательностей,
использование относительно безопасных контрастных средств, отсутствие ионизирующего излучения [1]. Еще одним преимуществом МРТ можно назвать возможность применения наряду с внеклеточными контрастными препаратами (парамагнетиками) гепатоспецифичных (гепатотропных) контрастных веществ (ГСКВ) [2]. На сегодняшний день в России зарегистрировано только одно ГСКВ - Gd-EOB-DTPA
Reviews and lectures
(гадоксетовая кислота). С помощью этого средства возможно получать как динамические фазы (артериальная, венозная, отсроченная), так и гепатоби-лиарную фазу (ГБФ), способствующую улучшению выявления и дифференциальной диагностики образований печени, оценке функционального состояния гепатобилиарной системы.
При нормальной функции печени и почек около половины вводимой дозы гадоксетовой кислоты поступает в гепатобилиарную систему, другая половина выводится с мочой. В гепатоциты гадоксетовая кислота поступает из внеклеточного пространства посредством транспортёров органических анионов (ОАТР1В1, ОАТР1В3) [3], далее выделяется с помощью белков множественной лекарственной устойчивости в жёлчные канальцы (MRP2) и в пе-рисинусоидальное пространство (MRP1, 3) [4]. Поступление ГСКВ в гепатоциты начинается уже через 1,5 мин после его введения, достигая максимального пика через 10-20 мин, и длится около 2 ч [5]. В ГБФ неизменённая паренхима печени имеет однородно повышенный сигнал за счёт накопленного контрастного вещества, который также визуализируется в просвете крупных жёлчевыводящих протоков, может определяться в жёлчном пузыре, двенадцатиперстной кишке. В связи с двойным путём выведения контрастного вещества из организма
существует мнение что гадоксетовую кислоту предпочтительнее использовать у пациентов со сниженной функцией почек по сравнению с внеклеточными контрастными веществами, которые преимущественно выделяются только почками [2, 4].
Знание принципов поступления гадоксетовой кислоты в гепатобилиарную систему и гистологических особенностей образований печени - необходимое условие в понимании получаемых изображений ГБФ [2]. Так, образования, не содержащие гепато-циты (кисты, гемангиомы, метастазы), не будут накапливать контрастное вещество и, соответственно, в ГБФ будут иметь гипоинтенсивный сигнал относительно окружающей паренхимы печени [4].
Дифференциальная диагностика фокальной нодулярной гиперплазии и гепатоцеллюлярной аденомы
Фокальная нодулярная гиперплазия (ФНГ) - вторая по частоте встречаемости после гемангиомы доброкачественная опухоль печени [6]. ФНГ содержит функционирующие гепатоциты и жёлчные канальцы, поэтому накапливает гадоксетовую кислоту и в ГБФ имеет изо- или гиперинтенсивный сигнал относительно окружающей паренхимы. Гиперинтенсивность сигнала объясняют наличием в опухоли пролиферирующих жёлчных канальцев, в которых
Рис. 1. Магнитно-резонансные изображения ФНГ правой доли печени.
а — артериальная фаза; б — венозная фаза; в — отсроченная фаза; г — ГБФ (20 мин). Определяется типичное контрастирование ФНГ: образование (указано толстой стрелкой) гиперваскулярно в артериальной фазе (а), изоинтенсивно относительно окружающей паренхимы печени в венозной (б) и отсроченной (в) фазах, изоинтенсивно в ГБФ (г). Центральный рубец (указано тонкой стрелкой) гипоинтенсивен в ГБФ (г).
Обзоры и лекции
Рис. 2. Магнитно-резонансные изображения ФНГ правой доли печени.
а — артериальная фат; б — венозная фаза; в — отсроченная фаза; г — ГБФ (20 мин). В ГБФ (г) определяется кольцевидное контрастирование образования (указано толстой стрелкой) с гипоинтенсивным центральным отделом; в просвете общего жёлчного протока холедоха визуализируется контрастное вещество (указано тонкой стрелкой).
задерживается контрастное вещество, приводя к повышенной интенсивности очага [4]. В большинстве случаев ФНГ равномерно накапливает контрастное вещество в ГБФ, центральный рубец имеет гипо-интенсивный сигнал (рис. 1) [7]. Другими, более редкими проявлениями ФНГ в ГБФ являются кольцевидный гиперинтенсивный ободок (рис. 2), неравномерные участки гипоинтенсивного сигнала, что связывают с гетерогенной экспрессией мембранных переносчиков в различных отделах опухоли, со структурными особенностями опухоли (наличием обильного фиброзного компонента, выраженной жировой дистрофией гепатоцитов) [8, 9].
Гепатоцеллюлярная аденома (ГЦА) - редкая доброкачественная опухоль печени, чаще встречающаяся у женщин репродуктивного возраста на фоне приёма оральных контрацептивов. В соответствии с генотипическими и фенотипическими особенностями опухоли выделяют 4 типа ГЦА: воспалительный (40-50%); ассоциированный с инактивацией ядерного фактора гепатоцитов 1а (НОТ1а), или стеато-тический тип (35-45%); Р-катенинактивированный (10-15%); неклассифицируемый (10%) [10]. В отличие от ФНГ большая часть ГЦА в ГБФ характеризуется гипоинтенсивным сигналом относительно паренхимы печени, что объясняют как отсутствием в её структуре жёлчных канальцев, так и сни-
женной экспрессией мембранных переносчиков в опухоли [9, 11].
Дифференциальная диагностика ФНГ и ГЦА не всегда возможна с помощью контрастной МСКТ или МРТ с внеклеточными парамагнетиками [4, 7]. Точная дифференциальная диагностика ФНГ и ГЦА необходима в связи с разной тактикой ведения пациентов с этими образованиями. ФНГ, как правило, не требует хирургического лечения, в то время как ГЦА обычно оперируют в связи с риском развития таких осложнений, как внутриопухолевое кровоизлияние и озлокачествление [6]. Изо- или гиперинтенсивный сигнал образования в ГБФ имеет высокую чувствительность (93,9%) и специфичность (95,3%) в постановке диагноза ФНГ при дифференциальной диагностике с ГЦА [12]. Точность этого признака составляет 92% [8]. Тем не менее некоторые аденомы, особенно воспалительного типа, могут быть изо- или гиперинтенсивными в ГБФ [6, 13].
Выявление и дифференциальная диагностика гепатоцеллюлярного рака
Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) - одна из наиболее распространённых в мире злокачественных опухолей, которая ежегодно диагностируется более чем у полумиллиона человек. Большая часть ГЦР развивается на фоне цирроза печени вирусной
и алкогольной этиологии и всё чаще на фоне неалкогольной жировой болезни печени. Развитие ГЦР имеет многоступенчатый характер, проходя этапы от дисплаетических узлов низкой и высокой степени дисплазии до раннего и типичного узла ГЦР [14]. В процессе гепатоканцерогенеза повышается артериальное кровоснабжение диспластического узла и, напротив, уменьшается портальный кровоток, что является одним из переломных моментов в процессе его перерождения в ГЦР [15]. На особенностях васкуляризации опухоли основана её диагностика с помощью томографических методов исследования. Согласно рекомендациям Американской ассоциации по изучению болезней печени (AASLD) [16] и Европейской ассоциации по изучению печени совместно с Европейской организацией исследования и лечения рака (EASL-EORTC) [17], диагноз ГЦР на фоне цирроза печени можно надёжно установить с помощью четырёхфазной МСКТ или динамической МРТ с внеклеточными парамагнетиками, если узел размером > 1 см имеет типичный характер контрастирования: гиперваскулярность в артериальной фазе (wash in) и вымывание контрастного препарата в венозной или отсроченной фазе (wash out).
Во многих исследованиях отмечают превосходство МРТ с гадоксетовой кислотой в выявлении ГЦР по сравнению с контрастной МСКТ и МРТ с внеклеточ ыми парамагнетиками, особенно при
Reviews and lectures
размере ГЦР < 2 см [18-21]. По данным H. Kim и соавт. [22], у пациентов с выявленным солитарным узлом ГЦР при помощи контрастной МСКТ и в 16% случаев при МРТ с гадоксетовой кислотой выявляются дополнительные узлы.
ГЦР в большинстве случаев не накапливает контрастное вещество в ГБФ по причине снижения или отсутствия экспрессии мембранных переносчиков в опухолевых клетках и, соответственно, имеет гипо-интенсивный сигнал (рис. 3) [14, 23]. Вместе с тем высокодифференцированный ГЦР может иметь изо-или гиперинтенсивный сигнал в ГБФ [23]. Установлено [24, 25], что в ГЦР, накапливающем контрастное вещество в ГБФ, имеется повышенная экспрессия транспортёров, отвечающих за перенос молекул контрастного вещества, по сравнению с теми узлами ГЦР, которые не накапливают контрастный препарат. Кроме того, степень экспрессии переносчиков статистически значимо коррелирует со степенью интенсивности сигнала опухоли в ГБФ [24, 25]. Стоит отметить, что ГЦР, накапливающий контрастное вещество в ГБФ, характеризуется более благоприятным прогнозом заболевания [26-28], более длительным безрецидивным периодом после оперативного лечения [27] и трансартериальной химиоэмболиза-ции [28]. В случае обнаружения гиперинтенсивного узла в ГБФ на фоне цирроза печени вспомогательными признаками ГЦР могут являться наличие в ГБФ
Рис. 3. Магнитно-резонансные изображения ГЦР на фоне цирроза печени.
а — артериальная (раза; б — венозная фаза; в — отсроченная фаза; г — ГБФ (20 мин). Образование (указано толстой стрелкой) гиперваскулярно в артериальной фазе (а), отмечается вымывание контрастного вещества в венозной (б) и отсроченной (в) фазах. В ГБФ (г) опухоль гипоинтенсивна относительно окружающей паренхимы печени; контрастное вещество визуализируется в жёлчном пузыре (указано тонкой стрелкой) и жёлчевыво-дящих протоках (указано чёрной стрелкой).
Обзоры и лекции
Рис. 4. Магнитно-резонансные изображения метастаза колоректального рака.
а — венозная фаза.образование (указано стрелкой) слабо накапливает контрастное вещество; б — ГБФ (20 мин), метастаз (указан стрелкой) гипо-интенсивен относительно окружающей паренхимы печени.
гипоинтенсивной капсулы, неоднородность за счёт локального гипоинтенсивного участка в структуре опухоли [29], гиперваскулярность в артериальной фазе, слабое периферическое кольцо контрастного усиления в портальной и отсроченной фазах [4].
Чувствительность МРТ в выявлении ГЦР зависит от размера узла. Так, при узлах размером более 2 см чувствительность МРТ с внеклеточными парамагнетиками может достигать 100% [30]. При опухолях меньшего размера (< 2 см) чувствительность метода снижается до 32-84% [31], что во многом связано с их атипичным контрастированием: гипер-васкулярность в артериальной фазе без вымывания контрастного вещества в венозной или отсроченной фазе, гиповаскулярность в артериальной фазе [32, 33]. Среди 4474 гистологически подтверждённых солитарных узлов ГЦР размером < 3 см 802 (18%) очага были атипичными/гиповаскулярными. Они характеризовались менее агрессивным биологическим потенциалом, меньшим размером, меньшей частотой микрососудистой инвазии и микрометастазов [33].
По данным R. Golfieri и соавт. [34], при анализе динамических фаз сканирования совместно с ГБФ чувствительность МРТ в выявлении ранних узлов ГЦР (< 2 см) повышается на 11%, а специфичность -на 7%. Гипоинтенсивный сигнал в ГБФ является наиболее надёжным признаком злокачественности атипичных узлов на фоне цирроза печени [35]. Тем не менее до сих пор нет единого мнения в отношении тактики ведения пациентов с атипичными гипоинтенсивными узлами, потому что они могут являться как ранним ГЦР, так и диспластически-ми узлами высокой степени дисплазии [14], и в таких случаях нередко рекомендуют тщательное динамическое наблюдение либо биопсию [4]. При сочетании ГБФ с диффузионно-взвешенными изображениями (ДВИ) повышается чувствительность и точность метода в выявлении атипичных узлов ГЦР размером < 2 см [36].
Кумулятивный коэффициент гиперваскуляриза-ции гиповаскулярных в артериальной фазе и гипо-интенсивных узлов в ГБФ на фоне цирроза печени составляет 15,6-43,5% за год [37, 38]. Факторами риска гиперваскуляризации являются размер узла (> 1 см), содержание жира, повышенный сигнал на ДВИ [38, 39]. N. Komatsu и соавт. [40] выявили, что у пациентов с гиповаскулярными гипоинтенсивны-ми узлами на фоне цирроза печени значительно повышен риск развития ГЦР в любой части печени по сравнению с показателями у тех пациентов, у которых такие узлы не определяются.
С помощью МРТ с гадоксетовой кислотой возможно дифференцировать гиперваскулярный ГЦР и артериопортальные шунты, которые, помимо клиновидной или неправильной формы, могут иметь узловую форму, создавая диагностические сложности [41]. Также отмечают возможности МРТ с ГСКВ в предсказании микрососудистой инвазии ГЦР [42], диагностике резидуальной опухолевой ткани после трансартериальной химиоэмболизации и радиочастотной абляции [43].
Несмотря на все признанные преимущества га-доксетовой кислоты, в настоящее время она не включена в рекомендации AASLD и EASL-EORTC для диагностики ГЦР у пациентов с циррозом печени [16, 17]. В то же время МРТ с гадоксетовой кислотой входит в рекомендации Японского общества гепатологов (JSH) как один из дополнительных методов исследования при нетипичной картине узла и его размере > 1 см [44]. В 2014 г. в систему LI-RADS (Liver Imaging Reporting and Data System - система описания и обработки результатов исследований печени) внесены дополнительные критерии злокачественности на основе сигнала очага в ГБФ. При этом, согласно рекомендациям LI-RADS, оценивать вымывание контрастного вещества при применении гадоксетовой кислоты можно только в венозной фазе, потому что в отсроченной фазе, которую в таком случае называют транзиторной, эффект wash
out может быть связан с повышением сигнала от окружающей паренхимы печени из-за внутриклеточного поглощения контрастного вещества, а не с истинным его вымыванием из очага [45].
Выявление метастатического поражения печени
Метастазы не накапливают гадоксетовую кислоту и имеют гипоинтенсивный сигнал в ГБФ (рис. 4), что связано с отсутствием в них гепатоцитов и жёлчных протоков. За счёт хорошей контрастности между гипоинтенсивным очагом и гиперинтенсивной паренхимой печени отмечается отчётливая визуализация метастазов в ГБФ. Иногда можно увидеть узкий ободок гиперинтенсивного сигнала на границе метастаза и паренхимы печени, что объясняют компрессией жёлчных протоков и паренхимы печени вокруг очага [4]. В некоторых метастазах, например колоректального рака [46] и рака молочной железы [47], в ГБФ можно наблюдать повышение интенсивности сигнала в центральном отделе метастаза, за счёт чего он приобретает вид мишени (гиперинтенсивный сигнал в центре, гипоинтен-сивный по периферии). Это явление связывают с накоплением контрастного вещества во внеклеточном пространстве опухоли за счёт некроза или выраженной десмопластической реакции [46, 47]. При этом интенсивность сигнала метастазов в ГБФ не превышает интенсивности сигнала паренхимы печени [46].
Выявление метастатического очагового поражения печени и точная локализация очагов играют одну из ключевых ролей в определении тактики лечения онкологических пациентов [11]. Особенно это справедливо в отношении пациентов с колоректаль-ным раком, у которых хирургическое лечение метастазов в печень способствует повышению 5-летней выживаемости [48]. МРТ с гадоксетовой кислотой обладает большей чувствительностью и диагностической точностью в выявлении метастазов в печень по сравнению с контрастной МСКТ, МРТ с внеклеточными парамагнетиками и комбинированной по-зитронно-эмиссионной и компьютерной томографией, в частности при очагах малого размера [4951]. Кроме того, диагностические возможности МРТ с ГСКВ повышаются в сочетании с ДВИ [52]. Комбинация методик способствует более точной дифференциальной диагностике метастазов и изменений в паренхиме, индуцированных химиотерапией [53]. Несмотря на высокую стоимость контрастного препарата, МРТ с гадоксетовой кислотой экономически целесообразнее применять как начальный метод диагностики у пациентов с подозрением на метахронные метастазы колоректального рака, чем контрастную МСКТ или МРТ с внеклеточными парамагнетиками [54]. Это связано с исключением необходимости прибегать к дополнительным методам визуализации, с оптимизацией предоперационного
планирования и снижением частоты интраопераци-онных изменений [54].
Оценка жёлчевыводящей системы
Благодаря двойному пути выведения гадоксетовой кислоты стало возможным получать информацию о функциональных и анатомических особенностях билиарной системы неинвазивным способом, без использования ионизирующего излучения. В ГБФ жёлчевыводящие протоки имеют яркий гиперинтенсивный сигнал за счёт поступившего в них контрастного вещества. Адекватная визуализация протоков при нормальной функции печени отмечается на 20-й минуте после введения гадоксетовой кислоты. Но при сниженной функции печени, ги-пербилирубинемии визуализация билиарного дерева может быть отсрочена из-за конкурирующего действия контрастного вещества и билирубина по отношению к мембранным переносчикам [55]. Так, при циррозе печени адекватной анатомической визуализации жёлчевыводящих протоков можно добиться на 30-й минуте после введения контрастного препарата только в 40% случаев [56].
Знания анатомических особенностей жёлчевыво-дящих протоков важны при планировании хирургического вмешательства. При отсутствии билиар-ной гипертензии контрастная магнитно-резонансная холангиография (К-МРХГ) может превосходить традиционную Т2-взвешенную магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ) в визуализации жёлчевыводящих протоков [55]. Сочетание К-МРХГ и МРХПГ способствует улучшению визуализации билиарного дерева, повышая вероятность обнаружения анатомических особенностей по сравнению с таковой при использовании этих методик по отдельности [57]. К-МРХГ возможно применять в послеоперационном периоде с целью выявления несостоятельности и стриктур билиодигестивных анастомозов, визуализации затёков контрастиро-ванной жёлчи, определения природы околопечёночных жидкостных скоплений. С помощью К-МРХГ можно оценивать проходимость пузырного протока, дисфункцию сфинктера Одди, дифференцировать истинный дефект наполнения в протоках от потоковых артефактов, отличить болезнь Кароли от перибилиарных кист [55].
К основным недостаткам К-МРХГ относят высокую стоимость контрастного препарата, зависимость получаемых изображений от функции печени [55]. Также при неадекватном наполнении контрастным веществом жёлчного пузыря могут возникнуть трудности в выявлении холецистолитиаза [58].
Оценка диффузных изменений печени
Оценка функционального резерва печёночной паренхимы имеет большое значение при прогнозировании возможных осложнений после оперативно-
го вмешательства на печени. В связи с тем что накопление гадоксетовой кислоты в паренхиме печени зависит от числа нормально функционирующих ге-патоцитов, относительная контрастность паренхимы в ГБФ может служить полезным инструментом в определении функционального состояния печёночной паренхимы как в отдельных сегментах, так и во всем органе в целом [59]. По данным A. Wibmer и соавт. [60], сниженное накопление контрастного вещества паренхимой печени в ГБФ является предиктором высокого риска печёночной недостаточности после больших резекций.
В последнее время широко изучается возможность МРТ с гадоксетовой кислотой в оценке степе -ни фиброза печени [61, 62]. Так, отмечается отрицательная корреляционная связь между относительной контрастностью паренхимы печени и стадией фиброза: чем выше стадия, тем меньше контрасти-руется паренхима печени в ГБФ. Относительная контрастность паренхимы печени оказалась более эффективным биомаркёром стадирования фиброза печени, чем количественный показатель ДВИ [61]. Другим обнадёживающим параметром в оценке диффузных изменений печени выступило Т1 - время релаксации паренхимы печени в ГБФ, увеличивающееся при повышении степени тяжести цирроза (по Чайлду-Пью) [63]. Авторы исследования полагают, что этот показатель может быть полезен при мониторинге течения заболевания [63]. Z. Wu и соавт. [64] отметили возможность дифференцирования стеатоза печени и стеатогепатита по степени накопления паренхимой контрастного вещества в ГБФ.
Особенности получаемых изображений при использовании гадоксетовой кислоты
Артериальная фаза, получаемая с помощью га-доксетовой кислоты, как правило, характеризуется меньшей контрастностью, чем при использовании внеклеточных парамагнетиков. Это объясняется меньшей вводимой дозой ГСКВ (0,025 ммоль/кг против 0,1 ммоль/кг), что приводит к уменьшению временного окна для получения изображений во время артериального пика [64, 65]. К возможным путям решения этой проблемы относят получение нескольких последовательных артериальных фаз, снижение скорости введения контрастного препарата, увеличение объёма вводимого контрастного вещества [2].
Внутриклеточное накопление гадоксетовой кислоты паренхимой печени уже в отсроченной фазе исследования (транзиторная фаза) может привести в некоторых образованиях к эффекту «псевдовымывания» контрастного вещества. Например, геман-гиомы в отсроченной фазе могут быть гипоинтен-сивными относительно окружающей паренхимы, накопившей контрастное вещество во внутри- и
внеклеточном пространстве [66]. Стоит отметить, что по аналогичной причине центральный рубец в ФНГ в отсроченной фазе при применении гадоксе-товой кислоты нередко может оставаться гипоин-тенсивным, в то время как при контрастировании внеклеточными парамагнетиками он, как правило, гиперинтенсивный [2].
Степень накопления гадоксетовой кислоты паренхимой печени в ГБФ зависит от её функционального состояния. При циррозе печени класса B, C по Чайлду - Пью визуализация ГЦР в ГБФ может быть ослаблена и даже быть хуже, чем в отсроченной фазе, при применении внеклеточного контрастного вещества [67]. Как уже было ранее отмечено, при гипербилирубинемии, нарушенной функции печени снижена экскреция.
Выводы
1. Магнитно-резонансная томография с гадоксе-товой кислотой высокоинформативна в выявлении и дифференциальной диагностике очаговых образований печени. В частности, её целесообразно применять для дифференциальной диагностики фокальной нодулярной гиперплазии и гепатоцеллюлярной аденомы, выявления раннего гепатоцеллюлярного рака, метастазов в печень.
2. Этот метод представляется многообещающим для оценки диффузных заболеваний печени и патологии билиарной системы.
3. Следует понимать принципы визуализации различных очаговых образований печени в гепато-билиарной фазе, которые могут иметь и нетипичную картину из-за структурных особенностей и разной степени экспрессии мембранных переносчиков контрастного вещества. В таких случаях важна комплексная оценка всех получаемых импульсных последовательностей, анамнеза пациента и клинической картины.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Л И Т Е РА Т У РА / REFERENCES
1. Matos A.P., Velloni F., Ramalho M., AlObaidy M., Rajapaksha A., Semelka R.C. Focal liver lesions: Practical magnetic resonance imaging approach . World J. Hepatol. 2015; 7(16):1987-2008.
2. Schwope R.B., May L.A., Reiter M.J., Lisanti C.J., Margolis D.J. Gadoxetic acid: pearls and pitfalls. Abdom. Imaging. 2015; 40(6):2012-29.
3 . Van Beers B.E., Pastor C.M., Hussain H.K. Primovist, Eovist: what to expect? J. Hepatol. 2012; 57(2):421-9.
4. Goodwin M.D., Dobson J.E., Sirlin C.B., Lim B.G., Stella D.L. Diagnostic challenges and pitfalls in MR imaging with hepatocyte-specific contrast agents. Radiographics. 2011; 31(6):1547-68.
5. Vogl T.J., Kümmel S., Hammerstingl R., Schellenbeck M., Schumacher G., Balzer T. et al. Liver tumors: comparison of MR imaging with Gd-EOB-DTPA and Gd-DTPA. Radiology. 1996; 200(1):59-67.
6 . McInnes M.D., Hibbert R.M., Inâcio J.R., Schieda N. Focal nodular hyperplasia and hepatocellular adenoma: accuracy of gadoxetic acid-enhanced MR imaging - a systematic review. Radiology. 2015; 277(2):413-23.
7. Zech C.J., Grazioli L., Breuer J., Reiser M.F., Schoenberg S.O. Diagnostic performance and description of morphological features of focal nodular hyperplasia in Gd-EOB-DTPA-enhanced liver magnetic resonance imaging: results of a multicenter trial. Invest. Radiol. 2008; 43(7):504-11.
8. Grieser C., Steffen I.G., Kramme I.B., Bläker H., Kilic E., Perez Fernandez C.M. et al. Gadoxetic acid enhanced MRI for differentiation of FNH and HCA: a single centre experience. Eur. Radiol. 2014; 24(6):1339-48.
9 . Vander Borght S., Libbrecht L., Blokzijl H., Faber K.N., Moshage H., Aerts R. et al. Diagnostic and pathogenetic implications of the expression of hepatic transporters in focal lesions occurring in normal liver. J. Pathol. 2005; 207(4):471-82.
10. Bioulac-Sage P., Balabaud C., Zucman-Rossi J. Subtype classification of hepatocellular adenoma. Dig. Surg. 2010; 27(1):39-45.
11. Palmucci S. Focal liver lesions detection and characterization: The advantages of gadoxetic acid-enhancedliver MRI. World. J. Hepatol. 2014; 6(7):477-85.
12. Suh C.H., Kim K.W., Kim G.Y., Shin Y.M., Kim P.N., Park S.H. The diagnostic value of Gd-EOB-DTPA-MRI for the diagnosis of focal nodular hyperplasia: a systematic review and meta-analysis. Eur. Radiol. 2015; 25(4):950-60.
13. Agarwal S., Fuentes-Orrego J.M., Arnason T., Misdraji J., Jhave-ri K.S., Harisinghani M. et al. Inflammatory hepatocellular adenomas can mimic focal nodular hyperplasia on gadoxetic acid-enhanced MRI. Am. J. Roentgenol. 2014; 203(4):W408-14.
14. Motosugi U., Bannas P., Sano K., Reeder S.B. Hepatobiliary MR contrast agents in hypovascular hepatocellular carcinoma J. Magn. Reson. Imaging. 2015; 41(2):251-65.
15. Watanabe A., Ramalho M., AlObaidy M., Kim H.J., Velloni F.G., Semelka R.C. Magnetic resonance imaging of the cirrhotic liver: an update . World J. Hepatol. 2015; 7(3):468-87.
16. Bruix J., Sherman M.; American Association for the Study of Liver Diseases. Management of hepatocellular carcinoma: an update. Hep-atology. 2011; 53(3):1020-2.
17. European Association For The Study Of The Liver; European Organization For Research And Treatment Of Cancer. EASL-EORTC clinical practice guidelines: management of hepatocellular carcinoma. J. Hepatol. 2012; 56(4):908-43.
18. Park G., Kim Y.K., Kim C.S., Yu H.C., Hwang S.B. Diagnostic efficacy of gadoxetic acid-enhanced MRI in the detection of hepatocel-lular carcinomas: comparison with gadopentetate dimeglumine. Br. J. Radiol. 2010; 83(996):1010-6.
19. Hwang J., Kim S.H., Lee M.W., Lee J.Y. Small (< 2 cm) hepatocel-lular carcinoma in patients with chronic liver disease: comparison of gadoxetic acid-enhanced 3.0 T MRI and multiphasic 64-multirow detector CT. Br. J. Radiol. 2012; 85(1015):e314-22.
20. Onishi H., Kim T., Imai Y., Hori M., Nagano H., Nakaya Y. et al. Hypervascular hepatocellular carcinomas: detection with gadoxetate disodium-enhanced MR imaging and multiphasic multidetector CT. Eur. Radiol. 2012; 22(4):845-54.
21. Tsurusaki M., Sofue K., Isoda H., Okada M., Kitajima K., Murakami T Comparison of gadoxetic acid-enhanced magnetic resonance imaging and contrast-enhanced computed tomography with histo-pathological examinations for the identification of hepatocellular carcinoma: a multicenter phase III study. J. Gastroenterol. 2016; 51(1):71-9.
22. Kim H.D., Lim Y.S., Han S., An J., Kim G.A., Kim S.Y. et al. Evaluation of early-stage hepatocellular carcinoma by magnetic resonance imaging with gadoxetic acid detects additional lesions and increases overall survival . Gastroenterology. 2015; 148(7):1371-82.
23. Lee S.A., Lee C.H., Jung W.Y., Lee J., Choi J.W., Kim K.A. et al. Paradoxical high signal intensity of hepatocellular carcinoma in the hepatobiliary phase of Gd-EOB-DTPA enhanced MRI: initial experience .Magn. Reson. Imaging. 2011; 29(1):83-90.
24. Narita M., Hatano E., Arizono S., Miyagawa-Hayashino A., Isoda H., Kitamura K. et al. Expression of OATP1B3 determines uptake of Gd-EOB-DTPA in hepatocellular carcinoma. J. Gastroenterol. 2009; 44(7):793-8.
25. Kitao A., Zen Y., Matsui O., Gabata T., Kobayashi S., Koda W. et al. Hepatocellular carcinoma: signal intensity at gadoxetic acid-enhanced MR Imaging - correlation with molecular transporters and histopathologic features . Radiology. 2010; 256(3):817-26.
26. Kim J.Y., Kim M.J., Kim K.A., Jeong H.T., Park Y.N. Hyperintense HCC on hepatobiliary phase images of gadoxetic acid-enhanced MRI: correlation with clinical and pathological features. Eur. J. Radiol. 2012; 81(12):3877-82.
Reviews and lectures
27. Choi J.W., Lee J.M., Kim S.J., Yoon J.H., Baek J.H., Han J.K. et al. Hepatocellular carcinoma: imaging patterns on gadoxetic acid-enhanced MR Images and their value as an imaging biomarker. Radiology. 2013; 267(3):776-86.
28. Ishimaru H., Nakashima K., Sakugawa T., Sakamoto A., Matsuo-ka Y., Ashizawa K. et al. Local recurrence after chemoembolization of hepatocellular carcinoma: uptake of gadoxetic acid as a new prognostic factor. Am. J. Roentgenol. 2014; 202(4):744-51.
29. Suh Y.J., Kim M.J., Choi J.Y., Park Y.N., Park M.S., Kim K.W. Differentiation of hepatic hyperintense lesions seen on gadoxetic acid-enhanced hepatobiliary phase MRI. Am. J. Roentgenol. 2011; 197(1):W44-52.
30. Krinsky G.A., Lee V.S., Theise N.D., Weinreb J.C., Morgan G.R., Diflo T. et al. Transplantation for hepatocellular carcinoma and cirrhosis: sensitivity of magnetic resonance imaging. Liver Transpl. 2002; 8(12):1156—64.
31. Burrel M., Llovet J.M., Ayuso C., Iglesias C., Sala M., Miquel R. et al. MRI angiography is superior to helical CT for detection of HCC prior to liver transplantation: an explant correlation. Hepatology. 2003; 38(4):1034-42.
32. Yoon S.H., Lee J.M., So Y.H., Hong S.H., Kim S.J., Han J.K. et al. Multiphasic MDCT enhancement pattern of hepatocellular carcinoma smaller than 3 cm in diameter: tumor size and cellular differentiation. Am. J. Roentgenol. 2009; 193(6):W482-9.
33 . Takayasu K., Arii S., Sakamoto M., Matsuyama Y., Kudo M., Ichida T. et al . Clinical implication of hypovascular hepatocellular carcinoma studied in 4,474 patients with solitary tumour equal or less than 3 cm . Liver. Int. 2013; 33(5):762-70.
34. Golfieri R., Renzulli M., Lucidi V., Corcioni B., Trevisani F., Bolondi L. Contribution of the hepatobiliary phase of Gd-EOB-DTPA-en-hanced MRI to Dynamic MRI in the detection of hypovascular small (< 2 cm) HCC in cirrhosis. Eur. Radiol. 2011; 21(6):1233-42.
35. Golfieri R., Grazioli L., Orlando E., Dormi A., Lucidi V., Corcioni B. et al. Which is the best MRI marker of malignancy for atypical cirrhotic nodules: hypointensity in hepatobiliary phase alone or combined with other features? Classification after Gd-EOB-DTPA administration . J. Magn. Reson. Imaging. 2012; 36(3):648-57.
36 . Park M.J., Kim Y.K., Lee M.W., Lee W.J., Kim Y.S., Kim S.H. et al. Small hepatocellular carcinomas: improved sensitivity by combining gadoxetic acid-enhanced and diffusion-weighted MR imaging patterns . Radiology. 2012; 264(3):761-70.
37. Kumada T., Toyoda H., Tada T., Sone Y., Fujimori M., Ogawa S. et al . Evolution of hypointense hepatocellular nodules observed only in the hepatobiliary phase of gadoxetate disodium-enhanced MRI. Am. J. Roentgenol. 2011; 197(1):58-63.
38. Motosugi U., Ichikawa T., Sano K., Sou H., Onohara K., Muhi A. et al . Outcome of hypovascular hepatic nodules revealing no gadoxetic acid uptake in patients with chronic liver disease . J. Magn. Reson. Imaging. 2011; 34(1):88-94.
39 . Kim Y.K., Lee W.J., Park M.J., Kim S.H., Rhim H., Choi D. Hy-povascular hypointense nodules on hepatobiliary phase gadoxetic acid-enhanced MR images in patients with cirrhosis: potential of DW imaging in predicting progression to hypervascular HCC. Radiology. 2012; 265(1):104-14.
40. Komatsu N., Motosugi U., Maekawa S., Shindo K., Sakamoto M., Sato M. et al. Hepatocellular carcinoma risk assessment using gadoxetic acid-enhanced hepatocyte phasemagnetic resonance imaging . Hepatol. Res. 2014; 44(13):1339-46.
41. Motosugi U., Ichikawa T., Sou H., Sano K., Tominaga L., Muhi A. et al Distinguishing hypervascular pseudolesions of the liver from hy-pervascular hepatocellular carcinomas with gadoxetic acid-enhanced MR imaging. Radiology. 2010; 256(1):151-8.
42. Kim K.A., Kim M.J., Jeon H.M., Kim K.S., Choi J.S., Ahn S.H. et al. Prediction of microvascular invasion of hepatocellular carcinoma: usefulness of peritumoral hypointensity seen on gadoxetate disodi-um-enhanced hepatobiliary phase images J. Magn. Reson. Imaging. 2012; 35(3):629-34.
43. Hwang J., Kim S.H., Kim Y.S., Lee M.W., Woo J.Y., Lee W.J. et al. Gadoxetic acid-enhanced MRI versus multiphase multidetector row computed tomography for evaluating the viable tumor of hepatocel-lular carcinomas treated with image-guided tumor therapy J. Magn. Reson. Imaging. 2010; 32(3):629-38.
44. Kudo M., Matsui O., Izumi N., Iijima H., Kadoya M., Imai Y. et al. JSH Consensus-Based Clinical Practice Guidelines for the Management of Hepatocellular Carcinoma: 2014 Update by the Liver Cancer Study Group of Japan. Liver Cancer. 2014; 3(3-4):458-68.
Обзоры и лекции
45. Hope T.A., Fowler K.J., Sirlin C.B., Costa E.A., Yee J., Yeh B.M. et al. Hepatobiliary agents and their role in LI-RADS. Abdom. Imaging. 2015; 40(3):613-25.
46. Kim A., Lee C.H., Kim B.H., Lee J., Choi J.W., Park Y.S. et al. Gadoxetic acid-enhanced 3.0T MRI for the evaluation of hepatic metastasis from colorectal cancer: metastasis is not always seen as a «defect» on the hepatobiliary phase . Eur. J. Radiol. 2012; 81(12):3998-4004.
47. Ha S., Lee C.H., Kim B.H., Park Y.S., Lee J., Choi J.W. et al. Paradoxical uptake of Gd-EOB-DTPA on the hepatobiliary phase in the evaluation of hepatic metastasis from breast cancer: is the «target sign» a common finding?Magn. Reson. Imaging. 2012; 30(8):1083-90.
48. Kopetz S., Chang G.J., Overman M.J., Eng C., Sargent D.J., Larson D.W. et al. Improved survival in metastatic colorectal cancer is associated with adoption of hepatic resection and improved chemotherapy. J. Clin. Oncol. 2009; 27(22):3677-83.
49. Kim Y.K., Park G., Kim C.S., Yu H.C., Han Y.M. Diagnostic efficacy of gadoxetic acid-enhanced MRI for the detection and characterisation of liver metastases: comparison with multidetector-row CT. Br. J. Radiol. 2012; 85(1013):539-47.
50. Ding Y., Rao S.X., Meng T., Chen C., Li R., Zeng M.S. Preoperative evaluation of colorectal liver metastases: comparison of gadopen-tetate dimeglumine and gadoxetic-acid-enhanced 1.5-T MRI. Clin. Imaging. 2014; 38(3):273-8.
51. Oh J.W., Oh S.N., Choi J.I., Choi M.H., Yoo Ie.R., Lee M.A. et al. Does the Gadoxetic Acid-Enhanced Liver MRI Impact on the Treatment of Patients with Colorectal Cancer? Comparison Study with 18F-FDG PET/CT. Biomed. Res. Int. 2016; 2016:8412071.
52. Macera A., Lario C., Petracchini M., Gallo T., Regge D., Floriani I. et al . Staging of colorectal liver metastases after preoperative chemotherapy. Diffusion-weighted imaging in combination with Gd-EOB-DTPA MRI sequences increases sensitivity and diagnostic accuracy. Eur. Radiol. 2013; 23(3):739-47.
53. Han N.Y., Park B.J., Sung D.J., Kim M.J., Cho S.B., Lee C.H.et al. Chemotherapy-induced focal hepatopathy in patients with gastrointestinal malignancy: gadoxetic acid-enhanced and diffusion-weighted MR imaging with clinical-pathologic correlation. Radiology. 2014; 271(2):416-25.
54. Zech C.J., Grazioli L., Jonas E., Ekman M., Niebecker R., Gschwend S. et al. Health-economic evaluation of three imaging strategies in patients with suspected colorectal liver metastases: Gd-EOB-DTPA-enhanced MRI vs. extracellular contrast media-enhanced MRI and 3-phase MDCT in Germany, Italy and Sweden . Eur. Radiol. 2009; 19 Suppl 3:S753-63.
55. Lee N.K., Kim S., Lee J.W., Lee S.H., Kang D.H., Kim G.H. et al. Biliary MR imaging with Gd-EOB-DTPA and its clinical applications. Radiographics. 2009; 29(6):1707-24.
56. Tschirch F.T., Struwe A., Petrowsky H., Kakales I., Marincek B., Weishaupt D. Contrast-enhanced MR cholangiography with Gd-EOB-DTPA in patients with liver cirrhosis: visualization of the biliary ducts in comparison with patients with normal liver parenchyma Eur. Radiol. 2008; 18(8):1577-86.
57. Carlos R.C., Hussain H.K., Song J.H., Francis I.R. Gadolinium-ethoxybenzyl-diethylenetriamine pentaacetic acid as an intrabiliary contrast agent: preliminary assessment. Am. J. Roentgenol. 2002 Jul; 179(1):87-92.
58. Seale M.K., Catalano O.A., Saini S., Hahn P.F., Sahani D.V. Hepa-tobiliary-specific MR contrast agents: role in imaging the liver and biliary tree . Radiographics. 2009; 29(6):1725-48.
59. Verloh N., Haimerl M., Zeman F., Schlabeck M., Barreiros A., Loss M . et al . Assessing liver function by liver enhancement during the hepatobiliary phase with Gd-EOB-DTPA-enhanced MRI at 3 Tesla. Eur. Radiol. 2014; 24(5):1013-9.
60. Wibmer A., Prusa A.M., Nolz R., Gruenberger T., Schindl M., Ba-Ssalamah A. Liver failure after major liver resection: risk assessment by using preoperative Gadoxetic acid-enhanced 3-T MR imaging. Radiology. 2013; 269(3):777-86.
61. Watanabe H., Kanematsu M., Goshima S., Kondo H., Onozuka M., Moriyama N. et al. Staging hepatic fibrosis: comparison of gadox-etate disodium-enhanced and diffusion-weighted MR imaging - preliminary observations . Radiology. 2011; 259(1):142-50.
62. Verloh N, Utpatel K, Haimerl M, Zeman F, Fellner C, Fichtner-Feigl S. et al. Liver fibrosis and Gd-EOB-DTPA-enhanced MRI: A histopathologic correlation . Sci. Rep. 2015; 5:15408.
63 . Haimerl M., Verloh N., Zeman F., Fellner C., Müller-Wille R., Schreyer A G et al Assessment of clinical signs of liver cirrhosis using T1 mapping on Gd-EOB-DTPA-enhanced 3T MRI. PLoS One. 2013; 8(12):e85658.
64. Wu Z., Matsui O., Kitao A., Kozaka K., Koda W., Kobayashi S. et al. Usefulness of Gd-EOB-DTPA-enhanced MR imaging in the evaluation of simple steatosis and nonalcoholic steatohepatitis . J. Magn. Reson. Imaging. 2013; 37(5):1137-43.
65. Campos J.T., Sirlin C.B., Choi J.Y. Focal hepatic lesions in Gd-EOB-DTPA enhanced MRI: the atlas. In,sights Imaging. 2012; 3(5):451-74.
66 . Becker-Weidman D.J., Hope T.A., Doshi P.H., Patel A., Mitchell D.G. Transient washout of hepatic hemangiomas: Potential pitfall mimicking malignancy. Radiol. Case Rep. 2016; 11(2):62-6.
67. Kim S.Y., Wu E.H., Park S.H., Wang Z.J., Hope T.A., Yee J. et al. Comparison of hepatocellular carcinoma conspicuity on hepatobili-ary phase images with gadoxetate disodium vs delayed phase images with extracellular cellular contrast agent . Abdom. Radiol. (NY). 2016; 41(8):1522-31.
Поступила 14.02.17 Принята в печать 19.03.17
