CC BY
1128
kaznmu.kz • КазНМУ • №1-2016*
B.B. BAIMAKHANOV, ZH.N. KYZHYROV, M.M. SAHIPOV, A.T. CHORMANOV, N.N. BIRZHANBEKOV,
E. SERIKULY, T.T. BOZSHAGULOV
Department of internship and residency in surgeryAsfendiyarov Kazakh National Medical University,Branch planned surgery center hepatopancreatobiliary surgery and liver transplantationClinical Hospital №7
FEATURES OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH FOCAL LIVER DISEASE ON THE HEPATIC CIRRHOSISBACKGROUND
Resume: Results of treatment of 40 patients with focal disease of liver cirrhosis in the background. Focal liver disease on the hepatic cirrhosis background significantly narrows indications for operative treatment, make the course of the main disease and postoperative period more severe. Applicable algorithm of management of patients in preoperative, intraoperative and postoperative periods allows to increase the percentage of radically operated patients, to reduce complications and mortality. The limited opportunity of radical treatment and high risk of lethal outcome after liver resection - two main verge of the problem. Determination of indications to the operation, the range of liver resection, active preoperative preparation, and subsequent postoperative management are fundamental in the decision of the problem.
Keywords: focal disease, liver cirrhosis, algorithm, complications, intraoperative period, postoperative period of surgical treatment, mortality.
ДИАГНОСТИКА ОЧАГОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
Ж.Н. КЫЖЫРОВ, Б.Б. БАЙМАХАНОВ, М.М. САХИПОВ, А.Т. ЧОРМАНОВ, Н.Н. БИРЖАНБЕКОВ, Е. СЕРИКУЛЫ
Кафедра интернатуры и резидентуры по хирургии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова Отделение плановой хирургии с центром гепатопанкреатобилиарнойхирургии и трансплантации печени городская клиническая больница №7
УДК 616.36-006.073.8
Проведенный авторами анализ данных литературы позволяет сделать заключение, что при диагностике очаговых изменений печени важным фактором является размер очага. Высокую диагностическую ценность имеют результаты ультразвуковой, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, тогда как диффузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография и позитронно-эмиссионная томография не могут дать достаточно информации для выбора оперативной тактики при гепатоцеллюлярном раке. При метастатических опухолях печени диффузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография имеет не только высокую информативность при диагностике, но также рассматривается как метод оценки эффективности химиотерапии и выявления ранних признаков ответа на неё. При диагностике фокально узловой гиперплазии контрастная ультразвуковая томография является более информативной в отличие от других методов диагностики.
Ключевые слова: диагностика, очаговые заболевания, печень, гиперплазия, информация, химиотерапия, метод, эффективность.
Болезни печени являются одними из самых распространенных заболеваний пищеварительной системы, неуклонный рост которых называют «второй эпидемией нашего века (Bedogni G. et а1 , 2005). Особое место среди них занимают различные опухоли и опухолеподобные поражения.
За последние годы, благодаря внедрению в клиническую практику более совершенной диагностической аппаратуры и достаточно широкому применению различных контрастных препаратов при исследованиях брюшной полости с помощью ультразвуковой томографии (УЗТ), рентгеновской компьютерной (РКТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) значительно повысились возможности корректной диагностики различных очаговых поражений печени. Кроме того, упростилась дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных новообразований, в том числе, при размерах очагов менее 1см. По данным мировой литературы чувствительность и специфичность различных методов диагностики новообразований печени достигает 88-97% [1, 3, 12, 41, 45].
В то же время, еще не полностью решены проблемы дифференциальной диагностики регенераторных, диспластических узлов и гепатоцеллюлярного рака у пациентов с сопутствующим циррозом печени [4, 65].
Известны сложности уточненного распознавания гепатоцеллюлярной аденомы и гепатоцеллюлярного рака. Определенные трудности существуют и в распознавании новообразований печени на фоне диффузного или отграниченного жирового гепатоза [5, 6, 23]. Как известно, при планировании оперативного лечения у пациентов с первичными и метастатическими опухолями печени, немаловажное значение может иметь оценка функционального состояния печеночной паренхимы для выбора адекватного объема хирургических резекций. Некоторые исследователи указывают на возможность количественной оценки функции печени, используя парамагнитные гепатобилиарные контрастные препараты [7, 57]. Ряд авторов отмечает, что индекс контрастного усиления печени в гепатоспецифическую фазу хорошо коррелирует со стадией печеночного фиброза, в то время как диффузионно-взвешенная МРТ (ДВ-МРТ) является менее надежной методикой оценки ее функциональных параметров [9, 44].
Таким образом, проблемы своевременной и уточненной диагностики новообразований печени, а также корректной оценки ее функционального состояния сохраняют своюактуальность и в настоящее время. Гепатоцеллюлярный рак.
• Nq1 -201 6 • КазНМУ • kaznmu.kz
Ежегодно в мире регистрируется более 12,7 млн. случаев злокачественных заболеваний, при этом
гепатоцеллюлярный рак(ГЦР) занимает шестое место среди самых распространенных видов опухолей, составляя 7 % всех случаев рака, и является третьей по частоте причиной смертности от рака во всем мире. Среди первичного рака печени ГЦР составляет более 90% [2, 4, 8, 10, 13, 42]. Тенденция к росту заболеваемости и смертности от ГЦР прослеживается во всем мире. Так, по оценкам Интернационального агентства по изучению рака (IARC), к 2020 г в Европе ожидается повышение упомянутого уровня с 65000 и 21 000 до 78000 и 27000 случаев соответственно. Несмотря на такую высокую распространенность ГЦР, процент выявления данной патологии на ранних стадиях остается весьма низким, что, вероятно, связано с недостаточно эффективной программой скрининга пациентов, входящих в группу риска.
Как известно, ультразвуковая томография, рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография являются неинвазивными и
высокоэффективными методами диагностики опухолей печени.
Ультразвуковую томографию (УЗТ) брюшной полости в настоящее время рассматривают как метод скрининга ГЦР у пациентов с хроническими заболеваниями печени [11, 19, 23, 27, 72, 73]. Однако, несмотря на высокую специфичность (97%), чувствительность метода в данной группе пациентов остается достаточно низкой (60%), что позволяет высказываться отдельным авторам о его малой эффективности и неконкурентоспособности, отдавая предпочтение динамическим методикам рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии [14, 15, 70, 74].
Ряд исследователей утверждают, что показатели чувствительности и специфичности зависят от размеров и локализации опухоли. Выявление опухолевых узлов размером < 1,0 см возможно лишь в 36,4% случаев, в то время как корректная диагностика ГЦР размером более 2,0 см достигает 93,9% и в среднем составляет 78,5% [16, 29, 34, 38, 46].
Следует отметить, что разработанные методики внутривенного контрастирования при УЗТ несомненно подняли данный метод на более высокий уровень, позволяя уверенно дифференцировать ранние формы ГЦР и незлокачественные узловые образования печени при циррозах, что повысило чувствительность и специфичность метода до 90,2% и 80,8 % соответственно [15]. Другие авторы в своих исследованиях убедительно демонстрируют точность УЗТ-диагностики с использованием эхоконтрастных препаратов в выявлении ГЦР, достигающую 86% [45].
При использовании эхоконтрасных препаратов второго поколения точность диагностики ГЦР у пациентов с циррозом достигает 89,3% при размерах опухоли менее 2 см и 100% - при размерах более 2 см, что сопоставимо с данными рентгеновской компьютерной томографии [17, 62]. Следует отметить, что в данном исследовании оценивались возможности диагностики лишь солитарных узловых образований.
В связи с вышесказанным, по нашему мнению потенциальные возможности УЗТ, как скрининга ГЦР в настоящее время требуют дополнительного обсуждения. Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) с
внутривенным контрастированием, как известно, играет важную роль в диагностике ГЦР.
В большинстве случаев ГЦР является гиперваскулярной опухолью, которая лучше всего визуализируется в артериальную фазу исследования и
характеризуется диффузным, гетерогенным «усилением». В венозную и отсроченную фазы происходит «вымывание» контрастного вещества из опухоли и контрастирование капсулы, что считается классическим отображением ГЦР [18, 19, 20, 34, 37, 39]. Сочетание указанных признаков при многофазовом РКТ исследовании позволяет уверенно
диагностировать ГЦР даже без морфологический верификации. Пункционная биопсия выявленного образования рекомендуется при атипичных проявлениях ГЦР, в частности, при ее гипо- или изоваскулярных вариантах [21, 22, 31, 35].
В настоящее время возможности современных мультидетекторных компьютерных томографов позволяют значительно сократить время исследования, и, буквально, за 4-10 сек, получить отображение двух артериальных фаз контрастирования печеночной паренхимы [23, 32, 38]. При сравнении целесообразности их сочетанного применения было определено, что в позднюю артериальную фазу в печени визуализируется гораздо больше очагов ГЦР, чем в раннюю [39].
Не менее важным фактором корректной диагностики ГЦР является и размер опухолевых образований. Так, чувствительность в обнаружении ГЦР различных размеров у пациентов с циррозом при РКТ по литературным данным составляет 55 - 65% (и не превышает 40% для узлов <2 см), в то время как специфичность метода достигает 77 - 96% [24, 30, 33].
Магнитно-резонансную томографию (МРТ) можно по праву считать одним из лучших методов диагностики ГЦР, особенно у пациентов с хроническими заболеваниями печени [25, 36]. Как и при РКТ, диагностика и дифференциальная диагностика новообразований печени при МРТ основана в первую очередь на оценке особенностей их васкуляризации и не мыслима без использования соответствующих контрастных средств (МРКС), рынок которых представлен двумя типами препаратов с различными механизмами действия.
Наиболее распространенными в настоящий момент являются внеклеточные контрастирующие агенты, представляющие собой хелаты гадолиния, вторая группа контрастных препаратов представлена гепатобилиарным препаратом Gd-EOB-DTPA, который поглощается гепатоцитами (составляющими около 80% паренхимы печени) и экскретируется в желчь при участии переносчиков органических анионов [23, 26, 36, 39, 42]. Некоторые авторы утверждают, что индекс контрастного усиления печени в гепатоспецифическую фазу хорошо коррелирует со стадией печеночного фиброза [40], что в свою очередь может способствовать более корректной оценке ее функционального состояния и влиять на выбор лечебной тактики больных ГЦР.
Одной из важных и развивающихся методик в диагностике новообразований печени в настоящее время считается диффузионно-взвешенная МРТ (ДВ-МРТ). Физические принципы ДВ-МРТ предложены еще в 1965 году Е.О. Stejskal и J.E.Tanner и основаны на регистрации изменений характера броуновского движения молекул воды при различных патологических процессах.
Целым рядом авторов была показана ценность данной методики в диагностике различных патологических процессов. Однако значение и возможности ДВ-МРТ в диагностике ГЦР еще не определены [27, 37]. В настоящее время в хирургической гепатологии принято считать, что стратегия в лечении
низкодифференцированной ГЦР должна быть изменена из-за более высокой частоты внутрипеченочного и отдаленного метастазирования по сравнению с ее высоко- и умеренно дифференцированными формами [41, 42]. Но, как показали первые результаты, данные ИКД-карт при ДВ-МРТ не коррелируют со степенью злокачественности ГЦР, хотя и отмечается некоторое повышении интенсивности МР-сигнала на ДВ-изображениях по мере возрастания упомянутой степени. Следовательно, предсказывать уровень дифференцировки опухолей только по данным ДВ-МРТ на дооперационном этапе не представляется возможным [43]. В то же время Koike N. et al. [44] утверждают, что истинный коэффициент диффузии значительно ниже в злокачественных образованиях, по сравнению доброкачественными (кистами и гемангиомами),
kaznmu.kz • КазНМУ • №1-2016*
что в свою очередь способствует более корректной дифференциальной диагностике новообразований печени. В целом, чувствительность и специфичность МРТ в диагностике ГЦР даже без использования ДВ-МРТ превосходит соотвтетствующие показатели при РКТ и по литературным данным составляют 68-91% и 87-97,7% против 55-65% и 72%-77% соответственно [45, 46, 50, 51, 53, 58].
Возможности позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) в диагностике ГЦР еще недостаточно изучены. По данным мировой литературы чувствительность метода (в зависимости от применения различных
радиофармпрепаратов) составляет от 47 до 87% [47, 48, 52, 54, 56]. При этом выраженный захват глюкозы происходит именно в высокодифференцированных ГЦР, в то время как визуализация ее низкодифференцированных форм крайне затруднена или невозможна [48, 55].
Таким образом, преимущество МРТ перед УЗТ, РКТ и ПЭТ в диагностике ГЦР у пациентов с хроническими заболеваниями печени представляется очевидным.
Гемангиома
Гемангиомы являются самыми частыми
доброкачественными опухолями печени, встречающимися в различных возрастных группах. Обычно гемангиомы не проявляются клинически и относительно чаще выявляются у женщин. При УЗТ, РКТ, МРТ и на аутопсиях гемангиомы определяются в 5-20% случаев [11, 59, 63, 66, 67, 74]. Кавернозные гемангиомы встречаются чаще, чем капиллярные, в ряде случаев имеет место смешанный тип [49, 57, 68].
В современной классификации опухолей пищеварительной системы (ВОЗ, 2010), гемангиомы в печени относят к доброкачественным сосудистым опухолям мезенхимального происхождения [58].
При УЗТ небольшие (до 3,0 см) гемангиомы выглядят как однородные гиперэхогенные образования с четкими контурами. В ряде случаев эхогенность гемангиом может быть снижена, а контуры выглядеть размыто. В некоторых гемангиомах может отчетливо визуализироваться псевдокапсула в виде гипоэхогенного ободка [59], что затрудняет их дифференциальную диагностику с метастазами. В неоднозначных случаях целесообразно применять внутривенное контрастирование специальными эхоконтрастными препаратами [74], которые, к сожалению, в Российской Федерации в настоящее время практически не используются.
При РКТ гемангиомы выглядят как округлые образования пониженной плотности с четкими, ровными или волнистыми контурами. Без внутривенного контрастирования дифференциальная диагностика с другими очаговыми новообразованиями печени практически невозможна [20, 23]. Однако при внутривенном контрастировании можно обнаружить очень характерные для гемангиом признаки [60, 62]: 1)одномоментное «усиление» всего объема опухоли без последующего «вымывания» (характерно для гемангиом менее 1,5 см);
2)периферическое «глыбчатое усиление» с дальнейшим центропетальным контрастированием всего массива опухоли (возможно в гемангиомах любых размеров);
3)периферическое «глыбчатое усиление» с неполным центропетальным контрастированием (отсутствие контрастирования центрального рубца, характерно для крупных гемангиом размером более 5,0 см).
При МРТ гемангиомы, как правило, однородно гипоинтенсивны в Т1 и однородно гиперинтенсивны в Т2 (но в меньшей степени, чем кисты). Так же, как и при РКТ, контуры их четкие, ровные или волнистые [61, 63]. Характер контрастирования гемангиом при использования стандартных экстрацеллюлярных препаратов идентичен таковому при РКТ. Однако в случае применения гепатотропных контрастирующих агентов интенсивность «усиления» гемангиом во время венозной фазы снижается и в гепатоспецифическую фазу остается ниже окружающей печеночной паренхимы [64]. Другими словами, пролонгированное «усиление» гемангиом отсутствует. Эти факты могут затруднять распознавание некоторых (high-
flow) гемангиом, гиперваскулярных метастазов и гепатоцеллюлярного рака, что, разумеется, необходимо учитывать в дифференциальной диагностике очаговых образований в печени [24, 65].
При диффузионно-взвешенной МРТ гемангиомы обычно отображаются в виде гиперинтенсивных очагов при различных значениях b-value (в частности, 50; 63; 66), в то время как на ИКД-картах интенсивность их отображения может быть различной, по некоторым данным, от высоко-до низкоинтенсивной [67, 69]. Можно подчеркнуть, что знание упомянутых особенностей их отображения при ДВ-МРТ может быть весьма полезным при распознавании характера мелких очагов в печени. Точность МРТ в диагностике гемангиом по данным литературы достигает 94-100% [70].
Говоря о диагностике и дифференциальной диагностике гемангиом, следует упомянуть о высокой информативности радионуклидного метода с использованием меченых эритроцитов. С помощью данного метода возможно уверенное распознавание (в зависимости от их локализации в печени) гемангиом от 1-2,5см в диаметре [42, 43]. Применение тонкоигольной биопсии для диагностики гемангиом в настоящее время считается нерациональным. Фокальная узловая гиперплазия (ФУГ) ФУГ считается вторым (после гемангиом) наиболее распространенным доброкачественным новообразованием печени, встречающимся у 0,9-5% населения. В подавляющем большинстве случаев опухоль выявляется у женщин репродуктивного возраста и лишь в 10-20% случаев - у мужчин [52, 61, 64, 71, 73]. У 5-20% пациентов ФУГ может сочетаться с кистами и гемангиомами [69]. Множественные ФУГ выявляются у 10-20% пациентов [43]. Согласно Классификации опухолей печени и внутрипеченочных желчных протоков ВОЗ (Лион, 2010) ФУГ (по сути, не являясь опухолью) включена в группу доброкачественных гепатоцеллюлярных опухолей эпителиальной природы.
Патогенез ФУГ не вполне ясен [11, 21, 28, 32, 36]. В качестве возможного механизма развития рассматривают гиперпластический ответ печеночной паренхимы на предсуществующую сосудистую мальформацию [36]. В настоящий момент мнения авторов расходятся в вопросе влияния гормональных препаратов на формирование и рост ФУГ. Есть данные как за [20, 22], так и против [42] такой возможности. Во время беременности размеры ФУГ остаются стабильными и не влияют на вынашивание и роды [24]. ФУГ не склонна к кровоизлияниям и не имеет злокачественного потенциала [59, 63, 73]. Обычно опухоль является случайной находкой при различных диагностических исследованиях. Узлы малых размеров, как правило, бессимптомны. Крупные опухоли могут вызывать абдоминальные боли, обусловленные растяжением капсулы Глиссона или местным воздействием на прилежащие органы или сосудистые структуры [35, 41, 56].
Лучевая диагностика.
При нативной УЗТ ФУГ в большинстве случаев визуализируются с трудом, отображаясь в виде участка округлой формы с четкими контурами, изоэхогенной или незначительно гипо- или гиперэхогенной структуры. Однако появление эхоконтрастных препаратов второго поколения значительно расширило возможности метода, позволяя дифференцировать различные типы опухолей, учитывая их характер васкуляризации, что, как известно, имеет фундаментальное значение в дифференциальной диагностике очагового поражения печени [41, 46, 53, 62, 64, 72].
После введения контрастного препарата в артериальную фазу в 85—97,7% случаев ФУГ гомогенно усиливается. Повышенная васкуляризация опухоли в сочетании с характерным рисунком «колеса со спицами» является патогномоничным признаком ФУГ (71,4%), при этом частота обнаружения «питающей» артерии опухоли увеличивается до 98%. В портальную и паренхиматозную фазы ФУГ становится изоэхогенной или слегка гиперэхогенной (77—95,4%). Сохранение усиления в
• Nq1 -201 6 • КазНМУ • kaznmu.kz
портальную и паренхиматозную фазы нехарактерно для гепатоцеллюлярного рака и аденом, поэтому этот признак является ключевым в дифференциальной диагностике. Центральный рубец остается гипоэхогенным в артериальную и портальную фазы. Чувствительность и специфичность УЗИ с применением внутривенного контрастирования в диагностике ФУГ достигают 83 и 98% соответственно [42, 43, 45, 47].
При РКТ в нативную фазу исследования ФУГ представляет собой достаточно гомогенное гипо- или изоденсное образование. В трети наблюдений в центральных отделах опухоли визуализируется отграниченный гиподенсный рубец [44, 45]. Благодаря выраженному артериальному кровоснабжению ФУГ интенсивно накапливает контрастное вещество в артериальную фазу исследования, становясь гиперденсной по сравнению с окружающей паренхимой [46]. Контрастирование узла происходит равномерно, за исключением центрального рубца и фиброзных септ (в тех случаях, когда они присутствуют в опухоли). В портальную фазу контрастирование опухоли уменьшается, и она становится практически изоденсной. В отсроченную фазу отмечается усиление центрального рубца [47]. Редко в паренхиматозную или отсроченную фазу вокруг опухоли может определяться усиление в виде псевдокапсулы [48], являющееся отображением компрессии окружающей паренхимы и периопухолевых сосудов [49]. При нативной МРТ ФУГ чаще всего не дифференцируется от окружающей паренхимы. В Т1 опухоль изо- или слегка гипоинтенсивна, в Т2 - изо- или слегка гиперинтенсивна. Центральный рубец, который определяют при МРТ в 50 -75% наблюдений, имеет пониженную интенсивность в Т1 и повышенную в Т2 (что является следствием наличия сосудистых каналов и желчных протоков) [50]. Характер контрастирования ФУГ при МРТ не отличается от такового при РКТ. Однако в некоторых ФУГ могут встречаться несколько атипичных особенностей, значительно затрудняющих их распознавание. В частности,отдельные узлы с выраженной псевдокапсулой могут быть гиперинтенсивны в Т2, иметь гипоинтенсивный в Т2 центральный рубец и негомогенно контрастироваться в артериальную фазу. В этих случаях возможно применение специальных гепатотропных контрастных препаратов, обладающих способностью аккумулироваться в деформированных гепатоцитах и аномально дренирующих желчных ходах опухоли, сохраняя длительное (до 20 мин) контрастирование ее тканей, свидетельствующее о гепатоцеллюлярной природе образования [65], повышая точность диагностики ФУГ до 97,1-100% [135]. Чувствительность и специфичность МРТ с использованием экстрацеллюлярных контрастных препаратов составляют 70 и 98% соответственно [68].
В современной литературе данные об использовании ПЭТ/КТ в диагностике ФУГ представлены лишь единичными наблюдениями, демонстрирующими небольшое усиление метаболизмы глюкозы в некоторых узловых образованиях [51, 52]. Гепатоцеллюлярная аденома (ГЦА)
Гепетоцеллюлярная аденома считается редко встречающейся доброкачественной опухолью, которая в большинстве случаев выявляется у женщин детородного возраста. Этиология ГЦА и механизмы ее злокачественной трансформации остаются неизвестными. Однако существуют предположения о влиянии на развитие и рост опухоли пероральных контрацептивов, экзогенных андрогенов, беременности и дисбаланса эндогенных половых гормонов. У пациентов с гликогенозом I типа чаще других выявляются множественные аденомы, склонные к озлокачествлению [53, 54, 56, 57, 58, 59, 60]. Течение ГЦА (равно как и ФУГ) в большинстве случаев бессимптомное [61]. Тем не менее, абдоминальные боли и внутриопухолевые кровотечения встречаются
приблизительно в 29% случаев [62]. При размерах опухоли
от 5 см и более или субкапсулярным ее расположении угроза возможного кровотечения увеличивается [63, 65]. В некоторых случаях у пациентов выявляются множественные аденомы. Термин «аденоматоз печени» был предложен Flejou J. F. и соавторами в 1985 г., и употребляется в случае выявления 10 и более аденом у пациентов, не имеющих известных факторов риска [64]. Аденоматоз печени является самостоятельным заболеванием, хотя гистологическая картина таких аденом сходна с проявлением типичных ГЦА [65, 66, 67]. Будучи прогрессирующим заболеванием, аденоматоз печени зачастую приводит к нарушению функции печени, геморрагиям и, возможно, злокачественной трансформации [67]. Другие авторы предполагают, что аденомы печени и аденоматоз печени - разные проявления одного и того же заболевания [69].
При УЗТ ГЦА обычно выглядит как солитарное гетерогенное образование с четкими контурами различной степени эхогенности: 20-40% аденом представляются гипоэхогенными, 30% - гиперэхогенными, что обусловлено наличием жировых включений в тканях опухоли [68, 69]. При использовании ЦДК в ряде случаев выявляются периферические перитуморальные и внутриопухолевые сосуды.
При РКТ в типичных (неосложненных) случаях, ГЦА визуализируется в виде четко очерченного узлового образования, обычно изоплотного в нативную фазу, быстро и однородно «усиливающегося» в артериальную фазу и также быстро «вымывающегося» до исходного состояния в венозную и отсроченную фазы исследования, напоминая, тем самым, ФУГ. По данным литературы, никаких достоверных различий между плотностью ГЦА и ФУГ в нативную фазу не существует (56,3 ± 7,8 Н и 51,2 ± 5,9 Н соответственно). Однако уже в артериальную фазу исследования выявляются статистически значимые различия между степенью контрастирования опухолей тканей (80,1 ± 10,5 Н против 117,9 ± 15,1 Н). В венозную фазу различия между степенью повышения плотности в опухолях нивелируется [72].
МРТ является важным диагностическим инструментом в дифференциальной диагностике ГЦА. При нативном исследовании в Т1 интенсивность МР-сигнала ГЦА вариабельна (гипо-, изо- или геперинтенсивна), в Т2 в 4774% случаев опухоль выглядит несколько гиперинтенсивной [70]. МРТ-картина b-Catenin-мутированной и других неклассифицированных ГЦА не имеет специфических признаков. Структура опухоли может быть гомогенной или гетерогенной в зависимости от наличия геморрагических и/или некротических участков [63, 71]. При внутривенном контрастировании обычно наблюдается интенсивное «усиление» опухоли в артериальную фазу, которое сохраняется в венозную и отсроченную фазы (чувствительность 85, специфичность 87 %) [52, 72].
В последние годы для уточненной диагностики ГЦА применяют гепатоспецифические МР-контрастные препараты (типа Gd-EOB-DTPA), использование которых позволяет различать очаговые образования гепатоцеллюлярной и негепатоцеллюлярной природы. Ключевой дифференциально-диагностический признак -отсутствие накопления контрастного препарата в очагах, не содержащих нормально функционирующие гепатоциты. Точные механизмы поглощения гепатотропных препаратов гепатоцитами в ГЦА не вполне ясны, но, ввиду отсутствия в опухоли желчных ходов, экскреция в желчную систему опухоли невозможна, что может объяснять ее гипоинтенсивность в гепатоспецифическую фазу, значительно увеличивая чувствительность (91,6%) и специфичность (100%) метода [54, 71, 73]. Значение ПЭТ/КТ в диагностике ГЦА еще предстоит изучить, однако в публикациях встретились неоднократные упоминания о ложно-позитивных результатах исследований с использованием 18FDG [58, 74].
kaznmu.kz • КазНМУ • №1-2016*
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Зубарев А. В. Современная ультразвуковая диагностика: теория и практика / / Радиология - Практика. - 2008, № 5. - С. 4-14.
2 Лукьянченко А.Б., Медведева Б.М., Подлужный Д.В. Первый опыт применения гепатотропного МР-контрастного препарата гадоксетовой кислоты (Gd-EOB-DTPA) у больных с метастазами колоректального рака в печень // Вестник РОНЦ РАМН. - 2009.
- Т. 20. - № 3. - С. 56-60.
3 Патютко Ю.И., Сагайдак И.В., Чучуев Е.С. и др. Хирургическое лечение первичного рака печени // Практическая онкология. -
2008. - Т. 9, № 4. - С. 197-201.
4 Пек М. Диагностика, стадирование и лечение гепатоцеллюлярной карциномы (междисциплинарные рекомендации) // Фарматека. Специальный выпуск. - 2012. - С. 50-56.
5 Поликарпов А.А., Таразов П.Г., Гранов Д.А. и др. Рентгеноэндо- васкулярные вмешательства в лечении больных с нерезектабельными метастазами неколоректального рака в печень // Анналы хирургической гепатологии. - 2010. - Т. 15, № 4.
- С. 33-41.
6 Скипенко О.Г., Чардаров Н.К., Шатверян Г.А. и др. Фокальная нодулярная гиперплазия печени / / Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2012. - № 6. - С. 74-83.
7 Чиссов В.П. Дарьялова С.Л., Патютко Ю.И. и др. Рак печени / / Руководство по Онкологии. - 2008. - С. 454-497.
8 Ширяев С. В. Эмиссионная томография в комплексной диагностике опухолевых поражений печени // Автореферат дисс. докт. Мед.наук.- М. - 2009.
9 Bhayana D., Kim T.K., Jang H.J. Hypervascular Liver Masses on Contrast-Enhanced Ultrasound: The Importance of Washout // American Journal of Roentgenology. - 2010. - Vol. 194. - P. 977-983.
10 Bioulac-Sage P., Laumonier H., Laurent C. et al. Benign and malignant vascular tumors of the liver in adults // Semin Liver Dis. - 2008. Vol. 28, N 3. - P. 302-314.
11 Bioulac-Sage P., Laumonier H., Couchy G. et al. Hepatocellular adenoma management and phenotypic classification: the Bordeaux experience // Hepatology. - 2009. - Vol. 50, N 2. - P. 481-489.
12 Bioulac-Sage P., Laumonier H., Laurent C. et al. Hepatocellular adenoma: what is new in 2008 // Hepatol. Int. - 2008. - Vol. 2, N 3. - P. 316-321.
13 Bioulac-Sage P. Laennec and Elves groups. Pathological diagnosis of liver cell adenoma and focal nodular hyperplasia: Bordeaux update // J. Hepatol. 2007. Vol. 46, N 3.- P.521- 527.
14 Bioulac-Sage P. Balabaud C., Zucman J. Rossi Subtype classification of hepatocellular adenoma // Dig Surg. - 2010. - Vol. 27, N 1. - P. 3945.
15 Bleeker J.S., Quevedo J.F., Folpe A.L. 'Malignant' perivascular epithelioid cell neoplasm: risk stratification and treatment strategies // Sarcoma. - 2012. - Vol. 2012.
16 Bosman F. T. WHO classification of tumours of the digestive system // IARC Press. - 2010.
17 Brancatelli G., Baron R.L., Federle M.P. et al Focal Confluent Fibrosis in Cirrhotic Liver: Natural History Studied with Serial CT // American Journal of Roentgenology. - 2009. - Vol. 192. - P. 1341-1347. (статьяпрофиброз)
18 Bruegel M. Characterization of focal liver lesions by ADC measurements using a respiratory triggered diffusion-weighted single-shot echo-planar MR imaging technique // Eur Radiol. - 2008. - Vol. 18. - P. 477-485.
19 Bruix J. American Association for the Study of Liver Diseases.: Management of hepatocellular carcinoma: an update // Hepatology. -2011. - Vol. 53, N 3. - P. 1020-1022.
20 Buc E. Positive PET-CT scan in hepatocellular adenoma with concomitant benign liver tumors // Gastroentérologie clinique et Biologique. - 2010. - Vol. 34, N 4-5. - P. 338-341.
21 Buijs M. Chemoembolization of hepatic metastases from ocular melanoma: assessment of response with contrast-enhanced and diffusion-weighted MRI // AJR. 2008. Vol. 191. -P. 285-289.
22 Burns P. N. Focal liver masses: enhancement patterns on contrast-enhanced images—concordance of US scans with CT scans and MR images // Radiology. - 2007. Vol. 242. - P. 162-174.
23 Campos J. T. Focal hepatic lesions in Gd-EOB-DTPA enhanced MRI: the atlas // Insights Imaging. - 2012. - Vol. 3, N 5. - P. 451-474.
24 Cho S. W. Surgical management of hepatocellular adenoma: take it or leave it? // Ann Surg Oncol. - 2008. - Vol. 15. - P. 2795-2803.
25 Choi C. W. Perivascular epithelioid cell tumor (PEComa) of abdominal cavity from falciform ligament: a case report // Journal of Korean Medical Science. - 2009. - Vol. 24, N 2. - P. 346-349.
26 Choi J.S., Kim M.J., Choi J.Y. et al.Diffusion-weighted MR imaging of liver on 3.0-Tesla system: effect of intravenous administration of gadoxetic acid disodium // Eur. Radiol. - 2010. - Vol. 20. - P. 1052 -1060.
27 Chung Y.E., Kim M.J., Park Y.N. et al. Varying Appearances of Cholangiocarcinoma. Radiologic-Pathologic Correlation // Radiographics. -
2009. - Vol. 29, N 3. - P. 683-700.
28 Claudon M. Guidelines and good clinical practice recommendations for contrast enhanced ultrasound (CEUS): update 2008 // Ultraschall Med. - 2008. - Vol. 29. - P. 28-44.
29 Clavien P-A. Tumors: Current and Emerging Therapies (ed. 3). - 2010.
30 Colagrande S. Transient Hepatic Intensity Differences: Part 1, Those Associated with Focal Lesions // American Journal of Roentgenology. - 2007. - Vol. 188. - P. 154-159.
31 Cruite I. Gadoxetate Disodium-Enhanced MRI of the Liver: Part 2, Protocol Optimization and Lesion Appearance in the Cirrhotic Liver // American Journal of Roentgenology. - 2010. - Vol. 195. - P. 29-41.
32 Cui Y., Zhang X.P., Sun Y.S. et al. Apparent diffusion coefficient: potential imaging biomarker for prediction and early detection of response to chemotherapy in hepatic metastases / / Radiology. - 2008. - Vol. 248. - P. 894-900.
33 Dokmak S. A single-center surgical experience of 122 patients with single and multiple hepatocellular adenomas // Gastroenterology. -2009. - Vol. 137, N 5. - P. 1698-1705.
34 D'Souza M.M., Sharma R., Mondal A. et al. Prospective evaluation of CECT and 18F-FDG-PET/CT in detection of hepatic metastases // Nucl Med Commun. - 2009. - Vol. 30. - P. 117-125.
35 EASL-EORTC Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma // Journal of Hepatology. - 2012. - Vol. 56. - P. 908943.
36 Eckel F., Schmid R.M. Chemotherapy in advanced biliary tract carcinoma: a pooled analysis of clinical trials // British Journal of Cancer. -2007. - Vol. 96. - P. 896-902.
37 Fang S. H. Perivascular epithelioid cell tumor of the liver: a report of two cases and review of the literature // World Journal of Gastroenterology. - 2007. - Vol. 13, N 41. - P. 5537-5539.
38 Farges O. Malignant transformation of liver adenoma: an analysis of the literature // Dig. Surg. - 2010. - Vol. 27. - P. 32-38.
39 Feuerlein S. Pitfalls in Abdominal Diffusion-Weighted Imaging: How Predictive is Restricted Water Diffusion for Malignancy // AJR. -2009. - Vol. 193. - P. 1070-1076.
40 Folpe A.L., Kwiatkowski D.J. Perivascular epitheloid cell neoplasms: pathology and pathogenesis // Human Pathology. - 2009. - Vol. 41, N 1. - P. 1-15.
• Nq1 -201 6 • Ka3HMY • kaznmu.kz
41 Forner A. Diagnosis of hepatic nodules 20 mm or smaller in cirrhosis: Prospective validation of the noninvasive diagnostic criteria for hepatocellular carcinoma // Hepatology. - 2008. - Vol. 47. - P. 97.
42 Fowler K. J. Combined Hepatocellular and Cholangiocarcinoma (Biphenotypic) Tumors: Imaging Features and Diagnostic Accuracy of Contrast-Enhanced CT and MRI // American Journal of Roentgenology. - 2013. - Vol. 201. - P. 332-339.
43 Fred T. WHO Classification of tumours of the digestive system // Internacional agency for research on cancer. - 2010. - P. 195-278.
44 Frericks B. B. Qualitative and Quantitative Evaluation of Hepatocellular Carcinoma and Cirrhotic Liver Enhancement Using Gd-EOB-DTPA // American Journal of Roentgenology. - 2009. - Vol. 193. - P. 1053-1060.
45 Giovanoli O. MRI of hepatic adenomatosis: initial observations with gadoxetic acid contrast agent in three patients / O. Giovanoli, M. Heim, L. Terracciano et al. // AJR Am J Roentgenol. - 2008. - Vol. 190, N 5. - W290-3.
46 Gomyo H. Primary Hepatic Follicular Lymphoma: A case report and discussion and Outcomes // J Clin. Exp. Hematop. - 2007. - Vol. 47. -P. 73-77.
47 Grazioli L., Olivetti L., Orlando E. Cirrhosis and pre-neoplastic lesions // Abdom Imaging. - 2012. - Vol. 37. - P. 188-214.
48 Grgurevic I., Cikara I., Horvat J. et al. Noninvasive assessment of liver fibrosis with acoustic radiation force impulse imaging: increased liver and splenic stiffness in patients with liver fibrosis and cirrhosis // Ultraschall. Med. - 2011. - Vol. 32, N 2. - P. 160-166.
49 Hyun-Jung J., Kim T.K., Khalili K. et al. Characterization of 1-to 2-cm Liver Nodules Detected on HCC Surveillance Ultrasound According to the Criteria of the American Association for the Study of Liver Disease: Is Quadriphasic CT Necessary? // American Jour. Of Roentgenology. - 2013. - Vol. 201. - P. 314-321.
50 International Consensus Group for Hepatocellular Neoplasia. Pathologic diagnosis of early hepatocellular carcinoma: a report of the international consensus group for hepatocellular neoplasia // Hepatology. - 2009. - Vol. 49. - P. 658-664.
51 Itoyama M., Hata M., Yamanegi K. et al. Expression of both hepatocellular carcinoma and cholangiocarcinoma phenotypes in hepatocellular carcinoma and cholangiocarcinoma components in combined hepatocellular and cholangiocarcinoma // Med. Mol. Morphol. - 2012. - Vol. 45. - P. 7-13.
52 Jadvar H., Henderson R.W., Conti P.S. Fluorodeoxyglucose positron emission tomography and positron emission tomography: computed tomography in recurrent and metastatic cholangiocarcinoma // J Comput. Assist. Tomogr. - 2007. - Vol 31. - P. 223-228.
53 Jahan S. Role of HCV Structural Genes in HCV Pathogenesis // Lambert. - 2013. - P. 152.
54 Jang H. J. Enhancement patterns of hepatocellular carcinoma at contrast-enhanced US: comparison with histologic differentiation // Radiology. - 2007. - Vol. 244. - P. 898-906.
55 Jemal A. Global cancer statistics // CA Cancer J Clin. - 2011. - Vol. 61. - P.69-90.
56 Jemal A. Cancer statistics, 2010 // CA Cancer J Clin. - 2010. - Vol. 60. - P. 277-300.
57 Kanas G.P. Survival after liver resection in metastatic colorectal cancer: review and meta-analysis of prognostic factors // Clin. Epidemiol. - 2012. - Vol. 4. - P. 283-301.
58 Kang Y. Cholangiocarcinoma: Enhancement Patterns on Gadoxetic Acid-enhanced MR Images // Radiology. - 2012. - Vol. 264. - P. 751760.
59 Karlas T. Acoustic radiation force impulse imaging (ARFI) for non-invasive detection of liver fibrosis: examination standards and evaluation of interlobe differences in healthy subjects and chronic liver disease // Scand. J. Gastroenterol. - 2011. - Vol. 46, N 12. - P. 1458-1467.
60 Katabathina V.S., Menias., C.O., Shanbhogue A.K. Genetics and Imaging of Hepatocellular Adenomas: 2011 Update // Radiographics. -2011. - Vol. 31. - P. 1529-1543.
61 Khan S.A. Epidemiology, risk factors, and pathogenesis of cholangiocarcinoma / S. A. Khan, M. B. Toledano, S. D. Taylor-Robinson // HPB (Oxford). - 2008. - Vol. 10, N 2. - P. 77-82.
62 Kim S.A. Intrahepatic Mass-forming Cholangiocarcinomas: Enhancement Patterns at Multiphasic CT, with Special Emphasis on Arterial Enhancement Pattern - Correlation with Clinicopathologic Findings // Radiology. - 2011. - Vol. 260, N 1. - P. 148-157.
63 Kim S.J. Peripheral Mass-Forming Cholangiocarcinoma in Cirrhotic Liver // AJR. - 2007. - Vol. 189. - P. 1428-1434.
64 Kim S.Y. Malignant Hepatic Tumors: Short-term Reproducibility of Apparent Diffusion Coefficients with Breath-hold and Respiratory-triggered Diffusion-weighted MR Imaging // Radiology. - 2010. - Vol. 255. - P.815-823.
65 Kim S.Y., Kim K.W., Seung Soo Lee at el. Doppler sonography to diagnose venous congestion in a modified right lobe graft after living donor liver transplantation // American Journal of Roentgenology. - 2008. - Vol. 190. - P. 1010-1017.
66 Kim T.K., Jang H.J., Burns P.N. et al. Focal nodular hyperplasia and hepatic adenoma: differentiation with low-mechanical-index contrast-enhanced sonography // AJR. - 2008. - Vol. 190. - P. 58 -66.
67 Kim Y.K., Jang K.Y., Cho B.H., et al. Three-Phase Dynamic CT of Pelioid Hepatocellular Carcinoma // AJR. - 2007. - Vol. 189. - P. 160-162.
68 Koh D.M., Scurr E., Collins D. et al Predicting response of colorectal hepatic metastasis: value of retreatment apparent diffusion coefficients // AJR. - 2007. - Vol. 188. - P. 1001-1008.
69 Koike N.A., Cho A., Nasu K. et al. Role of diffusion-weighted magnetic resonance imaging in the differential diagnosis of focal hepatic lesions // World J Gastroenterol. - 2009. - Vol. 15. - P. 5805-5812.
70 Kondo S., Takada T., Miyazaki M. et al. Guidelines for the management of biliary tract and ampullary carcinomas: surgical treatment // J. Hepatobiliary Pancreat Surg. - 2008. - Vol. 15. - P. 41-54.
71 Kong G. The use of 18F-FDG PET/CT in colorectal liver metastases: comparison with CT and liver MRI / G. Kong, C. Jackson, D. M. Koh et al. // Eur J Nucl Med Mol Imaging. - 2008. - Vol. 35. - P. 1323-1329.
72 Lai Q. Alpha-Fetoprotein and Novel Tumor Biomarkers as Predictors of Hepatocellular Carcinoma Recurrence after Surgery: A brilliant star raises again / Q. Lai, F. Melandro, R. S. Pinheiro et al. // International Journal of Hepatology. - 2012.
73 Laumonier H., Bioulac-Sage P., Laurent C. et al. Hepatocellular adenomas: magnetic resonance imaging features as a function of molecular pathological classification // Hepatology. 2008. - Vol. 48, N 3. - P. 808-818.
74 Lee J.M., Trevisani F., Vilgrain V. et al. Imaging Diagnosis and Staging of Hepatocellular Carcinoma // Liver Transplantation. - 2011. - Vol. 17, N 10. - P. 34-43.
