CC BY
90
НОВЫЕ МЕТОДЫ И РАЦПРЕДЛОЖЕНИЯ
УДК 616.351—006.6—033.2:616.36—073.736.8:[621.371.083.2]:681.31(470.342)
ОПЫТ ГЕПАТОСПЕЦИФИЧЕСКОГО КОНТРАСТИРОВАНИЯ ДЛЯ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ
Вячеслав Андреевич Бахтин1, Олег Витальевич Черемисинов2, Ирина Сергеевна Черемисинова 3
1 Кафедра хирургических болезней (зав. — проф. В.А. Бахтин) Кировской государственной медицинской академии, 2Кировская областная клиническая больница (главврач — В.И. Троегубов), 3Кировский областной госпиталь для ветеранов войн (главврач — Н.Г. Дзюба), e-mail: salverad@gmail.com
Реферат
Представлен первый в Кировской области опыт применения гепатоспецифического контрастного средства примовиста (гадоксетовая кислота) при магнитно-резонансном обследовании пациента с метастазами колоректального рака в печень. С учетом результатов исследования больному было выполнено оперативное вмешательство. Применение органоспеци-фического контрастного средства значительно расширяет возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике очаговых поражений печени.
Ключевые слова: очаговые поражения печени, магнитно-резонансная томография, гадоксетовая кислота.
Клиническая симптоматика очаговых поражений печени многообразна, малоспецифична и обусловлена поражением печени, внепеченочным распространением патологического процесса, наличием осложнений. Результаты лечения больных с очаговыми поражениями печени (малоинвазивной, резекционной хирургии, химиотерапии) во многом определяются своевременной и точной диагностикой.
Применение магнитно-резонансной томографии (МРТ) открыло новую страницу в диагностике очаговых поражений печени. Однако опыт последних лет убедительно показал, что при патологии печени далеко не все диагностические задачи могут быть решены с помощью МРТ в условиях естественной контрастности. Интенсивность МР-сигнала печени зависит, с одной стороны, от таких тканеспецифичных факторов, как Т1 и Т2 время релаксации и протонная плотность, а с другой — от технических факторов, таких как характеристики магнитного поля, a также используемые последовательности. Поэтому совпадения и вариабельность времен релаксации исследуемых тканей могут затруднять выявление и распознавание патологических образований в печени. Техническое усовершенствование аппаратов не решает эту проблему.
Применение контрастных средств обеспечивает значительные различия в интенсивности МР-сигнала от тканей и сосудов и существенно улучшает выявление и характеристику патологических изменений. Исследования с
контрастированием позволяют оценить морфологическую структуру патологических очагов, их кровоснабжение и особенности внутри-органного кровотока. При этом наибольший интерес представляют органоспецифические контрастные средства.
Примовист (Primovist ®, Gd-EOB-DTPA, Gadoxetic acid) Shering AG (Germany) — 0,25 ммоль/мл раствор для инъекций — является гепатоспецифическим контрастным средством и применяется для МР-диагностики очаговых поражений печени. Препарат объединяет преимущества внеклеточных контрастных средств и гепатотропных контрастных средств, обеспечивает динамическое контрастирование, а также контрастирование в печеночно-клеточной фазе. После внутривенного введения гадоксетовая кислота поступает в сосудистое русло и интерстициальное пространство, при этом 50% введенной дозы захватывается гепатоцитами и выводится с желчью через 60 минут. Максимум повышения интенсивности МР-сигнала от паренхимы печени на Т1-взвешенных изображениях (Т1 ВИ) наблюдается через 20 минут и продолжается до 2 часов. Препарат можно применять и для контрастирования желчных протоков.
Б. 1962 г.р. поступил в отделение абдоминальной хирургии Кировской областной клинической больницы 29.09.2008 г. в плановом порядке для оперативного лечения. Жалоб нет. Из анамнеза: 25.07.2007 г. в Коми республиканской больнице была выполнена операция: передняя резекция прямой кишки, иссечение метастаза правой доли печени, выведение илеостомы. Гистологическое исследование выявило участок прямой кишки с опухолью, которая оказалась высокодифференцированной аденокарциномой с инвазией до серозной оболочки и инфильтрацией в жировую ткань. Ткань печени с опухолевым узлом — умеренно дифференцированная аденокарцинома.
В экстренном порядке 01.08.2007 г. больному была выполнена повторная операция по поводу спаечной кишечной непроходимости, в январе 2008 г. — закрытие илеостомы. Больной получил 6 курсов химиотерапии.
Рис. 1а. Метастаз колоректального рака в печень у больного Б. 46 лет. МРТ Т2 ВИ, нативное исследование, аксиальная плоскость. В IV сегменте печени подкап-сульно определяется округлый очаг неравномерного повышения МР-сигнала с нечеткими контурами.
Рис. 2а. Метастаз колоректального рака в печень у больного Б. 46 лет. МРТ Т1 ВИ, динамическое исследование с контрастированием препаратом, фаза равновесия, аксиальная плоскость. Определяется повышение интенсивности МР-сигнала от паренхимы печени на Т1 ВИ. Интенсивность МР-сигнала от патологического очага в IV сегменте печени неравномерная: более значительно снижена в центральных отделах, контуры очага нечеткие.
При компьютерной томографии от 20.03.2008 г. очагов патологической плотности в печени не обнаружено. При очередном КТ-конт-роле 17.09.2008 г. в области IV сегмента печени выявлен гиподенсный очаг диаметром 15 мм.
При УЗИ от 01.10.2008 г.: печень незначительно повышенной эхогенности, крупнозернистой диффузно неоднородной структуры. Правая доля — 150 мм, левая — 60 мм. Сосудистый рисунок не деформирован. Образование, выявленное 118
Рис. 1. Метастаз колоректального рака в печень у больного Б. 46 лет. МРТ Т1 ВИ, нативное исследование, аксиальная плоскость. В IV сегменте печени подкап-сульно определяется округлый очаг неравномерного понижения МР-сигнала с нечеткими контурами.
Рис. 2б. Метастаз колоректального рака в печень у больного Б. 46 лет. МРТ Т1 ВИ, исследование с контрастированием препаратом, гепатоспецифическая стадия исследования, аксиальная плоскость. Отмечается значительное повышение интенсивности МР-сигнала от паренхимы печени. Интенсивность МР-сигнала от патологического очага в IV сегменте печени низкая (накопление контрастного средства отсутствует). Определяется накопление контрастного средства в желчи.
при компьютерной томографии, не визуализируется. Заключение: очаговой патологии не выявлено.
Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Живот нормальной формы, мягкий при пальпации, безболезненный. Мышечная защита не выражена. Печень не увеличена. Размеры по Курлову — 9х8х7 мм. Стул не нарушен.
Диагноз: рак среднеампулярного отдела пря-
мой кишки, Т4Т0М1, подозрение на солитарный метастаз в правую долю печени. Комбинированное лечение проводилось в 2007 г.
С учётом противоречивого характера результатов КТ и УЗИ печени для уточнения диагноза 02.10.2008 г. была проведена МРТ с гепатоспеци-фическим контрастным средством примовистом. Использован магнитно-резонансный томограф «Gyroscan T 5-II» (Philips) со сверхпроводящим магнитом напряженностью магнитного поля 0,5 Тл и катушкой для всего тела. Для получения изображений применяли импульсные последовательности с синхронизацией по дыхательному циклу. Протокол исследования включал следующее: 1) обзорное сканирование на основе импульсной последовательности (ИП) III. c TR/TE 40/13 / 40О; 2) аксиальные срезы в ИП SE c Т1 ВИ при TR/TE 500/15 / 90О; 3) аксиальные срезы в ИП TSE с Т2 ВИ при TR/TE 2000/140 / 90О. Примо-вист (0,25 ммоль/мл раствор) в количестве 10 мл ввели в/в струйно в кубитальную вену пациента и сразу же провели МРТ с получением Т1 ВИ в аксиальной плоскости. Повторное сканирование с получением ИП SE c Т1 ВИ выполнили через 20 минут после введения контрастного препарата.
На нативных МР-томограммах (рис. 1 а, б) печень правильной формы, размерами 187х1119х148 мм. Контуры печени ровные. В области IV сегмента печени субкапсулярно определялся округлый очаг неравномерного изменения интенсивности МР-сигнала — гипоинтенсивный на Т1 ВИ, гиперинтенсивный на Т2 ВИ с нечеткими контурами и сечением 17х19 мм. Желчные протоки не расширены. В воротах печени патологических объемных образований не определяется.
На рис. 2а, б показаны МР-томограммы, выполненные сразу после введения примовиста и через 20 минут после этого. Заключение: метастатическое поражение IV сегмента печени.
Применение МРТ с органоспецифическим контрастным средством позволило выявить и охарактеризовать патологический очаг в IV сегменте печени. Неравномерное контрастирование со слабым накоплением препарата по периферии очага при динамическом исследовании в фазе равновесия, а также отсутствие накопления гепатотропного препарата очагом в гепатоспеци-фической стадии (в очаге не было функционирующих гепатоцитов) характерно для метастатического поражения печени.
С учетом данных МРТ больной был оперирован 07.10.2008 г. (хирург — проф. В.А. Бахтин). Произведены правосторонняя гемиколэктомия с резекцией терминального отдела подвздошной кишки, переднецентральная резекция печени, холецистэктомия, дренирование холедоха по Холстеду. Верхнесрединная лапаротомия с поперечным разрезом. При ревизии в проекции восходящего отдела ободочной кишки было обнаружено плотное смещаемое опухолевое образование, к
которому прорастала петля терминального отдела подвздошной кишки. По переднелатерально-му краю печени (IV, V, VI сегменты) — цепочка 4 метастазов размерами до 2 см. Мобилизована правая половина ободочной кишки с клетчаткой, выполнена правосторонняя гемиколэкто-мия с терминальным отделом подвздошной кишки, наложен илеотрансверзоанастомоз, окно в брыжейке ушито. Мобилизована правая доля печени, осуществлена холецистэктомия типичным способом. Намечена линия резекции по переднецентральной зоне печени (край IV, V и VI сегментов). Резекция произведена с использованием ультразвукового деструктора, рана печени обработана аргоном. Холедох дренирован по Холстеду. Контроль гемостаза, дренирование брюшной полости, послойное ушивание раны. Произведена обработка йодом, наложена асептическая повязка.
Диагноз: рак восходящей ободочной кишки с прорастанием терминального отдела подвздошной кишки; метастатическое поражение IV, V, VI сегментов печени; T4N0M1.
Патологогистологическое заключение от 13.10.2008 г.: участок печени — определяется узел до 2 см в диаметре, выявлен метастаз аденокар-циномы с распадом; участок кишки — обнаружен узел, сдавливавший просвет кишки до 4 см в диаметре, на разрезе бледно-серый. В препарате кишки — аденокарцинома с инвазивным ростом и распадом; в сальнике — метастаз аденокарци-номы.
В послеоперационном периоде наблюдались явления пареза кишечника, купированные консервативно. Опорожнена серома послеоперационного рубца. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии 22.10.2008 г.
Таким образом, применение органоспеци-фического контрастного средства значительно расширяет возможности МРТ в диагностике очаговых поражений печени.
Поступила 24.11.09.
THE EXPERIENCE OF LIVER-SPECIFIC CONTRASTING FOR MAGNETIC RESONANCE IMAGING
V.A. Bakhtin, O.V. Cheremisinov, I.S. Cheremisinova
Summary
Presented was the first experience of usage of liver-specific contrasting agent primovist (gadoxetic acid) in the Kirov region for magnetic resonance imaging of patients with metastatic colorectal cancer in the liver. Given the results of the MRI investigation patients underwent surgical intervention. The application of an organ-specific contrasting agent greatly enhances the magnetic resonance imaging in the diagnosis of focal hepatic lesions.
Key words: focal hepatic lesions, MRI, gadoxetic acid
