CC BY
376
ПЕДИАТРИЧЕСКИЕ ДИСЦИПЛИНЫ
© Т. Н. Воронцова1,
В. В. Бржеский\ Е. Е. Сомов2
1 Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия,
2 Санкт-Петербургский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова Росмедтехнологии»
Резюме: Одним из требований, предъявляемым к безопасности препаратов, используемых в детской офтальмологической практике, является их безопасность. Произведен анализ инструкций по медицинскому применению лекарственных средств, используемых в детской офтальмологии. В статье систематизированы сведения о возрастных ограничениях к применению антибактериальных, противовирусных, метаболических, противовоспалительных, офтальмогипотензивных и других препаратов.
Эти данные следует учитывать при местном назначении соответствующих лекарственных средств.
Ключевые слова: офтальмологические лекарственные препараты; возрастные ограничения.
УДК: 617.7+616-053.2
возможности применения лекарственных препаратов в детской офтальмологической практике
Главными требованиями, предъявляемыми ко всем лекарственным средствам, является их эффективность и безопасность, что особенно актуально при использовании препаратов в педиатрической практике. Хорошо известно, что особенностями использования лекарств у детей является зависимость дозирования препарата от возраста и массы тела ребенка. Такие физиологические особенности детского организма, как несовершенство процессов метаболизма многих лекарственных средств, требуют особенно тщательного выбора пути введения препарата и, нередко, использования особой «детской» лекарственной формы. По данным Европейской Комиссии по контролю за использованием фармакологических препаратов, до 50 % лекарственных средств, используемых в педиатрии, не разрешены к применению у детей. В отделениях реанимации новорожденные получают до 90 % так называемых «взрослых» препаратов [2, 7]. Вместе с тем, по данным Дроговоз С. М., Щекиной Е. Г. (2008) каждый десятый случай госпитализации в педиатрии связан с побочным эффектом применения лекарственных средств. Одной из ведущих причин перечисленных проблем современной медицины является недостаточное количество лекарств, разрешенных к применению в педиатрии.
В настоящее время в Российской Федерации зарегистрировано 1116 лекарственных средств, применяющихся в офтальмологической практике. Из них в детской офтальмологии разрешен к применению крайне скудный арсенал лекарственных средств, значительно ограничивающий возможности оказания детям офтальмологической помощи в необходимом объеме [1, 2, 5, 6]. Согласно Приказу МЗ РФ № 88 от 26.03.2001, применение лекарственного препарата в клинической практике, в том числе и офтальмологической, определяется Инструкцией по медицинскому применению лекарственного средства, составленной на основе клинико-фармакологической статьи препарата [3].
методы
Анализ Инструкций по медицинскому применению препаратов, необходимых к использованию в детской офтальмологической практике.
результаты
Полученные нами данные отражены в таблицах. Во всех таблицах черным цветом выделен возрастной диапазон, в который препарат не разрешен к применению, светло-серым — разрешен, серым — в инструкции нет данных о возможности применения в педиатрической практике.
Для лечения бактериальных заболеваний глаз (табл. 1) в педиатрической офтальмологии не разрешены антисептик Витабакт (Novartis, Франция), фторхинолон ломефлоксацин (Окацин, Лофокс, Ломефлокс). При анализе
Таблица 1
Препараты, используемые для местного лечения бактериальных заболеваний глаз
Препарат Возраст
До 1 года 1-2 года 3-5 лет 6-11 лет Старше 12 лет
Сульфацил-натрий
Витабакт
Эритромицин
Тетрациклин г С 8 лет
Гентамицин
Тобрекс
Тобрекс 2*
Флоксал ? | ? | ? | ? | ?
Окацин
Лофокс
Ломефлокс
Офтаквикс
Ципромед С 15 лет
Цилоксан (капли)
Цилоксан (мазь)
Фуциталмик ? | ? | ? | ? | ?
Таблица 2
Возрастные ограничения к местному применению в детской офтальмологии некоторых противовирусных препаратов
Препарат Возраст
До 1 года 1-2 года 3-5 лет 6-11 лет Старше 12 лет
Офтальмоферон
Полудан
Офтан ИДУ
Зовиракс
Инструкций по медицинскому применению препаратов мы обнаружили, что одно и то же лекарственное средство, производимое различными фармакологическими фирмами, разрешено к применению детям различного возраста. Так, ципрофлоксацин в капельной форме (Ципромед, Промед Экспортс, Индия; Цилоксан, А1соп, Бельгия) разрешен к использованию детям старше 1 года. Цилоксан в мазевой форме (А1соп, Бельгия) может быть применен лишь с 3 лет. Ципролет фг. Reddy's, Индия), также содержащий ципрофлоксацин, может быть использован только с 15 лет. Один и тот же антибиотик тобрамицин в составе препарата Тобрекс (А1соп, Бельгия) разрешен к использованию только с 12 лет, а в составе Тобрекс 2* той же фирмы — уже с 1 года.
Таким образом, для лечения конъюнктивита у новорожденных детей лечащий врач может использовать лишь сульфацил-натрий, гентамицин и эритромцин. Левомицетин (Лекко, Россия; Татхим-фармпрепараты, Россия), ранее широко использующийся в неонатальной офтальмологии, не разрешен к применению у новорожденных детей.
Более благоприятная ситуация с противовирусными препаратами (табл. 2). Не вполне ясны возможности применения препарата Офтальмоферон
(ФИРН М, Россия), основу которого составляют интерферон, димедрол и борная кислота, разрешенные к применению в педиатрии.
Однако детские офтальмологи испытывают большие сложности в лечении заболеваний роговицы, сопровождающихся нарушением целостности ее переднего эпителия (табл. 3). Препарат Тауфон (Синтез, Россия; Славянская аптека, Россия) разрешен к применению только у взрослых. Относительно других лекарственных средств в Инструкции по медицинскому применению препарата нет данных о возможности использования в педиатрии.
Большинство препаратов, используемых для лечения аллергических заболеваний глаз, могут быть использованы у детей 3 лет и старше (табл. 4). Стабилизатор мембран тучных клеток Лекролин ^айеп, Финляндия) разрешен к применению у детей с 4 лет. Препарат комбинированного действия (стабилизатор мембран тучных клеток и блокатор Н1-гистаминовых рецепторов) Опатанол (А1соп, Бельгия) используется у детей начиная с 3 лет, а лекарственное средство аналогичного действия Задитен ^оуаг^, Франция) — только с 12 лет. Инструкции по применению глазных капельных форм глюкокортикостероидов не
педиатрические дисциплины
33
Таблица 3
Возрастные ограничения к местному применению в детской офтальмологии стимуляторов регенерации роговицы
Препарат Возраст
До 1 года 1-2 года 3-5 лет 6-11 лет Старше 12 лет
Тауфон
Корнерегель 7 7 7 7 7
Актовегин 7 7 7 7 7
Солкосерил
Таблица 4
Возрастные ограничения к местному применению в детской офтальмологии некоторых противоаллергических препаратов
Препарат Возраст
До 1 года 1-2 года 3-5 лет 6-11 лет Старше 12 лет
Задитен
Сперсаллерг
Полинадим
Лекролин
Дексаметазон
Гидрокортизон капли
Гидрокортизон мазь
Таблица 5
Возрастные ограничения к местному применению в детской офтальмологии некоторых противовоспалительных препаратов
Таблица б
Возрастные ограничения к местному применению в детской офтальмологии некоторых В-адреноблокаторов
Препарат Возраст
До 1 года 1-2 года 3-5 лет 6-11 лет Старше 12 лет
Бетоптик
Тимолол (Rompharm) 0,25 % 0,25 % 0,25 % 0,25 %
Тимолол-ПОС (Ursapharm)
Офтан Тимолол (Santen)
содержат сведений об использовании этих препаратов в педиатрической практике.
Из противовоспалительных средств только пролонгированный препарат Кеналог (Bristol-Myers Squibb, Италия) разрешен к использованию в педиатрии начиная с возраста 12 лет. Остальные стероидные и нестероидные противовоспалительные средства либо не разрешены к применению у детей, либо эффективность применения этих препаратов в педиатрии не доказана (табл. 5).
Возможности использования
В-адреноблокаторов в лечении врожденной, юношеской и вторичных форм глаукомы у детей резко ограничены (табл. 6). В Инструкции по применению Тимолол-ПОС (Ursapharm, Германия) есть указание о том, что использование препарата возможно, если лечебный эффект превышает риск возникновения побочных эффектов. К применению в детском возрасте разрешен лишь Тимолол производства фирмы Rompharm (Румыния). При этом до
Таблица 7
Возрастные ограничения к применению в детской офтальмологии местных ингибиторов карбоангидразы, аналогов простагландинов и некоторых комбинированных препаратов для лечения глаукомы
Препарат Возраст
До 1 года 1-2 года 3-5 лет 6-11 лет Старше 12 лет
Траватан
Азопт ? I ? I ? ? I ?
Трусопт ? ? |? ? ?
Пилотимол
Пилотимол мини
Косопт
Таблица 8
Возрастные ограничения к применению в детской офтальмологии местных анестетиков
Препарат Возраст
До 1 года 1-2 года 3-5 лет 6-11 лет Старше 12 лет
Лидокаин
Инокаин
Таблица 9
Возрастные ограничения к применению в детской офтальмологии мидриатиков
Препарат Возраст
До 1 года 1-2 года 3-5 лет 6-11 лет Старше 12 лет
Цикломед в in ш ш ш
Атропин 0,1 %, 0,5 %, 1 %
Ирифрин 2,5 %
Ирифрин 10 % ?
Таблица 7
Возрастные ограничения к применению в детской офтальмологии местных ингибиторов карбоангидразы, аналогов простагландинов и некоторых комбинированных препаратов для лечения глаукомы
Препарат Возраст
До 1 года 1-2 года 3-5 лет 6-11 лет Старше 12 лет
Ретиналамин ? 1 ? 1 ? ? 1 ?
Кортексин
10 лет рекомендуется использовать только 0,25 % раствор препарата.
Аналоги простагландинов и некоторые комбинированные препараты не разрешены к использованию у детей до 18 лет (табл. 7). При этом в Инструкциях по применению отсутствуют данные о применении в педиатрической практике местных ингибиторов карбоангидразы — препаратов Азопт и Трусопт.
Местные анестетики широко используются в детской офтальмологии для диагностических процедур (тонометрия, А-сканирование) и манипуляций (зондирование и промывание слезоотводящих путей и др.).
Однако сведения о возможностях применения этих препаратов в детском возрасте отсутствуют (табл. 8).
Большинство лекарственных средств, используемых в диагностических и лечебных целях для расширения зрачка, разрешены к применению у детей различного возраста (табл. 9). Однако сведения о возможности применения у детей препарата тропикамид (Мидриацил (А1соп, Бельгия)) и ампульной формы препарата фени-лэфрин 1 % (Мезатон (Опытный завод, Украина)) в Инструкциях отсутствуют. 2,5 % фенилэфрин (Ирифрин 2,5 %, Промед Экспортс, Индия) не разрешен к применению у недоношенных детей. 10 % раствор фенилэф-
рина (Ирифрин 10 %, Промед Экспортс, Индия) должен применяться лишь у детей старше 12 лет.
Практически отсутствуют препараты, разрешенные для лечения заболеваний сетчатки у детей (табл. 10). В последней Инструкции по использованию такого широко распространенного антиоксидантного средства, как Эмоксипин (Московский эндокринный завод, Россия) появились сведения о том, что препарат противопоказан к применению у детей до 18 лет.
Существует Приказ Минздравсоцразвития РФ №№ 494 от 09.08.2005 г. «О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям», регламентирующий применение лекарственных средств даже в тех случаях, когда они не зарегистрированы на территории России. В этом случае решение о применении препарата принимается консилиумом федеральной специализированной медицинской организации. При этом статус «жизненной важности» имеет лекарственное средство, без применения которого «при конкретной болезни или в конкретной клинической ситуации произойдет неизбежное прогрессирование болезни с развитием тяжелых осложнений, ограничением трудоспособности и самообслуживания или смерти, а также лекарства для лечения и профилактики заболеваний, представляющих опасность для окружающих».
Какие же возможности использования лекарственных средств имеет офтальмолог в детских многопрофильных стационарах в тех случаях, когда применение препарата необходимо для сохранения зрительных функций, но не определено Инструкцией? В этой ситуации решение об использовании препарата принимает консилиум, определяющий, что ожидаемый эффект от применения лекарственного средства превышает риск возникновения возможных осложнений. Решение принимается отдельно в каждом конкретном случае и для каждого конкретного больного. По результатам консилиума составляется служебная записка на имя главного врача или начмеда. Однако эффективность оказания офтальмологической помощи детям была бы значительно выше, если бы возможность применения того или иного лекарственного средства была определена в Инструкции по медицинскому применению препарата.
♦ Информация об авторах
литература
1. Бржеский В. В., Воронцова Т. Н., Прозорная Л. П., Ефимова Е. Л. Возможности лечения хронических инфекционных конъюнктивитов у детей // Российский общенациональный офтальмологический форум. -М., 2009. - С. 337-342.
2. Дроговоз С. М., Щекина Е. Г. Проблемы педиатрии: безопасные лекарства детям // Провизор-2008. -№ 13-14. - С. 12-14.
3. О введении в действие отраслевого стандарта «Государственный информационный стандарт лекарственного средства. Основные положения». Приказ МЗ РФ № 88 от 26.03.2001.
4. О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям: Приказ Минздравсоцразвития РФ № 494 от 09.08.2005.
5. Прозорная Л. П., Бржеский В. В. Воронцова Т. Н., Ефимова Е. Л. Особенности медикаментозной терапии хронического хламидийного конъюнктивита у детей (предварительное сообщение) // Клиническая офтальмология. - 2009. - Т. 10, № 1. - С. 25-27.
6. Сомов Е. Е., Рудник А. Ю. Проблемы современной фармакотерапии в детской офтальмологии // Роль и место фармакотерапии в современной офтальмологической практике СПб., 2009. - С. 179-181.
7. KhamarB. Off-Label use of medicine: medical research and medical practice // Indian J. Ophthalmol. -2007. - Nov-Dec., 55 (6). - P. 411-412.
possibilities of application of medical products in children's ophthalmologic practice
Vorontzova T. N., Brjesky V. V., Somov E. E.
♦ Resume: One of the requirements, to safety of the drugs used in children's ophthalmologic practice, their safety is shown. The analysis of instructions on medical application of the drugs used in children's ophthalmology is made. In article data are systematised on age restrictions to application antibacterial, antiviral, metabolic, anti-inflammatory and other drugs. This data should be considered at local appointment of corresponding drugs.
♦ Key words: ophthalmologic drugs; age restrictions.
Воронцова Татьяна Николаевна - врач-офтальмолог, доцент.
Бржеский Владимир Всеволодович - д. м. н., профессор, заведующий. E-mail: brzh@mailbox.alkor.ru
Кафедра офтальмологии, Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия, 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2.
Сомов Евгений Евгеньевич - д. м. н., профессор. ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад.
С. Н. Федорова. 192283, Санкт-Петербург, ул. Я. Гашека, д. 21.
Vorontzova Tatiana Nikolaevna — ophthalmologist, assistant-professor.
Brjesky Vladimir Vsevolodovich — doctor of medical science, professor, head of department. E-mail: brzh@mailbox.alkor.ru
Department of Ophthalmology of the Saint-Petersburg State
Pediatric Medical Academy,
194100, St. Petersburg, Litovskaya str., 2.
Somov Evgeniy Evgenevich — Sv. Fyodorov Eye Microsurgery Complex, St. Petersburg Branch. 192283, Russia, St.Petersburg, Yaroslava Gasheka st.,21.
