CC BY
128
ПРОБЛЕМЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ ^Л
УДК 615.457
АСПЕКТЫ ВЫБОРА ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИХ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ
Г.А.Антропова, Т.И.Оконенко, Л.И.Бабаскина*
ASPECTS OF CHOICE OF OPHTHALMIC ANTIBACTERIALS AT REGIONAL LEVEL
G.A.Antropova, T.I.Okonenko, L.I.Babaskina*
Институт медицинского образования НовГУ, ime-farm@yandex.ru
* Первый Московский государственный университет имени И.М. Сеченова
Рассмотрены тенденции высокой заболеваемости органов зрения в Новгородской области. Проведено анкетирование 38 офтальмологов с целью анализа информационных потребностей при выборе ими медицинских назначений, установлены лекарственные препараты первого выбора, ценовой диапазон назначаемых средств. Изучен ассортимент и уровень продаж антибактериальных офтальмологических препаратов, применяемых при различных формах конъюнктивитов, осуществлено сравнение лидеров продаж и препаратов первого выбора, предпочитаемых офтальмологами. Проведено определение стоимости суточной дозы лечения и расчет стоимости курса лечения антибактериальными препаратами конъюнктивитов.
Ключевые слова: болезни глаз, офтальмологи, конъюнктивиты, антибактериальные препараты, розничные продажи, стоимость суточной дозы
This article deals with tendencies for increase in morbidity of visual organs in Novgorod region. We conducted a questionnaire survey of 38 ophthalmologists to analyze the information needs when choosing medical prescriptions. The first-choice medications and the price range are revealed. We explored the assortment and level of sales of ophthalmic antibacterials used at various forms of conjunctivitis. We also conducted the comparison of best sellers and first-choice medications preferred by ophthalmologists. The cost of daily dose of treatment is determined and the cost of antibacterial treatment of conjunctivitis is calculated.
Keywords: ocular disease, ophthalmologists, conjunctivitis, antibacterials, retail sales, cost of daily dose
Введение
Проблема сохранения зрения остается актуальной во всем мире. По оценкам ВОЗ, в 2010 г. в мире насчитывались 285 миллионов человек с нарушениями зрения, 39 миллионов человек из которых были слепыми [1]. Снижение зрения возникает как в связи с рефракционными нарушениями, так и в результате сопутствующих патологических изменений глаза и его придаточного аппарата, а также общих расстройств [2,3].
Воспаление является одной из частых причин обращения к врачу. Среди воспалительных заболеваний по локализации глазной инфекции наиболее распространены следующие клинические формы: конъюнктивиты (66,7%), блефариты (23,3%), кератиты (4,2%), эндофтальмиты и другие поражения глаз (5,8%) [3,4].
По базе данных статистической отчетности государственного учреждения здравоохранения «Медицинский информационно-аналитический центр» в
Новгородской области болезни глаза и его придаточного аппарата занимают в последнее время, начиная с 2002 г., пятое место в структуре общей заболеваемости населения области и находятся в пределах 6,8%-6,5%. Сравнив данные общей заболеваемости населения области болезнями глаз с общероссийскими, а также данными по Северо-Западному федеральному округу, было установлено существенное превышение заболеваемости офтальмопатологией населения региона [5].
По данным отчетов федерального статистического наблюдения к началу 2013 г. число врачей-офтальмологов в стране уменьшилось почти на 3% по сравнению с предыдущим годом. Минздравом России утверждены штатные нормативы в Порядках оказания медицинской помощи больным с заболеваниями глаза и его придаточного аппарата, в соответствии с которыми в 2012 г. увеличилось количество должностей офтальмологов, но из-за недостатка специалистов они оставались вакантными, коэффициент совместительства сохранялся на прежнем уровне — в
среднем 1,3. Число больничных коек круглосуточных стационаров (без коек в дневных стационарах) по офтальмологической специализации составляло в 20082010 гг. — 70, в 2011 г. — 66, и в 2012 г. — 61 койку. Численность врачей офтальмологов в Новгородской области на конец 2010 г. составляла 54 человека, в 2011 г. — 64, в 2012 г. — 63. В Новгородской области наблюдается недостаток офтальмологов, к тому же отмечается высокий коэффициент совместительства
— около 2, и присутствует тенденция увеличения нагрузки на амбулаторно-поликлиническое звено, высок процент профилактических посещений офтальмологов (35-40%). Все эти причины осложняют доступ населения к качественной офтальмологической помощи.
В России происходят значительные изменения в законодательной системе и условиях финансирования здравоохранения, также почти полностью сформирована нормативная база офтальмологической службы, что должно повлиять на оказание медицинской и фармацевтической помощи и на региональном уровне.
Цель работы — мониторинг и анализ анкетирования, посвященного информационно-клиническим вопросам в области лечения переднего отрезка глаз для изучения предпочтений врачей-офтальмологов в Новгородской области при выборе ими медицинских назначений, а также изучение ассортимента, уровня продаж препаратов и расчет стоимости курса лечения конъюнктивитов антибактериальными препаратами (АБП).
Материалы и методы
В исследовании представлено экспертное мнению (анкетирование врачей-офтальмологов), а также рассмотрен уровень продаж АБП, применяемых для лечения конъюнктивитов, на примере ряда аптек двух новгородских аптечных сетей. Источником данных о розничных продажах являлись приходные накладные за 2013 г., получаемые непосредственно в аптечных учреждениях.
Анкетирование проводилось путем формализованного письменного анонимного опроса врачей-офтальмологов, присутствующих на ежегодной областной офтальмологической конференции.
Для изучения медицинских назначений офтальмологов было проведено анкетирование 38 специалистов. Стаж работы в занимаемой должности до 2 лет имеют 5 человек (13,16%), от 2 до 10 лет — 4 специалиста (10,53%), от 10 до 20 лет — 14 человек (36,84%) и свыше 20 лет — 15 врачей (39,47%), что в основном не отличается от аналогичных показателей в среднем по РФ.
Результаты исследования и их обсуждение
В Новгородской области недостаточно врачей с высшей и первой квалификационными категориями
— 36,8%, что предполагает необходимость стимулирования последипломной подготовки.
При анкетировании врачей было установлено недостаточное количество времени для проведения необходимого объема профилактической работы. По
мнению респондентов, его должно быть выделено 2530% в среднем от общего рабочего времени. Количество пациентов, приходящих на прием к офтальмологу, было различным — до 40 посетителей у некоторых врачей, принимающих взрослых пациентов. Среднее значение составило 27±12 пациентов на одного врача в день. Было определено время на прием офтальмологом (не применяя деления на врачей стационара или амбулаторно-поликлинического профиля) одного пациента, исходя из установленной продолжительности рабочего времени врача — 33 часа в неделю (Постановление Правительства РФ № 101 от 14.02.2003, с изменениями от 4.09.2012), которое составило 10-12 минут, что недостаточно, особенно на первичный прием.
В процессе исследования были определены источники информации о лекарственных средствах (ЛС), имеющие значение для респондентов, при выборе ими медицинских назначений. Информацию о ЛС, размещенную в Интернете, врачи часто считают сомнительной, но процент пользующихся им возрос (89,5%), хотя базами данных, например Кокранов-ской библиотеки или Медлайна, пользуется пока малое количество специалистов (23,7%). Положительно воспринимают информацию, полученную от коллег, руководства по месту работы, 84,2% респондентов, указанную в Стандартах лечения — 60,5%. Важными источниками информации для 89,7% специалистов являются периодические издания и монографии, отечественными и зарубежными учебниками пользуются 65,8%. Сохраняют значение как источники информации различные справочники, например, Регистр ЛС России используют в своей работе 71,1% врачей; справочник Видаль — 79,0%; справочник ЛС М.Д.Машковского — 57,9%; справочник формулярного комитета РАМН — 31,6%. Официальными изданиями, такими как Государственный реестр ЛС и Федеральное руководство для врачей по использованию ЛС, пользуется всего 34,2% специалистов.
Наиболее значимыми источниками информации о ЛС для офтальмологов области являются бесплатные и доступные сообщения медицинских представителей (учитывают информацию 92,1% респондентов), различные семинары, конференции (94,7%), справочные издания бесплатной рассылки. Недостаточно работают врачи с поиском первичных источников информации о ЛС (публикации оригинальных результатов исследований), что, вероятно, объясняется недостатком соответствующих навыков и времени.
Одним из условий сохранения здоровья пациентов, особенно зрения, является рациональное применение ЛС, исключение врачебных ошибок и случаев ненадлежащего оказания медицинской и фармацевтической помощи.
Покраснение глаз часто вынуждает пациента проводить самолечение, по каким-либо причинам не посещая врача, обращаться в аптеку за фармацевтической помощью как более доступной, и здесь уже специалисты должны мотивировать соответствующих пациентов обратиться к врачу за обязательной
консультацией в ближайшее время. Покраснение глаз — так называемый синдром «красного глаза» — объединяет комплекс заболеваний, основную группу которых составляют воспалительные заболевания глаз (40,2% пациентов) инфекционной и, реже, неинфекционной природы [3,6,7]. Конъюнктивиты и развивающиеся на их фоне кератоконъюнкти-виты могут быть различной этиологии: бактериальные, аденовирусные, герпетические, хламидийные, акантамебные. Это заболевания, с которыми в своей практике сталкивается каждый офтальмолог, тем более в последнее время происходит увеличение случаев бактериальных поражений глазной поверхности в связи с широким распространением контактных линз. Несоблюдение пациентами правил обращения с контактными линзами, нарушение правил ухода за линзами и контейнером увеличивают риск возникновения микробного кератита в 5-10 раз. К тому же клиническая картина часто отягощается сочетанием бактериального конъюнктивита с синдромом «сухого глаза», блефароконъюнктивитом [7].
При анкетировании респондентов были заданы вопросы о препаратах первого выбора при назначению больному и их стоимости. Было получено 50 ответов (некоторые респонденты предложили два препарата). При остром конъюнктивите герпесвирусной этиологии препаратом первого выбора назван ацик-ловир (зовиракс), что составило 54%; по 18% заняли глазной гель зирган (ганцикловир) либо офтальмофе-рон; 8% отдано полудану и 2% — препарату офтан-иду.
При остром конъюнктивите аденовирусной этиологии врачи в основном предпочитают офталь-моферон (67%), ацикловир (11%), полудан (9%), зир-ган (4%). Предпочтения выбора противовирусных ЛС были объяснены тем, что препараты достаточно эффективны, действуют и на вирус герпеса, и на аденовирус (так считают 26 респондентов); имеют мало противопоказаний к применению (11 респондентов); доступны по цене (9 ответов). Были названы также иммуноглобулин и тобрадекс, выбор которых объяснялся собственным положительным опытом назначения.
Таблица 1
Препараты первого выбора, предложенные офтальмологами (п = 38), при лечении острого бактериального конъюнктивита
Наименование препарата, производитель Международное непатентованное наименование (МНН) Количество ответов* Процент ответов
Вигамокс, капли глазные 0,5% 5 мл Алкон Лабораториз Инк., США Моксифлоксацин 12 23,5
Левофлоксацин, капли глазные 0,5% 5 мл РУП «Белмед-препараты», Республика Беларусь Левофлоксацин 9 31,0
Сигницеф, капли глазные 0,5% 5 мл Промед Экспортс Пвт. Лтд, Индия 3
Офтаквикс, капли глазные 0,5% 5 мл Сантэн АО, Финляндия 3
Л-оптик, капли глазные 0,5% 5 мл К.О.Ромфарм Компани С.Р.А., Румыния 1
Тобрекс, капли глазные 0,3% 5 мл Алкон-Куврер Н.В. С.А., Бельгия Тобрамицин 8 23,5
Тобрамицин, капли глазные 0,3% 5 мл Промед Экспортс Пвт. Лтд., Индия 3
Тобропт, капли глазные 0,3% 5 мл К.О.Ромфарм Компани С.Р.А., Румыния 1
Ципромед, капли глазные 0,3% 5 мл Сентисс Фарма Пвт. Лтд., Индия Ципрофлоксацин 7 16,0
Ципролет, капли глазные 0,3% 5 мл Д-р Реддис Лабораторис Лтд., Индия 1
Флоксал, капли глазные 0,3% 5 мл Др. Герхард Манн, ГмбХ, Германия Офлоксацин 2 4,0
Левомицетин, капли глазные 0,25% 10 мл ЗАО «Фарм. фирма» ЛЕККО, Россия Левомицетин 1 2,0
* некоторые респонденты предложили два или три препарата.
Наибольшее разнообразие ответов получено при выборе препарата для лечения острого конъюнктивита бактериальной этиологии, что объясняется широким ассортиментом данной группы ЛС (табл.1). Выбор АБП врачи объясняли следующим образом: препарат обладает широким спектром действия (так считают 34 респондента); имеет мало противопоказаний к применению (17 ответов); имеется низкая резистентность микроорганизмов к АБП (17); обладает достаточно высокой противомикроб-ной активностью (19); доступен по цене (14 ответов).
Определенное влияние на выбор ЛС офтальмологом оказывает стоимость препаратов. На вопрос: «Знаете ли Вы цены наиболее часто назначаемых офтальмологических препаратов?» 87% анкетируемых ответили, что знают ценовой диапазон, но точную цену могли бы назвать только 5% респондентов. Источником информации о цене препарата для 30,5% врачей являются медицинские представители фармацевтических фирм, 23,2% узнают цену от аптечных работников, 20,7% — из Интернета, 18,3% респондентов получают информацию от пациентов и 7,3% — из других источников. Респонденты предложили свое видение диапазона цен на офтальмологические препараты (табл.2). Офтальмологи предпочитают назначать препараты в основном средней ценовой ниши (63% респондентов), 34% выбирают диапазон низких цен, но более половины из них оговаривают, что иногда выбирают верхнюю границу диапазона или более высокие цены средней ценовой ниши, и только 3% чаще выбирают более дорогостоящие препараты.
В соответствии с задачами исследования далее был изучен ассортимент и уровень продаж офтальмологических препаратов, применяемых при различных формах конъюнктивитов, проведены сравнение лидеров продаж и препаратов первого выбора, предпочитаемых офтальмологами, и определение стоимости суточной дозы лечения и расчет стоимости курса лечения.
Анализ фармакологических групп ЛС проводился при помощи метода «стоимость фармакотера-
пии» с использованием для расчета стоимости суточной дозы метода «стоимость DDD или ОДД». Defined Daily Dose (DDD) рекомендуется ВОЗ как метод оценки потребления ЛС, это стандартная средняя суточная доза препарата, которая используется по основному показанию к назначению у взрослых. DDD вносятся в базу данных «АТС Index with DDDs» [8]. Возможно проводить экономический анализ на основании расчета затрат на определенную дневную дозу (ОДД) [9], которая в стандартах медицинской помощи называется ориентировочная дневная доза, или средняя суточная доза.
В реальной врачебной практике наблюдается преобладание бактериального конъюнктивита, при лечении которого присутствует эмпирический подход подбора АБП. Ограничением эффективности такой терапии является устойчивость микроорганизмов к действию АБП, что усиливается рядом причин (назначение с целью профилактики; самолечение населения; лечение, стимуляция роста животных и птиц в сельском хозяйстве). В настоящее время определяющим фактором сдерживания анти-биотикорезистентности является разумное ограничение потребления антибиотиков в амбулаторной практике и рационализация их использования [10]. Рассматривая высокие уровни продаж некоторых АБП и обращая внимание на то, что эти ЛС не являются препаратами первого выбора региональных офтальмологов, можно сделать вывод о самолечении пациентов (табл.3).
Стоимость курса лечения определялась исходя из указаний, представленных в инструкциях по медицинскому применению препаратов, но так как со временем возможно снижение чувствительности микроорганизмов к АБП, курс лечения может увеличиваться, что не находит отражения в инструкциях. Длительность курса лечения определяется врачом, и так как нами рассматривались острые состояния, время лечения которых в основном не превышает 7-14 дней, то был сделан вывод о необходимости на курс лечения одного флакона препарата, т. е. стоимость курса лечения может быть равна стоимости одной упаковки препарата.
Таблица 2
Мнение респондентов о ценовом диапазоне препаратов
Диапазон низких цен % врачей, отметивших диапазон Диапазон средних цен % врачей, отметивших диапазон Диапазон высоких цен % врачей, отметивших диапазон
До 100 руб. 50,0 201-250 руб. 39,5 501-700 руб. 60,5
101-150 руб. 36,8 251-300 руб. 42 701-900 руб. 21,0
151-200 руб. 13,2 301-500 руб. 18,5 901 руб. и выше 18,5
Таблица 3
Анализ стоимости фармакотерапии курса лечения конъюнктивитов антибактериальными препаратами
К Торговое название ЛС, производитель, форма выпуска, курс лечения Кол-во продаж в упаковках за 2013 г. Средняя цена Объем ОДД Стоимость Стоимость курса ле-
1* 2* упаковки ОДД, руб. чения, руб.
моксифлоксацин Вигамокс, 0,5%-5 мл Алкон Лабораториз Инк., США Курс 7 дней 42 43 222 5 капель 11,10 77,70
к я ица аск окл ф о « <и Л-оптик, 0,5%-5 мл К.О.Ромфарм Компани С.Р.А., Румыния Курс 7 дней 37 12 163,5 2 дня — 16 капель; 5 дней — 4 капли 26,40 6,60 85,80
Сигницеф, 0,5%-5 мл Промед Экспортс Пвт. Лтд, Индия Курс 5 дней 6 11 212 2 дня — 16 капель; 3 дня — 4 капли 34,00 8,50 93,50
л Офтаквикс, 0,5%-5 мл Сантэн АО, Финляндия Курс 5 дней 113 58 214 16 капель; 3 дня — 4 капли 34,25 8,60 94,30
офлоксацин Флоксал, 0,3%-5 мл Др.Герхард Манн, ГмбХ, Германия Курс 7 дней 34 37 201 4 капли 8,00 56,00
ницаск ол Ципромед, 0,3%-5 мл Сентисс Фарма Пвт. Лтд., Индия Курс 7 дней 554 232 121 10 капель 12,10 84,70
л фо Ципролет, 0,3%-5 мл Д-р Реддис Лаборатор Лтд., Индия Курс 14 дней 18 81 54 8 капель 4,32 60,50
н и ц и м Тобрекс, 0,3%-5 мл Алкон-Куврер Н.В. С.А., Бельгия Курс 7 дней 184 84 195 8 капель 15,60 109,20
а а ю о н Тобропт, 0,3%-5 мл К.О.Ромфарм Компани С.Р.А., Румыния Курс 7 дней 25 80 119 8 капель 9,60 67,20
н и н <и ц Левомицетин, 0,25%-5 мл ЗАО «Фарм. фирма» ЛЕККО, Россия Курс 10 дней 276 220 9 8 капель 0,80 8,00
и м о « <и л Левомицетин, 0,25%-10 мл ЗАО «Фарм. фирма» ЛЕККО, Россия Курс 10 дней 1569 1197 12 8 капель 0,96 9,60
н ки Тетрациклиновая мазь, 1%-3,0 г Татхимфармпрепараты Курс 7 дней 642 474 32 3 мг 3,20 22,40
ц а & <и н Тетрациклиновая мазь, 1%-10,0 г Татхимфармпрепараты Курс 7 дней 322 209 41 3 мг 1,25 8,75
сульфацетамид Сульфацил-натрий 20%-1,5 мл №2 ФГУП МЭЗ Курс 7 дней 1440 1900 54 10 капель 9,00 54,00
Сульфацил-натрий 20%-10 мл Диафарм ЗАО Курс 7 дней 1455 492 65 10 капель 3,30 23,10
1* — аптеки №1, №2, №10, №18 сети ООО «Адепт-Медфарм» Великого Новгорода; 2* — аптеки №29, «Айболит», №89 сети ООО «Панацея-1» Великого Новгорода.
Заключение
Таким образом, анкетирование показало высокую значимость деятельности медицинских представителей фармацевтических компаний при удовлетворении информационных потребностей офтальмологов региона, т. е. высока роль бесплатных источников информации, доставляемых к врачу, что должно повысить требования к их качеству. Недостаток времени не позволяет врачу в должной мере пользоваться первоисточниками информации о ЛС. Важнейшей задачей является повышение качества профессиональной подготовки офтальмологов, совершенствование навыков поиска объективной информации, стимулирование последипломного образования.
Первоочередными направлениями повышения качества и доступности офтальмологической помощи в Новгородской области являются дальнейшее привлечение кадров в амбулаторно-поликлиническое звено, снижение ежедневной нагрузки на врача.
Рациональный выбор препаратов обуславливается рядом причин, такими как структура заболеваемости, резистентность возбудителей инфекции, данные доказательной медицины, доступность ЛС на фармацевтическом рынке, стоимость курса лечения, клинико-экономическая эффективность. Необходимо для назначения АБП знать региональную ситуацию с антибиотикорезистентностью для выбора адекватного режима, доз, длительности терапии, а также усилить информирование пациентов по вопросам течения инфекции, проблеме антибиотикорезистентности, опасности бесконтрольного применения АБП.
1. Всеобщий доступ к здоровью глаз: глобальный план действий на 2014-2019 гг. Всемирная организация здравоохранения // А66/11, 28 марта 2015 г. 23 с.
2. Аветисов Э.С. Близорукость. М.: Медицина, 2002. 286 с.
3. Рациональная антимикробная фармакотерапия: Руководство для практикующих врачей / Под ред. В.П.Яковлева, С.В.Яковлева. М.: Литтерра, 2003. 1008 с.
4. Timothy L. Besifloxacin: a novel anti-infective for the treatment of bacterial conjunctivitis // Clinical Ophthalmology. 2010. Vol.4. P.215-225.
5. Антропова Г.А., Оконенко Т.И. Распространенность некоторых болезней глаз в экологических условиях Новгородской области // Вестник Российского ун-та дружбы народов. Сер.: Медицина. 2010. №4. С.154-158.
6. Антропова Г.А., Оконенко Т.И. Синдром «красного глаза». Проблемы самолечения и фармацевтическая помощь: монография. В.Новгород: НовГУ, 2013. 174 с.
7. Ковалевская М.А., Майчук Д.Ю., Бржеский В.В. и др. Синдром «красного глаза»: практ. руководство для врачей-офтальмологов / Под ред. Д.Ю.Майчука. М., 2010. 108 с.
8. Giudelines for ATC classification and DDD assignment. WHO collaboration centre for drug statistics methodology. Oslo, 2004. 261 p.
9. Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Юрьев А.С., Сура М.В. Клинико-экономический анализ (оценка, выбор медицинских технологий и управление качеством медицинской помощи. М.: Ньюдиамед, 2004. 404 с.
10. Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике: Российские практические рекомендации / Под ред. С.В.Яковлева, С.В.Сидоренко, В.В.Рафальского, Т.В.Спичак. М.: Престо, 2014. 121 с.
References
1. Universal eye health: a global action plan 2014-2019. World Health Organization. A66/11, 28 March 2015. 23 p.
2. Avetisov E.S. Blizorukost' [Myopia]. Moscow, "Meditsina" Publ., 2002. 286 p.
3. Iakovlev V.P., Iakovleva S.V., eds. Ratsional'naia antimikrob-naia farmakoterapiia [Rational antimicrobial pharmacotherapy]. Rukovodstvo dlia praktikuiushchikh vrachei [Guidelines for clinicians]. Moscow, "Litterra" Publ., 2003. 1008 p.
4. Timothy L. Besifloxacin: a novel anti-infective for the treatment of bacterial conjunctivitis. Clinical Ophthalmology, 2010, vol. 4, pp. 215-225.
5. Antropova G.A., Okonenko T.I. Rasprostranennost' neko-torykh boleznei glaz v ekologicheskikh usloviiakh Nov-gorodskoi oblasti [Spreading of certain ophthalmic diseases related to Novgorod region ecologic conditions]. Vestnik Rossiiskogo universiteta druzhby narodov, seriia «Meditsina» - Bulletin of Peoples' Friendship University of Russia. Series Medical, 2010, no.4, pp. 154-158.
6. Antropova G.A., Okonenko T.I. Sindrom «krasnogo glaza». Problemy samolecheniia i farmatsevticheskaia pomoshch' ["Red eye" syndrome. Problems of self-medication and pharmaceutical care]. Veliky Novgorod, NovSU Publ., 2013. 174 p.
7. Kovalevskaia M.A., Maichuk D.Iu., Brzheskii V.V. et al. Sindrom «krasnogo glaza»: prakt. rukovodstvo dlia vrachei-oftal'mologov ["Red eye" syndrome: practice guidelines for ophthalmologists]. Moscow, 2010. 108 p.
8. Giudelines for ATC classification and DDD assignment. WHO collaboration centre for drug statistics methodology. Oslo (Norway), 2004. 261 p.
9. Vorob'ev P.A., Avksent'eva M.V., Iur'ev A.S., Sura M.V. Kliniko-ekonomicheskii analiz (otsenka, vybor meditsinskikh tekhnologii i upravlenie kachestvom meditsinskoi pomoshchi [Clinical and economic analysis (evaluation, choice of medical technology, and management of quality of medical care)]. Moscow, "Nudiamed" Publ., 2004. 404 p.
10. Iakovlev S.V., Sidorenko S.V., Rafal'sky V.V., Spichak T.V., eds. Strategiia i taktika ratsional'nogo primeneniia antimik-robnykh sredstv v ambulatornoi praktike: Rossiiskie prak-ticheskie rekomendatsii [Strategy and tactics of the rational use of antimicrobial agents in ambulatory practice: Russian practical guidelines]. Moscow, "Presto" Publ., 2014. 121 p.
