CC BY
2312. Коннова Т. В. Клинико-патогенетические особенности формирования и прогнозирования паратонзиллярного абсцесса при ангине : Дис. ... канд. мед. наук. Самара, 2006. 117с.
13. Мальцева Г. С. Современные этиологические, патогенетические и клинические основы диагностики и лечения хронического тонзиллита: Дис. ... докт. мед. наук. СПб., 2008. 201 с.
14. Мальцева Г. С. Стрептококковая инфекция при хроническом тонзиллите // СопзШит МесНсит. 2009. № 3. С. 71-77.
15. Мизерницкий Ю. Л. Дифференцированная иммунокоррекция у детей с частыми респираторными инфекциями/ Ю. Л. Мизерницкий, И. М. Мельникова. М.: Оверлей, 2009. 142 с.
16. Овчинников А. Ю. Хронический тонзиллит и сопряженные с ним заболевания/А. Ю. Овчинников, А. Н. Славский, И. С. Фетисов// Мед. реферат. журн. 1999. Т. 7. № 7. С. 36-39.
17. Пальчун В. Т. Лечебно-диагностические подходы к проблеме хронического тонзиллита/ В. Т. Пальчун, Т. С. Полякова, О. Н. Романова // Вестн. оториноларингологии. 2001. № 1. С. 4-7.
18. Фейзуллаев Э. Ф. Особенности системы антиоксидантной защиты и ее коррекция у детей с хроническим тонзиллитом /
Э. Ф. Фейзуллаев, Е. П. Карпова, В. Н. Байкова // Рус. мед. журн. 2009. № 4. С. 303-307.
19. Хмельницкая Н. М. Морфофункциональное состояние глоточной и нёбных миндалин у детей с регионарным лимфаденитом / Н. М. Хмельницкая, А. А. Ланцов, Г. И. Тимофеева // Вестн. оториноларингологии. 2000. № 3. С. 31-35.
20. Хмельницкая Н. М. Оценка функционального состояния нёбных миндалин у больных хроническим тонзиллитом /
Н. М. Хмельницкая, В. В. Власова, В. А. Косенко// Вестн. оториноларингологии. 2000. № 4. С. 33-39.
21. Хронический тонзиллит. Клиника и иммунологические аспекты / М. С. Плужников [и др.]. СПб.: Диалог, 2005. С. 206.
22. Цветков Э. А. Аденотонзиллиты и их осложнения у детей. Лимфоэпителиальное глоточное кольцо в норме и патологии. СПб.: ЭЛБИ, 2003. С. 7-83.
23. Brandtzaeg P. Mucosal В cells: phenotypic characteristics, transcn'ptional regulation, and homing properties / P. Brandtzaeg, F. E. Johansen // Immunol. Rev. 2005. Vol. 206. № 8. P. 32-63.
24. Childhood asthma and its relationship with tonsillar tissue/ A. Akcay [et al.] // Asian Pac. J. Allergy Immunol. 2006. Vol. 24. № 2-3. P. 129-34.
25. Comparison of human tonsillar mast cell localization and ultrastructural observations between IgE-mediated allergic and nonallergic donors / H. Yokoi [et al.] // Allergy Asthma Proc. 2006. Vol. 27. № 5. P. 415-421.
26. Gorfien J. L. Comparison of the microanatomical distributions of macrophages and dendritic cells in normal and diseased tonsils / J. L. Gorfien, B. Noble, L. Brodsky// Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2001. Vol. 110. № 2. P. 173-182.
27. Griffin J. L. Prevalence of IgE-mediated hypersensivity in children with adenotonsillar disease / J. L. Griffin, H. H. Ramadan, R. E. Adham//Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 1994. Vol. 120. № 2. P. 150-153.
28. Tonsillectomy in children/ B. A. Stuck [et al.] // Dtsch. Arztebl. Int. 2008. Vol. 105. № 49. P. 852-860.
29. Zagolski O. Why do palatine tonsils grow back after partial tonsillectomy in children?// Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2010. Vol. 267. № 10. P. 1613-1617. ■
Возможности применения интраназальных глюкокортикостероидов в современной оториноларингологической практике
Поляков Д. П.
Общепризнанно, что интраназальные глюкокортикостероиды (ИНГКС) являются наиболее эффективными препаратами для топической терапии аллергического ринита. Однако широкий диапазон фармакодинамических свойств глюкокортикостероидных гормонов позволяет предположить, что препараты данной группы могут оказывать положительное действие и при других заболеваниях верхних дыхательных путей. В статье представлен обзор данных современной литературы об эффективности использования ИНГКС при острых риносинуситах у детей и взрослых, хронических риносинуситах (в том числе клинических проявлениях синдрома непереносимости ацетилсалициловой кислоты, муковисцидоза, первичной цилиарной дискинезии), при вазомоторном рините и рините беременных, гиперплазии аденоидов, экссудативном среднем отите. Ключевые слова: интраназальные глюкокортикостероиды, ринит, риносинусит, гиперплазия аденоидов.
The possibility of application of intranasal glucocorticosteroids in modern ENT practice
Polyakov D. P.
It is recognized that intranasal glucocorticosteroids (INGCS) are the most effective drugs for the topical treatment of allergic rhinitis. However, the wide range of pharmacodynamic properties of glucocorticosteroid hormones allows to suggest that drugs of this group can have a positive effect in other diseases of upper respiratory tract. The article provides an overview of the data of recent literature on the effectiveness of INGKS application in case of acute rhinosinusitis in children and adults, chronic rhinosinusitis (including the clinical manifestations of intolerance to acetylsalicylic acid syndrome, cystic fibrosis, primary ciliary dyskinesia), and vasomotor rhinitis and rhinitis in pregnancy, hyperplasia of the adenoids, exudative otitis media.
Key words: intranasal corticosteroids, rhinitis, rhinosinusitis, hyperplasia of the adenoids.
В настоящее время интраназальные глюкокортикостероиды (ИНГКС) признаются наиболее эффективными препаратами для топической терапии аллергического ринита (АР). Именно так данная фармакологическая группа охарактеризована в авторитетных международных согласи-
тельных документах, например ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma, 2008) и EPOS (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps, 2007). При среднетяжелом/тяжелом течении персистирующего АР ИНГКС служат препаратами первого выбора, а при легких персистирующи
и среднетяжелых/тяжелых интермиттирующих симптомах в зависимости от клинической ситуации могут быть выбраны ИНГКС либо другие препараты (пероральные или топические Н^блокаторы, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, деконгестанты и т. д.) [7].
Разнообразным аспектам применения ИНГКС при АР посвящено достаточно много отечественных и зарубежных публикаций. Благодаря этому были в какой-то мере систематизированы взгляды российских практических врачей на рациональную фармакотерапию АР, снизился уровень «гор-монофобии» среди докторов и пациентов и ИНГКС смогли наконец занять достойное место среди противоаллергических препаратов.
Напротив, вопросы использования ИНГКС при других заболеваниях полости носа, околоносовых пазух и носоглотки освещены крайне скудно. Между тем механизмы противовоспалительного действия глюкокортикостероидных гормонов разнообразны и затрагивают практически все звенья патогенеза воспалительного ответа. Их терапевтический эффект связывают с уменьшением продукции большинства провоспалительных цитокинов, индукцией синтетазы оксида азота (N0), снижением экспрессии генов, кодирующих синтез циклооксигеназы, фосфолипазы А2 и эндотелина-1, торможением экспрессии молекул адгезии 1САМ-1 и Е-селектина. На клеточном уровне глюкокортикостероиды вызывают уменьшение числа тучных клеток, базофилов, эозинофилов и выделяемых ими медиаторов, в частности в эпителии и собственном слое слизистой оболочки. Кроме того, они влияют на процессы апоптоза, уменьшая срок жизни эозинофилов; снижают количество клеток Лангерганса и угнетают захват и транспортировку антигенов этими клетками; уменьшают количество Т-клеток в эпителии; сокращают продукцию 1дЕ. Глюкокортикостероиды угнетают секрецию желез слизистой оболочки, препятствуют экстравазации плазмы и отеку тканей, снижают чувствительность рецепторов к гистамину и механическим раздражениям и, напротив, повышают уровень экспрессии адренорецепторов [4].
Многообразие фармакодинамических свойств глюкокортикостероидов позволяет предполагать эффективность препаратов данной группы при любых типах воспаления.
Помимо АР, традиционными показаниями к назначению ИНГКС являются:
• острый риносинусит у пациентов старше 12 лет (адъювантная терапия);
• рецидивирующие острые риносинуситы (профилактика);
• хронический риносинусит как с полипозом носа, так и без него;
• послеоперационное ведение пациентов с хроническим риносинуситом [19].
Более дискутабельным является назначение ИНГКС при особых формах хронического полипозного риносинусита, в том числе являющихся клиническими проявлениями синдрома непереносимости ацетилсалициловой кислоты (аспи-риновой триады), муковисцидоза, синдрома Картагенера и других видов первичной цилиарной дискинезии, а также при неаллергическом рините с эозинофилией (NARES) и вазомоторном рините.
Достаточно активную полемику среди врачей педиатров и оториноларингологов вызывает возможность применения препаратов данной группы в терапии гиперплазии глоточной
миндалины — как на фоне АР (гипертрофии аденоидов, ассоциированной с АР, или аллергического аденоидита), так и у детей, не имеющих признаков атопической патологии (в том числе сенсибилизации к ингаляционным аллергенам) [1, 2]. Часто ИНГКС включаются в состав комплексной консервативной терапии экссудативного среднего отита. Имеются единичные зарубежные публикации о возможности назначения глюкокортикостероидов при инфекционном мононуклеозе в случае выраженного отека в носоглотке [15].
Во многих случаях врачи интуитивно, зачастую вопреки официальным показаниям (off-label use), назначают ИНГКС при неаллергической патологии полости носа, околоносовых пазух и носоглотки, что подтверждает необходимость разработки соответствующих рекомендаций на основе доказательной базы.
Данный обзор призван осветить состояние проблемы назначения ИНГКС при различных заболеваниях верхних дыхательных путей на современном этапе.
Острый риносинусит у детей старше 12 лет и взрослых является одним из официальных показаний к назначению ряда ИНГКС. Большое число доказательных исследований позволило включить препараты этой фармакологической группы в Европейские рекомендации по лечению острого риносинусита, причем как в виде монотерапии, так и в сочетании с системными антибактериальными средствами [19]. В исследовании E. O. Meltzer и соавт. (2005) продемонстрирована большая эффективность мометазона фуроата в суточной дозе 200 мкг при назначении дважды в день по сравнению с плацебо и амоксициллином. При применении препарата 1 раз в день он превосходил по эффективности плацебо, однако уступал системной антибактериальной терапии [29].
Сравнение параллельных групп пациентов с неосложненным острым риносинуситом, получавших монотерапию пероральными р-лактамами или антибиотик в сочетании с ИНГКС, позволило сделать вывод об эффективности комбинированной терапии: включение в схему лечения топических кортикостероидов ускоряло клиническое улучшение (прежде всего уменьшение выраженности отека и назальной обструкции) [34]. Кроме того, при цитологическом исследовании мазков-отпечатков со слизистой оболочки полости носа было выявлено достоверное снижение числа нейтрофилов, базофилов и эозинофилов в группе пациентов, получавших ИНГКС [27]. Наиболее масштабным на сегодняшний день метаанализом является обзор базы данных Cochrane по четырем рандомизированным клиническим исследованиям (n = 1943), выполненный A. Zalmanovici и J. Yaphe, которые приходят к аналогичным выводам [37].
Превосходство комбинации антибиотик + ИНГКС доказано и в педиатрических исследованиях. В исследовании I. Barlan и соавт., включавшем 151 ребенка с острым риносинуситом, такие симптомы, как наличие отделяемого из носа и кашель, достоверно быстрее разрешились в группе детей, получавших амоксициллина клавуланат в сочетании с будесони-дом, чем в группе монотерапии амоксициллина клавулана-том [25]. Аналогичные результаты были получены G. Yilmaz и соавт. при сравнении групп детей, которым терапия острого верхнечелюстного синусита проводилась комбинациями цефаклор + будесонид и цефаклор + пероральный деконге-стант (псевдоэфедрин) [26].
Кроме того, рядом исследователей продемонстрирована эффективность профилактического назначения ИНГКС при остром рините у пациентов с анамнезом рецидивирующего риносинусита [12, 33].
Вопрос о целесообразности назначения ИНГКС при хроническом риносинусите, не сопровождающемся полипозом, спорен. Результаты исследований, проведенных в 80-х и 90-х годах XX в., свидетельствовали об ограниченной эффективности ИНГКС в отношении данной патологии. При этом длительность терапии составляла от 11 дней до 16 недель [19]. В ходе последующего изучения более длительных режимов терапии (будесонид в течение 20 недель) у 134 детей в многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании V. J. Lund и соавт. (2004) были получены результаты, указывающие на достоверную эффективность ИНГКС в отношении многих симптомов и показателей риноманометрии [17].
Целесообразность же назначения ИНГКС при хроническом полипозном риносинусите в настоящее время несомненна и доказана в большом числе клинических исследований. В работах C. B. Small и соавт. (2005), P. Stjarne и соавт. (2006) на примере более чем 600 пациентов было показано, что 16-недельный курс терапии мометазоном эффективно уменьшает размер полипов по данным эндоскопии, ослабляет субъективную симптоматику (затруднение носового дыхания, ринорею, нарушение обоняния) и улучшает показатели функциональных методов исследования носового дыхания [6, 16].
Назначение ИНГКС в раннем послеоперационном периоде после функциональных эндоскопических вмешательств на околоносовых пазухах и внутриносовых структурах, выполненных по поводу хронического полипозного риносинусита, ускоряет процесс заживления, уменьшает секрецию, образование корок и тормозит спаечный процесс. Это было продемонстрировано в оригинальном исследовании D. W. Cote и E. D. Wright (2010). После двусторонних эндоскопических вмешательств авторы назначали пациентам триамцинолон в одну половину носа и солевой раствор — в другую, что позволило нивелировать индивидуальные особенности репарации и получить достоверные сравнительные данные [13].
Отдаленные результаты топической глюкокортикостероидной терапии после подобных хирургических вмешательств противоречивы. Одни исследователи указывают на эффективность ИНГКС в отношении профилактики рецидивов поли-поза носа, другие же, опираясь на данные сходных исследований, говорят о сравнимой с плацебо частоте рецидивов даже при длительных курсах терапии (флутиказон в течение 1 года) [20, 21].
В силу особенностей патогенеза, отдельного внимания заслуживает вопрос о целесообразности назначения ИНГКС при хроническом полипозном риносинусите на фоне синдрома непереносимости ацетилсалициловой кислоты и таких редких наследственных заболеваний, как муковисцидоз и первичная цилиарная дискинезия.
Известно, что распространенность хронического полипозного риносинусита среди пациентов с синдромом непереносимости ацетилсалициловой кислоты достигает 36-96%, в то время как у больных атопической бронхиальной астмой она составляет менее 10%. Характерными являются наибольшая выраженность эозинофильной инфильтрации полипоз-
ной ткани и высокий уровень продукции ИЛ-5. Клинически полипоз носа при аспириновой триаде отличается значительной распространенностью и склонностью к рецидивированию после повторных хирургических вмешательств [19]. Наряду с десенсибилизацией малыми дозами ацетилсалициловой кислоты, назначением ингибиторов лейкотриеновых рецепторов и хирургическим лечением, многие авторы рекомендуют «агрессивное» и длительное применение ИНГКС [32].
Состоянием, патогенетически близким, а по мнению ряда ученых, предшествующим аспириновой триаде, является неаллергический ринит с эозинофилией (NARES). По своим симптомам заболевание напоминает АР, однако при нем отсутствуют признаки атопии, а при цитологическом исследовании назального секрета обнаруживается выраженная эозинофилия (> 20%). Отличительным клиническим признаком данной формы ринита является аносмия, нехарактерная для АР. В данном случае ИНГКС рассматриваются как основной компонент фармакотерапии с возможным добавлением антагонистов лейкотриеновых рецепторов и системных антигистаминных препаратов II поколения [18, 28].
Полипоз носа при муковисцидозе и первичной цилиарной дискинезии (в том числе синдроме Картагенера), в отличие от такового на фоне АР, неаллергического ринита с эозинофилией и синдрома непереносимости ацетилсалициловой кислоты, является проявлением нейтрофильного воспаления и характеризуется повышением уровней ИЛ-1Р и ИЛ-8. Распространенность хронического полипозного риносинусита при муковисцидозе достигает 40%, при первичной цилиарной дискинезии она несколько ниже (точные данные отсутствуют). Одной из основных причин образования нейтрофильных полипов является персистирующее бактериальное воспаление на фоне дефекта мукоцилиарного клиренса околоносовых пазух (первичного в случае синдрома Картагенера и вторичного при муковисцидозе) [19]. Первоочередной задачей нехирургического лечения хронического полипозно-гнойного риносинусита при данных состояниях является санация полости носа и околоносовых пазух ввиду высокой вероятности нисходящего инфицирования. Однако определенная роль отводится и ИНГКС: они в значительной мере уменьшают выраженность нейтрофильного воспаления [9]. В исследовании Р. Нас1Ле1с1 и соавт. (2000) была продемонстрирована более высокая эффективность бетаметазона в отношении уменьшения размера полипов у 46 детей с муковисцидозом по сравнению с плацебо [23]. Аналогичные исследования у пациентов с синдромом Картагенера и другими видами первичной цилиарной диски-незии, по-видимому, не предпринимались.
Еще одной причиной хронической назальной обструкции является вазомоторный, или неаллергический, ринит. Этиологические факторы вазомоторного ринита у разных авторов лежат в диапазоне от исключительно функциональных нарушений в работе парасимпатических рефлекторных дуг в составе ветвей тройничного нерва до персистирующей вирусной инфекции с преимущественной локализацией в клетках слизистой оболочки полости носа [3, 30]. В связи с крайней сложностью и недостаточной изученностью патогенеза данного заболевания, теоретическое обоснование эффективности тех или иных методов медикаментозного лечения представляется крайне затруднительным. Единые подходы как к терапии вазомоторного ринита, так и к опреде-
лению показаний к его хирургическому лечению в настоящее время отсутствуют.
Качественные клинические исследования эффективности тех или иных методов фармакотерапии вазомоторного ринита носят единичный характер. Однако в ряде работ возможность применения ИНГКС все же была оценена. Наиболее крупным (n = 983) стало исследование D. Webb и соавт., которое продемонстрировало высокую эффективность флу-тиказона пропионата в дозе 200 мкг/сут. в течение 28 дней у пациентов с вазомоторным ринитом [28]. R. Jacobs и соавт., напротив, пришли к выводу о неэффективности флутиказона фуроата при вазомоторном рините, однако в их исследование вошел более узкий контингент больных — пациенты (n = 699) с назальной гиперреактивностью, обусловливаемой погодными/температурными факторами [35].
Помимо того что во время беременности зачастую отмечается утяжеление течения уже имеющегося АР, отдельным патологическим состоянием, а по мнению некоторых авторов, разновидностью вазомоторного ринита является так называемый ринит беременных, или гормональный ринит. Под этими терминами чаще всего подразумевают назальную обструкцию и/или ринорею, которые возникают в любой период беременности, продолжаются не менее 2 месяцев и прекращаются в течение 2 недель после родов [31]. Развитие ринита беременных опосредованно связывают с изменением соотношения женских половых гормонов. Основой его терапии является назальный душ солевыми растворами, однако в ряде случаев (при значительной выраженности симптомов или усилении проявлений АР) может рассматриваться терапия ИНГКС. Препаратом выбора в США при этом служит будесонид — единственный представитель группы ИНГКС, которому присвоена категория В по классификации FDA. При метаанализе эффективности применения будесонида во время беременности более чем у 6600жен-щин было доказано отсутствие нежелательного влияния на плод [22]. Наличие будесонида в виде назального спрея (Тафен назаль) в РФ расширяет перспективы безопасного применения ИНГКС у беременных в нашей стране.
Возможность нехирургических подходов к лечению гиперплазии глоточной миндалины (аденоидов) давно является предметом оживленных споров среди педиатров и детских оториноларингологов. Предложены многочисленные методы гомеопатического лечения, физиотерапевтического воздействия, однако в большинстве случаев они весьма спорны и лишены качественной доказательной базы. Наибольшие надежды были связаны с фармакотерапией аллергического аденоидита. Известно, что аллергическое воспаление глоточной миндалины и ее последующая гиперплазия значительно усугубляют назальную обструкцию. При АР глоточная миндалина становится «шоковым органом», где задерживаются ингаляционные агенты (респираторные аллергены). Распространенность гиперплазии аденоидных вегетаций при АР у детей превышает таковую в популяции в 2-3 раза. При аллергологическом обследовании детей с высокой степенью гиперплазии глоточной миндалины более чем в 70% случаев регистрируется положительная реакция на неинфекционные аллергены, а при морфологическом и иммуногисто-химическом изучении лимфаденоидной ткани носоглотки выявляются характерные признаки их аллергического воспаления — аллергического аденоидита. Так, при АР в ткани
глоточной миндалины отмечаются специфическое увеличение плотности клеток CDlа+, повышение концентрации маркеров апоптоза и пролиферации, более высокая, чем у детей без АР, экспрессия СКА-4 и FasL в Т-лимфоцитах глоточной миндалины [36].
С целью определения эффективности и безопасности ИНГКС при гиперплазии аденоидов у детей со среднетяжелым персистирующим АР в 2006 г. было проведено отечественное исследование БАЛЕТ. В данном многоцентровом рандомизированном открытом клиническом исследовании сравнивалась терапия будесонидом (Тафен назаль) в дозе 200 мкг 1 раз в день и кромогликатом натрия 2% в дозе 5-6 мг 4 раза в день в течение 56 дней.
Объективными показателями эффективности терапии в отношении аллергического аденоидита были изменение данных передней активной риноманометрии и динамика эндоскопической картины носоглотки (соотношение аденоиды/хоаны). Кроме того, определялся уровень растворимой формы важнейшей молекулы межклеточной адгезии — sICAM-1, ответственной за миграцию иммунокомпетентных клеток в ткань глоточной миндалины, а следовательно, за развитие в ней хронического воспаления и гиперплазию. Профиль безопасности препаратов оценивался по частоте развития нежелательных явлений (носовые кровотечения, контактная кровоточивость и др.) и по динамике утреннего уровня кортизола до и после проведенной терапии. В результате исследования было установлено, что буде-сонид, по данным риноманометрии, достоверно снижает выраженность назальной обструкции. В группе пациентов, получавших будесонид — назальный спрей, отмечалось достоверное (р = 0,005) уменьшение соотношения глоточная миндалина/высота хоан, в то время как у детей, использовавших кромогликат натрия, достоверная динамика данного показателя не была выявлена (р = 1,0). Кроме того, на фоне топической терапии будесонидом достоверно снижалось содержание растворимой формы sICAM-1 в сыворотке крови, что не наблюдалось у детей, использовавших кромогликат натрия (р = 0,037). В течение лечебного периода не было установлено различий в безопасности изучавшихся фармакотерапевтических режимов, а также не регистрировались серьезные нежелательные явления. Уровень кортизола в утренние часы, определявшийся до и после лечения, оставался в рамках нормальных значений у всех пациентов вне зависимости от применявшихся препаратов [5].
Изменение системных иммунологических параметров (в том числе снижение содержания молекул межклеточной адгезии) на фоне топической гормональной терапии относительно давно вызвало предположение об эффективности терапии ИНГКС и при гиперплазии глоточной миндалины, не связанной с АР. Однако только в мае 2010 г. в англоязычной литературе итальянскими оториноларингологами М. ВегШссЫ и М. Sessa впервые был опубликован систематизированный обзор исследований эффективности топической глюкокортикостероидной терапии при гиперплазии аденоидов. В обзор были включены 7 клинических исследований, выполненных в период с 1995 по 2007 г., с общим числом пациентов 329 человек. В большинстве работ эффективность терапии оценивалась на основании эндоскопической карти-
уменьшения объема глоточной миндалины на фоне терапии ИНГКС. Авторы делают обоснованный вывод об эффективности местного применения глюкокортикостероидов при гиперплазии глоточной миндалины [10].
Оценка эффективности ИНГКС была проведена и при экссудативном среднем отите, так как в основе развития данного заболевания лежит воспалительная и невоспалительная патология слуховой трубы, чаще всего в области ее глоточного устья (гиперплазия глоточной и трубной миндалин, острый и хронический аденоидит, риносинусит и пр.). При доказанной неэффективности антигистаминных препаратов и деконгестантов — как топических, так и системных — ИНГКС рассматриваются в качестве препаратов, способствующих скорейшему разрешению патологического процесса в среднем ухе, однако их влияние на долгосрочный прогноз заболевания остается неясным [8, 11].
Назначение ИНГКС при острой воспалительной патологии лимфоидной ткани носоглотки практикуется достаточно редко. Исключение составляет, пожалуй, только аденоидит как проявление инфекционного мононуклеоза. Назальная обструкция, связанная именно с выраженным увеличением глоточной миндалины, является одним из наиболее тягостных симптомов заболевания в детском возрасте. При этом местные сосудосуживающие средства, ирригационная терапия оказываются абсолютно неэффективными. Большинство зарубежных авторов считает, что системная терапия глюкокортикостероидами не оказывает достоверного эффекта на течение инфекционного мононуклеоза, а данные о применении ИНГКС отсутствуют [14]. Тем не менее симптоматическая терапия аденоидита при инфекционном мононуклеозе с помощью ИНГКС представляется достаточно перспективным направлением и требует дальнейшего изучения.
Сравнительная эффективность и безопасность ИНГКС оценены во многих метаанализах рандомизированных клинических исследований, проведенных с 1966 г. по настоящее время. На сегодняшний день на мировом фармацевтическом рынке представлены следующие ИНГКС, применяемые 1 раз в сутки: будесонид, мометазона фуроат, флутиказона пропионат, флутиказона фуроат и триамцинолона ацетонид (в России зарегистрированы лишь первые три препарата). Все они обладают эквивалентной эффективностью и сравнимым высоким профилем безопасности. Поэтому на выбор конкретного ИНГКС существенное влияние могут оказывать такие факторы, как органолептические свойства и стоимость лечения. Метаанализ исследований по сравнению различных параметров терапии будесонидом, мометазоном, флутиказо-ном и триамцинолоном выявил, что при равной эффективности и безопасности пациенты чаще предпочитают водные спреи будесонида и триамцинолона более новым препаратам (мометазона фуроат и флутиказона пропионат) и, кроме того, лечение будесонидом характеризуется наиболее высоким комплаенсом при минимальной стоимости [24].
Заключение
Таким образом, интраназальные глюкокортикостероиды на сегодняшний день по праву могут считаться одной из основных фармакологических групп препаратов для топической терапии широкого спектра воспалительных и невоспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. Имеются тенденции к расширению показаний к использованию данных препаратов. Однако, к сожалению, в повседневной практике
возможность назначения интраназальных кортикостероидов лимитирована небольшим числом заболеваний и патологических состояний, отраженных в рекомендациях по их применению.
Необходимо инициировать новые, в том числе отечественные, качественные клинические исследования эффективности и безопасности интраназальных кортикостероидов при разных заболеваниях полости носа, околоносовых пазух, носоглотки и среднего уха, что позволит фармацевтическим компаниям обоснованно расширить показания к их применению.
Литература
1. Вайман О. А. Эффективность консервативной терапии у детей при хроническом аденоидите, сочетанном с аллергическим ринитом: Дис. ... канд. мед. наук. Воронеж, 2009. 131 с.
2. Круговская Н. Л. Аллергические аденоиды у детей: Дис. ... канд. мед. наук. М., 2009. 104 с.
3. Пискунов Г. З. Клиническая ринология / Г. З. Пискунов, С. З. Пискунов. М.: МИА, 2006. 560 с.
4. Ушкалова Е. А. Интраназальные кортикостероиды в терапии аллергического ринита // Труд. пациент. 2005. № 6. С. 62-70.
5. Эффективность назального спрея будесонида при аденотон-зиллярной гипертрофии у детей с аллергическим ринитом / Ревякина В. А. [и др.]// Рос. аллергол. журн. 2006. № 5. С. 71-76.
6. A randomized controlled trial of mometasone furoate nasal spray for the treatment of nasal polyposis / P. Stjarne [et al.] // Arch. of Otolaryngol. Head Neck Surg. 2006. Vol. 132. Iss. 2. P. 179-185.
7. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) / J. Bousquet [et al.] // Allergy. 2008. Vol. 63. Suppl. 86. P. 8-160.
8. Antihistamines and/or decongestants for otitis media with effusion in children/ G. H. Griffin [et al.] // Cochrane Database Rev. 2006. Iss. 4. Art. № CD003423.
9. Beclomethasone diproprionate reduced airway inflammation without adrenal suppression in young children with cystic fibrosis: a pilot study/ H. A. Wojtczak [et al.] // Pediatr. Pulmonol. 2001. Vol. 32. Iss. 4. P. 293-302.
10. Berlucchi M. Can adenoidal hypertrophy be treated with intranasal steroids?/ M. Berlucchi, M. Sessa// Rev. Recent Clin. Trials. 2010. Vol. 5. № 2. P. 123-127.
11. Butler C. C. Oral or topical nasal steroids for hearing loss associated with otitis media with effusion in children / C. C. Butler, J. H. Van Der Voort// Cochrane Database Rev. 2002. Iss. 4. Art. № CD0011935.
12. Cook P. R. Prophylaxis use of nasal steroids in common cold// J. Allergy Clin. Immunol. 2002. Vol. 109. № 1. P. 39-56.
13. Cote D. W. Triamcinolone-impregnated nasal dressing following endoscopic sinus surgery: a randomized, double-blind, placebo-controlled study/ D. W. Cote, E. D. Wright// Laryngoscope. 2010. Vol. 120. Iss. 6. P. 1269-1273.
14. Dickens K. P. Clinical inquiries. Should you use steroids to treat infectious mononucleosis?/ K. P. Dickens, A. M. Nye, K. Rickett// J. Fam. Pract. 2008. Vol. 57. № 11. P. 754-755.
15. Ebell M. H. Epstein — Barr virus infectious mononucleosis // Am. Fam. Physician. 2004. Vol. 70. Iss. 7. P. 1279-1287.
16. Efficacy and safety of mometasone furoate nasal spray in nasal polyposis/ C. B. Small [et al.] // J. Allergy Clin. Immunol. 2005. Vol. 116. Iss. 6. P. 1275-1281.
17. Efficacy and tolerability of budesonide aqueous nasal spray in chronic rhinosinusitis patients/ V. J. Lund [et al.] // Rhinology. 2004. Vol. 42. № 2. P. 57-62.
18. Ellis A. K. Nonallergic rhinitis with eosinophilia and related dis-orders/ A. K. Ellis, P. K. Keith// Clin. Allergy Immunol. 2007. Vol. 119. № 19. P. 87-100.
19. European position paper on nasal polyps — 2007/ W. J. Fokkens [et al.] // Rhinology. 2008. № 45. Suppl. 20. P. 1-139.
20. Fluticasone propionate aqueous nasal spray does not influence the recurrence rate of chronic rhinosinusitis and nasal polyps 1 year after functional endoscopic sinus surgery / M. D. Dijkstra [et al.] // Clin. Exp. Allergy. 2004. Vol. 34. Iss. 9. P. 1395-1400.
21. Functional endoscopic sinus surgery: 5-year follow-up andresults of a prospective, randomised, stratified, double-blind, placebo controlled study of postoperative fluticasone propionate aqueous nasal
spray/ J. M. Rowe-Jones [et al.] // Rhinology. 2005. № 43. Pt. 1. P. 2-10.
22. Gluck P. A. A review of pregnancy outcomes after exposure to orally inhaled or intranasal budesonide/ P. A. Gluck, J. C. Gluck// Curr. Med. Res. Opin. 2005. Vol. 21. № 7. P. 1075-1084.
23. Hadfield P. J. A prospective treatment trial of nasal polyps in adults with cysticfibrosis / P. J. Hadfield, J. M. Rowe-Jones, I. S. Mackay// Rhinology. 2000. № 38. Pt. 2. P. 63-65.
24. Herman H. Once-daily administration of intranasal corticosteroids for allergic rhinitis: a comparative review of efficacy, safety, patient preference, and cost// Am. J. Rhinol. 2007. Vol. 21. № 1. P. 70-79.
25. Intranasal budesonide spray as an adjunct to oral antibiotic therapy for acute sinusitis in children/1. B. Barlan [et al.] // Ann. Allergy Asthma Immunol. 1997. Vol. 78. Iss. 6. P. 598-601.
26. Intranasal budesonide spray as an adjunct to oral antibiotic therapy for acute sinusitis in children/ G. Yilmaz [et al.] // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2000. Vol. 257. № 5. P. 256-259.
27. Intranasal flunisolide spray as an adjunct to oral antibiotic therapy for sinusitis/ E. O. Meltzer [et al.] // J. Allergy Clin. Immunol. 1993. Vol. 92. № 6. P. 812-823.
28. Intranasal fluticasone propionate is effective for perennial nonal-lergic rhinitis with or without eosinophilia / D. R. Webb [et al.] // Ann. Allergy Asthma Immunol. 2002. Vol. 88. Iss. 4. P. 385-390.
29. Meltzer E. O. Treating acute rhinosinusitis: comparing efficacy and safety of mometasone furoate nasal spray, amoxicillin, and placebo/ E. O. Meltzer, C. Bachert, H. Staudinger// J. Allergy Clin. Immunol. 2005. Vol. 116. № 6. P. 1289-1295.
30. Naclerio R. M. Pathophysiology of nasal congestion / R. M. Naclerio, C. Bachert, J. N. Baraniuk// Int. J. Gen. Med. 2010. Vol. 3. P. 47-57.
31. Pregnancy-associated rhinitis / S. Shushan [et al.] // Am. J. Perinatol. 2006. Vol. 23. Iss. 7. P. 431-433.
32. Radojicic C. Sinusitis: allergies, antibiotics, aspirin, asthma // Cleve. Clin. J. Med. 2006. Vol. 73. № 7. P. 671-678.
33. The common cold: effects of intranasal fluticasone propionate treatment/ T. Puhakka [et al.] // J. Allergy Clin. Immunol. 1998. Vol. 101. № 6. Pt. 1. P. 726-731.
34. Treatment of congestion in upper respiratory diseases / E. O. Meltzer [et al.] // Int. J. Gen. Med. 2010. Vol. 3. P. 69-91.
35. Weather/temperature-sensitive vasomotor rhinitis may be refractory to intranasal corticosteroid treatment/ R. Jacobs [et al.] // Allergy Asthma Proc. 2009. Vol. 30. № 2. P. 120-127.
36. Zakrzewska A. Expression of the chosen proapoptotic and activation markers in adenoids in children with allergic rhinitis // Otolaryngol. Pol. 2004. Vol. 58. № 4. P. 747-752.
37. Zalmanovici A. Intranasal steroids for acute sinusitis / A. Za-lmanovici, J. Yaphe// Cochrane Database Rev. 2009. Iss. 4. Art. № CD005149. ■
Топическая противовоспалительная терапия заболеваний глотки
Рязанцев С. В.
Статья посвящена методам лечения воспалительных заболеваний ротоглотки. Основной акцент делается на топической противовоспалительной терапии, в частности на применении бензидамина. Приводятся результаты исследований последних лет, посвященных изучению действия бензидамина на воспалительные процессы в глотке.
Ключевые слова: фарингит, противовоспалительная терапия, бензидамин, Тантум Верде.
Topical anti-inflammatory therapy of pharynx diseases
Ryazantsev S. V.
The article is dedicated to methods for treatment of inflammatory diseases of the oropharynx. The emphasis is made on the topical antiinflammatory therapy, in particular on the use of benzidamin. The results of recent researches dedicated to the study of benzidamin on inflammation in the throat are presented.
Key words: pharyngitis, anti-inflammatory therapy, benzidamin, Tantum Verde.
Боль в горле — чрезвычайно распространенная патология, которая заставляет пациентов обращаться за помощью к врачам общей практики, узким специалистам, а также прибегать к самолечению. Эта жалоба доминирует при острых инфекционных заболеваниях ротоглотки (фарингит, тонзиллит) и часто сопровождает неспецифические инфекции верхних дыхательных путей или ОРВИ.
Согласно исследованиям, проведенным в Великобритании, диагноз ангины или острого фарингита ежегодно ставят 9 из каждых 100 человек, обратившихся к врачу. 5% всех обращений к врачу вызваны болью в горле. В Великобритании это третья по частоте жалоба, с которой приходится иметь дело врачам общей практики [6].
Боль в горле часто бывает вызвана и факторами, не связанными с бактериальными или вирусными агентами. Это могут быть переохлаждение (холодное питье, мороженое, разговор на морозе) или ожог слизистой оболочки глотки — термический (горячая пища) либо химический (кислоты, щелочи, раздражение спиртосодержащими жидкостями). Иногда имеет место раздражение слизистой оболочки при чрезмерном употреблении пряностей, хрена, горчицы. Не следует забывать и о возможности механического повреждения, поражения
вследствие загрязнения вдыхаемого воздуха (промышленные выбросы, табачный дым при активном и пассивном курении).
Таким образом, наряду с биологическими (бактерии, вирусы, грибы) существуют еще три группы причинных факторов воспаления: механические, термические (ожоги и отморожения) и химические (кислоты, щелочи, спирты). Острый фарингит может трактоваться как воспаление слизистой оболочки глотки, вызванное вирусной, бактериальной или микотической инфекцией, а также механическими, термическими и химическими поражениями глотки, сопровождающееся болями, першением или дискомфортом в горле.
Лечение острых фарингитов складывается из этиотроп-ной, патогенетической и симптоматической терапии.
В качестве этиотропной терапии применяют группу антисептиков и антибиотиков, хотя роль последних, учитывая преимущественно вирусный характер фарингитов, весьма сомнительна.
Наиболее полно представлена симптоматическая терапия, заключающаяся в основном в назначении анальгезирующих препаратов и местных анестетиков [4, 5].
В качестве патогенетической терапии используются прежде всего противовоспалительные лекарственные средства
