CC BY
80
© Булгакова ВА., 2017
В.А. Булгакова
АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Федеральное государственное автономное учреждение «Национальный научно-практический центр здоровья
детей» МЗ РФ, г. Москва, РФ
В педиатрической практике аллергический ринит (АР) — распространенное хроническое заболевание у детей. Несвоевременная диагностика и нерациональное лечение этой патологии приводят к развитию оториноларингологических осложнений (риносинуситы, отиты) у ребенка, нарушению когнитивных функций, ухудшению качества его жизни. АР у детей является фактором риска развития бронхиальной астмы. Наиболее эффективным выбором лечения для контроля симптомов АР являются интраназальные (топические) глюкокортикостероиды (ИнГКС). Однако среди родителей и врачей сохраняется озабоченность по поводу возможных системных эффектов этих препаратов, что способствует затягиванию или даже отказу от проведения адекватной терапии АР. В статье рассматриваются основные принципы диагностики и лечения АР у детей и обсуждаются вопросы, связанные с безопасностью и эффективностью применения современных ИнГКС для устранения назальных признаков аллергического воспаления. Приводится краткий обзор результатов многочисленных исследований эффективности и безопасности одного из препаратов для лечения АР, представителя группы ИнГКС — мометазона фуроата. Представлена характеристика назального спрея мометазона фуроата (Дезринит), соответствующая оптимальному сочетанию критериев эффективности и безопасности терапевтического средства для применения у детей.
Ключевые слова: дети, аллергический ринит, топические глюкокортикостероиды, назальный спрей, мометазон, Дезринит.
Цит.: ВА. Булгакова. Аллергический ринит в педиатрической практике. Педиатрия. 2017; 96 (2): 106-113.
V.A. Bulgakova
ALLERGIC RHINITIS IN PEDIATRIC PRACTICE
National Scientific-Practical Center of Children's Health, Moscow, Russia
In pediatric practice, allergic rhinitis (AR) is a common chronic disease in children. Untimely diagnosis and inadequate treatment of this pathology lead to otorhinolaryngological complications (rhinosinusitis, otitis) in a child, cognitive functions disorder, worsens quality of his life. AR in children is a risk factor for bronchial asthma development. The most effective treatment option for AR symptoms control is intranasal (topical) glucocorticosteroids (InGCS). However, parents and doctors remain concerned about the possible systemic effects of these drugs, that cause prolonging or even refraining from adequate AR therapy. The article reviews main principles of AR diagnosis and treatment in children and discusses issues of safety and efficacy of modern InGCS for nasal symptoms of allergic inflammation treatment. It provides a brief review of numerous studies on the efficacy and safety of one of the drugs for AR treatment from InGCS group, Mometasone furoate. It also provides characteristics of mometasone furoate nasal spray (Dezrinit), which has optimal combination of efficacy and safety criteria for a therapeutic agent for children. Keywords: children, allergic rhinitis, topical glucocorticosteroids, nasal spray, mometasone, Dezrinit. Quote: VA. Bulgakova. Allergic rhinitis in pediatric practice. Pediatria. 2017; 96 (2): 106-113.
Контактная информация:
Булгакова Виля Ахтямовна - д.м.н., главный
научный сотрудник отдела прогнозирования
и планирования научных исследований ФГАУ
«ННПЦЗД» МЗ РФ
Адрес: Россия, 119991, г. Москва,
Ломоносовский пр-кт, 2, стр. 1
Тел.: (945) 967-14-20 (доб. 1467),
E-mail: [email protected]
Статья поступила 6.03.17,
принята к печати 21.03.17.
Contact information:
Bulgakova Vilya Akhtyamovna - MD., Chief
Researcher at Forecasting and Research Planning
Department, National Scientific-Practical Center
of Children's Health
Address: Russia, 119991, Moscow,
Lomonosovsky Prospect, 2/1
Tel.: (945) 967-14-20 (доб. 1467),
E-mail: [email protected]
Received on Mar. 6, 2017,
submitted for publication on Mar. 21, 2017.
106
Назальные симптомы, особенно такие, как затруднение носового дыхания и выделения из носа, могут возникать у детей самых разных возрастов. На первый взгляд - это в основном признаки инфекционного воспаления верхних дыхательных путей при острых респираторных инфекциях (ОРИ), самых распространенных у детей. Однако эти же симптомы могут сопровождать и редкие патологические состояния (например, полипозный риносинусит при муко-висцидозе, синдром Картагенера, гипотиреоз). Кроме того, заложенность носа может возникнуть вследствие воздействия лекарственных препаратов и различных раздражающих веществ. В то же время частой причиной воспаления слизистой оболочки носа, приводящего к ее дисфункции и развитию характерных назальных симптомов, затрудняющих носовое дыхание, являются воздействие аллергенов и развитие аллергического ринита (АР). Учитывая это, целью настоящей публикации являются ознакомление врачей-педиатров с основными принципами диагностики и лечения АР у детей и обсуждение вопросов, связанных с применением интраназальных глюкокортикостероидов (ИнГКС).
Диагностика АР у детей. Согласно результатам международной программы ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood), средняя встречаемость симптомов АР составляет 8,5% (1,8-20,4%) у 6-7-летних и 14,6% (1,4-33,3%) у 13-14-летних детей [1, 2]. По результатам исследования, проведенного согласно протоколу Глобальной сети по аллергии и астме в Европе GA2LEN (Global Allergy and Asthma European Network) в 2008-2009 гг., распространенность симптомов ринита у подростков 15-18 лет составила 34,2%, при проведении углубленного обследования в 10,4% случаев диагноз АР был верифицирован. В то же время, по официальным данным, распространенность АР среди подростков составила лишь 0,5% [3]. По данным ФГБУ «Института иммунологии» МЗ РФ, в нашей стране АР страдают от 12 до 24% населения, при этом в среднем АР выявляется только на 8-м году существования болезни, а из 55% лиц с установленным диагнозом только 47% получают лечение. Лишь 60% больных АР обращаются к врачу, остальные занимаются самолечением, используя средства с недоказанной эффективностью, или лечатся по поводу ОРИ [4, 5].
Первые симптомы АР могут возникнуть уже в раннем детском возрасте. Примерно у 20% больных АР симптомы развиваются в течение первых 3 лет жизни, в то время как в 40% случаев они проявляются в возрасте до 6 лет, чаще у мальчиков [6]. Однако, несмотря на активно создаваемые и обновляемые в последние годы клинические рекомендации и руководства по ведению пациентов всех возрастов с симптомами ринита, до сих пор часть пациентов с АР в дебюте
болезни могут наблюдаться с альтернативными диагнозами, «маскирующими» болезнь [7]. Несвоевременная диагностика АР у детей является причиной нерационального лечения и как следствие - развития осложнений со стороны ЛОР-органов (у 28% развивается хронический риносинусит, у 24% - острый и хронический средний отит) [8]. Как у взрослых, так и у детей течение АР нарушает качество жизни, оказывая негативное воздействие и на сон, и на повседневную деятельность, и на эмоциональное состояние [9]. Недиагностированный АР и неадекватная его терапия являются факторами высокого риска формирования бронхиальной астмы (БА): у пациентов с АР шанс заболеть астмой в 3 раза выше, чем у здоровых людей, и у 32-49% больных АР предшествует формированию БА [10].
В основе АР - IgE-обусловленное аллергическое воспаление слизистой оболочки носа как следствие воздействия сенсибилизирующего (причинно-значимого) аллергена, которое выражается, по меньшей мере, двумя из перечисленных симптомов - ринореей, чиханием, зудом или заложенностью носа [11-13]. Основными аллергенами выступают клещи домашней пыли, пыльца растений (деревьев, сорных и/или злаковых трав), аллергены животных (собак, кошек), а также плесневые грибки Cladosporium, Pénicillium, Alternaria и др. [11, 14, 15]. Однако появление симптомов аллергического воспаления в слизистой оболочке носа может иметь место и при отсутствии общей специфической сенсибилизации - вследствие локального образования IgE, так называемой энтопии [16].
Длительность и степень выраженности симптомов, обусловленных сенсибилизацией, -основа классификации АР. Различают сезонный (наблюдается у пациентов с чувствительностью к пыльцевым и грибковым аллергенам) и круглогодичный (встречается у пациентов с чувствительностью к бытовым, эпидермальным, плесневым, профессиональным аллергенам) АР. По характеру течения АР может быть интер-миттирующим (симптомы беспокоят <4 дней в неделю или <4 нед в году) или персистирующим (симптомы беспокоят >4 дней в неделю или >4 нед в году). Течение АР может быть легким (у пациента имеются лишь незначительные клинические проявления болезни, не нарушающие дневную активность и сон), средней тяжести и тяжелым, для которых свойственно наличие, по крайней мере, одного из следующих признаков: расстройства сна, нарушения повседневной активности, профессиональной деятельности или учебы, невозможность занятий спортом и нормального отдыха. В течении АР выделяют две стадии: обострения и ремиссии [13, 17].
Основные (классические) симптомы АР обычно не зависят от возраста дебюта болезни и включают следующие признаки: ринорею (отделяемое из носовых ходов прозрачное, слизистого характера); чихание (нередко присту-
107
пообразное); зуд, реже - чувство жжения в носу (иногда сопровождается зудом нёба и глотки); назальную обструкцию, характерное дыхание ртом, сопение, храп, апноэ, изменение и гнусавость голоса [13, 18]. Еще один характерный симптом - аллергические круги под глазами: потемнение нижнего века и периорбитальной области, отмечается при тяжелом хроническом течении процесса [17]. При АР наблюдают также общие неспецифические симптомы [13, 18]: слабость, недомогание, раздражительность; головная боль, повышенная утомляемость, нарушение концентрации внимания; нарушение сна, подавленное настроение; редко - повышение температуры тела.
Диагностика АР основывается на детально собранном анамнезе, отягощенной аллергическими заболеваниями наследственности, наличии симптомов, данных специфической аллер-гологической диагностики (кожное тестирование, выявление специфичных к определенному аллергену антител класса ^Е в сыворотке крови).
Ребенку с предполагаемым АР врач-педиатр или врач общей практики (семейный врач) может самостоятельно поставить диагноз на основании положительного семейного (аллергологического) анамнеза, характерных классических симптомов (без сопутствующих заболеваний и осложнений), а в дальнейшем и наблюдать его с обязательной оценкой эффективности лечения [18].
Предварительно, еще до проведения специфической аллергодиагностики на ^Е-опос-редованную аллергию, может указать положительный аллергологический анамнез - появление симптомов в определенный сезон года, эффект элиминации причинно-значимого аллергена и эффективность противоаллергической терапии. При подозрении на любую аллергическую патологию у ребенка, в т.ч. АР, для установления сенсибилизирующих причинно-значимых аллергенов врач-педиатр направляет пациента на консультацию к врачу-аллергологу [13, 18].
Проведение передней риноскопии позволяет оценить характер слизистой оболочки носа, наличие инфекции, анатомические аномалии
[19].
При подозрении на вовлечение в процесс аллергического воспаления нижних дыхательных путей для исключения персистирующей бронхиальной обструкции у детей с АР проводится исследование функции внешнего дыхания. При наличии показаний выполняют тест с бронхолитиком на обратимость бронхиальной обструкции и пробу с физической нагрузкой [13].
Схожесть клинических симптомов АР и ринита при ОРИ, многообразие причин, провоцирующих его развитие, нередко осложняют дифференциальную диагностику и выбор тактики лечения. Дети с АР часто необоснованно наблюдаются с диагнозами «часто болеющий ребенок»,
«аденоидные вегетации» [7, 18], тогда как все случаи торпидно текущего ринита, сохраняющегося более 2 недель, или частых однотипных рецидивов заболевания требуют тщательного клинического, лабораторного и инструментального обследования и исключения АР.
Дети с затруднением носового дыхания должны осматриваться оториноларингологом [13, 18]. Для дифференциальной диагностики вирусного риносинусита, визуализации полипов, исключения инородного тела, искривления носовой перегородки проводят эндоскопию носоглотки, для исключения хронического риносинусита и полипоза - компьютерную томографию околоносовых пазух (ОНП). При симптомах снижения слуха обследование пациента, кроме передней рино- и отоскопии, должно включать дополнительные исследования - тимпанометрию, акустическую импедансометрию, при необходимости - консультацию врача-сурдолога [13, 18].
При подозрении на обструктивное апноэ сна проводят полисомнографию. Для исключения первичной цилиарной дискинезии проводят определение назального мукоцилиарного клиренса и назальной концентрации N0 [13, 19].
Принципы терапии. Лечение АР в большинстве случаев проводится врачом-педиатром или врачом общей практики при взаимодействии со специалистами (аллергологом, отоларингологом) в амбулаторно-поликлинических условиях [18]. Частота визитов пациента с АР варьирует от тяжести болезни, сопутствующих заболеваний и эффективности терапии.
Терапия АР включает комплекс мероприятий, каждое из которых направлено на купирование симптомов и предупреждение обострения болезни: обучение пациента и членов семьи, персонифицированные мероприятия по исключению контакта с причинно-значимым аллергеном, патогенетическое лечение (аллергенспе-цифическая иммунотерапия) и непосредственно медикаментозные средства [11, 13, 17, 19].
Современные подходы к терапии аллергической патологии ставят целью достижение длительного контроля симптомов болезни, важным звеном в реализации которой является фармакотерапия [20]. Медикаментозное лечение АР играет существенную роль и заключается в воздействии на патогенетическое и симптоматическое звено развития болезни, так как во многих случаях этиотропная терапия невозможна (элиминация аллергена), и включает ряд препаратов различного механизма действия, что обусловливает различия в их эффективности (см. таблицу) [21].
Пациентам с легким течением АР рекомендуется назначение антигистаминных препаратов, как пероральных (нового поколения, которые не вызывают седативный эффект), так и интраназальных [12]. При среднем и тяжелом течении болезни, а также при недостаточной эффективности антигистаминных препаратов рекомендуется переход на терапию ИнГКС [11].
108
Таблица
Уровень эффективности и влияние различных лекарственных средств на симптомы АР [21]
Характеристика Пероральные антигиста-минные ЛС Интрана-зальные антигиста-минные ЛС Интрана-зальные глюкокорти-костероиды Интрана-зальные декон-гестанты Ипратропия бромид Интрана-зальные кромоны
Ринорея ++ ++ +++ 0 ++ +
Чихание ++ ++ +++ 0 0 +
Зуд ++ ++ +++ 0 0 +
Заложенность носа + + +++ ++++ 0 +
Конъюнктивит ++ 0 ++ 0 0 0
Начало действия 1 ч 15 мин 12 ч 5-15 мин 15-30 мин Различное
Длительность, ч 12-24 6-12 6-12 3-6 4-12 2-6
ЛС - лекарственное средство, + минимальный эффект, ++++ выраженный эффект (при естественной композиции).
Возможна комбинированная терапия ИнГКС и антигистаминными препаратами или ИнГКС с антилейкотриеновыми средствами.
Вопрос о проведении аллергенспецифичес-кой иммунотерапии (АСИТ) решает врач-аллерголог. АСИТ сегодня рассматривается как единственный метод лечения, способный повлиять на естественное течение аллергических болезней и привести к клиническому эффекту, в основе которого лежит формирование специфической иммунной толерантности [22]. Однако этот метод до настоящего времени является достаточно затратным и длительным (иногда проводится годами) [23]. Кроме того, недавнее исследование сравнительной эффективности сублингвальной иммунотерапии пыльцевыми аллергенами с фармакотерапией подтвердили лучшее клиническое воздействие АСИТ по сравнению с антигистамин-ными препаратами 2-го поколения и монтелука-стом, но обнаружили относительно сопоставимые результаты с ИнГКС [24].
Роль ИнГКС в контроле симптомов АР у детей. ИнГКС, содержащие беклометазона дипропио-нат, будесонид, флутиказона пропионат, флути-казона фуроат и мометазона фуроат, оказывают противовоспалительное, противоотечное, мемб-раностабилизирующее, а также местное антираздражающее действие. Доказано, что топические ГКС сохраняют иммунный ответ на бактериальную инфекцию, что обусловлено отсутствием влияния на нейтрофилы и бактериофаги [25].
ИнГКС наиболее эффективны в отношении симптомов АР из-за их выраженного ингибиру-ющего действия на эозинофильное воспаление в назальной слизистой оболочке. Эффект ИнГКС развивается быстро: мометазон и флутиказон начинают оказывать действие в течение первых суток от начала лечения [11], максимум эффекта развивается на 2-3-й неделе, время для полного терапевтического эффекта может занять до 14 дней, о чем врачу следует предупредить пациентов.
Топические ГКС для интраназального применения можно назначать детям в возрасте от 2 лет.
ИнГКС, купируя воспаление при АР, эффективно снижают степень выраженности таких симптомов, как зуд, чихание, ринорея и заложенность носа, а также уменьшают глазную симптоматику (см. таблицу). Кроме того, они снижают риск развития БА и осложнений, таких как риносинусит, средний отит [25-27]. Применение ИнГКС улучшает качество жизни пациентов, повышает концентрацию внимания и снижает нарушения сна, когнитивной сферы у детей, вызванные длительной заложенностью носа [9].
ИнГКС, обладающие высокой эффективностью в отношении назальных симптомов, рекомендованы в качестве терапии первой линии сезонного и круглогодичного АР средней и тяжелой степени тяжести. При вероятном диагнозе АР (особенно при выраженной заложенности носа) врач-педиатр может самостоятельно назначить ИнГКС. Через 2 недели необходима оценка эффективности терапии [11]. При отсутствии эффекта от проводимой терапии следует направить ребенка к врачу- специалисту (аллергологу и/или отоларингологу).
Длительность применения ИнГКС решается индивидуально в зависимости от формы АР (сезонный или круглогодичный), сопутствующих заболеваний, возраста ребенка. Терапия АР с помощью ИнГКС может быть назначена на 4 недели. При выраженных симптомах АР и положительном эффекте ИнГКС курс можно продлить до 3 месяцев [13, 18]. Ребенок, получающий ИнГКС, осматривается ежемесячно.
Для предупреждения клинических симптомов сезонного АР ИнГКС назначают за 2-4 недели до периода пыления детям в возрасте старше 12 лет и взрослым [18].
Безопасность ИнГКС и проблема стерои-дофобии. Топические ГКС используются в клинической практике уже более 40 лет, и на основе анализа опубликованных результатов многочисленных исследований в настоящее время они считаются безопасными, а их системные эффекты пренебрежимо малы [28].
Несмотря на долгую историю применения
109
топических ГКС, совершенствование структуры молекул, направленное на повышение их противовоспалительной активности, исключение возможности неблагоприятного воздействия на гипоталамическую систему человека, значительный опыт использования на практике, назначение их по-прежнему вызывает опасение как у пациентов (и родителей), так и у некоторых врачей [26, 29]. Хотя на сегодня уже доказаны высокая эффективность ИнГКС и быстрое достижение клинического эффекта при АР, до настоящего времени сохраняется стероидофо-бия, часть пациентов не решаются принимать, а врачи - назначать топические ГКС. В реальной клинической практике наблюдается низкая приверженность к ИнГКС даже у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением АР.
В педиатрической практике родители пациентов, страдающих АР, которым показано назначение ИнГКС, выражают озабоченность по поводу влияния этих препараторов на рост и вес своих детей, а также на их восприимчивость к инфекциям. Кроме того, в некоторых случаях и врачи-педиатры бывают обеспокоены перспективой задержки роста, угнетения функции коры надпочечников, влияния на плотность костной ткани, развития катаракты при длительном применении ИнГКС [30]. Однако эти опасения связаны с известными побочными эффектами длительного использования системных (перо-ральных и парентеральных) ГКС и не могут быть экстраполированы на топические (интраназаль-ные) ГКС.
В настоящее время бесспорным является факт отсутствия реального воздействия большинства ИнГКС на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему человека [31, 32]. Причем это в равной мере касается не только современных лекарственных средств, таких как мометазона фуроат, флутиказона пропионат и флутиказона фуроат, но и так называемых «старых» топических ГКС, за исключением бекло-метазона. Результаты многочисленных исследований, проводившихся в т.ч. с участием детей, свидетельствуют, что применение ИнГКС в терапевтических дозах не влияет на рост ребенка [33, 34]. Не обнаружено и подавления функции коры надпочечников, что подтверждено результатами измерения уровня кортизола в сыворотке крови детей, получавших разные ИнГКС [3539]. Доказано отсутствие влияния будесонида, мометазона фуроата, флутиказона пропионата и флутиказона фуроата не только на содержание кортизола в крови и моче, но и на уровень остеокальцина - информативного маркера формирования кости [40, 41]. Лишь беклометазона дипропионат можно считать потенциально опасным для детского возраста, показано, что его применение у детей в возрасте 6-9 лет в течение 52 недель достоверно замедляет рост ребенка [42]. Тем не менее, существует мнение, что у детей, длительно получавших топические ГКС,
желательно регулярно следить за динамикой роста [43].
Как и при назначении любого лекарственного средства, побочные эффекты от применения ИнГКС также возможны. Возникают они в 5-10% случаев и одинаковы для всех представителей этой группы препаратов [44]. Но частота их между разными препаратами может значительно варьировать. В большинстве случаев побочные эффекты носят характер нежелательных явлений, свойственных не только ИнГКС, но и другим лекарственным препаратам, применяемым интраназально. Наиболее распространенными являются чихание, кашель, зуд, жжение и сухость в полости носа, ощущение дискомфорта в глотке, головная боль [26]. В большинстве случаев эти явления обусловлены индивидуальными особенностями пациента, слабо выражены и не требуют отмены препарата.
Среди осложнений ИнГКС в литературе упоминаются ларингит, носовые кровотечения, кандидоз полости носа [35]. Однако их частота во многих случаях соизмерима с частотой этих нежелательных явлений при применении плацебо, а, по данным некоторых исследований, даже ниже, чем плацебо. Например, наблюдения за детьми в возрасте 3-11 лет, страдающими круглогодичным АР, установили, что по истечении 4 недель ежедневного применения мометазона фуроата носовое кровотечение имело место в 4% случаев, в то время как после приема плацебо - у 5% детей [45].
Сравнение гистологической картины слизистой оболочки полости носа до и после годичного применения мометазона фуроата у взрослых показало отсутствие каких-либо атрофиче-ских изменений эпителия даже при длительном использовании ИнГКС. Более того, мометазо-на фуроат даже способствовал восстановлению целостности эпителиального покрова полости носа и редукции клеточных инфильтратов, в т.ч. и эозинофильных [46].
Одним из вызывающих наибольшее опасение у врача и пациента побочных эффектов ИнГКС является перфорация носовой перегородки [13]. Механизм ее развития неизвестен до сих пор. Полагают, что причиной перфораций носовой перегородки в большинстве случаев служит неправильное применение ингаляционного устройства: направление струи препарата не в сторону латеральной стенки полости носа, а на носовую перегородку. Избежать осложнения позволяют предварительное обучение пациента или родителей технике нанесения спрея на слизистую оболочку полости носа и предпочтительное применение водных растворов топических ГКС [25].
Доказано, что современные ИнГКС не провоцируют развитие катаракты и глаукомы. Описаны результаты длительного, в течение года, применения мометазона фуроата у детей с персистирующим АР и с достоверной точностью доказано отсутствие изменений на сетчатке
глаза и влияния препарата на внутриглазное давление [47, 48].
В целом по своей клинической эффективности различные ИнГКС сопоставимы между собой, однако имеют различные показатели биодоступности, а, значит, могут иметь отличия по профилю безопасности [49]. Поэтому в педиатрической практике наиболее предпочтительны современные препараты для применения один раз в сутки (пример - мометазона фуроат): низкая системная биодоступность таких лекарственных средств минимизирует возможные риски нежелательных эффектов [11].
Назальный спрей мометазона фуроата как препарат первого выбора. Таким образом, при выборе ИнГКС следует учитывать их фарма-кодинамические (сродство к ГКС-рецепторам), физико-химические (липофильность) и фарма-кокинетические свойства (системная биодоступность), а также степень их изученности в адекватных клинических исследованиях. Сродство к ГКС-рецепторам определяет силу действия препарата, липофильность - степень и скорость его проникновения через клеточные мембраны, а также длительность пребывания в слизистой оболочке носа и ОНП, а системная биодоступность - частоту развития нежелательных эффектов, переносимость и, как следствие, приверженность лечению [27].
При применении разных методов оценки сродства к рецепторам ИнГКС располагались в следующей последовательности: мометазона фуроат > флутиказона пропионат > триамци-нолона ацетонид > будесонид > дексаметазон [50] или флутиказона пропионат > мометазона фуроат> будесонид > флунизолид > триамци-нолона ацетонид [51]. Наиболее высокой липо-фильностью также обладают мометазона фуро-ат и флутиказона пропионат, что обусловливает их лучшее проникновение в ткани носа и ОНП и больший объем распределения в них [35]. Липофильные препараты могут создавать в тканях депо, из которого медленно высвобождается активное вещество, что приводит к увеличению продолжительности их действия. Наиболее низкая биодоступность (менее 0,1%), характерная для мометазона фуроата, обусловливает низкий риск развития системных нежелательных реакций при его применении. Согласно результатам недавнего систематического обзора, мометазона фуроат обладает отличным профилем безопасности - не вызывает побочных эффектов, характерных для ГКС системного действия, не подавляет функцию коры надпочечников, не влияет на скорость роста у детей, безопасен для матери и плода при применении во время беременности, не вызывает атрофию слизистой оболочки носа [28].
Назальный спрей мометазона фуроата - один из наиболее исследованных ИнГКС, он изучался более чем в 300 клинических исследованиях, в которых была доказана и его безопасность [52]. Эффективность мометазона фуроата для лече-
ния и/или профилактики назальных симптомов сезонного и круглогодичного АР была установлена с самым высоким уровнем достоверности доказательств I (А) [53, 54].
Большим преимуществом мометазона фуроата в педиатрической практике перед другими ИнГКС является доказанная в клинических исследованиях эффективность препарата в лечении оториноларингологических осложнений АР: острого и хронического риносинусита (в т.ч. назального полипоза), аденоидита и экссудатив-ного среднего отита [19, 55-57].
Безопасность назального спрея мометазона фуроат подтверждена опытом 17-летнего применения в широкой медицинской практике [19, 27, 49, 53]. Мометазона фуроат является примером оптимального баланса эффективности/безопасности и входит в состав нескольких разрешенных в нашей стране назальных спреев, первым из которых был Назонекс®. В 2015 г. в России официально зарегистрирован и разрешен к применению, в т.ч. в педиатрической практике, препарат мометазона фуроата Дезринит в форме назального спрея (ООО «Тева»). Дезринит обладает всеми преимуществами терапевтической молекулы мометазона фуроата: в сравнительном рандомизированном клиническом исследовании продемонстрировал свою эффективность, безопасность и терапевтическую эквивалентность оригинальному препарату [58].
Назальный спрей Дезринит, содержащий мометазона фуроат, назначается для лечения сезонного и круглогодичного АР у взрослых, подростков и детей с 2-летнего возраста. Для профилактики сезонного АР среднетяжелого и тяжелого течения препарата рекомендуется за 2-4 недели до предполагаемого начала сезона пыления взрослым и подросткам с 12 лет.
Препарат показан как вспомогательное терапевтическое средство при лечении антибиотиками острого синусита или обострения хронического синусита у подростков с 12 лет и взрослых (в т.ч. пожилых). Применяется при остром рино-синусите с легкими и умеренно выраженными симптомами без признаков тяжелой бактериальной инфекции у пациентов в возрасте 12 лет и старше.
Назначается у взрослых (в возрасте от 18 лет) при полипозе носа, сопровождаемом нарушением носового дыхания и обоняния.
Заключение
Таким образом, АР - широко распространенное хроническое аллергическое заболевание у детей, нередко возникающее в периоде раннего детства. АР у детей - прежде всего педиатрическая проблема, что требует от врача-педиатра необходимых знаний о причинах и механизмах его развития, современных методах лечения и профилактики. В современных условиях для принятия правильных клинических решений следует руководствоваться алгоритмом ком-
111
плексной терапии, представленным в клинических рекомендациях и руководствах, основанных на доказательной медицине. Наиболее эффективным выбором лечения для контроля симптомов АР являются ИнГКС. В педиатрической практике преимущество имеют ИнГКС с более высоким профилем безопасности. На сегодняшний день лидером среди ИнГКС с точки
зрения соотношения безопасности и эффективности является назальный спрей мометазона фуроата, разрешенный для применения у детей с 2 лет.
Источник финансирования: статья публикуется при финансовой поддержеке ООО «Тева» 115054, Россия, Москва, ул. Валовая, д. 35 Тел.: +7(495)664-22-34; факс: +7(495)664-22-35 www.teva.ru
Литература
1. Bjorksten B, Clayton T, Ellwood P, Stewart D, the ISAAC Phase Tree Study Group. Worldwide time trends for symptoms of rhinitis and conjunctivitis: Phase III of the International Study of Asthma and Akkergies in Childhood. Pediatr. Allergy Immunol. 2008; 19: 110-124. DOI: 10.1111/j.1399-3038.2007.00601.x
2. Katelaris CH, Lee BW, Potter PC, Maspero JF, Cingi C, Lopatin A. Prevalence and diversity of allergic rhinitis in regions of the world beyond Europe and North America. Clin. Exp. Allergy. 2012; 42: 186-207. DOI: 10.1111/j.1365-2222.2011.03891.x.
3. Bousquet J, Schunemann HJ, Zuberbier T, Bachert C, Baena-Cagnani CE, Bousquet PJ, Brozek J, Canonica GW, Casale TB, Demoly P, Gerth van Wijk R, Ohta K, Bateman ED, Calderon M, Cruz AA, Dolen WK, Haughney J, Lockey RF, Lotvall J, O'Byrne P. Development and implementation of guidelines in allergic rhinitis - an ARIA-GA2LEN paper. Allergy. 2010; 65 (10): 1212-1221. DOI: 10.1111/j.1398-9995.2010.02480.x.
4. Богова А.В., Ильина Н.И., Лусс Л.В. Тенденции в изучении эпидемиологии аллергических заболеваний в России за последние 10 лет. Российский аллергологический журнал. 2008; 6: 3-14.
5. Козулина И.Е., Курбачева О.М., Ильина Н.И. Аллергия сегодня. Анализ новых эпидемиологических данных. Российский аллергологический журнал. 2014; 3: 3-10.
6. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, Zuberbier T, Baena-Cagnani CE, Canonica GW, vanWeel C, Agache I, Ai't-Khaled N, Bachert C, Blaiss MS, Bonini S, Boulet LP, Bousquet PJ, Camargos P, Carlsen KH, Chen Y, Custovic A, Dahl R, Demoly P, Douagui H, Durham SR, vanWijk RG, Kalayci O, Kaliner MA, Kim YY, Kowalski ML, Kuna P, LeL T, Lemiere C, Li J, Lockey RF, Mavale-Manuel S, Meltzer EO, Mohammad Y, Mullol J, Naclerio R, O'Hehir RE, Ohta K, Ouedraogo S, Palkonen S, Papadopoulos N, Passalacqua G, Pawankar R, Popov TA, Rabe KF, Rosado-Pinto J, Scadding GK, Simons FE, Toskala E, Valovirta E, vanCau-wenberge P, Wang DY, Wickman M, Yawn BP, Yorgancioglu A, Yusuf OM, Zar H, Annesi-Maesano I, Bateman ED, BenKheder
A, Boakye DA, Bouchard J, Burney P, Busse WW, Chan-Yeung M, Chavannes NH, Chuchalin A, Dolen WK, Emuzyte R, Grouse L, Humbert M, Jackson C, Johnston SL, Keith PK, Kemp JP, Klossek JM, Larenas-Linnemann D, Lipworth B, Malo JL, Marshall GD, Naspitz C, Nekam K, Niggemann
B, Nizankowska-Mogilnicka E, Okamoto Y, Orru MP, Potter P, Price D, Stoloff SW, Vandenplas O, Viegi G, Williams D; World Health Organization; GA(2)LEN; AllerGen. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 Update (in collaboration with the World Health Organization, GA2LEN and AllerGen). Allergy. 2008; 63 (86): 8-160. DOI: 10.1111/j.1398-9995.2007.01620.x.
7. Самсыгина ГА., Выжлова Е.Н. Еще раз о проблемах понятия «часто болеющие дети». Педиатрия. 2016; 95 (4): 209-215.
8. Global atlas of allergy [Internet]. Akdis C.A., Agache I., eds. European Academy of Allergy and Clinical Immunology, 2014: 13 p. [cited 2017 Mar 05]. Available from: http://www. allergique.org/ IMG/Global_Atlas_of_Allergy.pdf.
9. Мурадова О.И., Намазова-Баранова Л.С., Торшхоева Р.М., Каркашадзе ГА., Мазурова Н.В. Сравнительная характеристика эмоциональной сферы здоровых школьников и детей с поллинозом в возрасте 11-17 лет. Вопросы современной педиатрии. 2012; 11 (2): 112-116.
10. Bousquet J, Schünemann HJ, Samolinski B, Demoly P, Baena-Cagnani CE, Bachert C, Bonini S, Boulet LP, Bousquet
PJ, Brozek JL, Canonica GW, Casale TB, Cruz AA, Fokkens WJ, Fonseca JA, Gerth Van Wijk R, Grouse L, Haahtela T, Khaltaev N, Kuna P. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA): achievements in 10 years and future needs. J. Allergy Clin. Immunol. 2012; 130 (5): 1049-1062. DOI: 10.1016/j.jaci.2012.07.053.
11. Roberts G, Xatzipsalti M, Borrego LM, Custovic A, Halken S, Hellings PW, Papadopoulos NG, Rotiroti G, Scadding G, Timmermans F, Valovirta E. Paediatric rhinitis: position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy. 2013; 68 (9): 1102-1116. DOI: 10.1111/ all.12235.
12. Вишнева Е.А., Намазова-Баранова Л.С., Алексеева АА., Эфендиева К.Е., Левина Ю.Г., Вознесенская Н.И., Томилова А.Ю., Мурадова О. И., Селимзянова Л.Р., Промыс-лова Е.А. Современные принципы терапии аллергического ринита у детей. Педиатрическая фармакология. 2014; 11 (1): 6-14. DOI:http://dx.doi.org/10.15690/pf.v11i1.889.
13. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с аллергическим ринитом [интернет]. М.: Союз педиатров России, 2015 [доступ от 05.03.2017].
14. Global atlas of allergic rhinitis and chronic rhinosi-nusitis [Internet]. Akdis C.A., Hellings P.W., Agache I., eds. European Academy of Allergy and Clinical Immunology, 2015: 422 p. [cited 2017 Mar 05]. Available from: http://www.eaaci. org/globalatlas/ ENT_Atlas_web.pdf.
15. Балаболкин И.И., Булгакова ВА., Смирнов И.Е., Беляева Е.В., Ботвиньева В.В., Филянская Е.Г. Цитокиновый профиль при поллинозах у подростков. Российский педиатрический журнал. 2016; 19 (4): 196-201. DOI: 10.18821/1560-9561-2016-19 (4)-196-201.
16. Papadopoulos NG, Bernstein JA, Demoly P, Dykewicz M, Fokkens W, Hellings PW, Peters AT, Rondon C, Togias A, Cox LS. Phenotypes and endotypes of rhinitis and their impact on management: a PRACTALL report. Allergy. 2015; 70 (5): 474-494. DOI: 10.1111/all.12573.
17. Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниями. Руководство для врачей. И. И. Балаболкин, В.А. Булгакова, ред. М.: Медицинское информационное агентство, 2011: 264 c. ISBN 978-5-99860053-1.
18. Резолюция совета экспертов «Использование интраназальных глюкокортикостероидов в практике врача-педиатра». 22 декабря 2015 г., Москва. Вопросы практической педиатрии. 2016; 11 (3): 62-64.
19. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert C, AlobidI, Baroody F, Cohen N, Cervin A, Douglas R, Gevaert P, Georgalas C, Goossens H, Harvey R, Hellings P, Hopkins C, Jones N, Joos G, Kalogjera L, Kern B, Kowalski M, Price D, Riechelmann H, Schlosser R, Senior B, Thomas M, Toskala E, Voegels R, Wang de Y, Wormald PJ. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for otorhino-laryngologists. Rhinology. 2012; 50 (1): 1-12. DOI: 10.4193/ Rhino50E2.
20. Bieber T, Vieths S, Broich K. New opportunities and challenges in the assessment of drugs for atopic diseases. Allergy. 2016; 71 (12): 1662-1665. DOI: 10.1111/all.13063.
21. van Cauwenberge P, Bachert C, Passalacqua G, Bousquet J, Canonica GW, Durham SR, FokkensWJ, Howarth PH, Lund V, Malling HJ, Mygind N, Passali D, Scadding GK, Wang DY. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy. 2000; 55 (2): 116-134.
22. Jutel M, Agache I, Bonini S, Burks AW, Calderon M, Canonica W, Cox L, Demoly P, Frew AJ, O'Hehir R, Kleine-Tebbe
112
J, Muraro A, Lack G, Larenas D, Levin M, Nelson H, Pawankar R, Pfaar O, van Ree R, Sampson H, Santos AF, Du Toit G, Werfel T, Gerth van Wijk R, Zhang L, Akdis CA International consensus on allergy immunotherapy. J. Allergy Clin. Immunol. 2015; 136 (3): 558-568. D01:10.1016/j.jaci.2015.04.047.
23. Schoenwetter WF, Dupclay L, Appajosyula S, Botteman MF, Pashos CL. Economic impact and quality-of-life burden of allergic rhinitis. Curr. Med. Res. Opin. 2004; 20: 305-317. DOI: 10.1185/030079903125003053.
24. Devillier P, Dreyfus JF, Demoly P, Calderon MA. A meta-analysis of sublingual allergen immunotherapy and pharmacotherapy in pollen-induced seasonal allergic rhinocon-junctivitis. BMC Med. 2014; 12: 71. DOI: 10.1186/1741-701512-71.
25. Курбачева О.М., Швец С.М. Интраназальные корти-костероиды в лечении аллергического ринита. Российский аллергологический журнал. 2015; 6: 72-79.
26. Шиленкова В.В. Что мы знаем о безопасности интраназальных кортикостероидов? Вопросы современной педиатрии. 2012; 11 (2): 122-126.
27. Berlucchi M, Pedruzzi B. Intranasal Mometasone Furoate for Treatment of Allergic Rhinitis. Clinical Medicine Insights: Therapeutics. 2010; 2: 761-769. D0I:10.4137/CMT. S4767.
28. Passali D, Spinosi M, Crisanti A, Bellussi LM. Mome-tasone furoate nasal spray: a systematic review. Multidiscip. Respir. Med. 2016; 11: 18. D0I:10.1186/s40248-016-0054-3. eCollection 2016.
29. Cingi C, Songu M. Nasal steroid perspective: knowledge and attitudes. Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2010; 267 (5): 725-730. DOI 10.1007/s00405-009-1159-5.
30. Finkelstein JA, Lozano P, Shulruff R, Inui TS, Soumerai SB, Ng M, Weiss KB. Self-reported physician practices for children with asthma: are national guidelines followed? Pediatrics. 2000; 106 (Suppl. 3): 886-896.
31. Wilson AM. Effects of intranasal corticosteroids on adrenal, bone, and blood markers of systemic activity in allergic rhinitis. J. Allergy Clin. Immunol. 1998; 102: 598-604.
32. Zhuang H, Wen W. Clinical observation on intranasal budesonide in chronic nonallergic rhinitis. Lin. Chuang Er. Bi. Yan. Hou. Ke. Za. Zhi. 2006; 20 (2): 67-69.
33. Weinstein S, Qaqundah P, Georges G, Nayak A. Efficacy and safety of triamcinolone acetonide aqueous nasal spray in children aged 2 to 5 years with perennial allergic rhinitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled study with an open-label extension. Ann. Allergy Asthma Immunol. 2009; 102 (4): 339-347. DOI: 10.1016/S1081-1206(10)60340-7.
34. Gawchik SM, Saccar CL. A risk-benefit assessment of intranasal triamcinolone acetonide in allergic rhinitis. Drug Saf. 2000; 23 (4): 309-322.
35. Demoly P. Safety of intranasal corticosteroids in acute rhinosinusitis. Am. J. Otolaryngol. 2008; 29 (6): 403-413. DOI: 10.1016/j.amjoto.2007.11.004.
36. Herman H. Once-daily administration of intranasal corticosteroids for allergic rhinitis: a comparative review of efficacy, safety, patient preference, and cost. Am. J. Rhinol. 2007; 21: 70-79.
37. Pitsios C, Papadopoulos D, Kompoti E, Manoussakis E, Garris V, Petalas K, Tassios I, Baibas N, Kontou-Fili K, Saxoni-Papageorgiou P, Papadopoulos NG. Efficacy and safety of mometasone furoate vs nedocromil sodium as prophylactic treatment for moderate/severe seasonal allergic rhinitis. Ann. Allergy Asthma Immunol. 2006; 96 (5): 673-678. DOI: 10.1016/S1081-1206(10)61064-2
38. Tripathy I, Levy A, Ratner P, Clements D, Wu W, Philpot E. HPA axis safety of fluticasone furoate nasal spray once daily in children with perennial allergic rhinitis. Pediatr. Allergy Immunol. 2009; 20 (3): 287-294. DOI:10.1111/j.1399-3038.2008.00775.x.
39. Vaidyanathan S, Barnes M, Lipworth BJ. Comparative safety and efficacy of 2 formulations of fluticasone aqueous nasal spray in persistent allergic rhinitis. Ann. Allergy Asthma Immunol. 2009; 102 (1): 76-83. DOI: 10.1016/S1081-1206(10)60112-3.
40. Rosenblut A. Long-term safety of fluticasone furoate nasal spray in adults and adolescents with perennial allergic rhinitis. Allergy. 2007; 62 (9): 1071-1077. DOI: 10.1111/j.1398-9995.2007.01521.x.
41. Galant SP, Melamed IR, Nayak AS, Blake KV, Prillaman BA, Reed KD, Cook CK, Philpot EE, Rickard KA.
Lack of effect of fluticasone propionate aqueous nasal spray on the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in 2- and 3-year-old patients. Pediatrics. 2003; 112 (1): 96-100.
42. Skoner DP, Rachelefsky GS, Meltzer EO, Chervinsky P, Morris RM, Seltzer JM, Storms WW, Wood RA. Detection of growth suppression in children during treatment with intranasal beclomethasone dipropionate. Pediatrics. 2000; 105 (2): E23.
43. Baena-Cagnani CE. Safety and tolerability of treatments for allergic rhinitis in children. Drug Saf. 2004; 27 (12): 883-898.
44. Suissa S, Baltzan M, Kremer R, Ernst P. Inhaled and nasal corticosteroids use and the risk of fracture. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004; 169: 83-88. DOI: http://dx.doi. org/10.1164/ajrccm.170.1.950.
45. Baena-Cagnani CE, Patel P. Efficacy and long-term safety of mometasone furoate nasal spray in children with perennial allergic rhinitis. Curr. Med. Res. Opin. 2010; 26 (9): 2047-2055. DOI: http://dx.doi.org/10.1185/03007995.2010 .487661
46. Minshall E, Ghaffar O, Cameron L, O'Brien F, Quinn H, Rowe-Jones J, Davies RJ, Prior A, Lund VJ, Mackay IS, Nolop K, Lutsky B, Durham SR, Hamid Q. Assessment by nasal biopsy of long-term of mometasone furoate aqueous nasal spray (Nasonex) in the treatment of perennial rhinitis. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1998; 118: 648-654.
47. Dibildox J. Safety and efficacy of mometasone furoate aqueous nasal spray in children with allergic rhinitis: results of recent clinical trials. J. Allergy Clin. Immunol. 2001; 108: 54-58. DOI: http://dx.doi.org/10.1067/mai.2001.115567.
48. Ratner PH, Meltzer EO, Teper A. Mometasone furoate nasal spray is safe and effective for 1-year treatment of children with perennial allergic rhinitis. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2009; 73 (5): 651-657. DOI: 10.1016/j. ijporl.2008.12.025.
49. Nowicka A, Samolinski B. Is the use of intranasal glu-cocorticosteroids (inGCSs) in children safe? Otolaryngol. Pol. 2015; 69 (1): 1-10. DOI: 10.5604/00306657.1136130.
50. Smith CL, Kreutner W. In vitro glucocorticoid receptor binding and transcriptional activation by topically active glucocorticoids. Arzneimittel for schung. 1998; 48: 956-960.
51. Johnson M. Development of fluticasone propionate and comparison with other inhaled corticosteroids. J. Allergy Clin. Immunol. 1998; 101: 434-439. DOI:http://dx.doi. org/10.1016/s0091-6749(98)70155-1
52. Ушкалова ЕА., Зырянов С.К., Шварц Г.Я. Интраназальные глюкокортикостероиды в терапии риносинусита: фокус на мометазона фуроат. Вестник оториноларингологии. 2016; 5: 59-66. DOI: 10.17116/otorino201681559-66.
53. Penagos M, Compalati E, Tarantini F, Baena-Cagnani CE, Passalacqua G, Canonica GW. Efficacy of mometasone furoate nasal spray in the treatment of allergic rhinitis. Meta-analysis of randomized, double-blind, placebo-controlled, clinical trials. Allergy. 2008; 63 (10): 1280-1291. DOI: 10.1111/j.1398-9995.2008.01808.x.
54. Baldwin CM, Scott LJ. Mometasone furoate: a review of its intranasal use in allergic rhinitis. Drugs. 2008; 68 (12): 1723-1739. DOI: 10.2165/00003495-200868120-00009.
55. Zhang L, Mendoza-Sassi RA, Cesar JA, Chadha NK. Intranasal corticosteroids for nasal airway obstruction in children with moderate to severe adenoidal hypertrophy. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 3: CD006286. DOI: 10.1002/14651858.CD006286.pub2.
56. Cengel S, Akyol MU. The role of topical nasal steroids in the treatment of children with otitis media with effusion and/or adenoid hypertrophy. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2006; 70 (4): 639-645. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j. ijporl.2005.08.013.
57. Карпова Е.П., Емельянова М.П., Тулупов ДА. Полипозный риносинусит у детей. Вестник оториноларингологии. 2016; 81 (2): 70-73.
58. Ильина Н.И., Федоскова Т.Г., Астафьева Н.Г., Горячкина ЛА., Един А.С., Лопатин А.С., Уханова О.П., Ханова Ф.М., Ханферян РА. Терапевтическая сопоставимость препаратов Дезринит и Назонекс в решении вопросов контроля симптомов аллергического ринита. Результаты многоцентрового, открытого, рандомизированного, сравнительного исследования параллельных группах. Российский аллергологический журнал. 2016; 3: 65-74.
113
