CC BY
0
Клинический разбор doi: 10.24412/2226-0757-2024-13065
Возможности позитронно-эмиссионной томографии-магнитно-резонансной томографии в диагностике височной эпилепсии: разбор клинического случая
Р. В. Наделяее, М.Б. Долгушин, Т.М. Ростовцева, A.B. Дую нов а, М.А. Каралкина, О. И. Пацап, Ю.В. Рублева, С.Г. Бурд, Т.А. Бокитъко, И.В. Сенько
В клиническом разборе рассматриваются возможности применения гибридного метода позитронно-эмиссионная томография-магнитно-резонансная томография (ПЭТ-МРТ) в диагностике височной эпилепсии. Представлено клиническое наблюдение пациентки, страдающей структурной фокальной фармакорезистентной эпилепсией с билатеральной эпилептиформной активностью в обеих височных долях, и рассмотрены преимущества ПЭТ-МРТ в более точной локализации эпилептогенного очага по сравнению с другими методами, такими как ПЭТ, ПЭТ-компьютерная томография и МРТ. Совместная регистрация ПЭТ с МРТ позволяет неинвазивно локализовать эпилептический очаг и в ряде случаев предотвратить необходимость инвазивного мониторинга.
Ключевые слова: позитронно-эмиссионная томография-магнитно-резонансная томография, радионуклидная диагностика, височная эпилепсия, фокальная эпилепсия.
Введение
Эпилепсия - одно из самых распространенных неврологических заболеваний, которым страдает до 50 млн. человек во всем мире, при этом в 23-30% случаев эпилепсия не поддается консервативной терапии [1]. В подобных случаях единственным эффективным методом лечения становится хирургический [2, 3]. При височной эпилеп-
ФГБУ "Федеральный центр мозга и нейротехнологий" ФМБА России, Москва.
Ростислав Валерьевич Наделяев - врач-рентгенолог отделения рентгенологических и радионуклидных методов диагностики.
Михаил Борисович Долгушин - докт. мед. наук, профессор, зав. отделением рентгенологических и радионуклидных методов диагностики.
Татьяна Михайловна Ростовцева - науч. сотр., врач-рентгенолог.
Анна Владимировна Дуюнова - врач-радиолог отделения рентгенологических и радионуклидных методов диагностики.
Мария Алексеевна Каралкина - канд. мед. наук, врач-радиолог.
Ольга Игоревна Пацап - канд. мед. наук, зав. патолого-анатомическим отделением.
Юлия Владимировна Рублева - канд. мед. наук, ст. науч. сотр., зав. неврологическим отделением № 1. Сергей Георгиевич Бурд - докт. мед. наук, профессор, рук. отдела эпилепсии и пароксизмальных заболеваний. Татьяна Алексеевна Бокитько - врач функциональной диагностики.
Илья Владимирович Сенько - канд. мед. наук, зав. отделением нейрохирургии.
Контактная информация: Наделяев Ростислав Валерьевич, nadelaevr@gmail.com
сии, наиболее распространенной форме как эпилепсии в целом, так и ее фармакорезистентной формы в частности, наиболее эффективным методом лечения является резекция части височной доли [4, 5]. Определение точной локализации эпилептогенного очага (ЭО) при планировании оперативного вмешательства имеет принципиальное значение и напрямую влияет на результат лечения [6, 7]. Новый гибридный метод позитронно-эмиссионная томография-магнитно-резонансная томография (ПЭТ-МРТ) с 18Р-фтордезоксиглюкозой (18Р-ФДГ), по данным литературы, демонстрирует более высокую чувствительность в диагностике структурной фокальной эпилепсии по сравнению с ПЭТ, ПЭТ-компьютерной томографией (КТ) и МРТ [8, 9]. Представляем первый опыт применения нового гибридного метода ПЭТ-МРТ у пациентки со структурной фокальной эпилепсией, обусловленной мезиальным темпоральным склерозом.
Клиническое наблюдение
Пациентка Н., 43 года, поступила в неврологическое отделение ФГБУ "Федеральный центр мозга и нейротехнологий" ФМБА России с диагнозом "структурная фокальная эпилепсия с фокальными немоторными приступами без утраты сознания, фокальными моторными приступами с аутомоторными автоматизмами и гипермоторным компонентом с утратой сознания и билатеральными тонико-кло-ническими приступами". Пациентка предъявляла жалобы на приступы, начинающиеся с чувства страха с надвигающимся ужасом, с последующей утратой сознания, тоническим напряжением в левой руке, сопровождающиеся слю-
80) Нервные болезни 1*2024 http://atm-press.ru
Рис. 1. Интериктапьная электроэнцефалограмма пациентки Н. с правосторонним мезиальным темпоральным склерозом. В период бодрствования (а, б) регистрируется периодическое региональное замедление в левой височной области с включением острых волн и комплексов острая-медленная волна амплитудой до 110 мкВ, а также независимо регистрируется эпи-лептиформная активность в правой височной области, представленная комплексами острая-медленная волна амплитудой до 180 мкВ. В I и II фазах сна (в, г) регистрируется эпилептиформная активность, представленная комплексами острая-медленная волна амплитудой до140 мкВ в левой и правой височных областях независимо.
нотечением, моторным возбуждением и падениями, длительностью 1-2 мин, с постприступной дезориентацией. Вышеописанные приступы беспокоили пациентку с 3 лет, также с 8 мес отмечались фебрильные судороги. Пациентка длительное время принимала противоэпилептические препараты, на фоне чего приступы сохранялись с частотой от 2 до 6 раз в месяц. В мае 2023 г. было верифицировано фармакорезистентное течение заболевания. Из анамнеза известно, что у пациентки отмечалась субклинически выраженная тревога (9 баллов по госпитальной шкале тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS)), отсутствие достоверно выраженных симптомов депрессии (1 балл по HADS), преобладание эргопатического типа отношения к болезни (по данным опросника "Тип отношения к болезни"), адекватная оценка тяжести заболевания (3 балла по шкале Демиденко-Ермаковой), ответственность за исход лечения пациентка возлагала в равной степени как на себя, так и на врачей (3 балла по шкале Демиденко-Ермаковой). Уровень поддержки родственников был оценен
высоко (10 баллов по 10-балльной шкале). По данным ранее выполнявшихся МРТ головного мозга был предположен склероз правого гиппокампа, однако по результатам продолженного видео-ЭЭГ-мониторинга, проведенного в период госпитализации, эпилептиформная активность регистрировалась как в правой, так и в левой височных областях. Во время исследования было зарегистрировано 2 фокальных эпилептических приступа без четкой зоны начала, но с региональным акцентом в структуре иктального паттерна в правой лобно-центральной области (рис. 1).
В связи с фармакорезистентным течением заболевания было рекомендовано рассмотреть вопрос о возможности хирургического лечения. Учитывая наличие эпилеп-тиформной активности в височных областях с обеих сторон поданным видео-ЭЭГ-мониторинга, склероза правого гиппокампа по данным МРТ, с целью верификации ЭО пациентке было проведено исследование ПЭТ-МРТ с 1ВР-ФДГ. На анатомических сериях МРТ головного мозга выявлено уменьшение объема правого гиппокампа, нарушение его
Нервные б ллезни 1*2024 http://atm-press.ru
Рис. 2. МРТ головного мозга той же пациентки. На Т1 -ВИ в кософронтальной проекции, выровненной перпендикулярно длинной оси гиппокампа (а), и в косоаксиапьной плоскости вдоль длинной оси гиппокампа (г) отмечается выраженное уменьшение объема правого гиппокампа (стрелка). НаТ2-ВИ (б), ИП Т2 FLAIR (в) в косокоронарной проекции, а также на Т2-ВИ (д), ИП Т2 FLAIR (е) в косоаксиапьной плоскости вдоль длинной оси гиппокампа отмечается повышение интенсивности сигнала от правого гиппокампа (стрелка) и признаки нарушения его архитектоники.
архитектоники, а также изменение сигнальных характеристик от структур гиппокампа в виде повышения интенсивности сигнала на Т2-взвешенных изображениях (Т2-ВИ) и импульсной последовательности (ИП) Т2 FLAIR от правых гиппокампа и амигдапы, также было отмечено небольшое уменьшение в объеме правого столба свода и правого ма-миллярного тела: изменения, характерные для склероза правого гиппокампа (рис. 2). Патологических изменений в левой гемисфере по данным МРТ выявлено не было.
Исследование ПЭТ-МРТ было проведено в интерик-тальный период, через 39 мин после внутривенного введения радиофармацевтического лекарственного препарата (РФЛП) - 18Р-ФДГ. На ПЭТ-серии было выявлено снижение накопления РФЛП в области передних отделов правого гиппокампа и правой амигдапы до среднего стандартизированного значения поглощения (mean standardized uptake value, SUVmean) 4,1 (на-20% относительно контралатерапь-ной области, для которой SUVmean составило 5,0), что трактовалось как гипометаболизм тканей правого гиппокампа. Участки гипометаболизма в левой гемисфере по данным
Рис. 3. ПЭТ головного мозга той же пациентки. На аксиальных изображениях (а, б), выровненных по длинной оси гиппокампа, определяется снижение фиксации РФЛП в структуре правого гиппокампа в среднем на 20% в сравнении с контралатерапьной стороной. При корегистрации ПЭТ и Т1 -ВИ на аксиальных срезах (в, г), выровненных по длинной оси гиппокампа и выполненных на разных уровнях, в структуре уменьшенного правого гиппокампа определяется гипофиксация 18Р-ФДГ в сравнении с левым гиппокампом.
Рис. 4. МРТ (а) и КТ (б) той же пациентки в раннем послеоперационном периоде. НаТ1 -ВИ (а) и КТ-изображениях (б) в аксиальной проекции в передних отделах правой височной области определяется пострезекционная полость (стрелка), правые гиппокамп и миндалевидное тело резецированы.
Рис. 5. Гистологический препарат той же пациентки. Склеротические изменения ткани гиппокампа, наблюдаются значительная потеря нейронов с признаками местами резко выраженной атрофии и глиоз на протяжении практически всей коры гиппокампа. Данные патологические модификации выражены неравномерно и в большей степени преобладают в СА1 -клеточной зоне.
82 I Нервные болезни 1*2024 http://atm-press.ru
ПЭТ отсутствовали. Дополнительно была выполнена коре-гистрация изображений ПЭТ с Т1 -ВИ МРТ (рис. 3).
Выявленные на сериях МРТ и ПЭТ изменения в правом гиппокампе дополняли друг друга и с высокой степенью уверенности позволили вынести заключение о правостороннем мезиальном темпоральном склерозе, а также об отсутствии ЭО в левой гемисфере. Было принято решение
0 переводе пациентки в нейрохирургическое отделение для выполнения хирургического лечения в виде резекции правого гиппокампа и правого миндалевидного тела. Пациентке успешно была выполнена передняя медиальная височная лобэктомия с амигдалогиппокампэктомией (рис. 4). По результатам патолого-анатомического заключения, в изъятом участке ткани были выявлены изменения, характерные для мезиапьного темпорального склероза
1 типа по классификации ILAE (International League Against Epilepsy - Международная противоэпилептическая лига) (рис. 5). В результате хирургического лечения у пациентки отмечалось улучшение состояния в виде отсутствия эпилептических приступов (наблюдение в течение 3 мес) -I класс по шкале исходов хирургического лечения эпилепсии Engel.
Обсуждение
Точное определение локализации ЭО у пациентов с фармакорезистентной структурной фокальной эпилепсией является принципиальным для выбора хирургического метода лечения как безальтернативного варианта [10]. При этом в 30% случаев локализовать ЭО даже с применением специальных эпипротоколов МРТ не удается [11]. Это объясняет интерес к поиску новых методов нейрови-зуализации на протяжении длительного времени [12]. В исследовании R.N. Menon et al. сообщается, что ПЭТ позволила локализовать эпилептический очаг у 40% пациентов с MP-негативной картиной [13]. Позитронно-эмиссион-ная томография продемонстрировала наиболее высокую чувствительность в диагностике височной эпилепсии (84% против 66% для однофотонной эмиссионной KT (ОФЭКТ), 55% для МРТ, 71% для количественной МРТ), а ОФЭКТ - в диагностике вневисочной эпилепсии (60% против 43% для МРТ и 33% для ПЭТ) [14].
Позитронно-эмиссионная томография, выполненная в интериктальный период, позволяет визуализировать изменения метаболизма вещества головного мозга. Наиболее распространенной находкой является снижение захвата 18Р-ФДГ ЭО и прилежащим к нему веществом головного мозга. В последнее время методика становится всё более распространенной в рамках предоперационной подготовки. Некоторые авторы утверждают, что мультимодапьные методы помогают достичь максимальной точности и согласованности с другими диагностическими данными в целях локализации ЭО [15, 16]. Существенным шагом в развитии гибридных методов стало применение в клинической практике метода ПЭТ-МРТ. Этот метод, в частности, демонстрирует более высокую чувствительность в локализации ЭО (77,4-90,3%) в сравнении с МРТ (45,0-80,6%) и ПЭТ-КТ (61,3-64,5%) по отдельности [17, 18]. В особой группе пациентов с МР-негативными вариантами височной эпилепсии, у которых ЭО был выявлен именно при помощи ПЭТ-МРТ с 18Р-ФДГ, были отмечены блестящие послеоперационные результаты: до 76% исходов хирургического вмешательства через 5 лет были отнесены к I классу [19, 20]. Также получены данные о том, что совместная регистрация ПЭТ с МРТ позволяет неинвазивно локализовать эпилептический очаг и в ряде случаев предотвратить необходимость инвазивного мониторинга [21].
Заключение
Метод ПЭТ-МРТ потенциально может стать важной частью предоперационного планирования у пациентов с фармакорезистентной структурной фокальной эпилепсией, особенно у пациентов с МР-негативной картиной.
Соблюдение этических стандартов. Получено добровольное информированное согласие от пациента.
Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешних источников финансирования при проведении исследования.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Capabilities of Positron Emission Tomography/Magnetic Resonance Imaging in the Diagnosis of Temporal Lobe Epilepsy: Analysis of a Clinical Case
R. V. Nadelyaev, M.B. Dolgusliin, 7.1/. Rostovtseva, A. V. Duyunova, M.A. Karalkina, O.I. Patsap, Yu. V. Rubleva, S.G. Bunl, T.A. Bokitko, and I. V. Senko
This clinical review discusses the options for using a hybrid method of positron emission tomography/magnetic resonance imaging (PET/MRI) in the diagnosis of temporal lobe epilepsy. A clinical case of patient suffering from structural focal drug-resistant epilepsy with bitemporal epileptiform discharges is presented, and the advantages of PET/MRI in more precise localization of epileptogenic lesion compared to other methods, such as PET, PET/computed tomography, and MRI. Coregistration of PET and MRI allows for noninvasive localization of epileptogenic lesion and sometimes prevent the need for invasive monitoring.
Keywords: positron emission tomography/magnetic resonance imaging, nuclear diagnostics, temporal lobe epilepsy, focal epilepsy.
Нервные б ллезни 1*2024 http://atm-press.ru
