CC BY
66
ДОКЛАДЫ АКАДЕМИИ НАУК РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН _____________________________________2011, том 54, №12_________________________________
КАРДИОЛОГИЯ
УДК 616.12.-008.1-072.7
Н.М.Навджуанов, В.И.Иошина, Г.С.Навджуанова ВОЗМОЖНОСТИ ПОВЫШЕНИЯ ПРОГНОСТИЧЕСКОЙ ЗНАЧИМОСТИ СТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИИ У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Республиканский клинический центр кардиологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан
(Представлено членом-корреспондентом АН Республики Таджикистан Т.Г.Гульмурадовым 21.10.2011 г.)
Использование расширенного протокола стресс- эхокардиографического исследования с включением параметров соотношения «сила/частота» обеспечивает дополнительную независимую прогностическую информацию в процессе стратификации риска у больных ишемической болезнью сердца с отрицательными нагрузочными тестами.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца - прогноз - стресс-эхокардиография - соотношение «давление/объем».
Учитывая высокую распространенность сердечно-сосудистой патологии и связанных с ней смертностью и заболеваемостью, одной из основных целей мирового здравоохранения является предотвращение повторных кардиальных событий [1].
К сегодняшнему дню на основании клинических данных нескольких контролируемых испытаний в качестве мощного самостоятельного неинвазивного инструмента диагностики, определения эффективности проводимых терапевтических воздействий и для оценки прогноза у разных категорий больных ишемической болезнью сердца (ИБС) положительно зарекомендовала себя стресс-эхокардиография [2].
Пациенты с негативным стресс-тестом относятся к категории низкого риска развития кардиальных событий, но уровень тяжёлых осложнений у них может достигать 6% в год [3]. По всей видимости, при стандартном подходе упускается потенциальная информация, связанная с определением или уточнением прогноза, которая базируется на оценке резерва сократимости миокарда левого желудочка.
Учитывая всё вышеизложенное, целью данного исследования явилась оценка прогностического значения основных клинических факторов, параметров стресс-ЭхоКГ и соотношения «сила/частота» при стратификации риска кардиальных осложнений у больных ИБС с отрицательными результатами стресс-теста.
Адрес для корреспонденции: Навджуанов Навджуан Мехрибонович. 734026, Республика Таджикистан, г.Душанбе, ул.И.Сомони,59«А», Республиканский клинический центр кардиологии МЗ РТ. E-mail: сardiologist7777@mail.ru
Методы исследования
В настоящем исследовании проанализированы данные 103 пациентов с ИБС (93 мужчины и 10 женщин; средний возраст - 55.6±0.8 лет; длительность ИБС на момент госпитализации -42.5±3.1 мес.), наблюдавшихся в Республиканском клиническом центре кардиологии. Всем пациентам проводилась фармакотерапия в соответствии с существующими «Рекомендациями...» [4, 5].
Наблюдение и сбор информации осуществлялись планово каждые 6 мес. после первичного обследования или по мере обращения. Средняя продолжительность периода наблюдения составила 12.6±0.3 мес. При анализе негативных событий учитывались такие исходы, как смерть от кардиальных причин; острые коронарные события (нефатальный инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия); необходимость госпитализации по поводу усугубления сердечной недостаточности; ухудшение функционального класса (ФК) сердечной недостаточности (по классификации NYHA) >1 класс.
Конечно-систолический (КСО) и конечно-диастолический (КДО) объёмы с целью стандартизации были индексированы путём деления их на площадь поверхности тела (иКСО, иКДО). Фракцию выброса рассчитывали по формуле: ФВ = КДО-КСО/КДО (%).
Посегментарное деление движения стенок левого желудочка производилось в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации эхокардиографистов по 16-сегментарной модели [6]. Изменение сократительной способности (СС миокарда ЛЖ оценивали как разницу абсолютных величин общей фракции выброса (ОФВ) на пике пробы (ОФВс) и в покое (ОФВп) (СС = ОФВс - ОФВп). Признаком улучшения сократимости считалось увеличение СС >5% по сравнению с исходными данными. Отношение прироста ОФВ к исходному уровню принималось за миокардиальный резерв (МР = ФВс - ФВп/ФВп*100%).
Проба считалась отрицательной при отсутствии: типичного для пациента болевого приступа, признаков ишемии миокарда по данным ЭКГ, появления новых или усугубления исходно имевшихся зон асинергии миокарда ЭхоКГ.
Изменение соотношения «сила/частота», где сила определялась как соотношение «давление/объем» (СДО = АДс/иКСО), оценивалось на основании графика СДО, который строился в автономном режиме с учётом исходных (в покое), промежуточных (во время стресс-теста) и заключительных (на пике нагрузки) данных. Уровень наклона кривой рассчитывался как отношение СДО/ЧСС [7].
Результаты и их обсуждение
Данная работа была направлена на изучение возможностей использования стресс-эхокардиографии с дозированной физической нагрузкой в выявлении предикторов неблагоприятного прогноза в группе пациентов с ИБС при отрицательном результате пробы.
Помимо анализа общих демографических, анамнестических и клинических факторов (возраст, длительность ИБС, наличие/отсутствие проявлений сердечной недостаточности) проанализированы стандартные данные нагрузочного теста и традиционные эхокардиографические коварианты. Учитывая специфику отобранной категории больных, в качестве дополнительных маркеров прогноза рассматривались параметры соотношения «сила/частота».
Негативные кардиальные исходы имели место у 31 (30.1%) из 103 пациентов: смерть от кардиальных причин - в 8 (7.8%) случаях (инфаркт миокарда - 1, тяжёлые нарушения ритма сердца - 3; внезапная смерть - 4); острые коронарные события - у 3 (2.9%) пациентов (нефатальный инфаркт миокарда - 1, нестабильная стенокардия - 2); необходимость госпитализации по поводу сердечной недостаточности - у 12 (11.7%) больных и прогрессирование клинических проявлений сердечной недостаточности с увеличением ФК (по классификации NYHA) >1 класс - еще в 8 (7.8%) случаях.
С целью выявления факторов, наиболее неблагоприятных в отношении прогноза, проведено сравнение полученных результатов между группами с благоприятными (группа 1, п = 72) и негативными (группа 2, п = 31) клиническими исходами.
По основным демографическим и анамнестическим параметрам (пол, возраст, длительность заболевания ИБС) группы существенно не различались, за исключением того, что в группе с осложнениями в подавляющем большинстве случаев (96.8%) пациенты переносили инфаркты миокарда (Р=0.001), у них достоверно чаще (Р<0.0001) регистрировалось наличие аневризмы ЛЖ и симптомы сердечной недостаточности (Р<0.0001).
Обобщение данных велоэргометрической пробы показало, что у пациентов, которые в последующем перенесли различные кардиальные осложнения, были более низкие показатели переносимости нагрузки с достоверно более коротким общим временем теста (Р<0.0001) и более низким порогом толерантности (Р<0.0001).
При ЭхоКГ в покое для пациентов осложнённой группы по сравнению с группой благополучного клинического течения в большей степени характерны увеличенные объемы ЛЖ и сниженная ОФВ (Р<0.0001 во всех случаях). Преобладание асинергичных зон (Р<0.0001) нашло свое отражение в разнице по индексу нарушения сегментарной сократимости (ИНСС) (Р<0.0001). На максимуме нагрузочного теста объемные ЭхоКГ-показатели и величины ОФВ также существенно различались между группами (Р<0.0001 во всех случаях). Как и при ЭхоКГ в покое, среднее количество асинергич-ных зон и соответствующее значение ИНСС были достоверно выше в группе с негативными исходами (Р<0.0001 в обоих случаях)..
Прирост сократительной способности миокарда ЛЖ был значимо (Р<0.0001) выше среди пациентов с благоприятным клиническим результатом; аналогичную картину показал и анализ миокардиального резерва (Р=0.026).
Для выявления дополнительных факторов, потенциально способных отвечать за негативные клинические исходы у пациентов с отрицательным результатом стресс-ЭхоКГ, мы проанализировали критерии, отражающие взаимосвязи «сила/частота», основным из которых является соотношение «давление/объем».
Суммированные результаты по выявлению предикторов негативного прогноза у больных ИБС в условиях отрицательного нагрузочного теста показали, что из общих демографических, анамнестических и клинических параметров только наличие проявлений сердечной недостаточности (Р=0.0006) и аневризмы левого желудочка (Р=0.016) оказывает достоверное негативное воздействие на исход течения заболевания.
Таблица
Характеристика показателей соотношения «сила/частота» в зависимости от дальнейших клинических исходов
Параметры группа 1, п = 72 группа 2, п = 31 р
СДОпокой 4.13±0.16 2.32±0.17 <0.0001
СДОстресс 5.86±0.24 2.60±0.25 <0.0001
СДО/ЧССпокой 0.0626±0.0028 0.0305±0.0027 <0.0001
СДО/ЧССстресс 0.0398±0.0016 0.0177±0.0017 <0.0001
ЛСДО 1.73±0.13 0.28±0.13 <0.0001
При пошаговом анализе стандартных данных нагрузочного теста независимыми предикторами кардиальных осложнений определены: АДс на высоте пробы <130 мм рт. ст. (Р=0.003); ЧСС в покое >75 уд/мин (Р=0.003); показатель двойного произведения на пике нагрузки <227 ед. (Р=0.01).
Анализ параметров соотношения «сила/частота» показал высокую их прогностическую ценность у пациентов с ИБС при отрицательном результате стресс-ЭхоКГ. Наиболее значимым из всех определено соотношение «давление/объем» на высоте нагрузочного теста (СДОс) <4.2 (Р<0.0001). Достаточно простым, но в то же время мощным клиническим ориентиром можно считать характер наклона кривой СДО (Р<0.0001). За ним по значимости следуют СДО/ЧСС на максимуме пробы <0.0300 (Р=0.0001); СДО/ЧСС в состоянии покоя <0.0500 (Р=0.0002); СДО в состоянии покоя <3.5 (Р=0.0003) и разница (ЛСДО) значений СДО на высоте теста и в покое <1.5 (Р=0.002). Влияния величины критической ЧСС на прогноз не выявлено.
Таким образом, использование расширенного протокола стресс-эхокардиографического исследования с включением параметров соотношения «сила/частота» обеспечивает дополнительную независимую прогностическую информацию в процессе стратификации риска у больных с отрицательными нагрузочными тестами.
У больных ИБС оценка соотношения «давление/объем» во время стресс-эхокардиографии может представлять собой практический путь выявления трудноуловимых в состоянии покоя, однако прогностически значимых изменений сократимости сердца [7- 10].
По нашему мнению, данные, полученные в настоящем исследовании, похоже, подтвёрждают, что преимущество СДО в предсказании вероятности развития кардиальных осложнений не зависит от постнагрузки, поскольку в расчет принимается системное давление. Присущая миокарду способность нормально увеличивать силу сокращения при повышении ЧСС является лучшим прогностическим индикатором, чем изменение фракции выброса во время стресса.
Выводы
У пациентов с отрицательным результатом стресс-ЭхоКГ в течение года после проведённого исследования кардиальные осложнения развиваются в 30.1% случаев: смерть от кардиальных причин - в 7.8%; острый коронарный синдром - в 2.9%; необходимость госпитализации по поводу сердечной недостаточности (СН) - в 11.7%; прогрессирование клинических проявлений СН с увеличением (по классификации NYHA) >1 класс - 7.8% случаев.
Из дополнительных параметров исследования соотношения «сила/частота» независимыми предикторами кардиальных осложнений выявлены: соотношение «давление/объем» в покое и стрессе (<3.5 и <4.2); разница соотношения «давление/объем» (<1.5); характер наклона кривой соотношения «давление/объем»; соотношение «давление/объем» к ЧСС при стрессе и в покое(<0.0300 и <0.0500).
Преимуществом соотношения «давление/объем» в предсказании вероятности развития кардиальных осложнений является независимость от постнагрузки, поскольку в расчёт принимается системное давление. Присущая миокарду способность нормально увеличивать силу сокращения при повышении ЧСС - лучший прогностический индикатор, чем изменение фракции выброса во время стресс-теста.
Поступило 24.10.2011 г.
ЛИТЕРАТУРА
1. Maseri A., Ammirati E. et al. - N. Engl. J. Med, 2011, v. 364, № 15, p. 1469.
2. Алехин М.Н. Клиническое значение стресс-эхокардиографии (пробы с физической нагрузкой и добутамином) у больных ишемической болезнью сердца: Автореф. дис... д.м.н. - М., 2003, 48 с.
3. Brown K. - Am. J. Cardiol, 1998, v. 81, № 8, pp. 1050-1053.
4. Национальные рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии (ВНОК) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2008, т. 7, № 6 (Приложение 4), 37 с.
(http: //www.scardio.ru).
5. Fox K., Garcia M. et al. - Eur. Heart J., 2006, v. 27, № 11, pp. 1341-1381.
6. Cerqueira M., Weissman N. et al. - Circulation, 2002, v. 105, № 4, pp.539-542.
7. Bombardini T. - Cardiovasc. Ultrasound, 2005, v. 3, № 27.
8. Bombardini T., Agrusta M. et al. - Eur. J. Heart Fail, 2005, v.7, № 2, pp. 173-181.
9. Grosu A., Bombardini T. et al. - Eur. Heart J, 2005, v.26, № 22, pp. 2404-2412.
10. Sicari R. - JACC Cardiovasc Imaging, 2009, v. 2, № 3, pp. 260-262.
Н.М.Навчуанов, В.И.Иошина, Г.С.Навчуанова
ИМКОНИЯТ^ОИ ИСТИФОДАИ САМАРАНОКИ ПЕШГУИИ НАТИЦАИ СТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИЯ ДАР БЕМОРИ^ОИ ИШЕМИЯВИИ ДИЛ
Маркази Цумхуриявии беморихои дил Вазорати тандурустии Цум^урии Тоцикистон
Истифодаи протоколи васеъи тадкикоти стресс- эхокардиография таввасути ворид на-мудани нишондоди таносуби «кувва/шумора», маьлумоти иловагии новобастаи пешгуии хатарх,оро дар беморони ишемиявии дил, ки натичаи манфй доранд, таъмин менамояд. Калима^ои калиди: бемории ишемивявии дил - пешгуи - стресс-эхокардиография - таносуби «фи-шор/^ацм».
N.N.Navjuanov, V.I.IoshinaG. S.Navjuanova POSSIBILITIES OF INCREASE THE PROGNOSTIC IMPORTANCE STRESS ECHOCARDIOGRAPHY AMONG THE ISHEMIC HEART DISEASE PATIENTS
Republic ainic Сardiologic Сentre Ministry of Health o f the Republic of Tajikistan Use of the expanded report for stress echocardiography researches with inclusion of parameters of force/frequency, provides the additional independent prognostic information in the course of stratification of risk among the ischemic heart disease patients with negative stress tests.
Key words: ischemic heart disease - predict - stress echocardiography - pressure/volume parameter.
