CC BY
12
© Б.И. КВАША, С.Ю. СЕРГУЛАДЗЕ, И.В. ПРОНИЧЕВА, Е.В. ЛЮБКИНА, О.В. СОПОВ, Г Р. МАЦОНАШВИЛИ, З.В. МУСТАПАЕВА, 2020
© АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, 2020
УДК 616.12-008.311-089.168:616.126.42:616.12-008.313.2]-089.168 DOI: 10.15275/annaritmol.2020.2.3
ВОЗМОЖНОСТИ ПОВЕРХНОСТНОГО ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОГО КАРТИРОВАНИЯ В КАТЕТЕРНОЙ АБЛАЦИИ ПРЕДСЕРДНЫХ АРИТМИЙ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МИТРАЛЬНОГО ПОРОКА СЕРДЦА
Тип статьи: оригинальная статья
Б.И. Кваша, С.Ю. Сергуладзе, И.В. Проничева, Е.В. Любкина, О.В. Сопов, Г.Р. Мацонашвили, З.В. Мустапаева
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (президент - академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия) Минздрава России, Рублевское ш., 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Кваша Борис Игоревич, канд. мед. наук, сердечно-сосудистый хирург
Сергуладзе Сергей Юрьевич, доктор мед. наук, ст. науч. сотр., заведующий отделением
Проничева Ирина Владимировна, канд. мед. наук, ст. науч. сотр., orcid.org/0000-0003-2669-2474,
E-mail: irene_pr@mail.ru Любкина Елена Валентиновна, канд. мед. наук, сердечно-сосудистый хирург Сопов Олег Валентинович, канд. мед. наук, науч. сотр., сердечно-сосудистый хирург Мацонашвили Георгий Рафаэлович, канд. мед. наук, науч. сотр., сердечно-сосудистый хирург Мустапаева Заира Вахаевна, кардиолог
Цель. Оценить безопасность и эффективность применения поверхностного картирования в кате-терной аблации сложных предсердных аритмий у пациентов после хирургического лечения митрального клапана.
Материал и методы. Мы изучили данные 43 пациентов (средний возраст 56,2±9,7года; 14 женщин) после хирургической вальвулопластики (n = 14), после протезирования (n =25) и после комис-суротомии (n=4), проведенных по поводу митрального стеноза (n = 12), митральной недостаточности (n = 14) или комбинированного порока (n = 17). Одномоментное лечение митрального порока и изоляцию легочных вен по поводу фибрилляции предсердий получили 18 (42%) пациентов. Предсерд-ная тахикардия с длиной цикла 335± 29,5 была преобладающей аритмией после хирургических про- ^
цедур. Анамнез аритмии 6,8 ±4,1 года. Предсердные тахикардии диагностировались с помощью не- ^
инвазивного и инвазивного фазового активационного картирования.
Результаты. Инвазивно у 27 (63%) пациентов диагностированы предсердные риентри тахикардии, у 16 (37,2%) — предсердные очаговые тахикардии. Диагностическая точность электрокардиогра- ^
фического поверхностного картирования составила 95% (100% для эктопии и 92,5% для риентри). Средняя продолжительность процедуры, флюороскопии и аблации составила 162 ±58, 26 ±8,2 сч
и 5 ±1,9 (для эктопии) и 26 ±15,2 (для риентри) мин соответственно. Эффективность аблации по- сч
сле одной процедуры составила 81,4%. Всего в исследовании выполнена 51 процедура аблации. В те- ^
чение 19±12,8 мес наблюдения синусовый ритм отмечался у 39 (90,7%) пациентов, в том числе S
у 12 — антиаритмической терапии. Никаких различий в эффективности аблации между пациента- о
ми со стенозом или недостаточностью и между пациентами после митрального протезирования ОЛ и пластики обнаружено не было (р = 0,61 ир = 0,52). У пациентов с фокусной активностью результат получен после первой процедуры. У 8 из 27 (30%) пациентов с риентри тахикардией после аб- ^ лации произошло рецидивирование. Пациенты с успешной аблацией (n =35) показали значительно ^ лучший функциональный статус и увеличение фракции выброса левого желудочка. 3 Выводы. Использование поверхностного неинвазивного электрокардиографического картирования ^ в катетерной аблации сложных предсердных аритмий у пациентов после хирургических операций на митральном клапане является эффективным и безопасным терапевтическим вариантом. Примене- Ч
ние этого метода с целью предоперационной топической диагностики у наших пациентов позволило провести направленное эндокардиальное картирование и уменьшило время флюороскопии во время внутрисердечного электрофизиологического исследования и аблации. Кроме того, содружественное применение неинвазивной и инвазивной технологий позволило достигнуть стабильного синусового ритма в 81,4% случаев после первой катетерной процедуры, что значительно уменьшило жалобы, связанные с аритмией, и улучшило клинический статус пациента.
Ключевые слова: предсердная тахикардия; эктопия; повторный вход возбуждения; поверхностное электрокардиографическое картирование; катетерная аблация; протезирование митрального клапана; пластика митрального клапана; митральная комиссуротомия.
POSSIBILITIES OF SURFACE ELECTROCARDIOGRAPHIC MAPPING IN CATHETER ABLATION OF ATRIAL ARRHYTHMIAS AFTER SURGICAL TREATMENT OF MITRAL HEART DISEASE
B.I. Kvasha, S.Yu. Serguladze, I.V. Pronicheva, E.V. Lubkina, O.V. Sopov, G.R. Matsonashvili, Z.V. Mustapaeva
Bakoulev National Medical Research Center for Cardiovascular Surgery, Moscow, 121552, Russian Federation
Boris I. Kvasha, Cand. Med. Sc., Сardiovascular Surgeon Sergey Yu. Serguladze, Dr. Med. Sc., Senior Researcher, Head of Department Irina V. Pronicheva, Cand. Med. Sc., Senior Researcher, orcid.org/0000-0003-2669-2474,
E-mail: irene_pr@mail.ru Elena V. Lubkina, Cand. Med. Sc., Сardiovascular Surgeon Oleg V. Sopov, Cand. Med. Sc., Researcher, Сardiovascular Surgeon George R. Matsonashvili, Cand. Med. Sc., Researcher, Cardiovascular Surgeon Zaira V. Mustapaeva, Cardiologist
Objective. To evaluate the safety and effectiveness of surface mapping in catheter ablation of complex atrial arrhythmias in patients after mitral valve surgery.
Material and methods. We studied 43 patients (average age 56.2 ±9.7 years; 14 women) after surgical valvuloplasty (n =14), after prosthetics (n =25) and after commissurotomy (n =4), performed for mitral stenosis (n = 12), mitral insufficiency (n = 14) or combined malformation (n=17). Simultaneous treatment of mitral malformation and isolation of pulmonary veins for atrial fibrillation received 18 (42%). Atrial tachycardia with a cycle length of 335±29.5 was the predominant arrhythmia after surgical procedures. History of arrhythmia of 6.8 ±4.1 years. Atrial tachycardia was diagnosed using non-invasive and invasive phase activation mapping.
Results. 27 (63%) patients were diagnosed with atrial reentry tachycardia and 16 (37.2%) patients with atrial focal tachycardia. The diagnostic accuracy of electrocardiographic surface mapping was 95% (100% for ectopia and 92.5% for reentry). The average duration of the procedure, fluoroscopy, and ablation was 162±58, 26±8.2, and 5±1.9 (for ectopia) and 26±15.2 (for reentry), respectively. The effectiveness of ablation after one procedure was 81.4%. A total of 51 ablation procedures were performed in the study. During ^ 19±12.8 months of follow-up, sinus rhythm was observed in 39 (90.6%) patients, including 12 on antiar-
^ rhythmic therapy. There were no differences in the effectiveness of ablation between patients with stenosis or
insufficiency and between patients after mitral prosthetics and plastic surgery (p=0.61 and p = 0.52). In patients with focal activity, the result was obtained after the first procedure. In 8 out of27 (30%) patients with o reentry tachycardia, relapse occurred after ablation. Patients with successful ablation (n =35) showedsignif-
o icantly better functional status and increased left ventricular ejection fraction.
Conclusions. The use of surface noninvasive electrocardiographic mapping in catheter ablation of complex g atrial arrhythmias in patients after mitral valve surgery is an effective and safe therapeutic option. The use of
O this method for preoperative topical diagnostics in our patients allowed us to conduct directional endocardial
O mapping and reduced the time of fluoroscopy during intracardiac electrophysiological examination and abla-
tion. In addition, the friendly use of non-invasive and invasive technologies allowed to achieve a stable sinus Qc rhythm in 81.4% of cases after the first catheter procedure, which significantly reduced arrhythmia-related
>_ complaints and improved the patient's clinical status. -j
g Keywords: atrial tachycardia; ectopia; reentry; surface electrocardiographic mapping; catheter ablation;
^ mitral valve replacement; mitral valve repair; mitral commissurotomy.
см о
Введение
Различные предсердные тахиаритмии (ПТ) и фибрилляция предсердий (ФП) часто встречаются у пациентов с пороками митрального клапана (МК) [1, 2]. Наличие аритмии обычно усугубляет уже имеющиеся нарушения гемодинамики. Хирургическое вмешательство устраняет неблагоприятные гемодинамические последствия клапанного дефекта, но этого, как правило, недостаточно для восстановления или поддержания синусового ритма [3, 4]. У пациентов с ФП, осложняющей течение митрального порока, возможно выполнение операции «Лабиринт», которая сочетает криомодификацию с коррекцией порока МК и является единственным радикальным методом, позволяющим значительно снизить частоту развития ФП при длительном наблюдении [5]. Но этот вариант возможен только у пациентов, имеющих документированные эпизоды ФП до операции на клапане. Кроме того, даже при сочетанных антиаритмических и клапанных операциях частота рецидивов ФП может достигать 38% [6].
Однако у значительной части пациентов ПТ развиваются через некоторое время после проведения хирургического лечения митрального порока сердца [7, 8]. Данные нарушения ритма приводят к снижению сердечного выброса и ухудшают качество жизни пациента из-за нарушений системной гемодинамики. Консервативное лечение антиаритмическими препаратами (ААП) неэффективно, как часто бывает в этой группе пациентов [9]. В таких условиях требуется повторное вмешательство на сердце, синусовый ритм может быть восстановлен и сохранен путем радиочастотной аблации (РЧА) субстрата аритмии. Однако катетерное лечение является сложной задачей из-за различных механизмов и источников аритмии, располагающихся повсеместно в предсердиях [10, 11].
До клинического внутрисердечного электрофизиологического исследования (ЭФИ) стандартным методом диагностики источника возникновения и механизма предсердной тахиаритмии является электрокардиография (ЭКГ) в 12 отведениях [2, 12]. Тем не менее возможности 12-канальной ЭКГ в диагностике механизмов и локализации аритмий ограничены, особенно в условиях предшествующих операций, и часто требуют сложных алгоритмов [13, 14].
Современные системы нефлюороскопичес-кого навигационного картирования дают воз-
можность четко представить распространение возбуждения по миокарду при тахикардии в режиме реального времени, идентифицировать как фокальную активность, так и зону критического проведения, так называемый прорыв, что способствует успешной катетерной аблации [8, 15, 16]. Эти системы полагаются на последовательное, «удар-за-ударом», картирование аритмии, которое требует 10—30 мин для сбора и дополнительной постобработки информации, чтобы понять механизм ПТ. Кроме того, эти системы предоставляют данные картирования только во время инвазивной процедуры; таким образом, они лишены преимущества, позволяющего врачам заранее планировать процедуру для лучшего лечения сложной аритмии.
Можно сказать, что диагностика ПТ продолжает быть сложной задачей, оставляя место для улучшения планирования инвазивного ЭФИ и последующей аблации. Это указывает на необходимость применения дополнительных методов диагностики, которые могли бы обеспечить получение электрофизиологических данных для диагностики и более детального понимания механизма различных типов предсердных аритмий на дооперационном этапе.
Поверхностное ЭКГ-картирование — новый инструмент диагностики, который дает возможность неинвазивно визуализировать глобальные паттерны активации предсердий, причем как устойчивых, так и кратковременных ПТ, от единственного удара тахикардии за цикл [17—19].
Цель данного исследования — оценка безопасности и эффективности применения поверхностного ЭКГ-картирования в интервенционном лечении сложных предсердных аритмий у пациентов после хирургических вмешательств на МК.
Материл исследования ^
На базе НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева 43 па- ^ циентам (29 мужчин и 14 женщин; средний возраст 56,2 ± 9,7 года) была выполнена катетерная аблация рефрактерных к медикаментозному ле- сч
о
чению ПТ. В исследуемой популяции все паци- ^
енты ранее перенесли клапансохраняющие или ^
клапанзамещающие операции по поводу мит- ГИ
рального стеноза (п=12), митральной недоста- с;
точности (п=14) и комбинированного порока §
МК (п=17) в сочетании с антиаритмическими ^
операциями или без них (табл. 1). АР
Длительность анамнеза аритмии в общей популяции исследования до момента аблации со- :с ставила в среднем 6,8 ±4,1 года (диапазон от ч
Таблица 1
Клинико-демографическая характеристика пациентов (n = 43)
Показатель Значение
Мужской пол 29 (67)
Возраст, лет 56,2 ± 9,7
Гипертоническая болезнь 34 (79)
Сахарный диабет 13 (30)
Индекс массы тела 26,9±4,56
Нарушения мозгового кровообращения 5 (12)
Предыдущие аблации по поводу ФП 18 (42)
эпикардиально-биполярная РЧА 11 (26)
криоаблация 7 (16)
+ линейные воздействия 6 (14)
Длина цикла предсердной тахикардии, мс 335 ±29,5
Прием антиаритмических препаратов на пациента 3,2±1,5
Анамнез аритмии, лет 6,8 ± 4,1
Объем левого предсердия, мл 124,18 ± 14,68
Индекс максимального объема левого предсердия, мл/м2 45,4±11,2
Диаметр левого предсердия, мм 51 ± 6,8
Конечный диастолический размер левого желудочка, см 5,54 ± 0,64
Фракция выброса левого желудочка, % 52,8 ± 9,7
Индекс по шкале СНА2В82-УА8с, баллы 1,7± 1,5
см о
£
о см о см
G
O
L
O
ITMO
RI
A
Y L A
Примечание: CHA2DS2-VASc — акроним: Congestive heart failure — хроническая сердечная недостаточность (1 балл); Hypertension — гипертоническая болезнь (1 балл); Age — возраст старше 75 лет (2 балла); Diabetes mellitus — сахарный диабет (1 балл), Stroke — инсульт/транзиторная ишемическая атака/системный эмболизм в анамнезе (2 балла); Vascular disease — поражение сосудов (1 балл); Age — возраст 65—74 года (1 балл), Sex category — женский пол (1 балл). Средние величины представлены в виде M ± SD, где M — среднее значение, SD — стандартное отклонение, качественные данные — в виде абсолютного числа человек и их доли — n (%).
1 года до 12 лет). До хирургического лечения митрального дефекта ФП была единственной или преобладающей аритмией у 18 (42%) пациентов (пароксизмальная — у 2 пациентов, персисти-рующая — у 7, длительно персистирующая — у 9 больных).
У 4 (9%) пациентов миниинвазивная открытая митральная комиссуротомия с применением искусственного кровообращения через правостороннюю переднебоковую торакотомию в пятом межреберье была единственной операцией, которую провели в других кардиохирургических стационарах по поводу митрального стеноза. Здесь использовался доступ к МК через правое, крышу левого предсердия (ЛП) и межпредсерд-ную перегородку (МПП).
Всего 14 (32%) пациентам была выполнена пластика МК по поводу митральной недостаточности. Изолированная пластика МК была проведена 7 (16%) пациентам (в их числе 3 анну-лопластики на опорном кольце в митральной позиции и 4 реконструктивные операции на хордах и папиллярных мышцах МК). Семь (16%) пациентов, страдающих митральной недостаточностью и ФП, перенесли пластику МК
в сочетании с антиаритмической операцией — модификацией операции «Лабиринт» с применением криовоздействия и пластикой трикуспи-дального клапана (ТК).
Хирургическое лечение по замене клапана механическим протезом выполнено у 25 (58%) пациентов со стенозом МК (п = 8) и комбинированным пороком МК (п=17). Проводилось изолированное протезирование МК (п = 8), протезирование МК и пластика ТК (п = 6), одномоментное протезирование МК, пластика ТК и эпикардиально-биполярная РЧА-изоляция легочных вен (п= 11). Таким образом, протезирование МК сочеталось с пластикой ТК у 17 (40%) пациентов.
В целом одномоментное хирургическое лечение митрального порока и ФП получили 18 (42%) пациентов.
После хирургического лечения МК все пациенты из изучаемой популяции страдали симптоматическими эпизодами ПТ. Средняя длина цикла клинической ПТ составила 335 ±29,5 мс. Непрерывные эпизоды аритмии могли сохраняться от 2 нед до 48 мес (в среднем 1,47 ± 17,12 мес). Пациенты в течение длительного времени
получали в среднем 3,2 ±1,5 (диапазон 2—4) ААП, которые были отменены из-за неэффективности или выраженных побочных эффектов.
Средний размер ЛП по данным эхокардио-графии (ЭхоКГ) составил 51 ±6,8 мм (диапазон 42—61 мм), а среднее значение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) составило 52,8 ± 9,7% (диапазон 38—62%). Средний и пиковый градиент на МК составили 5,47 ± 1,12 мм рт. ст. (диапазон 4,1—7,2 мм рт. ст.) и 12,6 ±3,2 мм рт. ст. (диапазон 9,6—18,7 мм рт. ст.) соответственно.
Все пациенты получали антикоагулянтную терапию варфарином. Накануне процедуры вар-фарин отменяли и пациентов переводили на пе-рипроцедурный период приема фрагмина с последующим возобновлением приема варфарина на следующий день после аблации под контролем свертываемости крови.
Методы исследования
Поверхностное ЭКГ-картирование. Всем пациентам в предоперационном периоде выполнялась процедура поверхностного неинвазивно-го ЭКГ-картирования для определения локализации очага и механизма аритмии — фокальной активации против риентри. Последний включал в себя перимитральные, кавотрикуспидальные истмус-зависимые, септальные тахикардии и тахикардии вокруг легочных вен (ЛВ).
Неинвазивное поверхностное активацион-ное ЭКГ-картирование включало в себя следующие этапы:
1) проведение многоканальной регистрации ЭКГ: многоэлектродный жилет записывает 224 электрокардиограммы поверхности тела;
2) пациентам с наложенными поверхностными электродами проводилась мультиспиральная компьютерная томография грудной клетки (сканер «Imatron Evolution C-150») с внутривенным контрастированием для получения трехмерной анатомии сердца. Используется различный шаг спирали: 5 мм для сканирования всей грудной клетки и шаг спирали 1 мм для сканирования области сердца;
3) затем электрические потенциалы, электрограммы и изохроны восстанавливаются на поверхности сердца с использованием геометрической информации из компьютерной томографии и математического алгоритма для дальнейшего построения поверхностных и реконструируемых эпикардиальных изопотенциальных и изохронных карт.
Затем проводили тщательный анализ полученных данных. Выбирали окно из 1 цикла тахикардии, включающее отчетливые P-волны тахикардии и/или индуцирующие тахикардию экстрасистолы, если таковые имелись. Окно выбирали таким образом, чтобы начало совпадало с преобладающим отклонением на сигнале с поверхности тела в относительном расположении передних грудных отведений. Если были доступны дополнительные циклы, проводилось усреднение сигнала и специфические анализы на основе алгоритмов. Между двумя предсердиями мы идентифицировали и выделили пассивно активируемую камеру (положительная морфология [R или Rs] однополярных электрограмм) из активной (движущей) камеры (отрицательная морфология [QS или Qr] однополяр-ных электрограмм) на основе выбранного окна интереса.
Инвазивное электрофизиологическое исследование. После проведения поверхностного ЭКГ-картирования пациенты подвергались инвазив-ному ЭФИ с применением нефлюороскопичес-кой системы трехмерного картирования. Перед процедурой ЭФИ и аблацией всем пациентам выполняли чреспищеводную ЭхоКГ сердца, чтобы исключить наличие тромбов в ЛП.
Диагностические и аблационные катетеры вводили в полость сердца под местной анестезией (Sol. Novocaini 0,5%), используя доступы к правой бедренной вене и к левой подключичной вене по методике Сельдингера. Поверхностная ЭКГ в 12 отведениях и биполярные эндо-кардиальные электрограммы регистрировались с помощью электрофизиологической системы Ргиска Cardiolab 4,0 (General Electric, США). Во время каждой процедуры мы использовали 3Б-электроанатомические системы картирова- ^ ния Carto XP (Biosense Webster, Diamond Bar, ^ США), что позволило создать анатомические, ^ потенциальные и активационные карты. У каж- ""I дого пациента использовали управляемый 10-по-люсный диагностический катетер (Biosense сч Webster, США), который устанавливали в коро- ^ нарный синус в начале процедуры для регистра- ^ ции предсердной активности с области левой 2 атриовентрикулярной (АВ) борозды. В ряде с; случаев использовался управляемый катетер § с 20 электродами HALO XP (Biosense Webster, g США) для картирования зоны вокруг кольца ТК. ч Для картирования и анатомической реконструкции ЛП использовалась пункция МПП транс- :с септальной иглой Брокенбурга (St. Jude, США) ч
под флюороскопическим контролем. В ЛП проводили интродьюсеры Swartz SRO (St. Jude, США) или Preface. Первым этапом выполняли контрастирование ушка ЛП. Далее в полость ЛП проводили диагностический круговой катетер Lasso 25/15 (Biosense Webster, Diamond Bar, США) и орошаемый навигационный аблацион-ный электрод NaviStar Thermocool (Biosense Webster, Diamond Bar, США), используемые для картирования и подтверждения изоляции ЛВ. Подключали систему нефлюороскопического эн-докардиального картирования Carto XP (Biosense Webster, Diamond Bar, США). Выполняли трехмерную электроанатомическую реконструкцию предсердий с построением изопотенциальной и изохронной эндокардиальных карт. По данным системы Carto XP определяли локализацию круга риентри или фокусного очага, данные сопоставляли с результатами поверхностного ЭКГ-картирования.
После введения катетера в ЛП вводили гепарин первоначально по 100 ЕД/кг, а затем 1000—1500 ЕД каждый час под контролем активированного времени свертывания в диапазоне 200—300 с (220 ± 28,7 с). Мониторинг с помощью неинвазивного артериального давления и цифровой пульсоксиметрии проводился непрерывно на протяжении всей процедуры.
Данные поверхностного ЭКГ-картирования в диагностике механизма и локализации аритмии считались точными, когда обнаружение мишени аблации (уязвимый участок риентри или очаг клинической аритмии) соответствовало полученному результату при инвазивном картировании и впоследствии подтверждалось успешной аблацией с восстановлением синусового ритма.
Параметры аблации. У всех пациентов абла-од ция проводилась с помощью 3,5-миллиметро-о вого орошаемого навигационного аблационного катетера NaviStar Thermocool (Biosense Webster, Diamond Bar, США). Параметры аблации регу-[о лировались в зависимости от места проведения аблации. Максимальная выходная мощность сч при аблации не превышала 35 Вт при изоляции ЛВ и 42 Вт — при создании линий аблации и аб-лации сложных фракционированных предсерд-OG ных потенциалов в пределах правого и левого OL предсердий, за исключением задней стенки ЛП TM и коронарного синуса, где максимальная выход-AR ная мощность устанавливалась на уровне 25—30 Вт. В целом мощность варьировала в пре-§ делах 20—42 Вт при целевой температуре обычно ч ниже 43 °C (максимум 45 °C), что достигалось
с помощью регулируемых вручную скоростей орошения 5—60 мл/мин (0,9% нормального физиологического раствора через охлаждающий насос Biosense Webster, Diamond Bar, США) или с фиксированной скоростью потока 17 мл/мин.
Объем процедуры зависел от клинической ситуации. Конечной точкой было прекращение тахикардии во время продолжающейся аблации. При аблации риентри ПТ места применения РЧ-энергии были выбраны на основании анализа активационного картирования и стимуляци-онного entrainment-картирования. Для пациентов, у которых линии аблации были созданы в пределах крыши ЛП (между двумя верхними легочными венами), митрального перешейка (между МК и нижней левой ЛВ) или кавотрику-спидального перешейка в пределах правого предсердия (между ТК и нижней полой веной), конечная точка представляла собой двунаправленный блок проводимости в этих областях. При наличии синусового ритма блок перешейка определялся с помощью прямых критериев, регистрируемых из зоны РЧ-воздействия. Возникновение двухкомпонентной электрограммы, которая регистрировалась с аблационного электрода, с интервалом более 140 мс между стимулом и ответом на фоне стимуляции коронарного синуса свидетельствовало о наличии полной блокады проведения. Если в ранее выполненных линейных воздействиях были обнаружены разрывы, то аблация проводилась на стимуляции/синусовом ритме до тех пор, пока не достигался двунаправленный блок.
После восстановления синусового ритма мы оценивали индуцируемость аритмии путем быстрой стимуляции от коронарного синуса вниз до длительности цикла 220—200 мс или равной рефрактерному периоду предсердий.
Долгосрочное наблюдение после процедуры РЧА. С целью оценки эффективности процедуры РЧА пациентов обследовали через 4 нед после выписки, а затем каждые 3—6 мес. ЭКГ регистрировалась во время каждого визита, а холте-ровское мониторирование проводилось не реже 2 раз в год. Кроме того, стандартная ЭКГ и/или холтеровское мониторирование проводилось всякий раз, когда пациенты сообщали о рецидиве сердцебиения. Рецидив аритмии определялся как рецидив ФП или ПТ, регистрируемый на ЭКГ и длящийся более 30 с, или любое сердцебиение аналогичного характера, как и до абла-ции, длящееся более 3 мин и возникающее более чем через 3 мес после аблации. Рецидивы
аритмии в течение 3 мес после аблации связывали с процессом заживления и не считались неэффективной аблацией. Последующие ЭхоКГ проводились после каждой процедуры аблации и не реже 1 раза в 2 года в течение длительного периода наблюдения.
Результаты
У 43 хирургически пролеченных пациентов с клинически установленными ПТ проводилась
топическая диагностика с помощью поверхностного ЭКГ-картирования и инвазивного ЭФИ.
Предсердные риентри тахикардии. У 27 (63%) пациентов после хирургических вмешательств (14 — протезирование МК, 13 — вальвулопласти-ка МК) преобладающим механизмом аритмии был повторный вход возбуждения (р = 0,016).
Электроанатомическое картирование правого предсердия (ПП) выявило отсутствие пред-сердной активности менее 0,5 мВ (рубцовые по-
.,„ <*,!1 и
1
QRS 1 «-ave 2 ti-avs 3 «"así 4 van QRS
®Uv-
©, Лл1Г, InJU/v J
(о). >,]\л, а .-Ил .лил .fv Г- © -
i I i
-л-л J @1 ¿Алл Лл.лЬч.Л л.
Ш stdlead HALO A»-A« HALO Ai,-A,, HALOAk-AU HALOAh-AU SALO Au-Ли HALOAio-A, HALOAj-A, HALOA.-A) HALO A<-Ai HALO A;-Ai
Рис. 1. Истмус-зависимая предсердная тахикардия:
а — поверхностная электрокардиограмма клинической тахикардии во время электрофизиологического исследования у пациента, который ранее перенес вальвулопластику митрального клапана и катетерную аблацию при фибрилляции предсердий; б — внутри-сердечные электрограммы, регистрируемые с использованием специального многополюсного диагностического электрода Hallo, расположенного по кольцу ТК, демонстрируют фронт распространения возбуждения вокруг трикуспидального кольца против часовой стрелки; в — левая панель: для определения зоны активации миокарда, ответственной за поддержание аритмии, используется методика неинвазивного фазового картирования. На его основании проводится построение изохронной ЭКГ-карты активации истмус-зависимой предсердной тахикардии против часовой стрелки. Миокард вокруг области атриовентрикулярного кольца и межпредсердной перегородки активируется снизу вверх, с последующей активацией свободной стенки правого предсердия сверху вниз. Прорывы левого предсердия в коронарном синусе и области пучка Бахмана приводят к септально-латеральной активации переднего и заднего сегментов левого предсердия. В цветовой шкале самый ранний сайт активации имеет красный цвет, а поздний — фиолетовый. Длина цикла составляет 305 мс. Значительная часть длины цикла находится в зоне медленной проводимости (кавотрикуспидальный перешеек), по обе стороны которого фиолетовый цвет встречается с красным. Правая панель: интраопера-ционно проводится построение изохронной карты с использованием инвазивной системы трехмерной визуализации Carto 3. Отмечается полное совпадение карт активации в переднезадней проекции.
ВПВ — верхняя полая вена; ЛП — левое предсердие; НПВ — нижняя полая вена; ПП — правое предсердие; ТК — трикуспидальное кольцо
см £
к
о см о см
ОГИИ
О
ОЛО ТМО РИТ
А
S
i А
б
а
ля), которые распространялись до нижней полой вены, у 4 пациентов рубцы располагались на нижнебоковой стенке, у 3 — на переднебоковой стенке ПП.
Среди 27 риентри тахикардий, диагностированных инвазивно, 11 (41%) были кавотрикус-пидальными истмус-зависимыми. В 5 случаях фронт деполяризации распространялся через нижний перешеек (зону замедленного проведения), расположенный между нижней полой веной и периметром ТК. Причем волна возбуждения могла циркулировать как против, так и по ходу часовой стрелки вокруг ТК (рис. 1). Шесть случаев были обусловлены формированием нижнепетлевого круга риентри в местах каню-ляции нижней полой вены — вокруг устья нижней полой вены (2) и вокруг рубцового поля на нижнебоковой стенке ПП (4) с прорывом волны возбуждения через терминальную кристу на разных ее участках. При этом циркуляция импульса происходила против хода часовой стрелки.
Другие 16 (59%) случаев из 27 риентри тахикардий были истмус-независимыми ПТ. В 2 случаях верхнепетлевым кругом риентри являлся распространяющийся фронт деполяризации вокруг рубца после атриотомии в области свода ПП по периметру верхней полой вены (область канюляции) с циркуляцией импульса «по часовой стрелке», при этом нижние отделы ПП не вовлекались в цикл тахикардии. В 3 случаях двух-цикличных ПТ волна возбуждения циркулировала вокруг ТК и рубцового поля на переднебо-ковой стенке ПП. Аблация в области перешейка ПП приводила к изменению цикла тахикардии. Остальные 11 случаев были обусловлены циркуляцией волны возбуждения в ЛП — вокруг кольца МК (3), вокруг устьев ЛВ (4), вокруг рубца од в области крыши ЛП (3), вокруг перешейка о между МК и левой нижней ЛВ (1).
Шесть из 27 (22,2%) рецидивирующих риент-^ ри (3 перимитральных, 2 крышезависимых [о и 1 левопредсердный истмус-зависимый) наблюдались у пациентов, ранее перенесших аблацию оч ФП, из них 2 случая криовоздействия и 4 случая <м РЧ-воздействия. Во всех случаях выполнялись ^ также линейные поражения. § Поверхностное ЭКГ-картирование точно О диагностировало все случаи истмус- и крышеза-§ висимых ПТ и ПТ, связанных с рубцом после ат-££ риотомии и/или канюляции полых вен. Один из 3 случаев циркуляции возбуждения вокруг МК
«г
^ был точно диагностирован с помощью неинва-ч зивной системы картирования (рис. 2). В ос-
тальных 2 случаях перимитрального риентри не-инвазивный анализ во время ПТ не выявил никакой определенной закономерности (фокальной или повторной), за исключением активации против часовой стрелки (сверху вниз) боковой стенки ПП. Это объяснялось наложением QRST-комплекса на Р-волну (АВ-проведение 2:1), не позволяющего выбрать 1 полный цикл тахикардии. Кроме того, исследовались предсердия, ранее подвергнутые атриотомии и аблации, с существенно низкими амплитудами Р-волны тахикардии, что еще больше осложнило и поставило под сомнение диагноз. Наблюдение ответа на стимуляцию (методика «еп1гаттеп1») по электрограмме электрода, установленного в коронарном синусе, помогало диагностировать риентри аритмии ЛП. Таким образом, диагностическая точность поверхностного ЭКГ-картирования для предсердных риентри тахикардий составила 92,5% (п = 25).
Фокусные предсердные тахикардии. У 16 (37,2%) пациентов после хирургических вмешательств (11 — протезирование МК, 5 — вальвуло-пластика МК) инвазивно верифицирована фокусная активность, когда активация центро-бежно распространяется от небольшого источника [16].
Локализация эктопических очагов была следующей: 11 исходили из ЛП, 3 — справа, 2 — из МПП. Среди ранних зон предсердной активации, исходящей спереди из ЛП, 2 находились на передней стенке ЛП и 2 — в основании ушка ЛП. Среди ранних зон предсердной активации, исходящих сзади в ЛП, 3 были расположены в устьях ЛВ (левая верхняя — 2, левая нижняя — 1), 1 — между левой нижней легочной веной и венечным синусом, 1 — на крыше, 1 — на стыке крыши с устьем левой верхней легочной вены, 1 — между правой верхней и правой нижней легочными венами.
Три источника очаговых тахикардий ПП происходили из следующих зон: из области перехода пограничного гребня в НПВ, из устья верхней полой вены и из нижнебоковой стенки (рис. 3). Среди 2 септальных очагов, диагностированных неинвазивно, один возник из перегородки около овальной ямки и один — из верхней части МПП со стороны ЛП.
Двенадцать (75%) из 16 фокусных ПТ обнаружены у пациентов, получивших аблационные воздействия вместе с клапанной операцией. Поверхностное ЭКГ-картирование правильно диагностировало все очаговые тахикардии.
1 — 1 Г— ) - - \ ] - . _ ]
—у—мм
, ~Т-Т'~*Г......1 ■■—т-—(У—
1. 1, |. 1, 1
_
Л- I. I-......1- I. >
1
(ф В®--® аз- £
\
АЫ мк
с$
—|—^—^—^—с—^—}—^—|г—^л-! А 1 ' '.
I ■ I I I
Рис. 2. Истмус-независимая предсердная тахикардия вокруг кольца митрального клапана:
а — поверхностная электрокардиограмма клинической тахикардии во время электрофизиологического исследования у пациента, который ранее перенес протезирование митрального клапана; б — изохронная ЭКГ-карта активации риентри тахикардии вокруг митрального клапана по часовой стрелке. Коронарный синус и смежный задненижний участок левого предсердия активируются в направлении от латерального к септальному участкам, охватывая почти всю длину цикла тахикардии. Правая свободная стенка активируется сверху вниз. Кавотрикуспидальный перешеек активируется в боковом (поперечном) направлении (к свободной стенке правого предсердия) от перегородки без существенной задержки проводимости, подтверждая роль правого предсердия как наблюдателя (пассивная активация миокарда) при перимитральной тахикардии; в — поверхностная электрокардиограмма и внутри-сердечные электрограммы от латерального митрального перешейка и коронарного синуса, зарегистрированные во время электрофизиологического исследования. Красными стрелками указан фронт электрического возбуждения, распространяющийся от области заднебоковой стенки левого предсердия к устью коронарного синуса; г — рентгенограмма в переднезадней проекции, показывающая местоположение внутрисердечных электродов. Кончик аблационного электрода (АЬ1) располагается в области эффективной аблации в левом латеральном истмусе.
МК — митральное кольцо; ПП — правое предсердие; ТК — трикуспидальное кольцо; УЛП — ушко левого предсердия; ABLd — электрограмма с картирующего электрода, установленного в зоне эффективной РЧА (область латерального истмуса сердца между левой нижней легочной веной имитральным кольцом); СS 1,2—9,10 — электрограммы сдистального и проксимального полюсов электрода в коронарном синусе; СS — диагностический электрод в коронарном синусе
Эффективность РЧА. У 43 обследованных пациентов была выполнена 51 процедура абла-ции с использованием системы CARTO без серьезных осложнений (в среднем 1,18 процедуры на одного пациента). Это позволило поддерживать синусовый ритм в течение длительного периода наблюдения (в среднем 19 ± 12,8 мес, диапазон — 12—37 мес) у 39 (90,6%) пациентов, в том числе у 12 на фоне приема ААП: амиода-рон 100 мг/сут (5 пациентов), соталекс (3 пациента), пропафенон (4 пациента). Одной процедуры аблации было достаточно для длительного поддержания синусового ритма у 35 (81,4%) пациентов.
Из 18 пациентов, которым ранее была проведена изоляция ЛВ во время клапанной процедуры, у 7 (39%) отмечалось возвращение проводимости между предсердием и по крайней мере одной ЛВ. В 10 (56%) случаях отмечали прорывы возбуждения в линиях аблации, соединяющих ЛВ, в линейных воздействиях в области крыши ЛП и по задней стенке между коллекторами ЛВ. У 1 (5%) больного была неполная изоляция левого перешейка между МК и левой нижней ЛВ.
Средняя продолжительность процедуры и флюороскопии составила 162 ± 58 и 26 ± 8,2 мин соответственно. Время аблации для фокусных и риентри тахикардий составило в среднем
£
к
о о
ОГИИ
О
ОЛО ТМО РИТ
А
3
А
а
в
г
365 ж
-t-f
-4——\—им—im-
■ —J[l—л— *—jHr-
■4-
—
-U-
CM о
£
о
CM
о
CM
G
O
L
O
ITMO
RI
A
Y L A
Рис. 3. Фокусная предсердная тахикардия:
а — поверхностная электрокардиограмма и эндокардиальные электрограммы клинической тахикардии во время электрофизиологического исследования у пациента, который ранее перенес вальвулопастику митрального клапана. Длина цикла составляет 365 мс. Локальные электрограммы показывают правосторонний фронт активации по электроду в коронарном синусе; б — левая панель: результаты неинвазивной диагностики позволили интраоперационно провести направленное эндокардиальное картирование правого предсердия с использованием инвазивной нефлюороскопической системы Сагк> 3. Визуализируется эксцентричное распространение возбуждения от очага эктопии. Правая панель: изохронная карта активации во время фокусной тахикардии из нижнебоковой стенки правого предсердия. Участки правого предсердия изображены разными цветами: от красного цвета в области наиболее ранней активации до фиолетового в области наиболее поздней активации; в — трехмерная изохронная карта активации правого предсердия в переднебоковой проекции. Красными точками указаны места аблации в эффективном месте — в нижнебоковой стенке правого предсердия.
ВПВ — верхняя полая вена; НПВ — нижняя полая вена; ТК — трикуспидальное кольцо; АВЫ, АБЬр — электрограммы с картирующего электрода, установленного на нижнебоковой стенке правого предсердия; С8 1,2—9,10 — электрограммы с дистального и проксимального полюсов электрода в коронарном синусе
5 ±1,9 и 26 ± 15,2 мин. Эффективность аблации достоверно не различалась между пациентами с митральным стенозом и митральной регурги-тацией (р = 0,61). Точно так же не было отмечено различий в отношении поддержания синусового ритма между пациентами, ранее получавшими клапансохраняющие или клапанзамещающие операции; протезирование: синусовый ритм у 20 (80%) пациентов из 25; вальвулопластика и митральная комиссуротомия: синусовый ритм у 15 (83%) из 18 пациентов (р = 0,52).
Пациенты, у которых удалось добиться стабильного синусового ритма, показали значительное снижение жалоб, связанных с аритмией, согласно оценке по шкале Европейской ассоци-
ации сердечного ритма (EHRA), и улучшение функционального состояния, по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (New York Heart Association, NYHA), сопровождаемое уменьшением размера ЛП и увеличением ФВ ЛЖ. Напротив, у 8 пациентов, у которых сохранялась аритмия, наблюдалась тенденция к увеличению ЛП и уменьшению ФВ ЛЖ (табл. 2). У 8 (30%) из 27 пациентов с риентри тахикардией отмечен рецидив аритмии, из них 6 (75%) ранее имели клапанную операцию и лечение ФП с линейными повреждениями.
В связи с этим 8 пациентов были повторно картированы с использованием поверхностного ЭКГ-картирования с последующим стандартным
а
б
в
Таблица 2
Клинические и эхокардиографические данные в зависимости от успешности аблации
Показатель Пациенты с успешной аблацией (n= 35) Пациенты с рецидивирующей аритмией (n = 8)
ФК по NYHA
до РЧА 2,3 ± 1,1 3,1 ± 0,7
после РЧА 1 1,7 ± 0,8
Р 0,023 0,13
Размер левого предсердия, мм
до РЧА 53,5 ± 6,2 48,8 ± 3,3
после РЧА 51,4 ± 5,2 51,8 ± 3,3
р 0,017 0,067
ФВ ЛЖ, %
до РЧА 62,1 ±4,6 52± 11,5
после РЧА 64,9±2,3 49,3±11,6
р 0,035 0,067
Исход Синусовый ритм (50% на ААП) ПТ (1 из 4 на ААП)
EHRA 1 2,5± 1,2
Период наблюдения 33 ± 17 18± 10
Примечание. ААП — антиаритмические препараты; ПТ — предсердная тахикардия; РЧА — радиочастотная аблация; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; ФК — функциональный класс согласно NYHA; EHRA — European Heart Rhythm Association (Европейская ассоциация сердечного ритма), тяжесть симптомов аритмии по шкале EHRA (оценка от 0 (отсутствие симптомов) до 4 (тяжелые симптомы); NYHA — New York Heart Association (Нью-Йоркская ассоциация сердца).
электрофизиологическим картированием и аб-лацией. У всех больных подтвержден механизм риентри. У больных регистрировались фрагмен-тированные электрограммы в нижнесептальной и заднебоковой стенках ЛП, связанные с анизотропией проведения в зоне рубца и возможностью более медленного проведения. В 5 случаях удалось достичь синусового ритма на фоне приема АПП (соталекс) при длительном наблюдении. У 2 пациентов аритмия перешла в постоянную форму после изолированной пластики МК с прогрессированием клапанного заболевания, требующего замены клапана. У другого пациента после протезирования МК рецидивирующие ПТ возникали значительно реже, чем до абла-ции (примерно 1 раз в 8—12 нед), и пациент не пожелал проходить еще одну процедуру аблации.
Обсуждение
Технология поверхностного ЭКГ-картирования была использована для неинвазивной реконструкции электрофизиологических свойств предсердий у пациентов после хирургических вмешательств на МК. Общая диагностическая точность поверхностного ЭКГ-картирования по сравнению с инвазивной диагностикой ЭФИ как «золотого стандарта» составила 95% (100% у пациентов с эктопической активностью
и 92,5% у пациентов с макрориентри тахикарди-ями). Два случая движения фронта деполяризации вокруг кольца МК из трех было трудно диагностировать. Сложность диагностики была связана с АВ-проводимостью 2:1, которая исключала выбор полного цикла тахикардии, и наличием низковольтных электрограмм. Снижение шума с помощью алгоритма усреднения сигнала является практичным и клинически полезным подходом для стабильных мономорф-ных аритмий без изменения морфологии или частотного наполнения низкоамплитудных сигналов традиционными методами фильтрации. ^ Но усреднение сигнала не может быть исполь- ^ зовано, когда комплекс QRST заслоняет собой ^ P-волны. Альтернативно можно использовать введение блокаторов АВ-проведения и методы
стимуляции, которые могут демаскировать P-вол - сЗ . о
ны (то есть постжелудочковая стимуляционная ^
пауза в интервале R—R может позволить обнару- ^
жить не скрытую комплексом QRST волну P или ГИ
несколько P-волн при захвате цикла тахикар- с;
дии). В своем исследовании A.J. Shah et al. доби- §
лись успеха в диагностике нескольких перимит- РИТ
ральных предсердных аритмий по часовой ч
стрелке и против часовой стрелки в сочетании
с одновременным наличием крышезависимых ц
кругов риентри и без него, используя длинные ч
интервалы R—R, среднее значение сигнала и другие методы фильтрации шума, несмотря на низкоамплитудные Р-волны после обширной аблации предсердий [20].
Анализ проведенного исследования показал, что рубцовые изменения, выявленные при поверхностном ЭКГ-картировании, преимущественно локализовались на латеральной стенке ПП, реже — в области свода ПП; в ЛП рубцовые поля распространялись от МПП с выходом на купол ЛП и его заднюю/заднебоковую стенку и вокруг ЛВ. Данные неинвазивной диагностики совпадали с данными, полученными при электроанатомическом внутрисердечном картировании. Рубцовые поля явились следствием каню-ляции нижней и верхней полых вен, атриотом-ных (хирургических) разрезов и аблационных воздействий.
Аритмогенный субстрат в предсердиях у пациентов с пороком МК может быть особенно обширным. Это связано с ремоделированием предсердий на фоне основного заболевания, которое проявляется значительной дилатацией предсердий [21]. В исследуемой популяции индекс максимального объема ЛП составил в среднем 45,4 ±11,2 мл/м2. Наконец, хирургическое лечение патологии МК и предшествующая абла-ция аритмогенного субстрата приводит к образованию рубцов и повреждению миокарда [22]. В сочетании с такими структурами, как клапанные кольца и устья полых вен и ЛВ, это формирует отличные препятствия, которые могут позволить создать круг риентри.
Двенадцать пациентов (75%) с фокальной ПТ и 6 (22,2%) пациентов с риентри ПТ ранее перенесли одномоментные клапанные и антиаритмические операции. К образованию больших од фиброзных зон, которые являются субстратом о для развития постаблационных аритмий, ведет использование различного объема воздействия ^ в ЛП, что зависит отдавности ФП [23]. В нашем [о исследовании эффективность аблации не зависела от наличия или отсутствия ФП исходно сЗ (р = 0,89), но была связана с фактом ранее произведенных линейных воздействий (р = 0,031). ^ Опубликованных данных о результатах абла-§ ции предсердного аритмогенного субстрата О у больных после протезирования МК недоста-§ точно [24—26]. Прием ААП у таких пациентов ££ обычно малоэффективен. В то же время этим пациентам относительно редко предлагается аб-^ лация субстрата аритмии из-за опасений по по-ч воду низкой эффективности таких процедур
в сочетании с риском серьезных осложнений. Представляется, что интраоперационный риск особенно высок у пациентов с механическим протезом МК, с возможностью застревания катетеров в механическом клапане с его последующим заклиниванием и повреждением [27]. В нашем исследовании процедура аблации была безопасна, и в группе пациентов после протезирования МК исходы аблации достоверно не отличались от исходов у пациентов, получавших клапансохраняющую операцию (р = 0,82).
В 3 крупных многоцентровых американских исследованиях средняя продолжительность процедур аблации, флюороскопии и РЧА находились в диапазоне 135—199, 35—60 и 50 мин соответственно [1, 28, 29]. Эти значения превышают те, которые были получены у наших пациентов, и они больше, чем параметры у больных с менее выраженной структурной болезнью сердца, которые сопоставимы по множеству других характеристик [27]. Мы считаем, что применение не-инвазивного метода предоперационной топической диагностики у наших пациентов позволило провести направленное эндокардиальное картирование и уменьшило время флюороскопии во время внутрисердечного ЭФИ и РЧА.
Прекращение инцизионной тахикардии при проведении аблации аритмогенного субстрата не всегда является адекватной клинической точкой радикального лечения. У пациентов после хирургического лечения порока МК отмечается частое рецидивирование предсердных аритмий после успешной аблации [1, 30, 31]. A.A. Hussein et al. отметили, что 36% пациентов в их основной группе подверглись аблации аритмогенного субстрата во время протезирования МК. В этой группе возврат проводимости между легочными венами и предсердием был отмечен у 96% пациентов во время РЧА [1]. Аналогичное явление наблюдалось и в нашей исследуемой популяции, но у меньшего числа пациентов. Только у 19% пациентов после РЧА произошло рецидивиро-вание ПТ в виде нового круга риентри. В целом аблация ПТ связана с относительно высокой частотой восстановления синусового ритма.
В большой популяции пациентов острый успех аблации фокальных ПТ составил 84% (р = 0,038), 4,8% больных имели ранний рецидив во время госпитализации [9]. При последующем наблюдении частота рецидивов была высокой и предсказывалась ранним рецидивом во время госпитализации. Примечательно, что в нашей популяции аблация фокальных ПТ была успешна
и при длительном периоде наблюдения пациенты оставались бессимптомными.
Проблема частого рецидивирования тахикардии после успешной аблации указывает на необходимость разработки дополнительных мер по повышению ее эффективности. Очевидно, что содружественное применение неинвазивной и инвазивной технологий позволило добиться эффективности в 81,4% после первой катетер-ной процедуры, включавшей изоляцию ЛВ, линейные поражения и аблацию фрагментирован-ных потенциалов. Достижение стабильного синусового ритма значительно уменьшило жалобы, связанные с аритмией, оцениваемой по шкале EHRA, улучшило класс NYHA и ФВ ЛЖ.
Заключение
Наше исследование показывает, что применение поверхностного ЭКГ-картирования в интервенционном лечении ПТ, возникающих после хирургических вмешательств на МК, является осуществимым, безопасным и достаточно точным методом, который позволяет за один сердечный цикл выявить механизм аритмии, охарактеризовать аритмогенную зону и процесс распространения возбуждения по миокарду. Однократное (single-beat), одновременное картирование может иметь решающее значение, когда клиническая ПТ часто меняется от одной формы к другой и обратно, а также для картирования триггеров, которые вызывают устойчивые аритмии. Такой анализ позволяет отслеживать изменения, которые могут возникнуть после обширных аблаций или хирургических разрезов. Визуализация рубцовых полей, являющихся первопричиной данного типа нарушений ритма, в пределах трехмерной электроанатомической карты облегчает создание линейных повреждений.
Будучи неинвазивной системой, ЭКГ-картирование может предоставить врачу-электрофизиологу больше данных для планированияи эн-докардиального ЭФИ и процедуры аблации, что, в конечном счете, позволяет сократить время флюороскопии и эффективно устранить ин-цизионную ПТ.
Конфликт интересов
Конфликт интересов не заявляется.
Библиографический список [References]
1. Hussein A.A., Wazni O.M., Harb S. et al. Radiofrequency ablation of atrial fibrillation in patients with mechanical mitral valve prostheses safety, feasibility, electrophysiologic findings, and outcomes. J. Am. Coll. Cardiol. 2011; 58: 596-602.
2. Butta C., Tuttolomondo A., Giarrusso L., Pinto A. Electrocardiographic diagnosis of atrial tachycardia: classification., P-wave morphology, and differential diagnosis with other supraventricular tachycardias. Ann. Noninvasive. Electrocardiol. 2015; 20 (4): 314-27.
3. Von Oppell U.O., Masani N., O'Callaghan P. et al. Mitral valve surgery plus concomitant atrial fibrillation ablation is superior to mitral valve surgery alone with an intensive rhythm control strategy. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2009; 35: 641-50.
4. LaPar D.J., Mulloy D.P., Crosby I.K. et al. Contemporary outcomes for surgical mitral valve repair: A benchmark for evaluating emerging mitral valve technology. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2012; 143: S12-163-6.
5. Рычин С.В. Операция «Лабиринт» при хирургическом лечении фибрилляции предсердий у больных с пороком митрального клапана: эволюция методов и результаты. Анналы аритмологии. 2005; 1: 14-25.
[Rychin S.V. Maze procedure in the surgical treatment of atrial fibrillation in patients with mitral valve disease: evolution of methods and results. Annals of Arrhythmology. 2005; 1: 14-25 (in Russ.).]
6. Veasey R.A., Segal O.R., Large J.K. et al. The efficacy of intraoperative atrial radiofrequency ablation for atrial fibrillation during concomitant cardiac surgery: the Surgical Atrial Fibrillation Suppression (SAFS) Study. J. Interv. Card. Electrophysiol. 2011; 32: 29-35.
7. Ревишвили А.Ш., Артюхина Е.А., Сергуладзе С.Ю., Лаба-занова А.Л., Гоголадзе Д.К. Клинический случай устранения атипичного трепетания предсердий (инцизионной предсердной тахикардии) у пациентки после протезирования митрального клапана и радиочастотной модификации операции «лабиринт». Анналы аритмологии. 2012; 9 (4): 40-4.
[Revishvili A.Sh., Artyukhina E.A., Serguladze S.Yu., Laba-zanova A.L., Gogoladze D.K. Case report of surgical treatment of abnormal atrial flutter (incisional atrial tachycardia) in the patient after mitral valve replacement and radiofrequency modification of Maze procedure. Annals of Arrhythmology. 2012; 9 (4): 40-4 (in Russ.).]
8. Dong J., Zrenner B., Schreieck J. et al. Catheter ablation of left atrial focal tachycardia guided by electroanatomic mapping and new insights into interatrial electrical conduction. Heart Rhythm. 2005; 2: 578-91.
9. Busch S., Forkmann M., Kuck K.H., Lewalter T., Ince H., Straube F. et al. Acute and long-term outcome of focal atrial tachycardia ablation in the real world: results of the german ablation registry. Clin. Res. Cardiol. 2018; 107 (5): 430-6. DOI: 10.1007/s00392-018-1204-8
10. García-Cosío F., Pastor Fuentes A., Núñez Angulo A. Arrhythmias (IV). Clinical approach to atrial tachycardia and atrial flutter from an understanding of the mechanisms. Electrophysiology based on anatomy. Rev. Esp. Cardiol. (Engl. Ed.). 2012; 65 (4): 363-75. DOI: 10.1016/j.recesp.2011.11.020
11. Leonelli F., Bagliani G., Boriani G., Padeletti L. Arrhythmias originating in the atria. Card. Electrophysiol. Clin. 2017; 9 (3): 383-409.
12. Brown J.P., Krummen D.E., Feld G.K., Narayan S.M. Using electrocardiographic activation time and diastolic intervals to separate focal from macro-re-entrant atrial tachycardias. J. Am. Coll. Cardiol. 2007; 49: 1965-73.
13. Артюхина Е.А., Проничева И.В., Ревишвили А.Ш. Устранение инцизионных тахикардий у пациента с атриофасци-кулярным трактом после хирургической изоляции и электродеструкции атриовентрикулярного соединения. Анналы аритмологии. 2015; 12 (3): 182-8. DOI: 10.15275/annaritmol. 2015.3.6
[Artyukhina E.A., Pronicheva I.V., Revishvili A.Sh. Elimination of incisional tachycardias in a patient with atriofascicular tract after surgical isolation and electric destruction of atrioventricu-lar conduction. Annals of Arrhythmology. 2015; 12 (3): 182-8. DOI: 10.15275/annaritmol.2015.3.6 (in Russ.).]
14. Jais P., Matsuo S., Knecht S. et al. A deductive mapping strategy for atrial tachycardia following atrial fibrillation ablation: importance of localized reentry. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2009; 20: 480-91.
15. Ng F.S., Guerrero F., Luther V., Sikkel M., Lim P.B. Microre-entrant left atrial tachycardia circuit mapped with an ultra-high-
см
S
к
о
CM
о
CM
ОГИИ
О
ОЛО ТМО РИТ
А
s
А
density mapping system. Heart Rhythm. Case Rep. 2017; 3 (4): 224-8.
16. Kiedrowicz R.M., Podd S., O'Neill M. Focal automaticity manifesting as incessant right atrial tachycardia. Heart Rhythm. 2016; 13 (4): 999-1000.
17. Ramanathan C., Ghanem R.N., Jia P., Ryu K., Rudy Y. Noninvasive electrocardiographic imaging for cardiac electro-physiology and arrhythmia. Nat. Med. 2004; 10: 422-8.
18. Wang Y., Cuculich P.S., Woodard P.K., Lindsay B.D., Rudy Y. Focal atrial tachycardia after pulmonary vein isolation: noninva-sive mapping with electrocardiographic imaging (ECGI). Heart Rhythm. 2007; 4: 1081-4.
19. Wang Y., Schuessler R.B., Damiano R.J., Woodard P.K., Rudy Y. Noninvasive electrocardiographic imaging (ECGI) of scar-related atypical atrial flutter. Heart Rhythm. 2007; 4: 1565-7.
20. Shah A.J., Hocini M., Xhaet O., Pascale P., Roten L., Wilton S.B. et al. Validation of novel 3-dimensional electrocardiographic mapping of atrial tachycardias by invasive mapping and ablation: a multicenter study. J. Am. Coll. Cardiol. 2013; 62 (10): 889-97. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.03.082
21. Anne W., Willems R., Roskams T. et al. Matrix metallopro-teinases and atrial remodeling in patients with mitral valve disease and atrial fibrillation. Cardiovasc. Res. 2005; 67: 655-66.
22. John B., Stiles M.K., Kuklik P. et al. Electrical remodelling of the left and right atria due to rheumatic mitral stenosis. Eur. Heart J. 2008; 29: 2234-43.
23. Sie H.T., Beukema W.P., Elvan A. et al. Long-term results of irrigated radiofrequency modified maze procedure in 200 patients with concomitant cardiac surgery: six years' experience. Ann. Thorac. Surg. 2004; 77: 512-6.
24. Adragäo P., Machado F.P., Aguiar C. et al. Ablation of atrial fibrillation in mitral valve disease patients: five year follow-up after
percutaneous pulmonary vein isolation and mitral balloon valvuloplasty. Rev. Port. Cardiol. 2003; 22: 1025-36.
25. Miyaji K., Tada H., Ito S. et al. Percutaneous transvenous mitral commissurotomy and radiofrequency catheter ablation in patients with mitral stenosis. Circ J. 2005; 69: 1074-8.
26. Machino T., Tada H., Sekiguchi Y. et al. Hybrid therapy of radiofrequency catheter ablation and percutaneous transve-nous mitral commissurotomy in patients with atrial fibrillation and mitral stenosis. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2010; 21: 284-9.
27. Calkins H., Hindricks G., Cappato R., Kim Y.H., Saad E.B. Aguinaga L. et al. 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/ SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm. 2017; 14 (10): e275-444. DOI: 10.1016/j.hrthm.2017.05.012
28. Lakkireddy D., Nagarajan D., Di Biase L. et al. Radiofrequency ablation of atrial fibrillation in patients with mitral or aortic mechanical prosthetic valves: a feasibility, safety, and efficacy study. Heart Rhythm. 2011; 8: 975-80.
29. Mountantonakis S., Frankel D.S., Hutchinson M.D. et al. Feasibility of catheter ablation of mitral annular flutter in patients with prior mitral valve surgery. Heart Rhythm. 2011; 8: 809-14.
30. Сергеев А.В., Меликулов А.Х., Темирбулатов И.А. Картирование и аблация предсердных аритмий после катетер-ной радиочастотной аблации фибрилляции предсердий. Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2015; 16 (5): 4-17.
[Sergeev A.V., Melikulov A.Kh., Temirbulatov I.A. Mapping and ablation of atrial tachycardia after catheter radiofrequency ablation atrial fibrillation. The Bulletin of Bakoulev Center for Cardiovascular Diseases. 2015; 16 (5): 4-17 (in Russ.).]
31. Leong K.M.W., Guerrero F., Lim P.B. Cavotricuspid-isthmus dependent flutter or left-sided atrial tachycardia? J. Invasive Cardiol. 2017; 29 (8): E92-3.
Поступила 07.05.2020 Принята к печати 13.05.2020
о
S
о о
G
O
L
O
ITMO
RI
A
Y L A
