CC BY
45
2. Zhitenko NA. Cytological picture of effectiveness of therapeutic and surgical treatment of pterygium. Russian Pediatric Journal 2008; (1): 50-3. Russian (Житенко Н. А. Цитологическая картина эффективности терапевтического и хирургического лечения птеригиума. Российский педиатрический журнал 2008; (1): 50-3).
3. Borodin YuI, Valsky VV, Verigo EN. Late results of combined treatment of recurrent pterygium. Ophthalmology in Russia 2007; (3): 29-33. Russian (Бородин Ю. И., Валь-ский В. В., Вериго Е. Н. Отдаленные результаты комбинированного лечения рецидивирующего птеригиума. Офтальмология 2007; (3): 29-33).
4. Bochkareva AN, Egorov VV, Smoliakova GP, Banshchikov PA. Results of surgical treatment of primary progressive pterygium with using various techniques of «barrier» amnioplasty. Modern technologies in ophthalmology 2016; (4): 29-32. Russian (Бочкарева А. Н., Егоров В. В., Смоляко-ва Г. П., Банщиков П. А. Результаты хирургического лечения первичного прогрессирующего птеригиума при использовании различных способов «барьерной» амниопластики. Современные технологии в офтальмологии 2016; (4): 29-32).
5. Kallakhan AN. Surgery of eye diseases. Moscow, 1963; 436 p. Russian (Каллахан А. Н. Хирургия глазных болезней. М.: Медгиз, 1963; 436 с.).
6. Petrayevsky AV, Trishkin KS. Method of surgical treatment for pterygium. Fyodorov Journal of Ophthalmic Surgery 2012; (4): 28-32. Russian (Петраевский А. В., Тришкин К. С. Способ хирургического лечения птеригиума. Оф-тальмохирургия 2012; (4): 28-32).
7. Zolotarev AV, Miliudin ES. Surgical treatment for recurrent pterygium with plastic repair by means of silicone-dried amniotic membrane. The Russian Annals of Ophthalmology 2007; 123 (1): 39-42. Russian (Золотарёв А. В., Милюдин Е. С. Хирургическое лечение рецидивирующего птеригиума с пластикой силиконвысушенной амниотической мембраной. Вестник офтальмологии 2007; 123 (1): 39-42).
8. Abramova IA, Boiko EV, Chernysh VF. On the use of amnionic membrane for conjunctival plasty in the experiment. Fyodorov Journal of Ophthalmic Surgery 2004; (3): 8-12. Russian (Абрамова И. А., Бойко Э. В., Черныш В. Ф. Об использовании амниотической мембраны с целью конъюнкти-вальной пластики в эксперименте. Офтальмохирургия 2004; (3): 8-12).
9. Gundorova RA, Kiseleva OA, Sorokoletova NV. Application of amnionic membrane in ophthalmology. Refractive surgery and ophthalmology 2007; 7 (2): 27-31. Russian (Гун-дорова Р. А., Киселева О. А., Сороколетова Н. В. Применение амниотической мембраны в офтальмологии. Рефракционная хирургия в офтальмологии 2007; 7 (2): 27-31).
10. Lomukhina EA. Experimental and histological substantiation of replacement plastic with alloplant at extensive pterygium: PhD abstracts. Orenburg, 2007; 24 p. Russian (Лому-хина Е. А. Экспериментально-гистологическое обоснование заместительной пластики аллоплантом при обширных пте-ригиумах: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Оренбург, 2007; 24 с.).
11. Kanyukov VN, Stadnikov AA, Lomukhina EA. Peculiarities of microscopical structure of pterygium. Vestnik of the Orenburg State University 2007; (12-2): 119-21. Russian (Канюков В. Н., Стадников А. А., Ломухина Е. А. Особенности микроскопического строения птеригиума. Вестник Оренбургского государственного университета 2007; (12-2): 119-21).
12. Bochkareva AN, Egorov VV, Smoliakova GP, Banshchikov PA. Searches of opportunities of improvement of results of surgical treatment of primary pterygium. Modern technologies in ophthalmology 2016; (2): 213-6. Russian (Бочкарева А. Н., Егоров В. В., Смолякова Г. П., Банщиков П. А. Поиски возможностей улучшения результатов хирургического лечения первичного птеригиума. Современные технологии в офтальмологии 2016; (2): 213-6).
13. Technique of surgical treatment of a pterygium: Patent of RF No. 2611939; 2017/Bochkareva AN, Egorov VV, Smoliakova GP, Banshchikov PA (Russian Federation). No. 2611939; 01.03.2017, Bulletin No. 7. Russian (Способ хирургического лечения птеригиума: пат. 2611939 (РФ); 2017/А. Н. Бочкарева, В. В. Егоров, Г. П. Смолякова, П. А. Банщиков (РФ). №2611939; 01.03.2017, Бюл. № 7).
14. Zhukova OV, Malov VM, Nikolaeva GA. The nature of healing of cuts of conjunctiva, depending on their location and method of fixing the edges: Experimental clinical study. Vestnik of the Orenburg State University 2011; (14): 125-8. Russian (Жукова О. В., Малов В. М., Николаева Г. А. Характер заживления разрезов конъюнктивы в зависимости от их расположения и способа фиксации краев: экспериментально-клиническое исследование. Вестник Оренбургского государственного университета 2011; (14): 125-8).
15. Smotrin SM. Cytological methods of studying the first phase of wound process. Journal of the Grodno State Medical University 2003; (3): 6-9. Russian (Смотрин С. М. Цитологические методы изучения первой фазы раневого процесса. Журнал Гродненского государственного медицинского университета 2003; (3): 6-9).
16. Latypova EA. To the treatment of recurrent pterygium. The Russian Annals of Ophthalmology 2009; 125 (6): 34-6. Russian (Латыпова Э. А. К вопросу о лечении рецидивирующего птеригиума. Вестник офтальмологии 2009; 125 (6): 34-6).
УДК 617.736-007.281-08 Оригинальная статья
ВОЗМОЖНОСТИ ОПТИЧЕСКОЙ КОГЕРЕНТНОЙ ТОМОГРАФИИ В РЕЖИМЕ EN FACE В ПЛАНИРОВАНИИ И ПРОВЕДЕНИИ НАВИГАЦИОННОГО ЛАЗЕРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ СЕРОЗНОЙ ХОРИОРЕТИНОПАТИИ
П. Л. Володин — ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова»» Минздрава России, заведующий отделом лазерной хирургии сетчатки, доктор медицинских наук; Е. В. Иванова — ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова»» Минздрава России, врач-офтальмолог отдела лазерной хирургии сетчатки, кандидат медицинских наук; А. В. Фомин — ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней», младший научный сотрудник; С. Г. Агафонов — ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова»» Минздрава России, врач-офтальмолог приемного отделения; Е. Ю. Полякова — ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова»» Минздрава России, ординатор.
THE POSSIBILITIES OF OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY IN EN FACE MODE IN PLANNING AND CONDUCTING COMPUTER-ASSISTED LASER SURGERY FOR CENTRAL SEROUS CHORIORETINOPATHY
P. L. Volodin — S. Fedorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Head of the Laser Retinal Surgery Department, DSc; E. V. Ivanova — S. Fedorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Ophthalmologist of the Laser Retinal Surgery Department, PhD; A. V. Fomin — Research Institute of Eye Diseases, Junior Researcher; S. G. Agafonov — S. Fedorov Eye Microsurgery Federal State Institution, ophthalmologist of the emergency department; E. Yu. Polyakova — S. Fedorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Resident.
Дата поступления — 15.05.2019 г. Дата принятия в печать — 13.06.2019 г.
Володин П. Л., Иванова Е. В., Фомин А. В., Агафонов С. Г., Полякова Е. Ю. Возможности оптической когерентной томографии в режиме En Face в планировании и проведении навигационного лазерного лечения центральной серозной хориоретинопатии. Саратовский научно-медицинский журнал 2019; 15 (2): 433-442.
Цель: оценить диагностические возможности оптической когерентной томографии (ОКТ) в режиме En Face в планировании и проведении навигационного лечения на лазерной системе Navilas 577s у пациентов с центральной серозной хориоретинопатией (ЦСХРП). Материал и методы. Под наблюдением находились 12 пациентов (12 глаз) с ЦСХРП. Всем пациентам проводили ОКТ высокого разрешения в режиме En Face и выявляли морфологические изменения ретинального пигментного эпителия (РПЭ). Лечение выполняли на лазерной установке Navilas 577s с индивидуальным подбором необходимых энергетических параметров в микроимпульсном режиме. Сроки наблюдения составляли 1, 3 и 6 месяцев. Результаты. По данным ОКТ в режиме En Face у всех пациентов выявлены морфологические изменения РПЭ, что позволило спланировать и провести навигационное лазерное лечение. Через 1, 3 и 6 месяцев после лечения во всех случаях отмечена положительная динамика. Заключение. Метод ОКТ в режиме En Face позволяет детально изучать архитектонику и выявлять патологические изменения РПЭ, которые играют важную роль в развитии ЦСХРП, а также выполнять планирование и проводить топографически ориентированное лечение на навигационной лазерной установке Navilas 577s в области дефектов и отслоек РПЭ.
Ключевые слова: оптическая когерентная томография, режим En Face, микроимпульсное лазерное воздействие, центральная серозная хориоретинопатия.
Volodin PL, Ivanova EV, Fomin AV, AgafonovSG, Polyakova EYu. The possibilities of optical coherence tomography in En Face mode in planning and conducting computer-assisted laser surgery for central serous chorioretinopathy. Saratov Journal of Medical Scientific Research 2019; 15 (2): 433-442.
Purpose: to assess the diagnostic capabilities of optical coherence tomography (OCT) in En Face mode for planning and conducting surgical navigation using Navilas 577s laser system in patients with central serous chorioretinopathy (CSC). Material and Methods. 12 patients (12 eyes) with CSC underwent high-resolution OCT in En Face mode showing morphological changes in the retinal pigment epithelium (RPE). The treatment was performed on Navilas 577s laser device with an individual selection of the necessary energy parameters in the micropulse mode. The follow-up was performed at 1, 3 and 6 months. Results. According to the OCT data in the En Face mode, all patients had morphological changes in RPE, which made it possible to plan and perform computer-assisted laser surgery. 1, 3 and 6 months after treatment, positive dynamics was observed in all cases. Conclusion. The OCT method in En Face mode allows detailed study of architectonics and identifies pathological changes in RPE, which play an important role in the manifestation of CSC, as it enables planning and implementation of topographic-oriented treatment using the Navilas 577s navigation laser system in the areas of RPE detachments.
Key words: optical coherence tomography, En Face mode, micropulse laser exposure, central serous chorioretinopathy.
Введение. Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХРП) — это заболевание центральной зоны сетчатки, характеризующееся многофакторной этиологией, сложным патогенезом, а также взаимосвязью с системными процессами в организме. ЦСХРП часто встречается у лиц молодого трудоспособного возраста, преимущественно мужского пола и приводит к снижению зрения, что подтверждает высокую значимость этой не только медицинской, но и социальной проблемы [1]. В настоящее время этиология и патогенез ЦСХРП остаются предметом научной дискуссии, но на данный момент известно, что важная роль в ее развитии принадлежит локальным дефектам в структуре ретинального пигментного эпителия (РПЭ) с нарушением его барьерной и насосной функций на уровне РПЭ — мембрана Бруха — хориоидея [1-6]. Характерным клиническим признаком патологического процесса при ЦСХРП является развитие серозной отслойки нейроэпителия и/или РПЭ, возникновению которой предшествует просачивание жидкости из хо-риокапилляров через нарушенный гематоретиналь-ный барьер в субретинальное пространство [1-6].
Безусловно, для диагностики патологического процесса высокоинформативным методом является флюоресцентная ангиография (ФАГ), позволяющая выявить точки просачивания красителя. Однако данное обследование сопряжено с возможным развитием определенных побочных эффектов, связанных с отягощенным аллергоанамнезом и соматической патологией. Кроме того, преградой к проведению ФАГ является отсутствие в настоящее время флюоресцеина на территории Российской Федерации. Несмотря на указанные трудности диагностики, необходимо детально оценивать патологические изменения РПЭ, возникающие при ЦСХРП, для патогенетически обоснованного лечения [1, 5-6].
Ответственный автор — Полякова Екатерина Юрьевна
Тел.: +7 (903) 0381738
E-mail: ekaterinapolyakova17@yandex.ru
Одними из первых, кто изучил морфологические изменения РПЭ при ЦСХРП с помощью ФАГ и ОКТ, были Д. С. Мальцев с соавторами. Исследователи описывали наличие зон истончения концевых фрагментов фоторецепторов (менее 30 мкм) в местах расположения отслойки РПЭ. Данные изменения структуры РПЭ на ОКТ соответствовали точкам просачивания на флюоресцентных ангиограммах в 91,6% случаев [7]. Авторами впервые описаны косвенные признаки точек просачивания субретиналь-ной жидкости, выявленные с помощью оКт и ФАГ, а именно: истончение слоя концевых фрагментов фоторецепторов и дилатированный хороидальный сосуд слоя Саттлера и Халлера, прилежащий к мембране Бруха в проекции отслойки РПЭ [7].
Новые возможности в изучении состояния РПЭ и его морфологических изменений при ЦСХРП открывает метод ОКТ в режиме En Face, позволяющий неинвазивно и детально исследовать выделенный слой ткани регулируемой толщины. Данный режим позволяет использовать слой сетчатки толщиной 30 мкм, топологически повторяющий форму РПЭ, и осуществлять (при необходимости) сдвиг этого слоя в аксиальном направлении для выявления дефектов и отслоек РПЭ. Особенностью ОКТ в режиме En Face является регистрация объемной структуры сетчатки и сосудистой сети, что дает возможность не только получать послойное изображение сосудистой сети, но и детально исследовать плотность тканей сетчатки в слое определенной толщины и топологии. Алгоритм SSADA, реализованный в томографе RTVue-100 XR Avanti, основан на анализе декорреля-ции последовательных ОКТ-сканов. Указанный алгоритм дает возможность повысить контрастность результирующего изображения, а также обеспечивает уменьшение чувствительности к осевым микродвижениям во время сканирования. Для оптимальной работы алгоритма ОКТ используется так называемая
технология Dual Track, особенность которой заключается в коррекции движений глаза пациента с помощью автоматической системы наведения — трекинга и в постобработке изображения с помощью МСТ-алгоритма (Motion Correction Technology). При ОКТ-сканировании образуются артефакты, которые могут быть связаны с микродвижениями глаза пациента («сдвиги» и полосы на изображении). При повторном перекрестном сканировании микродвижения точно не повторяются, артефакты не проявляются в тех же местах и ориентированы в другом направлении. Алгоритм МСТ сравнивает полученные изображения, находит зоны искажения и реконструирует с высокой точностью неискаженное изображение, которое отображает структуры сетчатки. После завершения 3D-сканирования алгоритмом программы выделяется слой (En Face Slab) определенной толщины (обычно несколько десятков микрон), привязанный в пространстве к определенной тканевой структуре, например к РПЭ, повторяя топологию строения данной структуры, что отражает название режима: En Face. Данные возможности ОКТ в режиме En Face позволяют исследовать морфологические изменения РПЭ, которые являются причиной развития ЦСХРП.
Современный способ лечения должен быть патогенетически направлен на прицельное воздействие на РПЭ, без нанесения необоснованного повреждения прилежащим тканям. Данными характеристиками обладает лазерная установка с навигационной системой Navilas 577s, оснащенная микроимпульсным режимом, с помощью которой появилась возможность производить наложение данных ОКТ-сканограмм, выполненных в En Face режиме, на цифровую фотографию глазного дна до полного их сопоставления, планировать операцию, а также прицельно и четко воздействовать на патологический очаг за счет точного попадания импульса в необходимую точку, не затрагивая окружающие ткани [8-9]. ОКТ в режиме En Face является неинвазивным и высокоинформативным методом диагностики, позволяющим выявлять морфологические изменения РПЭ, что дает возможность проводить ОКТ-навигационное и топографически ориентированное лазерное воздействие в области дефектов и отслоек РПЭ.
Цель: оценить диагностические возможности ОКТ в режиме En Face в планировании и проведении навигационного лечения на лазерной системе Navilas 577s у пациентов с ЦСХРП.
Материал и методы. Под наблюдением находились 12 пациентов (12 глаз) с ЦСХРП в возрасте от 34 до 55 лет (в среднем 44±2,1 года), из них 10 мужчин и 2 женщины. Пациенты, как правило, предъявляли
жалобы на «затуманивание зрения», нарушение цветового восприятия, искажение изображения (мета-морфопсии), появление «пятна» перед глазом, а также снижение остроты зрения длительностью от 3 до 6 месяцев. В наше исследование не входили пациенты с сопутствующей офтальмологической патологией и тяжелыми соматическими заболеваниями, а также пациенты, которым предварительно было проведено какое-либо лечение по поводу ЦСХРП (лазерное лечение, фотодинамическая терапия, введение ингибиторов ангиогенеза). Исходная максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) составила от 0,5 до 1,0 (в среднем 0,75±0,04).
Всем пациентам кроме рутинного офтальмологического обследования проводили исследования на приборах RTVue-100 XR Avanti производства Optovue с функцией ОКТ по протоколу HD Angio Retina 2х2мм, Angio Retina 3х3мм и HD Angio Retina 6х6мм, а также на приборе Cirrus HD-OCT 5000 (Zeiss, Германия). Для детального анализа выявленной зоны с морфологическими изменениями РПЭ дополнительно проводилось прицельное ОКТ-сканирование в режиме Line. В ходе исследования оценивались: локализация, форма и размер дефектов и отслоек РПЭ. По данным ОКТ, центральная толщина сетчатки (ЦТС) в фовеа составила от 349 до 473 мкм (в среднем 449±10,9 мкм). Компьютерную микропериметрию центральной зоны выполняли с использованием прибора MAIA (Center Vue, США). Светочувствительность (СЧ) центральной зоны составила от 19,3 до 28,7 дБ (в среднем 24±0,78 дБ).
Всем пациентам проведен индивидуальный подбор энергетических параметров селективного и эффективного микроимпульсного режима, рассчитанный с помощью компьютерного моделирования, реализуемый на навигационной лазерной системе Navilas 577s. С целью определения диапазона параметров выполняли компьютерное моделирование. Затем, в зависимости от прозрачности оптических сред и степени пигментации глазного дна, индивидуально каждому пациенту проводили тестирование микроимпульсного режима [8]. После этого с помощью аутофлюоресценции определяли минимальные энергетические параметры, при которых достигается оптимальное воздействие на РПЭ.
На этапе планирования лечения каждому пациенту с помощью программного обеспечения лазерной установки Navilas выполняли цифровую фоторегистрацию глазного дна, затем накладывали ОКТ-сканограммы, выполненные в режиме En Face, на цветную фотографию глазного дна до полного сопоставления (рис. 1а.). В ходе составления плана лечения устанавливали две зоны безопасности, ис-
РЧ * 0
а б в
Рис. 1. Планирование и лечение на навигационной системе Navilas 577s: а — сопоставление оптической когерентной томограммы в режиме En Face с цветной фотографией глазного дна; б — создание индивидуального плана лечения путем постановки лазерных паттернов на дефекты и отслойки ретинального пигментного эпителия, согласно данным оптической когерентной томографии в режиме En Face; в — протокол лечения с индивидуально подобранными параметрами
Рис. 2. Оптическая когерентная томограмма в режиме En Face и линейный скан в режиме Cross Line: а — единичный дефект ретинального пигментного эпителия; б — щелевидная отслойка ретинального пигментного эпителия; в — дефект
и отслойка ретинального пигментного эпителия
ключающие попадание лазерного излучения: одна из них располагалась в области фовеальной ава-скулярной зоны (ФАЗ), другая на диске зрительного нерва. В случае если лазерное лечение проводили в ФАЗ, то зону безопасности устанавливали рядом в произвольном месте. Установка данных зон является обязательной для правильной работы системы автотрекинга. Затем выбирали паттерн из одного или нескольких аппликатов, расположенных вплотную друг к другу без интервала между ними, и покрывали ими полностью зоны дефектов и отслоек РПЭ.
После составления плана лечения и подбора индивидуальных энергетических параметров на навигационной лазерной системе режим активации лазера включали, а затем вручную наводили четкий фокус изображения и с помощью нажатия педали осуществляли лазерное воздействие согласно заданному плану. Лечение проводили на лазерной установке Navilas 577s (OD-Os, Германия) в микроимпульсном режиме. На аппарате Cirrus HD-OCT 5000 (Zeiss, Германия) оценивали динамику течения заболевания. В случае рецидива заболевания диагностический поиск морфологических изменений РПЭ проводили на приборе RTVue-100 XR Avanti производства Optovue в режиме En Face, после чего производили наложение ОКТ-сканограмм на фотографию глазного дна, затем выполняли планирование и проведение операции. Сроки наблюдения составляли 1, 3 и 6 месяцев.
Для статистической обработки данных применяли программы «Excel» (Microsoft 0ffice-2013). Данные представлены в формате М±т. Для оценки зависимости между изученными параметрами использовали коэффициент корреляции Спирмена (rs).
Результаты. При изучении РПЭ у пациентов с острой формой ЦСХРП методом ОКТ в режиме En Face анализировали локальные изменения и дефекты, используя слой толщиной 30 мкм, топологически повторяющий форму РПЭ. По результату анализа данного исследования во всех случаях выявлены морфологические изменения, которые играют важ-
ную роль в развитии ЦСХРП: у 3 пациентов наблюдались единичные дефекты РПЭ (рис. 2а), у 5 пациентов имелись щелевидные отслойки РПЭ (рис. 2б), у 2 пациентов обнаружены множественные дефекты, в 2 случаях сочетание щелевидной отслойки и дефекта РПЭ (рис. 2в).
Для детального исследования выявленной зоны с морфологическими изменениями РПЭ, после обследования в режиме En Face, в ходе исследования проводилось дополнительное прицельное линейное ОКТ-сканирование. По данным линейных ОКТ-сканограмм, у всех пациентов визуализировалась отслойка нейросенсорной сетчатки со скоплением субретинальной жидкости под ней. Высота отслойки нейроэпителия колебалась от 70 до 265 мкм в (среднем 167±11,5 мкм). У 8 пациентов обнаружена щелевидная отслойка РПЭ высотой от 81 до 112 мкм в (среднем 97±2,5 мкм), протяженностью от 257 до 471 мкм (среднем 364±17,8 мкм). Отслойки нейро-и пигментного эпителия сетчатки, а также единичные морфологические дефекты РПЭ, выявленные у 4 пациентов на линейных ОКТ-сканограммах, выполненных в режиме Cross Line, определялись как гипо-рефлективные участки темного цвета. Размеры дефектов РПЭ варьировались в диапазоне от 21 до 159 мкм, при этом преобладала их округлая форма.
Через 1 месяц после проведения лазерного лечения 12 пациентам у десяти из них наблюдалась положительная динамика течения заболевания в виде прилегания нейроэпителия и отслоек РПЭ. МКОЗ повысилась до 0,7±0,01, СЧ центральной зоны увеличилась до 25,2±0,2 дБ, ЦТС в фовеа составила от 268 до 327 мкм (в среднем 297±4,9 мкм). У 2 пациентов отмечена слабоположительная динамика, что потребовало повторного детального диагностическом поиска с помощью ОКТ в режиме En Face.
Через 3 месяца у всех пациентов наблюдалось улучшение функциональных показателей: МКОЗ составила 0,8±0,02; центральная СЧ повысилась до 27,4±0,1 дБ; ЦТС в фовеа составила от 246 до 303 мкм (в среднем 274,0±4,8 мкм). Через 6 месяцев
МКОЗ составила 0,9±0,01. Центральная СЧ составила 29,5±0,1 дБ. ЦТС в фовеа составила от 240 до 300 мкм (в среднем 270±5,0 мкм).
Клинический пример 1. Пациентка О. 50 лет. Диагноз: OD — острая центральная серозная хори-оретинопатия. Обратилась в отдел лазерной хирургии сетчатки ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова»» Минздрава России с жалобами на появление «пятна» перед глазом, а также снижение остроты зрения, длительность симптомов 1 месяц, максимально корригированная острота зрения 0,8. Светочувствительность 25,9 дБ (рис. 3.1 б). После стандартного офтальмологического обследования, методом ОКТ высокого разрешения в режиме En Face диагностированы: обширный дефект РПЭ и отслойка нейросенсорной сетчатки (рис. 3.2а). ЦТС в фовеа 393 мкм. После этапа диагностического поиска проведено планирование лечения, а затем и лазерное воздействие в микроимпульсном режиме с индивидуальным подбором энергетических параметров, аппликаты наносились вплотную друг к другу, полностью покрывая зону дефекта (рис. 3.2б; в). Через 1 месяц после лечения обширный дефект РПЭ практически закрылся, в зоне лазерного воздействия отмечалась гиперплазия РПЭ, а также уменьшение количества субретинальной жидкости, однако динамика была слабо выражена (рис. 3.3). При повторном проведении ОКТ в режиме En Face отмечено появление новой отслойки РПЭ (рис. 3.4а; б), которая отсутствовала до лечения, что являлось показанием для проведения повторного лазерного воздействия (рис. 3.4б; в). Через 2 месяца после повторного лечения динамика положительная, дефект РПЭ полностью закрылся, нейросенсорная сетчатка
б
Рис. 3.1. Данные обследований пациентки О. до лечения: а — оптическая когерентная томограмма в режиме Cross Line; б — компьютерная микропериметрия
а в
Рис. 3.2. Этапы планирования и проведения микроимпульсного лазерного воздействия: а — оптическая когерентная томограмма высокого разрешения в режиме En Face; б — сопоставление оптической когерентной томограммы в режиме En Face с цветной фотографией глазного дна на навигационной лазерной системе Navilas 577s; в — первичный протокол лечения
б
Рис. 3.3. Данные обследований через 1 месяц после микроимпульсного лазерного воздействия: а — оптическая когерентная томограмма в режиме Cross Line; б — компьютерная микропериметрия
Рис. 3.5. Данные обследований через 2 месяца после повторного микроимпульсного лазерного воздействия
а
а
б
а в
Рис. 3.4. Этапы планирования и проведения повторного микроимпульсного лазерного воздействия: а — оптическая когерентная томограмма высокого разрешения в режиме En Face; б — сопоставление ОКТ в режиме En Face с цветной фотографией глазного дна на навигационной лазерной системе Navilas 577s; в — повторный протокол лечения
а
б
Рис. 3.6. Данные обследований через 5 месяцев после повторного микроимпульсного лазерного воздействия
прилежит (рис. 3.5а), МКОЗ 1,0, максимальная ЦТС в фовеа 237 мкм. Светочувствительность повысилась до 27,3 дБ (рис. 3.5б). Через 5 месяцев после повторного лечения динамика стабильно положительная, МКОЗ 1,0, максимальная ЦТС в фовеа 230 мкм (рис. 3.6). Светочувствительность повысилась до 27,5 дБ (рис. 3.6б).
Клинический пример 2. Пациентка Г. 55 лет Диагноз: OS — острая центральная серозная хориоре-тинопатия. Обратилась в отдел лазерной хирургии сетчатки ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова»» Минздрава России с жалобами на снижение остроты зрения и искажение изображения (метаморфопсии), длительность симптомов 3 месяца, максимально корригированная острота зрения 0,9. Светочувствительность 26,4 дБ (рис. 4.1 б). С помощью диагностического метода ОКТ высокого разрешения в режиме En Face диагностирована ще-
б
Рис. 4.1. Данные обследований пациентки Г. до лечения: а — оптическая когерентная томограмма в режиме Cross Line; б — компьютерная микропериметрия
левидная отслойка РПЭ и отслойка нейросенсорной сетчатки (рис. 4.1а; 4.2а). ЦТС в фовеа 486 мкм. Затем произведено планирование и лазерное воздействие в микроимпульсном режиме с индивидуальным подбором энергетических параметров на навигационной лазерной системе Navilas 577s (рис. 4.2). Через 1 месяц после лечения отслойка нейроэпителия полностью прилегла (рис. 4.3а), МКОЗ увеличилась до 1,0, максимальная ЦТС в фовеа 287 мкм. Светочувствительность повысилась до 28,1 дБ (рис. 4.3б). Через 3 месяца после лечения динамика положительная (рис. 4.4), МКОЗ 1,0, максимальная ЦТС в фовеа 287 мкм. Светочувствительность повысилась до 29,0 дБ (рис. 4.4б). Через 6 месяцев после лечения динамика стабильно положительная (рис. 4.5), МКОЗ 1,0, максимальная ЦТС в фовеа 293 мкм. Светочувствительность повысилась до 28,7 дБ (рис. 4.5б).
Рис. 4.2. Этапы планирования и проведения микроимпульсного лазерного воздействия: а — сопоставление оптической когерентной томограммы в режиме En Face с цветной фотографией глазного дна на навигационной лазерной системе Navilas 577s; б — создание индивидуального плана лечения; в — протокол лечения
б
Рис. 4.3. Данные обследований через 1 месяц после микроимпульсного лазерного воздействия: а — оптическая когерентная томограмма в режиме Cross Line; б — компьютерная микропериметрия
Рис. 4.4. Данные обследований через 3 месяца после микроимпульсного лазерного воздействия
Обсуждение. Исходя из современной теории патогенеза ЦСХРП, можно констатировать, что в основе развития и прогрессирования патологического процесса лежит хориоидальная дисфункция, ведущая к распространенной декомпенсации РПЭ, формированию дефектов и отслоек РПЭ, вследствие чего происходит просачивание жидкости из хори-окапилляров и накопление ее в субретинальном пространстве [1-6]. В основе перехода в хроническую форму ЦСХРП важную роль играет нарушение барьерной и насосной функций РПЭ на фоне длительной персистенции субретинальной жидкости, ведущей к деструктивным изменениям пигментного эпителия сетчатки [1-6]. Учитывая перечисленные факторы, для ранней диагностики дефектов и отслоек РПЭ, являющихся причиной возникновения патологического процесса, необходимо прибегать к высокочувствительным и высокоинформативным методам диагностики данных морфологических изменений. Данными характеристиками обладает ОКТ высокого разрешения в режиме En Face, позволяющая с помощью трехмерной визуализации выявить локальные особенности строения РПЭ. С помощью данного диагностического метода возможно перемещать необходимый слой регулируемой толщины в направлении «вверх» или «вниз» под визуальным контролем, анализируя над- и подлежащие структуры. Детальный анализ слоев, получаемых в En Face режиме, зависит от количества В-сканов при построении исходного SD-скана. Плотность ска-нов при ОКТ значительно выше, чем при обычном SD-сканировании, что в совокупности с эффектом применения МСТ-алгоритма обеспечивает лучшую детализацию En Face изображений. Визуально мор-
Рис. 4.5. Данные обследований через 6 месяцев после микроимпульсного лазерного воздействия
б
а
б
фологические дефекты и отслойки РПЭ в режиме En Face отображаются как гипорефлективные темные зоны (области отсутствия или снижения плотности тканевой структуры РПЭ). Отслойки РПЭ соответствуют площади приподнятого слоя пигментного эпителия, а неоднородности в выделенном слое будут соответствовать дефектам (см. рис. 2).
Данные возможности режима En Face позволяют выявить ранее не наблюдавшиеся тонкие детали структуры РПЭ in vivo, что позволяет безопасно диагностировать патологические изменения РПЭ и по косвенным признакам определять топографическое расположение точек просачивания субрети-нальной жидкости, которые, как правило, совпадают с точками «ликеджа» на флюоресцентных ангио-граммах, что открывает новые возможности ОКТ-навигации в планировании прицельного лазерного лечения сетчатки в проекции точки просачивания, не прибегая к ФАГ [4, 7, 10-11].
После этапа диагностического поиска морфологических изменений РПЭ всем пациентам проведено планирование лечения, а затем и лазерное воздействие в микроимпульсном режиме с помощью навигационной системы Navilas 577s.
Судя по результатам исследования, после лечения в двух случаях наблюдалась слабоположительная динамика. Так, у одного пациента через 1 месяц после лечения обширный дефект РПЭ практически закрылся, в зоне лазерного воздействия отмечалась гиперплазия РПЭ, а также фиксировалось уменьшение количества субретинальной жидкости, однако динамика была слабо выражена. При проведении ОКТ в режиме En Face отмечено появление новой отслойки РПЭ, которая отсутствовала до лечения (см. рис. 3.4а; б). Во втором случае через 1 месяц после лечения при диагностическом поиске методом ОКТ в режиме En Face обнаружили, что закрытие дефекта РПЭ произошло не на всем его протяжении. Потому 2 пациентам мы провели повторный сеанс лазерного воздействия в микроимпульсном режиме на навигационной установке Navilas 577s (см. рис. 3.4б; в). В первом случае лазерными аппликатами полностью покрыли зону выявленной щеле-видной отслойки РПЭ. Во втором случае лазерные аппликаты наносили на зоны «незакрытых» морфологических дефектов, немного заходя за их границы и по сравнению с первичным протоколом. У двух пациентов при повторном лечении применяли такие же энергетические параметры микроимпульсного режима, как в первичном протоколе.
Отсутствие положительной и/или наличие слабоположительной динамики в лечении ЦСХРП, наблюдавшиеся в двух случаях, могут быть связаны с несколькими причинами. Первая из них: особенность течения заболевания, которое часто рецидивирует в виде появления дефектов и отслоек РПЭ в «новом» месте. Вторая причина может быть обоснована сложностью подбора индивидуальных энергетических параметров или неполным объемом лазерного лечения, при котором покрывалась не вся площадь морфологических изменений РПЭ. Избежать указанных особенностей лечения позволяет новый, малоинвазивный и высокоточный метод диагностики ОКТ в режиме En Face, который не только дает возможность провести диагностический поиск дефектов и отслоек РПЭ, являющихся причиной ЦСХРП, но и разработать с помощью лазерной системы Navilas 577s индивидуальный план лечения с учетом офтальмоскопической картины и провести прицель-
ное и топографически ориентированное навигационное воздействие. Преимуществом ОКТ-навигации в лечении ЦСХРП на лазерной установке Navilas 577s является высокая избирательность и прецизионность воздействия по всей площади дефектов и отслоек РПЭ с четкой локализацией относительно сосудистой сети без отклонения лазерного луча от ранее запланированной цели.
В некоторых случаях при лечении ЦСХРП требуются повторные сеансы микроимпульсного воздействия, что может быть связано с особенностью заболевания, проведенной диагностики и лечения. Современные диагностические возможности поиска морфологических изменений РПЭ с помощью метода ОКТ позволяют провести прицельное, топографически ориентированное лечение на навигационной лазерной системе Navilas 577s. Данная установка обладает системой трекинга и ретинальной камеры с возможностью использования как цветного, так и инфракрасного режима, что нивелирует избыточное количество бликов и засветов [8]. Такие характеристики лазерной системы позволяют выполнять точное планирование микроимпульсного воздействия с помощью ОКТ-навигации и провести лечение прицельно, с минимальным количеством импульсов воздействовать на зону патологического процесса, не затрагивая окружающие ткани, а также быстро и безопасно, полностью исключив субъективный фактор [8].
Чтобы оценить взаимосвязь между толщиной нейросенсорной сетчатки в фовеа и зрительными функциями после полного прилегания отслоек РПЭ, нейросенсорной сетчатки, а также полного закрытия дефектов РПЭ, мы провели корреляционный анализ между остротой зрения, фовеальной светочувствительностью и толщиной нейроэпителия в фовеа в зависимости от длительности заболевания с использованием коэффициента корреляции Спирмена (гз).
Между МКОЗ и ЦТС до лечения выявлена прямая высокая корреляционная связь (гз=0,9, р<0,001), что свидетельствует о том, что у большей части пациентов при низких зрительных функциях отмечается истончение нейросенсорной сетчатки в фовеа. Кроме того, нами установлена прямая высокая взаимосвязь между МКОЗ и центральной фовеальной светочувствительностью (гз=0,0, р<0,001), что свидетельствует о том, что у большинства пациентов с сниженными показателями МКОЗ отмечается низкая центральная светочувствительность, измеренная в пяти точках в проекции аваскулярной зоны. В ходе исследования выявлена прямая высокая взаимосвязь между ЦТС и фовеальной светочувствительностью (гз=0,8, р<0,001). Исходя из приведенных данных, можно сделать вывод о том, что у пациентов с исходно сниженными значениями толщины нейросенсорной сетчатки в фовеа наблюдается ухудшение показателя центральной светочувствительности.
Проведя корреляционный анализ между длительностью заболевания и МКОЗ после лечения, констатировали их умеренную связь (гз=0,7, р<0,001), что свидетельствует о том, что при увеличении сроков существования заболевания после лечения происходит увеличение зрительных функций не в полном объеме. При корреляционном анализе между фовеальной светочувствительностью и длительностью заболевания выявлена умеренная связь (гз=0,7, р<0,001), что может быть связано с дегенеративными изменениями в структуре хориоретинального ком-
плекса, подтверждаемыми снижением центральной светочувствительности.
Заключение. Метод ОКТ в режиме En Face позволяет детально изучать архитектонику и выявлять патологические изменения РПЭ, играющие важную роль в развитии ЦСХРП, а также выполнять планирование и проводить топографически ориентированное лечение на навигационной лазерной установке Navilas 577 в области дефектов и отслоек РПЭ.
Конфликт интересов отсутствует.
Авторский вклад: концепция и дизайн исследования, получение и обработка данных, анализ и интерпретация результатов, написание статьи — П. Л. Володин, Е. В. Иванова, Е. Ю. Полякова, А. В. Фомин, С. Г. Агафонов; утверждение рукописи для публикации — П. Л. Володин.
References (Литература)
1. lacono P, Toto L, Costanzo E, et al. Pharmacotherapy of Central Serous Chorioretinopathy: A Review of the Current Treatments. Curr Pharm Des 2018; 24 (41): 4864-73.
2. Bonini Filho MA, de Carlo TE, Ferrara D, et al. Association of Choroidal Neovascularization and Central Serous Chorioretinopathy with Optical Coherence Tomography Angiography. JAMA Ophthalmol 2015; 133 (8): 899-906.
3. Costanzo E, Cohen SY, Miere A, et al. Optical Coherence Tomography Angiography in Central Serous Chorioretinopathy. JAMA Ophthalmol 2015; 2015 (8): 134783.
4. Huang D, Jia Y, Gao SS, et al. Optical coherence tomography angiography using the Optovue device. Dev Ophthalmol 2016; 56: 6-12.
5. Schellevis RL, van Dijk EHC, Breukink MB, et al. Exome sequencing in families with chronic central serous chorioretinopathy. Mol Genet Genomic Med 2019 Apr; 7 (4): e00576. Epub 2019 Feb 6.
6. Shin Yl, Won YK, Shin KS, et al. Effect of Serous Retinal Detachment on the Measurement of Axial Length in
Central Serous Chorioretinopathy. Korean J Ophthalmol 2019 Feb; 33 (1): 63-9.
7. Maltsev DS, Kulikov AN. Topographic identification of the percolation point of central serous chorioretinopathy: an advanced approach. Modern technology in ophthalmology 2018; 1: 249-52. Russian (Мальцев Д. С., Куликов А. Н. Топографическая идентификация точки просачивания прицентральной серозной хориоретинопатии: расширенный подход. Современные технологии в офтальмологии 2018; 1: 249-52).
8. Volodin PL, Doga AV, Ivanova EV, et al. The Personalized Approach to the Chronic Central Serous Chorioretinopathy Treatment Based on the Navigated Micropulse Laser Technology. Ophthalmology in Russia 2018; 15 (4): 394404. Russian (Володин П. Л., Дога А. В., Иванова Е. В. и др. Персонализированный подход к лечению хронической центральной серозной хориоретинопатии на основе навигационной технологии микроимпульсного лазерного воздействия. Офтальмология 2018; 15 (4): 394-404).
9. Volodin PL, Ivanova EV, Solomin VA. The possibilities of modern diagnostic methods and computer data processing using the FemtoScan program to identify weak thermal damage of retinal pigment epithelium cells. Laser Medicine 2018; 1: 52-7. Russian (Володин П. Л., Иванова Е. В., Соломин В. А. Возможности современных методов диагностики и компьютерной обработки данных с помощью программы Фемтоскан для выявления слабых термических повреждений клеток ре-тинального пигментного эпителия. Лазерная медицина 2018; 1: 52-7).
10. Hamada M, Ohkoshi K, Inagaki K, et al. Correction to: Visualization of microaneurysms using optical coherence tomography angiography: comparison of OCTA en face, OCT B-scan, oCt en face, FA, and IA images. Jpn J Ophthalmol 2018; 62 (2): 176-8.
11. Panova IE, Shaimov TB, Shaimova VA. Morphometric and angiographic parallel with different variants of the course of Central serous chorioretinopathy. Vestnik of ophthalmology 2017; 2: 11. Russian (Панова И. Е., Шаимов Т. Б., Шаимо-ва В. А. Морфометрические и ангиографические параллели при различных вариантах течения центральной серозной хо-риоретинопатии. Вестник офтальмологии 2017; 2: 11).
УДК 612.821.8 Оригинальная статья
СТАБИЛЬНОСТЬ ПОРОГА ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ЗРИТЕЛЬНОГО АНАЛИЗАТОРА ПРИ ПЯТИ ПОВТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ
М. Ф. Галаутдинов — ФГБУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» Минздрава России, младший научный сотрудник лаборатории нейрофизиологии зрения; Е. М. Гареев — ФГБУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» Минздрава России, старший научный сотрудник, доцент, кандидат биологических наук; Д. И. Ко-шелев — ФГБУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» Минздрава России, заведующий лабораторией нейрофизиологии зрения, доцент, кандидат биологических наук.
STABILITY OF THE ELECTRIC SENSITIVITY THRESHOLD OF THE VISUAL ANALYZER IN CASE OF FIVE REPEATED INVESTIGATIONS
M. F. Galautdinov — Russian Eye and Plastic Surgery Center, Junior Research Assistant of the Laboratory of Neurophysiology of Vision; E. M. Gareev — Russian Eye and Plastic Surgery Center, Senior Research Assistant of the Laboratory of Neurophysiology of Vision, Associate Professor, PhD; D. I. Koshelev — Russian Eye and Plastic Surgery Center, Head of the Laboratory of Neurophysiology of Vision, Associate Professor, PhD.
Дата поступления — 15.05.2019 г. Дата принятия в печать — 13.06.2019 г.
Галаутдинов М. Ф., Гареев Е. М., Кошелев Д. И. Стабильность порога электрической чувствительности зрительного анализатора при пяти повторных исследованиях. Саратовский научно-медицинский журнал 2019; 15 (2): 442-446.
Цель: оценить устойчивость величины порога электрической чувствительности (ПЭЧ) в серии из пяти измерений у пациентов с патологией зрения. Материал и методы. В исследовании приняли участие 66 человек (129 глаз) в возрасте от 12 до 82 лет, с различными офтальмопатологиями и без них. В каждом случае проведена серия из пяти измерений ПЭЧ на аппарате «ЭСОМ-Комет» по стандартной программе. Результаты. Выявлено 5 типологических групп, достоверно различающихся по тенденциям изменения уровня ПЭЧ в ходе пяти последовательных измерений. В 80% случаев последовательные значения ПЭЧ оказывались практически стабильными. В 20% случаев наблюдалась высокая вариабельность ПЭЧ, со значимой тенденцией к постепенному росту уровня ПЭЧ. Анализ взаимосвязи характера последовательных изменений ПЭЧ с диагнозом, возрастом, полом, первоначальным уровнем ПЭЧ значимых связей не выявил. Заключение. Проведенную нами серию измерений можно рассматривать как сильно упрощенную модель наблюдения за состоянием зрительной
