CC BY
10Возможности мультиспиральной компьютерной томографии в послеоперационном обследовании пациентов, перенесших коронарное шунтирование Никонова М. Э., Федотенков И.С., Ширяев А. А., Акчурин Р. С.
ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздравсоцразвития РФ, г. Москва
Capacities of multidetector spiral computed tomography in the planning and postoperative examination of patients undergoing coronary artery bypass surgery Nikonova M. E., Fedotenkov I. S., Shiryaev A. A., Akchurin R. S.
Russian Cardiology Research-and-Practical Complex, Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation, Moscow
Многочисленные исследования показывают, что МСКТ-шунтография становится альтернативой инвазивной коронаро-графии в выявлении стенозов и окклюзий коронарных шунтов.
В исследовании проводилась ретроспективная оценка проходимости аортокоронарных и маммарно-коронарных шунтов методом МСКТ-шунтографии. Были обследованы 85 (327 шунтов) пациентов, перенесших операцию аортокоронарного и маммарно-коронарного шунтирования, которым выполнялась МСКТ-шунтография в течение 3 лет после операции. В первый год после операции 18 пациентам со стенотическими изменениями шунтов по данным МСКТ была выполнена интервенционная коронарография (чувствительность и специфичность метода составила 100%). Также проводилось сопоставление результатов клинико-инструментального обследования больных с несостоятельностью шунтов по данным МСКТ. Было выявлено, что МСКТ-шунтография является единственным неинвазивным методом оценки раннего закрытия коронарных шунтов, как при отсутствии четких признаков ишемии миокарда по данным нагрузочных проб, так и при наличии возобновившейся стенокардии.
Появление новых подходов к хирургическому лечению ише-мической болезни сердца делает актуальным поиск современных высокотехнологичных методов неинвазивной диагностики, позволяющих точно оценить состояние просвета коронарных артерий и миокарда левого желудочка (ЛЖ) до оперативного вмешательства и адекватно оценить результаты в послеоперационном периоде.
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) является одним из признанных методов диагностики сердечно-со-
Multiple investigations show that multidetector spiral computed tomography (MSCT) bypass grafting becomes an alternative to invasive coronary angiography in detecting coronary graft stenoses and occlusions. The investigation retrospectively estimated the patency of aortocoronary and mammary coronary artery anastomoses by MSCT bypass grafting. Examinations were made in 85 (326 anastomoses) patients who had undergone aorto-coronary and mammary coronary artery bypass surgery and had MSCT bypass grafting within 3 years after the surgery. In the first year following the surgery, 18 patients with graft stenotic changes, as evidenced by MSCT, underwent intervention coronary angiography, the sensitivity and specificity of which was 100%. The results of clinical and instrumental examinations were also compared with graft incompetence, as shown on MSCT that revealed that MSCT bypass grafting was the only noninvasive technique to evaluate early coronary graft closure both in the absence of clear signs of myocardial ischemia according to the data of exercise tests and in the presence of recurrent angina pectoris.
артерий, венозных и артериальных шунтов неинвазивными методами, прежде всего с помощью МСКТ [1]. Появилась методика МСКТ-ангиографии, которую используют для оценки состояния коронарных артерий и проходимости венозных и артериальных коронарных шунтов [2, 3].
Ключевые слова: МСКТ-шунтография, интервенционная ангиография, коронарное шунтирование Index terms: multidetector spiral computed tomography, intervention coronary angiography, coronary artery bypass surgery
судистых заболеваний. Уникальность этого метода состоит в возможности получения при одном исследовании исчерпывающей информации о морфологии сердца и состоянии коронарного кровотока. Традиционно для визуализации коронарных артерий и шунтов использовали интервенционную коронароангиографию (КАГ), которая и теперь остается «золотым стандартом» диагностики. Однако за последние 20 лет благодаря совершенствованию методов лучевой диагностики появилась возможность получить изображения коронарных
В настоящее время МСКТ-ан-гиографию повсеместно используют в клинической практике.
Учитывая большое число операций реваскуляризации миокарда, выполняемых во всем мире, потребность в определении групп пациентов с наличием показаний к хирургическому лечению ИБС и контроле за состоянием проходимости шунтов велика.
По данным некоторых исследований [4], МСКТ-коронаро-ангиография может быть использована как альтернатива ин-вазивной коронароангиографии при планировании коронарного шунтирования, однако число пациентов в этих исследованиях было невелико (50), кроме того, в данных работах не было представлено чётких критериев отбора пациентов для хирургического лечения ИБС по данным МСКТ.
При определении окклюзий коронарных шунтов МСКТ демонстрирует 100% чувствительность и специфичность [5, 6]; в определении стенотических изменений коронарных шунтов результаты МСКТ противоречивы: по данным K. Nieman и соавт. [7], чувствительность варьирует от 70 до 90%, специфичность - от 88 до 90%, по данным U. Hoffmann и соавт. [8], составляет 100 и 99% соответственно.
В раннем послеоперационном периоде МСКТ позволяет выявить различные послеоперационные осложнения, такие как медиастинит, перикардит, воспалительные изменения грудины, мягких тканей, легких, тромбоэмболию легочной артерии.
Количество работ по использованию МСКТ для определения дефектов перфузии миокарда ЛЖ ограниченно, однако имеющиеся данные демонстрируют хорошую корреляцию результатов МСКТ и сцинтиграфии миокарда [9, 10].
При МСКТ применяют ретроспективную кардиосинхрони-зацию, которая позволяет в полной мере использовать преимущества объемной томографии.
Задержка дыхания - на глубине вдоха или выдоха.
Обработка данных - выполнение мультипланарных реконструкций, трёхмерных реконструкций, реконструкций максимальной интенсивности.
Для обработки изображений шунтов обычно используют многоплоскостные реконструкции (МРК) по ходу шунтов. Возможно применение проекций максимальной интенсивности (М1Р), однако для шунтов их значимость не столь велика, как для визуализации коронарных артерий. Для наглядности получаемой информации используется методика построения объёмных изображений - объёмный рендеринг.
При оценке состояния мамма-рно-коронарных и аортокоронар-ных шунтов можно со 100% точностью [11] диагностировать окклюзии (рис. 1). Необходимо проводить детальное исследование состояния просвета шунтов на протяжении для определения участков возможного стенозиро-вания (рис. 2). Крайне тщательно необходимо визуализировать состояние проксимальных и дис-тальных анастомозов, так как именно там зачастую выявляются участки стенозирования (рис. 3). В связи с успехами эндоваску-лярной хирургии все чаще применяют баллонную ангиопластику и стентирование стенозиро-ванных или окклюзированных сегментов шунтов. В этом случае МСКТ можно использовать для неинвазивного контроля за проходимостью стентов (рис. 4). Метод МСКТ позволяет определять топографию аортокоронарных и маммарно-коронарных шунтов и расположение сложных искусственных и естественных конструкций (У-образные шунты, секвенциальные шунты, конструкции из аутоартерий и вен), что особенно важно при проведении повторных операций на сердце (рис. 5).
В отделе томографии НИИ клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова РКНПК было
При использовании 4-спиральных компьютерных томографов (КТ) толщина томографического среза должна составлять 1,25-1,5 мм, для 16-64-спиральных КТ 0,5-0,625 мм. В этом случае существенно улучшается пространственное разрешение по оси Ъ (направление движения стола томографа). Исследования на 320-640-спиральных томографах с шириной детектора 16 см выполняются с шириной среза 0,5 см без движения стола. Определение времени реконструкции данных относительно фазы сердечного цикла при МСКТ-шун-тографии не столь критично, как для исследования коронарных артерий. Обычно используется реконструкция в фазу диастолы (80%), некоторые КТ обладают опцией автоматического определения оптимальной фазы реконструкции.
Можно предложить следующий протокол проведения МСКТ-шунтографии с использованием 4-64-спиральных компьютерных томографов.
Положение пациента - лёжа на спине, головой вперёд (без движения стола для 320-640-спи-ральных КТ).
Направление исследования -от головы к ногам.
Томограмма - фронтальная.
Необходима кардиосинхро-низация.
Объём исследования - от уровня яремной вырезки до основания сердца.
Режим проведения томографии - спиральный (для МСКТ 320-640 - объемный режим).
Фазы исследования - натив-ная, артериальная.
Толщина томографического среза: для 4-спирального МСКТ составляет 1,25-1,5 мм, 64-спи-рального - 0,5-0,6 мм.
Внутривенное контрастирование - болюсное введение контрастного препарата со скоростью 3,0 - 5,0 мл/с.
Объём контрастного препарата для 4-спирального МСКТ составляет 120-150 мл, 64-спираль-ного - 70-100 мл.
Рис. 1. Метод МСКТ. Объёмный рендеринг: а - окклюзии венозных шунтов к правой коронарной артерии (ПКА) и огибающей артерии (стрелки), функционирующий маммарно-коронарный шунт к передней нисходящей артерии (ПНА); б - окклюзия маммарно-коронарного шунта к ПНА (стрелка), функционирующие венозные шунты к ПКА, диагональной артерии и артерии тупого края.
б
Рис. 2. Метод МСКТ: а - объёмный рендеринг; стеноз 90% в дистальном сегменте венозного шунта к ПКА (стрелка), 3D-реконструкция; б - многоплоскостная реконструкция; стеноз 90% в дистальном сегменте венозного шунта к ПКА (стрелка); в - многоплоскостная реконструкция; стеноз 60% в проксимальном сегменте венозного шунта к диагональной артерии (стрелка).
проведено исследование по изучению роли МСКТ в оценке проходимости коронарных шунтов и динамическом наблюдении за пациентами в течение трех лет [12].
Материал и методы
В исследование были включены 85 пациентов (67 мужчин, 18 женщин) в возрасте от 40 до 67 лет (средний возраст 61 ±8 лет), которым была проведена операция коронарного шунтирования. У всех пациентов до операции была стенокардия III—IV функционального класса, 47 пациентов ранее перенесли инфаркт миокарда. Операция аортокоро-нарного шунтирования (АКШ) с использованием только ауто-венозных шунтов была выполнена 8 пациентам, 2 пациентам проведено только маммарно-ко-ронарное шунтирование (МКШ), 1 пациент перенёс бимаммарное шунтирование, 74 пациентам выполнили АКШ и МКШ.
Всем пациентам в течение 3 лет после операции проводили МСКТ-шунтографию на томографах Somatom Sensation 4 («Siemens») и Aquilion 64 («Toshiba») по описанному выше протоколу. Данные МСКТ сопоставлялись с результатами КАГ, ВЭМ и суточным мониторирова-нием ЭКГ.
Результаты и обсуждение
Оценку результатов обследования пациентов проводили по данным ретроспективного анализа в период с 2005 по 2008 г. В первый год после операции коронарного шунтирования 18 пациентам наряду с МСКТ-шунто-графией была проведена селективная шунтография, показанием к ее проведению явилось наличие стенотических изменений шунтов по данным МСКТ.
Всего было проанализировано состояние 40 венозных и 18 маммарных шунтов.
Метод МСКТ продемонстрировал высокую точность в оценке проходимости коронарных шунтов по сравнению с данными селективной шунтографии.
Рис. 3. Метод МСКТ. Объёмный рендеринг. Стеноз 60% в месте проксимального анастомоза венозного шунта к ПКА (стрелка).
Рис. 5. Метод МСКТ. Объёмный рендеринг: а - секвенциальный шунт к ДА и АТК (стрелки указывают места дистальных анастомозов); б - У-образный венозный шунт к ПНА и АТК (стрелки указывают две бранши шунта).
В 13 из 40 венозных шунтов по данным МСКТ были выявлены проксимальные окклюзии, в 18 шунтах обнаружены гемоди-намически значимые стенозы, что соответствовало данным селективной шунтографии. По результатам нашего исследования чувствительность и специфичность метода МСКТ в оценке проходимости аортокоронарных венозных шунтов составили 100%.
Окклюзии маммарных шунтов были выявлены в 5 случаях, селективная шунтография выполнялась лишь двум пациентам с наличием сопутствующих сте-нотических изменений в аорто-коронарных венозных шунтах. По данным селективной шунто-графии обе окклюзии маммарно-коронарных шунтов были подтверждены.
При оценке состояния мам-марных и аутоартериальных шунтов с использованием 4-спи-рального компьютерного томографа зачастую возникали сложности в визуализации шунтов на протяжении из-за наличия множественных артефактов от металлических скобок по ходу шунтов, однако при проведении исследований на 64-спиральном КТ данных сложностей не возникало из-за меньшей толщины томографического среза и использования специальных фильтров для подавления артефактов от металла.
При оценке проходимости шунтов методом МСКТ всего
Несостоятельность маммарных и аортокоронарных шунтов в зависимости от бассейна шунтированной артерии
Бассейн шунтирования Всего Работает Стеноз Окклюзия
ПНА, МКШ 77 72 0 5
ДА, АКШ 61 41 4 16
ОА, АКШ 112 86 7 19
ПКА, АКШ 77 50 7 20
Итого 327 249 18 60
было изучено состояние 327 шунтов, из них 77 - артериальных (маммарных) и 250 - венозных. Согласно многочисленным исследованиям, несостоятельность маммарных шунтов выявляется намного реже, чем венозных, что подтвердило наше исследование -выявлено 5 окклюзий. Оценка проходимости венозных шунтов в зависимости от бассейна шунтированной артерии не показала значимых различий в количестве измененных шунтов. Окклюзии и стенотические изменения венозных шунтов к диагональной артерии (ДА), огибающей артерии (ОА), артерии тупого края (АТК) и правой коронарной артерии (ПКА) имели примерно одинаковую частоту (см. таблицу). Венозные шунты чаще подвергаются стенотическим изменениям и окклюзиям.
В первый год после операций АКШ и МКШ было выявлено наибольшее количество окклю-зированных шунтов - 20% венозных и 2,9% маммарных, на второй год окклюзии венозных шунтов обнаружены в 6,25%,
маммарных - в 3% случаев, на третий год была выявлена окклюзия 4,4% венозных шунтов (рис. 6).
Данные МСКТ-шунтографии не коррелировали с данными клинико-инструментального обследования, проведенного в динамике. Из 85 обследованных пациентов нагрузочную пробу на велоэргометре проводили 37 пациентам, однако оценка полученных данных в ряде случаев оказалась малоинформативной из-за недоведения пробы до диагностических критериев вследствие усталости пациентов или значительного подъёма артериального давления. Корреляционный анализ выявил отсутствие взаимосвязи между данными нагрузочной пробы и результатами МСКТ-шунтографии (г =0,28, р = 0,47).
Жалобы на боли в области сердца в первый год после операции предъявляли 35 пациентов, при этом у 76% из них боли не были связаны с физической нагрузкой, а характер болевых ощущений отличался от характера
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
20
2,9
6,25
1-й год п/о 2-й год п/о
□ % окклюзий венозных шунтов
□ % окклюзий артериальных шунтов
4,4
Рис. 6. Динамика частоты развития окклюзий артери-1 альных и веноз-3-й год п/о ных шунтов.
0
3
болей до операции. Анализ данных суточного мониторирования ЭКГ не выявил диагностически значимых эпизодов ишемии ни у одного пациента.
Таким образом, наше исследование и работы других авторов указывают на высокую чувствительность и специфичность (95-100%) МСКТ в оценке проходимости аортокоронарных шунтов.
Как известно, возобновление приступов стенокардии в первый год после операции АКШ вызвано прежде всего нарушением проходимости шунтов, а не прогрессированием атероскле-ротического процесса в коронарных артериях. Корреляционный анализ выявил отсутствие взаимосвязи между данными нагрузочной пробы и наличием окклюзий шунтов. Таким образом, результаты велоэргометрии и суточного мониторирования ЭКГ в большинстве случаев не позволяют заподозрить нарушения проходимости шунтов. Это доказывает, что проведение шунтографии с помощью МСКТ показано пациентам как с возобновлением стенокардии в раннем послеоперационном периоде, так и при отсутствии у них четких признаков ишемии миокарда по данным нагрузочных проб.
Заключение
На сегодняшний день МСКТ-шунтография является методом выбора в обследовании пациентов после операции коронарного шунтирования. Неинвазивность методики и объём получаемой дополнительной информации о состоянии коронарного русла, грудины, средостения, аорты и лёгочной артерии делают её «золотым стандартом» неинва-зивной шунтографии.
Литература
1. Календер В. Компьютерная томография. - М.: Техносфера, 2006. - С. 344.
2. Терновой С.К., Синицын В.Е. Спиральная компьютерная и электронно-лучевая ангиография. - М.: Видар, 1998. -С. 144.
3. Sinitsyn V.E., Achenbach S. Electron Beam Computed Tomography // Coronary Radiology; ed. M. Oudkerk. - Berlin: Springer, 2004. - P. 8.
4. Harinder Singh Bedi, Jeet Amol Singh Gill, Sandeep Singh Bakshi. Can we perform coronary artery bypass grafting on the basis of computed tomographic angiography alone? A comparison with conventional coronary angiography // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2008. - Vol. 33. -P. 633- 638.
5. Martuscelli E., Romagnoli A., DEliseo A. et al. Evaluation of venous and arterial conduit patency by 16-slice spiral computed tomography // Circulation. - 2004. - Vol. 110. -P 3234-3238.
6. Schlosser T., Konorza T., Hu-nold P. et al. Noninvasive visualization of coronary artery bypass grafts using 16-detector row computed tomography //J. Am. Coll. Cardiol. - 2004. - Vol. 44. -P. 1224-1229.
7. Nieman K., Oudkerk M., Rens-ingBJ. et al. Coronary angiography with multi-slice computed tomography //Lancet. - 2001. -Vol. 357. - P. 599 -603.
8. Hoffmann U., Ferencik M., Cu-ry R. C., Pena A. J. Coronary CT Angiography //J. Nuclear Med. -2006. - Vol. 47, № 5. - P 797-806.
9. Терновой С.К., Веселова Т.Н., Синицын В.Е. и др. Роль мульти-спиральной компьютерной томографии в диагностике инфаркта миокарда // Кардиология. - 2008. - № 1. - С. 4-8.
10.Cury R.C., Nieman K., Shapiro M.D. et al. Comprehensive cardiac CT study: Evaluation of coronary arteries, left ventricular function, and myocardial perfusion - Is it possible? // J. Nuclear Cardiol. -2007. - Vol. 14. -P. 229-243.
11.Riccardo M., Liguori С., Pierlu-igi R. Coronary artery bypass grafts and MDCT imaging: What to know and what to look for // Eur. Radiol. - 2007. -Vol. 17. - P. 3166-3178.
12. Веселова Т.Н., Синицын В.Е., Федотенков И.С. Роль электронно-лучевой томографии в оценке проходимости аорто-коронарных шунтов. Результаты трехлетнего наблюдения // Тер. арх. - 2003. - Т. 75, № 4. - С. 15-19.
Поступила 11.04.2011
