CC BY
4УДК: 616-073.75-617.547
Джалилов Ф.Р.
Тухтаев Ж. Т.
Мамаджанов К.Х.
Ботиров Н. Т.
Абдулазизов О.Н.
Андижанский государственный медицинский институт
ВОЗМОЖНОСТИ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ В ИЗУЧЕНИИ СОСТОЯНИЯ ЗАДНЕЙ ПРОДОЛЬНОЙ СВЯЗКИ ПРИ ПОЯСНИЧНОМ ОСТЕОХОНДРОЗЕ
Резюме: По одним данным в 70 % случаев. по другим — в 47 % причиной возникновения синдрома боли в нижней части спины (синдрома БНЧС) является лигаментоз связок пояснич-но-крестцового отдела позвоночника. в частности. подвздошно-поясничной связки (ППС). задней длинной крестцово-подвздошной связки (ЗДКПС). крестцово-бугорной связки (КБС).
Какого-либо системного подхода. учитывающего возможности различных методов визуализации применительно к лигаментоз-индуцированному синдрому БНЧС. до сих пор не предложено. в связи с чем возникает необходимость в разработке соответствующего диагностического алгоритма.
Ключевые слова: лучевая диагностика, продольная связь, поясничной остеохондроз.
Jalilov F.R.
Tukhtaev Zh.T.
Mamadzhanov K.Kh.
Botirov N.T.
Abdulazizov O.N.
Andijan State Medical Institute
POSSIBILITIES OF RADIATION DIAGNOSTICS IN STUDYING THE STATE OF THE POSTERIAL LONGITUDINAL LONGUE IN LUMBAR
OSTEOCHONDROSIS
Resume: According to some data, in 70% of cases. according to others -in 47% of cases, the cause of pain syndrome in the lower back (LBP syndrome) is ligamentosis of the ligaments of the lumbosacral spine. in particular. the iliolumbar ligament (PPS). posterior long sacroiliac ligament (PDKPS). sacro-tuberous ligament (CSL).
Any systematic approach. taking into account the possibilities of various imaging methods in relation to ligamentosis-induced LNCS syndrome. has not yet been suggested. in this connection, it becomes necessary to develop an appropriate diagnostic algorithm.
Key words: radiation diagnostics, longitudinal connection, lumbar osteochondrosis.
Актуальность. В настоящее время доказанными считается, что остеохондроз позвоночника - наиболее тяжелая форма дегенеративно -дистрофического поражения позвоночника. В основе этого процесса лежит дегенерация межпозвонкового диска с последующим вовлечением тел смежных позвонков, меж позвонковых суставов, внутриканального связочного аппарата, спинного мозга, его корешков и нервно рефлекторных механизмов (1,3,6,7).
Наиболее распространённым и самым тяжелым проявлением остеохондроза позвоночника являются грыжи меж позвонковых дисков. Болезнь возникает результате разрыва межпозвонкового дика. Образуется при этом грыжа, выпячиваясь назад и в сторону, давит на заднюю продольную связку, спинной мозг, корешки спинного мозга и вызывает воспаление, сопровождающееся отеком (3,4,7,11).
Современные программы определения состояния задней продольной связки при поясничном остеохондрозе выбраны нами из вышеперечисленных поражений и включают в себя как традиционные, так и современные методы лучевых исследований. Внедрение в практику магнитно-резонансной томографии (МРТ), включая мультипланарные спин - эхо (SE) и градиент - эхо (GSE) последовательности, делает МРТ наиболее чувствительным, а значит, и наиболее ценным методом в диагностике и оценке структурных изменений внутриканального связочного аппарата (4,5,8,9,10,12).
Целью настоящего исследования является изучение состояния задней продольной связки поясничного отдела позвоночника при остеохондрозе и определить виды его изменений рентгенологическими и МРТ методами исследования.
Материалы и методы. Материалами нашей работы служили 153 больных с признаками остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, в возрасте от 20 до 70 лет (73 мужчин и 80 женщин) со сроком давности болезни от одного месяца до 15 лет, с различными клиническими расстройствами, свойственными заболеваниям дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника.
Исследования проводили на ЯМРТ «MAGNETON OPEN VIVA» фирмы «SIEMENS» (Германия), мощностью магнитного поля 0,2 тесла МРТ проводили с использованием специальных поверхностных катушек типа «Body-SP». Методика исследования включала получении T1w и T2w
и протон -взвешенных (PD) изображение с использованием спин - эхо () и градиент - эхо () последовательностей. Контрастность между различными тканями изменяли, увеличивая или уменьшая повторения () и эхо (). Сканирование выполнялось в положении больного лежа на спине в сагиттальной и трансверзальной плоскостях. На полученных сканограммах оценивали характер МРТ -сигнала от структур внутриканального связочного аппарата, грыж межпозвонкового диска, их уровень поражения и состояние контуров.
Результаты и обсуждения. При рентгенологическом исследовании у всех больных обнаружен остеохондроз межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника. Патологический процесс охватывал обычно 1 до 2-3 межпозвонковых дисков.
На рентгенограммах наблюдалось уменьшение высоты межпозвонкового диска, склеротические изменения в субхондральной части позвонков, неравномерность и склерозирование хрящевых пластинок, краевые компактные остеофиты, наличие хрящевых грыж, нередко окруженных склеротической каймой обызвествление задней продольной связки.
На уровне измененной задней продольной связкы определялась полоса обызвествления шириной 3-8 мм, которая хорошо выявлялась в боковых проекциях обзорной рентгенограммы позвоночника. Она вплотную прилегает к передней стенке позвоночного канала, соответствуеющей анатомическому расположению задней продольной связке данные литературы (4,9) и результаты нашего рентгенологического исследование в достаточно полном объеме не дают оценить, все составляющие компоненты межпозвонковых дисков и задней продольной связки, которые можно отчетливо обнаружить МРТ - методов исследования.
К наиболее ранним дегенеративным изменениям межпозвонковых дисков (МД) относятся: снижение МРТ -сигнала от МД, потеря дифференциации между пульпозным ядром и фиброзным кольцом на Т^ и T2w дегидратация диска. При далеко зашедшем поражении МД, кроме перечисленных рентгенологических признаков, МРТ дает возможность дифференцировать протрузию и глубину пролабирования диска в позвоночный канал, определить наличие разрыва фиброзного кольца, определить состояние задней продольной связки и др. Глубина пролабирования диска в позвоночный канал приведена в таблице 1.
Таблица 1.
Пролабирование грыж межпозвонкового диска в позвоночный канал с _ее латерализацией._
Размер Пол Варианты грыж межпозвонковых дисков Количество
грыж (в Медианная Парамедианная заднебоковая больных
мм) Влево Вправо Влево Вправо По полу абс В%
До 3 (протрузия) М 2 1 2 - 1 6 12 7,8
Ж 2 2 2 - - 6
4-6 М 6 9 6 1 1 23 49 32.1
Ж 5 9 8 1 3 26
7-9 М 5 5 7 2 3 22 53 34,6
Ж 2 6 4 - 1 13
10-12 М 2 4 3 3 2 14 27 17,7
Ж 2 6 4 - 1 13
Выше 12 М 1 3 4 - - 8 12 7,9
Ж 1 1 1 - 1 4
Всего М 16 22 22 6 7 73 153 100
Ж 17 27 23 3 10 80
Количество Абс 33 49 45 9 17 153
больных В% 21,6 32,0 29,4 5,9 11,1 100
Первыми проявлениями дегидратации диска являются изменение нормальной ращелины, снижение сигнала T2w режиме от структуре пульпозного ядра. При этом происходит выпячивание структур фиброзного кольца без нарушения целостности (4,5). Интенсивность МРТ - сингнала выбухающей части диска, как правило, не отличается от невыбухающей. Грыжевые выпячивания обычно бывают от нескольких миллиметров до полутора сантиметров, что отчетливо видно на сагиттальных сканах в режиме T2w как зона с низким сигналом на фоне яркого сигнала от дурального мешка. При этом отмечается компрессия задней продольной связки и виден усиленный МРТ - сигнал выше и ниже грыжи. Режим T2w дает хороший контраст между пульпозным ядром и фиброзным кольцом и возможность дифференцировать разрыв фиброзного кольца и протрузию без разрыва. Выпячивание тканей МД на задней контур тела позвонка в спинно - мозговой канал до 3 мм, именуемое протрузией набюлдалось в 7,8% (12 чел.) случаях исследований. В основном грыжа МД регистрировалась глубиной 4-9 мм в 66,7% (102 чел.), 10-12 мм - 77,7% (27 чел.) а выше 12 мм наблюдалось в 7,9% (12 чел.) случаев. При этом грыжа в медианном варианте встречалась в 21,6% (33 чел.) случаях, парамедианном - 61,4% (94 чел.) и в заднебоковом варианте - 17,0% (26 чел.) случаев.
При разрыве волокон фиброзного кольца происходит пролабирование пульпоозного ядра сублигаментарно. Задняя продольная связка МРТ хорошо ограничена и представлена в виде черной лентовидной структуры, которая прилежит к костям и фиброзному кольцу. Грыжа МД, находясь сублигаментарно, соприкасается с задней продолной связкой, и вызывает следующие варианты МРТ - признаков изменений ЗПС в возрастном аспекте которые описаны в таблице 2.
Таблица 2.
Изменения задней продольной связки в возрастном аспекте
Размер грыж (в мм) Пол Задняя п родольная связка Количество больных
Оттягивание Уплотнение Истончение Разрыв
По полу абс В%
ДО 20 лет М 1 - - - 1 1 0.6
Ж - - - - -
21-30 М 3 8 6 6(2) 23(2) 34(3) 22,2 (2,0)
Ж 2 6 2 1(1) 11(1)
31-40 М 2 12 3(1) 5 22(1) 44(2) 29,4 (1,3)
Ж 2 12 3(1) 5 22(1)
41-50 М - 5 2(1) 6 13(1) 36(2) 23,3 (1,3)
Ж 1 9 7(1) 6 23(1)
51-60 М - 3 2 2 7 22 14,2
Ж 1 5 4 5 15
61-70 М - 3 1 3 7 15(1) 9,7 (0,6)
Ж - 2 3 3(1) 8(1)
Старше 70 лет М - - - - - 1 0,6
Ж - - - 1 1
Всего М 6 30 15(2) 22(2) 73(4) 153 (8) 100 (5,2)
Ж 6 34 19(2) 21(2) 80(4)
Количество больных Абс 12 64 34(4) 43(4) 153(8)
В% 7,9 41,8 22,2 (2,6) 28,1 (2,:) 100 (5,2)
Примечание: В (5,2%) случаях истончение одного уровня сочеталось с разрывом другого уровня, которые указаны в скобках.
В наших наблюдениях отмечались оттягивание, уплотнение, источнение и разрыв задней продольной связки. Оттягивание задней продольной связки регистрировано в 7,9% (12 чел.) случаев, уплотнений -41,8 % (64 ччел.), источнение - в 22,2% (34 чел.) и разрыв - в 28,1 % (43 чел.) случаев. Поражение задней продольной связки были в основном в
возрасте от 21 до 60 леь - 89% (136 чел.) у больных младше 20 и старше 60 лет - 10,9% (17 чел.) случаев.
Уровень поражения и состояния задней продольной связки иллюстрировано в таблице 3.
Таблица 3.
Уровень поражения и состояние задней продольной связки.
Размер грыж (в мм) Пол Задняя п родольная связка Количество больных
Оттягивание Уплотнение Истончение Разрыв
По полу абс В%
Ь4-Ь5 М 2 16 8 9(1) 35(1) 72(2) 47,0(1,3)
Ж 3 18 8(1) 8 37(1)
Ь5-Б1 М 2 10 5(1) 7 24(1) 47(2) 30,7 (1,3)
Ж 2 6 2 1(1) 11(1)
Ь3-Ь4 М - 2 0(1) 2 4(1) 10(2) 6,5 (1,3)
Ж - 2 1(1) 3 6(1)
Ь2-Ь3 М - - 2 2 4 9 5,8
Ж - 1 2 2 5
Ь1-Ь2 М 1 1 - 1 3 7 4,8
Ж - - 2 2 4
На нескольких уровнях М 1 1 - 1(1) 3(1) 8(2) 5,2(1,3)
Ж - - 3 2(1) 5(1)
Всего М 6 30 15(2) 22(2) 73(4) 153 (8) 100 (5,2)
Ж - 34 19(2) 21(2) 80(4)
Количество больных Абс 12 64 34(4) 43(4) 153(8)
В% 7,9 41,8 22,2 (2,6) 28,1 (2,6) 100 (5,2)
В таблице 3 следует отметить, что в основном поражение МД и соответственно задней продольной связки на уровнях L4 -L5 - 47% (72 чел) и L5-S1 - 30,7% ( 47 чел.) случаев. На других уровнях регистрировано всего лишь 15,8% (24 чел.) случаев. Из них в 5.»% (8 чел.) случаев поражение происходило на нескольких уровнях.
Клиническая симптоматика при пролабировании МД с вовлечением задней продольной связки была вариабельна и не всегда зависела от величины грыжи и состояния задней продольной связки. В некоторых случаях мы наблюдали медианные протрузии, которые не вызывали никаких клинических проявлений. При оценке МРТ данных следует уделять внимание не только размеру грыжи, но и состоянию задней продольной связки.
Выводы. Pентгенологическое исследование дают возможность оценит плотные (обызвествления) структурные нарушения межпозвонковых дисков. Однако ограничены в оценке визуализации содержимого межпозвонкового диска и дурального мешка.
MPT дает возможность дифференцировать протрузии и пролабирования дисков с вовлечением задней продольной связки более отчетливо, чем другие методики. Позволяет точно установить стадию и степень изменений.
При помощи MPT исследования удается определить уровень поражения и дифференцировать различные состояния задней продольной связки.
MPT исследование следует начинать с использования программы (SE) последовательности в режим T2w в сагиттальной проекции. Затем в трансверзальной проекции в режиме T1w в зависимости от ситуации.
Использованные источники:
1. Aльтман З.Б. анатомические и рентгенологические исследования при дегенеративно-дистрофических поражениях межпозвонковых суставов // Aвтореф.дисс.канд. Л., 1963.
2. Васильев A.^^, Витько Н.К. Комплексная томография в диагностике дегенеративных измнений позвоночника M., 2000, 116с.
3. Курбанов H.M., Ботиров H.T., Худайбердиев KT. Дифференциальная диагностика клинических проявлений поясничного отдела позвоночного канала. Mедицинский журнал Узбекистана. 2000. №4, С.39-40.
4. Лихачевская M.A., Здоровец ЛА., Зюзькова И.В., Шиленок С.П. MPT диагностика дегенеративных изменений позвоночника / Новости лучевой диагностики . 2008 №5, С30-31.
5. Mарчук В.П. MPT в диагностики дегенеративных заболеваний межпозвонковых дисков / Новости лучевой диагностики. 2008, №2, С.26-27.
6. Tагер И.Л. Pентген диагностика заболеваний позвоночника M., 1983, 280с,
7. CT and MRI of the whole body. Mosby-Year Book. Inc. 1997
8. Ivamato H., Matsuda H., Nonage A., Yamaho Y. Lumbar spinal canal slenosis examined electrophysiologically in rat model ofchronic cauda equine compression /Ibid. 1997. Vol.22, h.2636-2640
9. Faubert et al., //Neuroradiol., 1999, N 33, p.407-410
10. Magnetic Resonance Resonsnce Imaging of the Brain and Spine Editor, Scott W.Atlas1991, p.795-865. Reiser M., Semmler W. Magnetresonanztomographie /Berlin, Heidelberg, 1992, p.339-344.
